Conduite à tenir devant les ulcères de

jambe
DR JEBBBOUJE SALIHA
S E RV I C E D E D E R M AT O L O G I E E T D E V É N É R O L O G I E
CHU DE CASABLANCA
 PLAN

INTRODUCTION DEMARCHE ETIOLOGIES

PHYSIOPATHOLOGIE TRAITEMENT CONCLUSION
INTERET DE LA DIAGNOSTIQUE
QUESTION
 INTRODUCTION
o Perte de substance cutanée chronique, d’importance variable, n’ayant pas
tendance spontanée à la cicatrisation.

o l’ulcère de jambe siège préférentiellement au tiers distal de la jambe.

o L’origine veineuse représente la majorité des causes d’ulcère de jambe.

o Difficulté dans la gestion/la prise en charge

oLa prévention de la récidive est une préoccupation essentielle.

 INTERET DE LA QUESTION

Motif de Etiologies multiples Attitude thérapuetique

consultation adéquate
Origine Vasculaire 90%
fréquent origine non vasculaire 10%
Problème de
santé majeur
 PHYSIOPATHOLOGIE
ULCERE VEINEUX:
 PHYSIOPATHOLOGIE
ORIGINE ARTERIELLE:
 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
A - L’interrogatoire :
• Age: avancé ( O. Vasculaire++) ;; âge jeune (o. Non vasculaire)
• ATCDS: - Facteur de risque cardiovasculaires.
- Ulcères, phlébites et autres accidents thrombotiques
- Autres (néoplasies, troubles hématologiques, digestifs…)
• Mode de début, facteur déclenchant, évolution.
• Douleur
• Signes fonctionnels d’artériopathie, d’insuffisance veineuse, de neuropathie.
• Signes associés extra-cutanés
 Caractères
de l’ulcère 1
retentissement 6 Peau péri-
fonctionnel 2 ulcéreuse

B- Examen
clinique
5 3
Signes de
État complication
général 4 s locales
Etat
circulatoire
 C- Examens paracliniques :

ETIOLOGIQUE TERRAIN COMPLICATIONS

• Si atteinte vasculaire
Doppler artério-veineux +/-
artériographie et consultation chirurgie • État nutritionnel.
vasculaire
• NFS, ionogramme, créat,
glycémie +/- HbA1c, • Biopsie si doute sur
• Si atteinte non vasculaire: cholestérol ,TG cancérisation
- EMG ( Syndrome métabolique) • RX os si doute sur ostéite
- Biopsie cutanée si moindre doute • Tests allergo si eczéma
sur l’origine vasculaire d’un ulcère
• Syndrome inflammatoire
- Biologie: NFS,,Bilan
inflammatoire,,bilan d’hémostase,
- Prélèvements bactériologiques
(locaux ou généraux+++)
 ETIOLOGIES

Origine Vasculaire Origine non vasculaire

Ulcères Veineux Ulcères d’origine inflammatoire

Ulcères Artériels Ulcères d’origine hématologique

Ulcères Mixtes Ulcères d’origine Infectieuse

Angiodermites nécrosantes Ulcères d’origine tumorale

Ulcères d’origine métabolique

 Ulcère vasculaire
A. Ulcères Veineux 70% :

• Femme > 50 ans obèse

• ATCD veineux (varices, Phlébite)
• Ulcère:
- Spontané ou post trauma
- Unique le plus souvent
- De grande taille
- Pèri-malléolaires et sus malléolaires (varices), sous ou retro-maléollaire
(phlébite)
- Superficiel
- Fond fibrineux ou non
- Bords mousses, géographiques
- Douleur déclives améliorées par la position allongée ou jambes
élevées.
• Signes d’insuffisance veineuse réversibles ou non :
- OMI, dermite ocre, eczéma variqueux, botte
sclérodermiforme, atrophie blanche, hyperkératose
• Etat circulatoire :
- Varices, OMI permanents ne prenant pas le godet
- Pouls +
Ulcère vasculaire
A. Ulcères artériels :

• Homme > 50 ans, fumeur

•ATCD cardiovasculaires
•Ulcère
- Souvent post traumatique
- Unique ou multiple
- Petit
- Topographie suspendue ou distale
- Creusant avec tendons et/ou os à nu
- Fond atone, fibrineux voire plaque nécrotique
- Bords abrupts avec bordure cyanotique
- Douleur de décubitus améliorée par la position déclive
• Peau péri-ulcéreuse:
- signes d’insuffisance artérielle (dépilation, onychodystrophie, peau blanche,
lisse et froide, orteils bleus, nécrose cutanée hyperalgique)

• Etat vasculaire:
- claudication intermittente, pouls distaux absents et souffle
vasculaire
 Ulcère vasculaire

C. Angiodermite nécrosante:
• Patients obèses, hypertendus et/ou diabétiques
• Ulcère:
- Post traumatique
- Suspendu (face antéro-externe de la jambe)
- Brutal, suite à un placard érythémato-purpurique
- Escarre noirâtre, adhérente se décollant en périphérie, avec bordure
violacée, superficielle
- Extensif, parfois multiple en carte de géographie
- Douleur intense, insomniante ++++++
- Évolution en 3 phases: aggravation, stabilisation puis cicatrisation
(fonction du terrain vasculaire sous jacent)
- Rechutes possibles
• Peau péri-ulcéreuse et examen vasculaire normaux
Ulcère non vasculaire

• Étiologies très diverses (maladies de système, cryoglobulinémie, médicament, infection,

idiopathique)
• Inflammation de la paroi vasculaire (artère, artériole)
• infarcissement cutané
• Ulcère:
- multiples,
- évolution par poussées favorisés par la position déclive,
- douloureux,
- parfois associé à de la fièvre, des arthralgies et un syndrome inflammatoire
Ulcère sur lupus Ulcère post-phlébitique sur Behçet
Ulcère non vasculaire

Aspect atypique penser:

• Pustules  pyoderma gangrenosum PG
• Lésions bourgeonnantes  Carcinomes dans la forme ulcérée.
- Il peut être difficile de distinguer un ulcère cancérisé d'un cancer
cutané primitif ulcéré
• Inflammation cutanée, écoulement de pus, fièvre, ADP, lymphangite 
infection
• Personnes jeunes  pb hémato:
- Hémoglobinopathie: drépanocytose / Thalassémie
- Anomalies de la coagulation: déficit en protéine C ou S
Déficit
• Désordre métabolique: déficit en prolidase
En
prolidase
 EVOLUTION
PRONOSTIC

FAVORABLE DEFAVORABLE

• Si traitement étiologique • En l’absence d’un traitement

possible bien conduit.
• Si traitement local adapté • Survenue de complications.
• Risque de récidives
 COMPLICATIONS

DERMATITES LESIONS
CANCERI
DE CONTACT SURINFECTION OSTEO- HEMORRAGIE
-SATION
ART

≠
Dermatite de
stase
 TRAITEMENT

1- OBJECTIFS:

A- Cicatrisation dirigée.
B- Traiter l’étiologie sous-jacente.
C- corriger les FDR
E- Prévenir la récidive
 TRAITEMENT
2- MOYENS:
 TRAITEMENT

A. LOCAL

En fonction de la phase de l’ulcère:

A- phase de détersion:
- Débute par un nettoyage de l'ulcère par bains
- L'utilisation systématique d'antiseptiques n'est pas indiquée en l'absence d'infection
déclarée.
- Enlever les débris cellulaires et coûteux au bistouri sous couvert d’anesthésie locale,
parfois sous anesthésie locorégionale en cas de douleur.
- Topiques: alginates et hydrogels pdt 48-72h selon le suintement de la peau et en l’absence
d’infection patente.
B- Phase de bourgeonnement:

Elle fait appel à l'utilisation de trois types de produits :

• les pansements gras, en évitant les produits contenant des substances
sensibilisantes;
• Les nouveaux pansements :
- les hydrocolloïdes: permettent une certaine détersion de la plaie,
maintiennent un milieu humide propice à la cicatrisation et stimulent la granulation,
- les alginates et hydrofibres, très absorbants et indiqués lors d'ulcère
exsudatif
- les hydrogels, non occlusifs, indiqués lors de plaies sèches, car ils créent un
environnement humide.
o C- Phase d’épidermisation:

o Elle fait appel aux mêmes types de produits que précédemment.

o Il peut être proposé des greffes en pastilles ou en résille qui vont
avoir un effet antalgique et raccourcissent la durée de cicatrisation.

o Elles sont indiquées dans les ulcères de grande taille (> 10 cm2) et
les ulcères rebels ne cicatrisant pas au bout de 6 mois.

o Les nouvelles greffes de kératinocytes de culture (tige pilaire du

patient, allogreffes) ou d'équivalents dermo-épidermiques stimulent
la cicatrisation («pansement biologique ») et permettent la
cicatrisation de certains ulcères rebelles
 A EVITER

• UTILISATION DES ANTISEPTIQUES

• SECHAGE DE LA PLAIE
• UTILISATIONS DE COMPRESSES POUR NETTOYER LA PLAIE
• UTILISATION DE PANSEMENTS CRÉANT UN MILIEU SEC OU UN MILIEU TROP HUMIDE
 TRAITEMENT

B. MESURES GÉNÉRALES

• Repos authentique voire même une hospitalisation

• Hygiène locale
• Anticoagulation si alitement
• Antalgiques si plaie douloureuse
• Antibiothérapie si surinfection bactérienne.
• Mettre à jour les vaccinations antitétaniques.
• Traiter les FDR et les comorbidités: arrêt du tabac, équilibre d'un diabète, lutte contre
l'hyperlipidémie, traitement de l'HTA, perte de poids, antiagrégants si besoin, activité
physique adaptée (kinésithérapie si nécessaire en particulier en cas d'ankylose des
chevilles) en évitant les microtraumatismes.
TRAITEMENT
C.ETIOLOGIQUE:

1. Ulcère Veineux :

• Compression
• Chirurgie
• Kinésithérapie
• Veinotoniques
• Crénothérapie
TRAITEMENT

C.ETIOLOGIQUE:

2. Ulcère artériel :

• TTT médical:
- Vasodilatateurs
- Analogues de la prostacycline si ischémie grave avec contre-indication chirurgicale.

• B. TTT chirurgical :
- Désobstruction, pontage, sympathectomie
 POINTS ESSENTIAUX
 L’ulcère de jambe est le plus souvent d’origine vasculaire.
 Les ulcères infectieux, neurotrophiques, dysimmunitaires et néoplasiques sont rares.
 La douleur et l'extension nécrotique sont les signes d'orientation vers une cause artérielle
(ulcère sur artériopathie ou artériel) ou artériolaire (angiodermite nécrotique) ;
 Les traitements étiologique (revascularisation) et symptomatique doivent être
concomitants.
 Respecter la dynamique de cicatrisation:
- détersion: nettoyage compresses humides
- bourgeonnement: pansements gras
- épidérmisation: pansements occlusifs
protection de la peau péri-ulcéreuse (vaseline)
- Injection de PRP après revascularisation.
 Pour l'exécution des soins locaux la coopération entre le médecin et le
personnel soignant est essentielle.
 Une bonne hygiène de vie (correction des FDRCVX) et la rééducation de la
marche (Kinésithérapie) sont des compléments indispensables des
traitements spécifiques ;
 Evaluation de l'état général
o Plaie du 1/3 inférieur da la jambe non cicatrisé  ULCERE  Examen dermatologique
Examen Vasculaire
Rechercher les complications
Radiologique Biologique

ECHO-DOPPLER Standard: NFS-plaq, Bilan d’hémostase, Bilan

+
artério-veineux inflammatoire: CRP,VS,Fg, BHE complet

Rechercher d’autres étiologies: infectieuses, inflammatoires,

Pathologiques Normal
hématologiques, métabolique,,,

O.Vasculaire
détersion: nettoyage compresses humides;;bourgeonnement:
LOCAL pansements gras;;; épidérmisation: pansements occlusifs
o TRAITEMENT
Hygiène de vie;; Tares
Traiter l’étiologie sous-jacente PREVENTION associés..
ETIOLOGIQUE
EDUQUER LE PATIENT
 CONCLUSION

Fréquence Démarche Traitement

diagnostique symptomatique et
rigoureuse étiologique
 REFERENCES
• Haute Autorité de Santé (HAS). Prise en charge de l'ulcère de jambe à prédominance veineuse
hors pansement. HAS; 2006. :
http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_459541/prise-en-charge-de-lulcere-de-jambe-apredomi
nance-veineuse-hors-pansement
,

•EMC Volume 8 > n◦1 > février 2013 http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0319(12)48140-07 Ulcères

de jambe d’origine veineuse ou mixte à prédominance veineuse.

•SAURAT J-H. Dermatologie et infections sexuellement transmissibles: ELSEVIER-MASSON; 2017

Merci de votre attention