Les uvéites

DCEM4
FMPOS
 Objectifs
• Définir l’uvéite antérieure, postérieure,
intermédiaire et la panuvéite
• Citer et décrire les signes physiques de l’uvéite
antérieure.
• Citer les complications pouvant survenir au cours de
l’évolution d’une uvéite
• Connaitre les affection pouvant être confondues
avec uvéite antérieure.
• Rédiger une prescription pour un patient atteint
d’uvéite antérieure en poussée.
 Définition
• Inflammation de l’uvée
• Uvée antérieure,
postérieure
et intermédiaire
• Iridocyclites,
choroïdites
et pars planites
 Intérêts
• Affection grave
– Récidivante
– Invalidante (séquelles peuvent conduire à la
cécité)
• Pathologie multidisciplinaire.
 Physiopathologie
Réaction inflammatoire due à
– Présence d’un agent causal infectieux
(contamination exogène (cornée, sclère) ou
endogène (hématogène)
– Processus immunologique: affection oculaire
(cataracte hypermûre, tumeur), affection
générale, antigène auto-immun circulant
 Etude clinique
 Type de description: uvéite antérieure
• 35% des cas
• Début brutal, unilatéral
• Signes fonctionnels
– Photophobie, blépharospasme
– Larmoiement
– Douleur oculaire d’intensité variable
– BAV variable
 Etude clinique
Type de description: uvéite antérieure
• Signes physiques
– Cercle périkératique: rougeur bulbaire,
prédominant au limbe et insensible à
l’épinéphrine.
– Chémosis parfois associé
– Modifications de l’iris: décoloration
– pupille en myosis non reactif.
 Etude clinique
Type de description: uvéite antérieure
• Signes physiques
– Exsudation chambre antérieure ou effet Tyndall,
par rupture barrière hémato-oculaire: fins
précipités de protéines, fibrine, cellules et
pigments iriens en suspension, responsables BAV.
 Etude clinique
Type de description: uvéite antérieure
• Signes physiques
– Précipités rétro descemétiques
– Aussi sur iris, cristalloïde antérieure et angle
iridocornéen.
– Blanc grisâtre, puis grisâtre, parfois en « graisse de
mouton » (blanc jaunâtre et ↑ taille)
 Etude clinique
Type de description: uvéite antérieure
• Signes physiques
– Hypotonie oculaire, plus rarement hypertonie
– Autres signes: (gravité)
– hypopion
– hyphéma
 Etude clinique
Type de description: uvéite antérieure

• Evolution
– Sous traitement, régression des signes.
– Evolution par poussées, entrecoupées de
rémissions
– Séquelles: synéchies postérieures (irido
cristalliniennes) réversibles, puis fibreuses et
irréversibles.
Synéchies postérieures
 Etude clinique
Type de description: uvéite antérieure
• Evolution
– Complications: après plusieurs récidives
• Séclusion pupillaire (synéchies sur 360° pourtour
pupillaire) ± membrane cyclitique.
• Atrophie irienne
• Cataracte
• Glaucome
• Kératopathie en bandelette (infiltration calcaire
membrane Bowman)
 Membrane cyclitique

Kératopathie en bandelette
Synéchies sur 360° Atrophie irienne
 Etude clinique
Formes cliniques
• Formes symptômatiques de l’uvéite
antérieure
– Forme granulomateuse (précipités rétro
descemétiques «en graisse de mouton»
– Nodules inflammatoires sur bord pupille (nodules
de Koeppe)
– Nodules dans stroma irien (nodules de Busacca)
– Forme non granulomateuse
 Forme granulomateuse
• Les granulomes sont des agrégats nodulaires de cellules
inflammatoires, visibles lors de l’examen de l’oeil à la lampe à
fente (microscope d’examen). Lorsqu’ils ont situés en arrière
de la cornée, on parle de « précipités rétro-cornéens ».
• Dans le cas où ils se développent sur l’iris, on parle de nodules
iriens.
• Les granulomes peuvent aussi se développer dans la choroïde
ou le nerf optique.
• Ils sont alors visibles lors de l’examen du fond d’oeil,
éventuellement appuyé par une angiographie des vaisseaux
rétiniens.
 Forme granulomateuse
La présence de granulomes permet de classer
une uvéite dans la catégorie des uvéites
granulomateuses et oriente le diagnostic vers
 une maladie générale comme: la sarcoïdose
ou la tuberculose
 ou locale comme: l’herpès
 Forme non granulomateuse
À l’inverse, en l’absence de granulome, on parle
d’uvéite non-granulomateuse
 c’est par exemple le cas de l’uvéite dans la
maladie de Behçet ou de l’uvéite associée aux
spondyloarthrites.
 Notons que l’uvéite antérieure de l'arthrite
juvénile idiopathique (AJI) dans sa forme oligoou
polyarticulaire avec facteurs antinucléaires peut
être initialement granulomateuse.
 Etude clinique
Formes cliniques
• Formes évolutives
– Forme aiguë: début brutal et persiste jusqu’à 3
mois
– Forme chronique: début progressif et persiste plus
de 3 mois
 Etude clinique
• Formes cliniques
• Formes topographiques
– Uvéite antérieure (30% des cas)
• Iritis: nodules iriens, Tyndall et synéchies
• Cyclite: chémosis et troubles TO.
– Uvéite intermédiaire: pars planite (15% des cas)
Exsudats: banquise et œufs de fourmis, hyalite.
 Etude clinique
Formes cliniques
• Formes topographiques
– Uvéite postérieure (20% des cas): choroïdite ou
rétinochoroïdite (foyers puis cicatrices, vascularites).
Complications:
• Œdème ou ischémie maculaire
• Membrane épirétinienne
• Occlusion vasculaire rétinienne
• Néovascularisation choroïdienne
• Neuropathie optique
• Décollement de rétine, phtyse globe oculaire.
– Panuvéite (35% des cas): association des 3.
Choroïdites
 Neuropathie optique

Œdème maculaire Ischémie maculaire

 Occlusion veineuse rétinienne
Occlusion artérielle rétinienne

Néovascularisation choroïdienne
Décollement de la rétine inflammatoire

Phtyse du globe oculaire gauche

 Diagnostic positif
• Clinique pour uvéite antérieure (diagnostic
rétrospectif si retard consultation)
• Clinique, parfois aussi paraclinique pour les
uvéites postérieures et intermédiaires
(échographie en mode B, angiographie en
fluorescence, tomographie ou OCT)
OCT

Echo B
 Diagnostic différentiel
« Œil rouge (CPK) avec BAV »
• Kératite: douleur +++, lésion cornéenne, test
fluorescéine positif
• Glaucome aigu par fermeture de l’angle (AIC):
douleur +++, œdème cornée, hypothalamie,
semi-mydriase aréflexique, hypertonie
oculaire (nausées et vomissements)
GAFA
 Diagnostic étiologique
• Uvéites antérieures aiguës
– Idiopathique (associée à HLA-B27)
– Spondylarthropathies (SPA, FLR, psoriasis)
– Maladies inflammatoires intestin (RCH, Crohn)
– Divers (sarcoïdose, Behcet, zona ophtalmique,
herpès, syphilis acquise)
• Uvéites antérieures chroniques (Fuchs,
sarcoïdose, AJI, VKH, tuberculose)
 Diagnostic étiologique
• Uvéites intermédiaires (Idiopathique, Sarcoïdose,
SEP, Maladie de Lyme, de Whipple, des griffes du
chat).
• Uvéites postérieures (toxoplasmose, sarcoïdose,
Behcet, CMV, toxocarose, histoplasmose, VKH,
Birdshot)
 Diagnostic étiologique
• Causes communes
– infection focale de voisinage (sinusite, abcès
dentaire, otite, …)
– Réaction auto-immune œil /œil
• contre antigène oculaire cristallinien ou rétinien =
uvéite phaco-antigénique
• secondaire à un traumatisme oculaire = ophtalmie
sympathique.
 Traitement
Buts
• Stopper l’inflammation
• Eviter les complications
• Prévenir les récidives
• Traiter la cause (retrouvée que dans 60% des
cas)
 Traitement
Moyens
• Mesures hygiéniques: pansement occlusif
• Moyens médicaux
– Corticoïdes voire immunosuppresseurs
– Anti-infectieux
• Moyens chirurgicaux
 Traitement
Indications
• Traitement symptômatique
– Seul traitement le plus souvent
– Uvéite antérieure: mydriatiques et cycloplégiques
pour éviter synéchies (Tropicamide ou
Mydriaticum*)
 Traitement
Indications
• Traitement symptômatique
– Toutes uvéites: AIS
• Local pour uvéites antérieures (collyres, pommades)
• Général pour autres uvéites (contre indications et
traitements adjuvants)
– Chirurgie des complications et séquelles.
• Traitement étiologique.
 Conclusion
• Affections fréquentes en consultation
d’ophtalmologie
• Un examen clinique et bien conduit est capital.
• En l’absence de traitement elle évolue vers les
complications graves responsables de cécité et
de phtyse bulbaire.
• Enquête étiologique souvent fastidieuse et
vaine.