Rappels sémiologiques

Les principaux signes fonctionnels en ophtalmologie

Anomalies visuelles
a) La baisse d’acuité visuelle :
o Elle peut intéresser la vision de près et/ou la vision de loin :
o Elle peut être permanente ou transitoire : on parle alors d'amaurose transitoire
o Sensation de fatigue visuelle (difficultés à soutenir l’attention, ou céphalées sus-orbitaires en fin de journée,
picotement et larmoiement) : peuvent traduire :
• Un trouble de réfraction (système optique). Ils disparaissent après correction optique.
• Une insuffisance de convergence : bilan orthoptique, rééducation orthoptique
o Préciser :
• Gêne maximale de loin, de près, les 2
• Mode d'installation : brutal ou progressif
▪ Progressif, il évoque une affection d’évolution lente (exemple : cataracte),
▪ Brutal, il évoque une atteinte sévère nécessitant une prise en charge urgente (OACR ou neuropathie
optique).
• Œil douloureux ou indolore ;
• Uni ou bilatéralité.
• Rougeur oculaire ?
o Signes fonctionnels majeurs : baisse de l’acuité visuelle brutale isolée ou associée à rougeur et/ou douleur
o Recherche des anomalies du système de réfraction : amétropies
• Myopie : l'œil converge trop ou est trop long. L'image se forme en avant de la
rétine. En vision de près, la BAV est moins ressentie puisque l'œil converge bien.
• Hypermétropie : l'œil ne converge pas assez ou est trop court. L'image se forme
en arrière de la rétine. La BAV est maximale lorsque l'œil a besoin de converger
au maximum, soit en vision de près.
• Astigmatisme : la BAV est due à un défaut de sphéricité de la cornée. L'image ne
converge plus en un point mais en lignes.
• Presbytie : c'est la perte du pouvoir d'accommodation de l'œil. Cette
accommodation est surtout utile pour lire de près et s'adapter aux variations de
vision loin-près.
b) Métamorphopsie, myodésopsies, Phosphènes
o Phosphènes : Éclairs lumineux qui persistent à l'occlusion des yeux. Traduit une
traction du corps vitré sur la rétine ➔ Bien examiner le vitré et la rétine
périphérique
o Myodésopsies : sensation de « mouches volantes » ou de « corps flottants » qui vont
en sens inverse des mouvements oculaires ➔ Bien examiner le vitré et la rétine
périphérique
o Métamorphopsies : déformation des lignes droites qui apparaissent ondulées.
o Micropsie et macropsie : Vision rétrécie ou agrandie des objets ➔ Traduit
généralement une atteinte maculaire OCT, AGF
o Héméralopie = gêne en vision crépusculaire ou lors du passage d'un milieu bien
éclaire à l'obscurité ; principal signe de la rétinopathie pigmentaire.

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c) Diplopie, strabisme
o Strabisme : anomalie d’alignement oculaire
o Diplopie : Vision double.
• Elle peut être binoculaire par anomalie de l'oculomotricité. Elle est alors
corrigée en cachant chaque œil séparément.
• Elle est rarement monoculaire par anomalie du système de réfraction et ne
disparaît qu'en cachant l'œil atteint.
• La diplopie peut être méconnue lorsqu'il existe un ptosis qui « occlut » l'œil
paralysé et supprime ainsi l'une des deux images.

o Grandes urgences
• Maladie de Horton : sujet âgé, altération de l'état général, signes transitoires préalables, douleurs,
surtout paralysie du III
• Anévrysme de la carotide ou problème hypophysaire grave : Douleur +++ / III ou VI et parfois signes
visuels (hypophyse)
• Myasthénie généralisée : toujours demander si autre atteinte musculaire : voix, déglutition, ou force
musculaire
d) Altération du champ visuel :
o Les scotomes correspondent à une absence (scotome absolu) ou une diminution (scotome relatif), de la
vision dans une zone du champ visuel.
o Elles peuvent ou non s’accompagner d’une baisse d’acuité visuelle
o Elles peuvent être :
• Scotomes centraux, englobant le point de fixation, en cas d’atteinte maculaire et s’accompagne toujours
d’une baisse d’acuité visuelle sévère (exemple : DMLA évoluée).
• Soit déficits périphériques du champ visuel (exemple : décollement de la rétine rhegmatogène,
rétinopathie pigmentaire).

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 o Atteinte du champ visuel par atteinte des voies optiques
• Atteintes du nerf optique
▪ L’atteinte totale du nerf optique est responsable d’une cécité unilatérale.
▪ L’atteinte d’un faisceau de fibres au niveau de la papille est responsable d’un déficit fasciculaire ; il
prend typiquement l’aspect d’un déficit altitudinal, à limite horizontale. (Neuropathie optique
ischémique)
• Lésions du chiasma optique : Elles réalisent un syndrome chiasmatique qui se traduit par une
hémianopsie bitemporale. (Adénomes de l’hypophyse)
• Lésions rétro-chiasmatiques : Elles se manifestent typiquement par une hémianopsie latérale
homonyme du côté opposé à la lésion.
e) Anomalie de la vision des couleurs
o Trois axes : rouge – vert – bleu ➔ Dépister les dyschromatopsies
congénitales ou acquises
o Axe Protan : absence du Rouge) (daltonisme) : transmission liée à l’X (plus
de daltonisme chez les garçons)
o Axe Deutan : absence du Vert
o Axe Tritan : absence du Bleu
f) Douleur oculaire : Trois éléments doivent être précisés : le siège, le type et
le retentissement de la douleur :
o Douleurs superficielles :
• Modérées, à type de grains de sable ou de sensation de corps
étranger : conjonctivite ;
• Importantes : kératite ;
o Douleurs profondes :
• Modérées : uvéite, épisclérite ;
• Intenses : glaucome aigu par fermeture de l'angle irido-cornéen (GAFA) ;
o Retentissement :
• Photophobie et blépharospasme (fermeture active des paupières) : kératite ;
• Nausées, voire vomissements, névralgie du V : glaucome aigu.
g) Rougeur oculaire :
o INTERROGATOIRE : déterminer, la profession, les antécédents ophtalmologiques et généraux du patient
• Le mode évolutif et l’ancienneté de la rougeur : brutal ou progressif ;
• Les circonstances d’apparition : notion de traumatisme ou d’épidémie ;
• L’existence de signes fonctionnels de gravité :
▪ La baisse de l’acuité visuelle (BAV)
▪ Douleur.
o Rougeur localisée :
• Cercle périkèratique (CPK) : cercle vasculaire situé autour de la cornée, du a une vasodilatation des
vaisseaux épiscléraux. Il oriente vers le diagnostic de :
▪ Kératite (inflammation de la cornée) ;
▪ GAFA : hypertonie du globe oculaire par fermeture de l'angle irido-cornéen ;
▪ Uvéite antérieure : inflammation de la chambre antérieure ;
• Rougeur en secteur : épisclérite ou sclérite, Souvent associe à des maladies systémiques (polyarthrite
rhumatoïde surtout).
o Rougeur diffuse :
• Avec capillaires dilatés visibles : conjonctivite ;
• En nappe, sans visibilité des capillaires : hémorragie sous-conjonctivale

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 Les principaux signes de l’examen ophtalmologie
a) Déformation et/ou tuméfaction
o Pathologies des paupières
• Chémosis : œdème de la paupière (origine traumatique ou allergique le plus souvent.)
• Parfois plus grave : cellulite orbitaire
• Orgelet : furoncle du bord libre de la paupière centré par un cil.
• Chalazion : voussure de la paupière qui correspond à l'inflammation d'une glande de Meibomius.
• Blépharite : rougeur de toute la rangée du bord libre de la paupière.
• Ectropion : éversion du bord libre de la paupière (en général inférieure). Souvent chez la personne âgée.
• Entropion : déplacement en dedans du bord libre de la paupière amenant les cils à frotter sur le globe.
• Ptôsis : déficit d'ouverture de la paupière supérieure (ptôsis supérieur) et/ou intérieure (ptôsis inversé).
• Lagophtalmie : fermeture incomplète des paupières {paralysie faciale).
o Pathologies lacrymales
• Dacryoadénite : inflammation d'une glande lacrymale qui devient rouge, chaude, douloureuse et
tuméfiée (la glande principale est visible en soulevant la paupière supérieure et en demandant au sujet
de regarder en bas et en dedans).
• Dacryocystite : inflammation du canal lacrymal souvent responsable d'un larmoiement.
o Anomalies de position du globe
• Exophtalmie : protrusion du globe oculaire hors de l'orbite.
• Enophtalmie : enfoncement du globe dans l'orbite. À distinguer de l'endophtalmie qui est l'infection de
la chambre antérieure.
b) Anomalie pupillaire.
o Leucocorie : reflet pupillaire blanc :
• Cataracte congénitale
• Un rétinoblastome
• Persistance et hyperplasie du vitré primitif
• Rétinopathie des prématurés au stade de fibroplasie rétrolentale
• Un décollement de rétine de l’enfant
• Une parasitose oculaire
o Diamètre pupillaire :
• Mydriase : dilatation de la pupille
• Myosis : diminution du diamètre pupillaire
• Anisocorie : se définit par une différence de taille entre les deux pupilles. Une des deux pupilles est
atteinte, elle est soit en mydriase, soit en myosis.

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