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Pr Abdellaoui M
Service d’ophtalmologie CHU Hassan II
I- Introduction, définition
• Le strabisme est un défaut de parallélisme des
axes visuels résultant d’un déséquilibre moteur
entre les deux yeux (un œil dévié par rapport à
l’autre).
• Deux composantes:
– Motrice
– Sensorielle
I- Introduction, définition
• Affection de l’enfance fréquente
Intérêts
• Comprendre le mécanisme Physiopathologique
• Savoir faire le diagnostic d’un strabisme et d’une
amblyopie
• Savoir éliminer une cause organique du
strabisme+++
• Connaitre les étapes thérapeutiques
• Mouvements monoculaires
• Mouvements binoculaires:
III- Rappel physiologique
•Mouvements oculaires
–Champ d’action:
Elévation
Adduction Abduction
Abaissement
• Mouvements Reflexes:
avec
accommodation
• Cette amblyopie est réversible si elle est traitée durant cette période de
développement visuel (jusqu’à l’âge de 6ans).Au delà elle devient irréversible
• Il convient de distinguer:
• l’amblyopie fonctionnelle (à œil normal+ trouble de réfraction)
• l’amblyopie organique liée à une anomalie anatomique oculaire
(rétinoblastome, cataracte congénitale, tumeur du nerf optique…).
IV-Physiopathologie et conséquences
du strabisme
IV-Physiopathologie
Trouble sensoriel: Déséquilibre innervationnel
Perturbation de la moteur (héreditaire/acquis)
fusion
Strabisme
Altération de la
Amblyopie vision binoculaire
Trouble sensoriel:
Altération de la
vision binoculaire
IV-Physiopathologie
• Conséquences du strabisme dépendent
de :
– L'âge d’installation
• Congénital 0 à 8mois
• Acquis
– La constance (intermittence)
– L’unilatéralité ou alternance
V-Étude clinique
• Circonstances de diagnostic:
– Déviation oculaire permanente ou intermittente
constatée par les parents
• Interrogatoire:
– Age de début
– Variabilité de la déviation dans le temps
– Antécédents personnels:
• Correction optique
• Affection oculaire
• Rééducation d’amblyopie
– Antécédents familiaux:
• Strabisme
V-Étude clinique
• Examen ophtalmologique:
V-Étude clinique
• Examen ophtalmologique:
– Bilatéral, symétrique, méthodique
– Eliminer une cause organique+++
– Dépistage d’une amblyopie+++
– Dépistage d’une amétropie
– Caractéristiques de la déviation
– Evaluer la vision binoculaire
V-Étude clinique
• Examen ophtalmologique:
– Inspection:
• Déviation oculaire
• Torticolis
– Mesure de l’acuité visuelle:
• <2ans: évaluer la poursuite d’un objet
Test à l’occlusion d’un œil puis de l’autre
• >2ans: Vision de loin et de prés, œil par œil
Echelles: dessins, E, lettres
• Souvent diminuée témoignant de l’amblyopie
L’amblyopie = différence d’acuité visuelle entre les deux
yeux d’au moins 2/10 avec correction
V-Étude clinique
• Examen ophtalmologique:
– Examen oculomoteur:
• Affirmer la déviation et son sens:
Méthode des reflets cornéens
Pupille
Absence de strabisme
Strabisme convergent
Strabisme divergent
Strabisme vertical
Strabisme convergent
V-Étude clinique
• Examen ophtalmologique:
– Examen oculomoteur:
• Affirmer la déviation et son sens:
Mouvement de restitution
dedans en dehors
V-Étude clinique
• Examen ophtalmologique:
– Examen oculomoteur:
• Mesurer l’importance de la déviation
– Interposition de prismes de puissance
croissante devant un œil jusqu’à obtention de
l’annulation du mouvement de restitution sous
écran= valeur de l'angle de déviation
V-Étude clinique
• Examen ophtalmologique:
– Examen de la vision binoculaire:
• Correspondance rétinienne anormale
• Evaluation de la vision stéréoscopique
V-Étude clinique
• Examen ophtalmologique:
– Examen des segments antérieur et postérieur
VI-Examens complémentaires
• Rarement nécessaires
– Électrorétinogramme
– Potentiels évoqués visuels
– Examen neuroradiologique
• Accommodation constante
Strabisme accommodatif
VII- Les formes cliniques
Exotropie intermittente:
VII- Les formes cliniques
• Strabismes vertical:
– Souvent associé au strabisme horizontal
– Isolé : rare, paralysie oculomotrice
Strabismes secondaires
– Hypertélorisme
VIII-Diagnostic différentiel
• Les faux strabismes:
– Un épicanthus
– Hypertélorisme
VIII-Diagnostic différentiel
• Les paralysies oculomotrices:
– Diplopie
– Limitation des mouvements oculaires
– une variation de l’angle selon l’œil fixateur.
• Asymétrie oculaire:
– Exophtalmie
– Forte myopie unilatérale
• Avant 3 mois, un strabisme minime,
intermittent et alternant ne doit pas
inquiéter (immaturité visuelle)
IX-Pronostic
Les facteurs de mauvais pronostic :
X-Traitement
• But:
– Traitement de l’amblyopie
– Correction de la déviation oculaire
– Normalisation de la vision binoculaire
X-Traitement
• Moyens:
– Médicaux:
• La correction optique (CO) +++
– Prescrire la CO totale obtenue à la réfraction
sous cycloplégique +++
– Portée à partir de 6mois, en permanence du
réveil au coucher
– Montures spéciales pour enfants, verres en
plastique, ficelle de maintien derrière la tête,
verres organiques.
– Changement 1 fois/ 4mois la première année
puis 1 fois/6mois
X-Traitement
• Moyens:
– Médicaux:
• Traitement de l’amblyopie:+++
Rééducation orthoptique:
– Principe:
» Pénaliser la vision du bon œil pour supprimer la
neutralisation et faire fonctionner le mauvais jusqu’à
isoacuité
– Traitement d’attaque::
» Occlusion totale maximale du lever au coucher par pansement sur
la peau
» Surveillance de l’œil occlus
– Succès de l’occlusion:
» Amélioration de la vision
» Apparition de l’alternance du strabisme
X-Traitement
• Moyens:
– Médicaux:
• Traitement de l’amblyopie:+++
Rééducation orthoptique:
– Traitement d’entretien:
» Occlusion partielle par verre opaque
» Occlusion intermittente par pansement
» Jusqu’à 12ans
X-Traitement
• Moyens:
– Chirurgicaux:
• Toujours après traitement de l’amblyopie et atteinte de
l’isoacuité
• Plus tardif, souvent vers 3 à 6 ans
• But:
– Esthétique +++
– Réalignement des yeux permettant le développement d’une
vision binoculaire (rarement)
• Principe:
– Chirurgie musculaire d’un ou des deux yeux
– Affaiblir un muscle en reculant son insertion sur la sclère
– Renforcer un muscle par résection ou plissement
Chirurgie du strabisme
Résection du
Recul du muscle
muscle
Le droit externe
est tendu
X-Traitement
• Indications:
– Traitement de l’amblyopie toujours en premier+++
• Strabisme accommodatif pur:
– CO totale sous cycloplégie
• Strabisme accommodatif partiel:
1.CO totale sous cycloplégie
2.rééducation de l’amblyopie
3.Correction chirurgicale ultérieure de l’angle résiduel avec CO
• Strabisme convergent précoce:
1.CO totale sous cycloplégie
2.rééducation de l’amblyopie
3.Correction chirurgicale précoce
X-Traitement
• Indications:
– Traitement de l’amblyopie toujours en premier+++
• Strabisme divergent ou autres:
1. CO totale sous cycloplégie
2. rééducation de l’amblyopie
3. Correction chirurgicale ultérieure
Rééducation de l’amblyopie
Isoacuité+bonne alternance
XIII-Conclusion
• Pathologie fréquente