OEIL ET DIABETE

Pr B. Ouazzani
Service d’ophtalmologie B, hôpital des spécialités
Université Mohamed V de Rabat
 OBJECTIFS

• Décrire la physiopathologie de la rétinopathie

diabétique « RD »
• Déterminer l'incidence et la prévalence de la RD en
fonction du type et de l'ancienneté du diabète
• Reconnaître la classification de la RD et les principaux
signes de gravité.
• Différencier le rythme de surveillance selon la gravité
de la rétinopathie et la présence de facteurs aggravants
• Identifier les principes du traitement de la rétinopathie
diabétique
• Citer les autres complications oculaires du diabète
 INTRODUCTION

Le diabète est une maladie métabolique

caractérisée par une hyperglycémie chronique

Complications dégénératives.
L’œil est une cible de prédilection
Rétinopathie diabétique
 RETINOPATHIE DIABETIQUE (RD)
• Principale complication oculaire et la cause
majeure de cécité au cours du diabète.
• Prévalence augmente avec l’ancienneté du
diabète et l’importance de l'hyperglycémie
chronique.
• Importance d’un dépistage systématique de la
rétinopathie diabétique chez tous les patients
diabétiques.
 ÉPIDÉMIOLOGIE : RD

• Facteurs de risque de rétinopathie

diabétique :
*ancienneté du diabète
* mauvais équilibre glycémique
*hypertension artérielle.
• 15 ans de diabète 60% d’entre eux ont
une rétinopathie diabétique
 Rappel anatomique de la rétine:
Deux zones distinctes de la rétine sont à considérer

Macula Périphérie rétinienne

Zone centrale zone en dehors des
vision précise arcades vasculaires

Maculopathie Rétinopathie
diabétique diabétique
périphérique
 PHYSIOPATHOGENIE
l'hyperglycémie chronique

l'épaississement de perte des péricytes

la membrane basale

Obstruction VX hyperperméabilité
Ischémie microanévrysmes
oedème
 Formes topographiques de la RD
• Rétinopathie diabétique périphérique
• Rétinopathie diabétique oedémateuse
• Rétinopathie diabétique ischémique
• Rétinopathie diabétique mixte

• Maculopathie diabétique
• Maculopathie diabétique oedémateuse
• Maculopathie diabétique ischémique
OEDEME MACULAIRE DIABETIQUE (OMD)

Hyperperméabilité

Accumulation de liquide

précipitation de lipoprotéines plasmatiques

exsudats secs
Facteurs de risque de OMD

* ancienneté du diabète

* sévérité de la rétinopathie
diabétique
 ISCHEMIE RETINIENNE
Occlusion capillaire

ischémie rétinienne.

production de facteurs de croissance : VEGF

néovaisseaux

Hémorragies Prolifération vitréo-rétinienne

vitréorétiniennes Décollement de rétine tractionnel

glaucome néovasculaire (GNV)

 CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE RD

• Baisse visuelle. en général tardive et souvent

déclenchée par les complications de la RD.

• Examen ophtalmologique systématique réalisé lors

de la découverte du diabète ou lors de la
surveillance ophtalmologique annuelle de tout
diabétique.
 L'INTERROGATOIRE
• l'ancienneté du diabète

• le contrôle de la glycémie et de la tension artérielle

• l’existence d’autres complications dégénératives

(neuropathie, néphropathie et/ou cardiaque)

• signes fonctionnels oculaires

 L'EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE

•Acuité visuelle de loin et de près sans et

avec correction optique .

•Examen du segment antérieur :

*tonus oculaire, recherche d’une
*rubéose irienne et d’une
éventuelle
*cataracte .
 L'EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
Examen du fond d'oeil : après dilatation pupillaire
• Les micro anévrysmes rétiniens qui sont les premiers
signes ophtalmoscopiques de la RD sous forme de
points rouges de petite taille .
• Les hémorragies rétiniennes punctiformes
• Les nodules cotonneux(ou Dysorique) sont des
lésions blanches, superficielles et de petite taille. Ils
correspondent à l'accumulation de matériel
axoplasmique dans les fibres optiques. Ils traduisent
une occlusion des artérioles pré capillaires rétiniennes.
 Microanévrysme
• Perte de péricytes
• Prolifération des
cellules endothéliales

microanévrysme
 L'EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
Signes, évocateurs d'ischémie rétinienne sévère, sont à
rechercher
• Les hémorragies intra rétiniennes « en tâches » .
• Les anomalies veineuses à type de dilatation veineuse
irrégulière "en chapelet" ou de boucles veineuses.
• Les anomalies micro vasculaires intra rétiniennes (ou AMIR):
sont des dilatations et télangiectasies vasculaires développées
en périphérie des territoires d'occlusions capillaires.
• Les néo vaisseaux prérétiniens et pré papillaires témoignent
d'une rétinopathie diabétique proliférante. Ils apparaissent
sous forme d'un lacis vasculaire à la surface de la rétine ou de
la papille.
 L'EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
Au niveau de la macula, l'examen clinique recherche
: oedème maculaire.

•Epaississement rétinien

•Exsudats secs sont des accumulations de

lipoprotéines dans l'épaisseur de la rétine; ils
apparaissent sous forme de dépôts jaunes, et sont
habituellement disposés en couronne (exsudats
circinés).
RETINOPATHIE DIABETIQUE : rétinographie
couleur
 EXAMENS COMPLEMENTAIRES

• Rétinophotographie couleur

• Angiographie à la fluorescéine apprécie :

• L'ischémie rétinienne par hypoperfusion.
• L’ œdème rétinien par hyper perméabilité
capillaire.
• Diagnostic des néovaisseaux rétiniens par
fuite massive et précoce du colorant.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Angiographie rétinienne
Rétinopathie diabétique proliférante
normale (RDP)

Néovx rétiniens
 EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Tomographie en cohérence optique : OCT

permet de bien étudier la région maculaire,

particulièrement en cas de maculopathie
oedémateuse.
 EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Tomographie en cohérence optique : OCT
grand interet en cas d’œdème maculaire diabétique (OMD)

OCT normal OMD

 EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Échographie : elle permet en cas de cataracte ou
d'hémorragie du vitré massive empêchant l'examen
du fond d'oeil, de dépister un éventuel décollement
de rétine par traction sous-jacent.
 EXAMENS COMPLEMENTAIRES
OCT- Angiographie (OCT A)

• Méthode diagnostique non invasive (sans produit

de contraste)

• Structures vasculaires en profodeur de la rétine et

de la choroide sont visualisées en 3 dimensions
(angio fluo: images bidimensionnelles qui
superposent toutes les couches vasculaires
rétiniennes perfusées dans la rétine et la choroide)
 EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Apport de l’OCT A dans la RD:

• Évaluation précise de la non perfusion capillaire

meilleure qu’à l’angiographie rétinienne

• Mesure et suivi de l’évolution de la densité

capillaire

• Rôle important du plexus capillaire profond

 OCT A : Évaluer la non perfusion

Photo du fond d’oeil angiographie rétinienne OCT A : ischémie mieux visulisée

 CLASSIFICATION INTERNATIONALE de la RD

• Pas de Rétinopathie Diabétique

• Rétinopathie diabétique non proliférante (RDNP):
* minime : micro anévrysmes seuls.
*modérée : microanévrysmes et hémorragies rétiniennes, ou
nodules cotonneux, ou AMIR peu nombreuses dans un
quadrant, ou anomalies veineuses dans moins de deux
quadrants.
* sévère (ou pré-proliférante):Hémorragies intra rétiniennes
en tâches dans les 4 quadrants de la périphérie rétinienne
et/ou anomalies veineuses en chapelet dans deux quadrants
ou plus et/ou AMIR nombreuses dans un quadrant ou plus et
absence de signes de rétinopathie proliférante.
 CLASSIFICATION INTERNATIONALE de la RD

• Rétinopathie diabétique proliférante (RDP):

Néovaisseaux prérétiniens ou prépapillaires Et/ou
hémorragie pré rétinienne ou vitréenne.
*minime.
*modérée.
*sévère.
* compliquée: Décollement de rétine ou Hémorragie
dans le vitré ou glaucome néo-vasculaire.

+/- MACULOPATHIE OEDEMATEUSE ou ISCHEMIQUE

 CLASSIFICATION INTERNATIONALE de la RD

• L'atteinte maculaire peut être associée aux rétinopathies

diabétiques non proliférantes ou proliférantes.

• On distingue ainsi deux types de maculopathies diabétiques :

Maculopathie oedémateuse :
o OEdème maculaire diffus : cystoïde ou non
o OEdème maculaire focal

Maculopathie ischémique.
 ÉVOLUTION et causes de cécité due à la
rétinopathie diabétique
La baisse visuelle de RD peut être liée à:

• Maculopathie diabétique oedémateuse ou

ischémique .
Placard d'exsudats secs centraux, fovéolaires .

• Hémorragie intravitréenne .

• Décollement de rétine par traction .

• Glaucome néo vasculaire.

 RYTHME DE LA SURVEILLANCE
OPHTALMOLOGIQUE DU DIABÉTIQUE
• Pas de rétinopathie diabétique
• rétinopathie diabétique non proliférante minime :
un examen ophtalmologique annuel est suffisant.

• rétinopathie diabétique non proliférante modérée

ou sévère : une surveillance ophtalmologique tous
les 4 à 6 mois est nécessaire.
 Circonstances particulières justifiant une
surveillance ophtalmologique rapprochée :

• Puberté et adolescence
• Grossesse
• Normalisation rapide de la glycémie
• Chirurgie de la cataracte
• Décompensation tensionnelle et/ou
rénale
 TRAITEMENT DE LA RETINOPATHIE DIABETIQUE

• Traitement systémique

• La photocoagulation au laser

• Injections intravitréennes de molécules (IVT) à effet

anti-oedémateux : Anti-VEGF, corticoides

• Traitement chirurgical : vitrectomie postérieure

 TRAITEMENT MEDICAL SYSTEMIQUE
DE LA RÉTINOPATHIE DIABÉTIQUE

• Equilibre glycémique : L'effet bénéfique d'une

bonne équilibration glycémique sur l'incidence
et la progression de la rétinopathie diabétique
a été démontré .

• Equilibre tensionnel : est également essentiel.

 LA PHOTOCOAGULATION AU LASER

• Photocoagulation des zones d’ischémie

• Photocoagulationpanrétinienne (PPR) constitue

le traitement de la rétinopathie diabétique
proliférante.
Permet la régression de la néovascularisation
prérétinienne et/ou prépapillaire dans près de
90% des cas.
LA PAN PHOTOCOAGULATION AU LASER
(PPR)
 INJECTIONS INTRAVITREENNES D’ANTI-VEGF

Des injections intravitreennes d’anti-VEGF ont

un effet:

• Anti-oedétmateux permettant la régression de

l’OM.

• Anti-angiogenique permettant la régression

des néovaisseaux dans RDP et GNV.
 TRAITEMENT CHIRURGICAL (VITRECTOMIE)

• RDP compliquée d’hémorragie intra-vitréenne

persistante.

• Décollement de rétine tractionnel

 TRAITEMENT DE LA MACULOPATHIE DIABÉTIQUE (OMD)

• Photocoagulation au laser des

microanévrysmes diffusants à distance de la
fovéa.

• Injections intravitréennes d'anti-VGEF

• Injections intravitréennes de corticoïdes

retards
AUTRES MANIFESTATIONS OCULAIRES LIEES
AU DIABETE

• Blépharites, orgelets, chalazions

• Paralysies oculomotrices (VI, III, ou IV)
• Diminution de la sensibilité cornéenne
• Des modifications transitoires de la réfraction
sont fréquentes lors de déséquilibre
glycémique aigu, de même que des troubles
de l’accommodation
 AUTRES MANIFESTATIONS OCULAIRES LIEES
AU DIABETE
• La cataracte

• Le glaucome à angle ouvert

• Neuropathie optique ischémique antérieure aigue

(NOIAA)
 CONCLUSION
• La rétinopathie diabétique est une cause majeure de
malvoyance et de cécité et apparaît comme la première
cause de cécité avant l'âge de 50 ans dans les pays
industrialisés. L'équilibration stricte de la glycémie et de la
tension artérielle, associée à une surveillance annuelle du
fond d’œil, est le meilleur traitement préventif de la
rétinopathie diabétique.

• La photocoagulation pan rétinienne au laser, dès l'apparition

d'une néovascularisation prérétinienne, permet de prévenir
les complications de la rétinopathie diabétique proliférante.

• Grand apport des IVT d’anti-VEGF et de corticoides : OMD