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La rétinopathie diabétique Introduction
• Rétinopathie diabétique: « RD »
localisation rétinienne/ micro angiopathie diabétique
• Complication oculaire majeure du diabète
• 1ère cause de cécité chez le sujet < 65 ans
• Facteurs de risque : Ancienneté du diabète
Equilibre glycémie, HTA

• Plusieurs stades: RD non proliférante,

pré-proliférante, proliférante,
compliquée (HIV, DDR, GNV)

• Dépistage +++ : FO annuel

Professeur L. Benhmidoune • Surveillance
Faculté médecine et pharmacie de Casablanca

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Epidémiologie Facteurs de risque

• RD: parmi 5 Premières cause de cécité /malvoyance ▪ Ancienneté du diabète (DNID ++)
– 1ère chez adulte < 65 ans; 5% de la population
– Majorité diabétiques: Type 1 (90%) - Type 2 (60%) ▪ Mauvais équilibre glycémique
– Type 1: RD ne survient pas avant 5 à 7ans d’évolution mais - Hb glycosylée : >7%
après 20 ans 90% ont une RD .
- Vérifier niveau HbA1c / Examen annuel
– Type 2: 20% RD au moment du diagnostic .
• Prévalence: ▪ HTA, non équilibrée
- 30%- 40% des diabétiques (3% F.proliférantes - 5% OM) ▪ Atteinte rénale
- Augmente avec ancienneté du diabète ▪ Dyslipidémies
• F. aggravants: Puberté- Rééquilibration rapide glycémie ▪ Indice de masse corporelle > 30 (obésité)
Grossesse - Chirurgie oculaire
 Physiopathogénie Physiopathologie
MICROANGIOPATHIE RÉTINIENNE
Capillaire pathologique - Pathogénie: Nombreux mécanismes
Capillaire •Epaississement MB basale
rétinien •Disparition des péricytes - Dilatations et occlusions Hyperperméabilité cap (Œdème rétinien)
normal •Prolifération et hypertrophie Ischémie rétinienne
des cellules endothéliale - Les 2 phénomènes évoluent de façon concomitante
Hyperglycémie - Œdème: région centrale (macula)
chronique - Ischémie: périphérie rétinienne
• Perméabilité
• œdème maculaire Dilatation
Occlusion
• Occlusion Vasculaire/
vasculaire
• Ischémie ---> Néovascularisation BHR rompue
•Hémorragie du vitré
•Voiles gliaux
•Décollement de rétine
•Cécité Ischémie Oedème

Diagnostic Diagnostic
Examen ophtalmologique++
Circonstance de découverte:
• Acuité visuelle
Baisse visuelle brutale souvent notable
• Examen du segment antérieur:
Hémorragie intra-oculaire, DR Cornée, cristallin
Baisse visuelle lente et insidieuse Tonus oculaire
Maculopathie • Examen du FO++
Suivi d’un diabète++ Vitré
La RD est longtemps silencieuse Rétine: analyse Sémio
Intérêt dépistage systématique Diagnostic stades
Rétinophotographie++
• Diagnostic repose sur ex biomicroscopique du FO
précoces complété par rétinophotographie
• Identifier les différents signes de la RD
Sémiologie
Microanévrismes:
• Premier signe ophtalmoscopique/RD
• Ectasie paroi capillaire
• FO: Lésions punctiformes, rouges, petit diamètre
• Angiographie: lésion punctiformes
hyperfluorescentes, à bords nets

Fond Angiogra
d’oeil phie

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Sémiologie Sémiologie
Hémorragies rétiniennes: Nodules cotonneux:
• Collection de sang dans la rétine • Epaississement + opacification localisés
• Trois types: des fibres optiques
• Punctiformes superficielles, petite taille • Traduction d’une ischémie aigue
• En flammèches superficielles, couche fibres optiques • FO: épaississement blanc, focal à grand axe
• En tâches profondes, grande taille perpendiculaire à l’axe des fibres optiques
• Angiographie: Hypofluorescentes • Angiographie: zone hypofluorescente
• Transitoires: régressent spontanément
Sémiologie Sémiologie
AMIR : Anomalies microvasculaires intrarétiniennes
Exsudats: • Anomalies capillaires bourgeonnements paroi
• Accumulation dépôts lipidiques dans rétine vasculaire des veinules
• FO: dépôts jaunes intra rétiniens, • FO: Lésions vasculaires rouges, de petit calibre, de forme
disposition en «couronne »: irrégulière. Aspect en « bourgeon », «tortillon»
exsudats circinés région maculaire • Angiographie: Bourgeon vasculaire au sein d’un territoire
• Angiographie: localise lésions microvasculaires de non perfusion.
responsables de l’exsudation. • Témoin d’une ischémie rétinienne sévère.
• Critère de préprolifération.

Sémiologie Sémiologie
Anomalies veineuses: Néovaisseaux:
• Proliférations néovasculaires
• Irrégularité calibre veineux localisée
à la surface de la rétine/papille.
• Veines moniliformes, en « Chapelet », boucles veineuses • FO: lacis vasculaire rouge, de taille variable
• de taille, se ramifient proliférations en «éventail »
• Angiographie: paroi hyperfluorescente / Territoires de non
• Angiographie: hyperfluorescence dès le temps veineux
perfusion précoce
Sémiologie Œdème maculaire

Œdème maculaire:
• Accumulation de liquide extracellulaire dans la région
maculaire épaississement à moins de 1 DP/macula
• FO: 2 aspects œdème maculaire focal
œdème maculaire diffus
• Angiographie: hyperfluorescence
• OCT ++: Optical coherence tomography
quantification précise de l’épaississement

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Examens complémentaires Examens complémentaires

Photographie FO ++: OCT :
Examen de référence:
Essentielle / diagnostic + suivi de œdème maculaire
diagnostic+ classification
Rétinographie non mydriatique; dépistage Examen non invasif: architecture rétinienne/ Fovéa
Angiographie à la fluorescéine: Analyse structurale : qualitative et quantitative
– Très contributive ? Mais non obligatoire! Région maculaire; Interface vitréo-rétinienne, couche
– Grand champ; ultra grand champ externe de la rétine (jonction ellipsoïde), DR tractionnel, …
– Intérêts +++
• Territoire de non perfusion
• Localisation Néovaisseaux
• lésions associées : OVR ; drusen ; Néovaisseaux
choroïdiens …
• Guider traitement par photocoagulation au laser
 Examens complémentaires
Echographie oculaire :
Si absence de passage au FO
Hémorragie du vitré dense
dépister un DR par traction vitréo rétinienne

Classification Classification
Classification de la Rétinopathie Diabétique (Société
▪ Simple, Standardisée: basée sur ex. FO + rétinophoto.
Francophone du Diabète SFD, anciennement ALFDIAM)
▪ Etablie en fonction du risque visuel / sévérité ischémie. Rétinopathie Diabétique Non Proliférante
RD non proliférante minime
▪ Plusieurs stades: RD non proliférante modérée
Non proliférante: minime, modérée RD non proliférante sévère ou préproliférante
Rétinopathie Diabétique Proliférante
Préproliférante: non proliférante sévère RD proliférante minime
Proliférante RD proliférante modérée
Compliquée RD proliférante sévère
RD proliférante compliquée
Maculopathie Diabétique
▪ Œdème maculaire peut s’associer à tous les stades -Maculopathie œdémateuse:
- œdème maculaire focal + exsudats
- œdème maculaire diffus de la région centrale: œdème maculaire
non cystoïde; œdème cystoïde
-Maculopathie ischémique.
Classification
Absence de rétinopathie
Rétinopathie non proliférante
minime
Rétinopathie non proliférante
modérée
Rétinopathie préproliférante
Rétinopathie proliférante minime
RD proliférante modérée
Rétinopathie proliférante sévère
Rétinopathie proliférante
compliquée
Maculopathie œdémateuse
Evolution - Complications
Evolution - Complications
•Quelques micronavévrismes ▪ Evolution lente, progressive
•Hémorragies punctiformes
•Nombreux microanévrisme + hémorragies ▪ La gravité de la rétinopathie diabétique
•Petits territoires d’ischémie
•Règle: 4 2 1 :hémorragies 4 quadrants, dilatations Evolution de l’œdème maculaire
veines 2 quadrants, AMIR : 1 quadrant
Risques entraînés par les néovaisseaux et l’ischémie
•Néovaisseaux rétiniens surface < ½ D. papillaire
• Néovaisseaux prépapillaires < 1/3 surface papille
rétinienne:
• Néovaisseaux rétiniens surface > 1/2 DP
Hémorragie dans le vitré
•Néovaisseaux prépapillaires > 1/3 surface papille
Décollement de rétine tractionnel
•Hémorragie du vitré,
•décollement de rétine, glaucome néovasculaire Glaucome néovasculaire
Maculopathie ischémique
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Evolution - Complications
Traitement Traitement
Traitement médical Pas de traitement médicamenteux pour
▪ Equilibration du diabète +++: Condition indispensable améliorer ou ralentir l’évolution RD
pour stabiliser et retarder les complications de la RD.
Traitement
▪ Equilibre autres désordres métaboliques : HTA
désordre lipidique, obésité… tabac, alcool…

• L’équilibre métabolique
Prévient RD+ progression aux stades de début
Ischémie Œdème
Limite apparition et aggravation OM
périphérique maculaire

Traitement
Photocoagulation au laser
• Traitement de référence de la RD
• Photo coagulation pan rétinienne: PPR
Traitement spécifique RD proliférante
• Action: N’agit pas directement sur les néovaisseaux; mais
indirectement par destruction territoires ischémiques/
impacts disséminés sur toute la périphérie rétinienne
• Régression néovascularisation : 9O%
• Réduit le risque : complications et cécité
Traitement
Photocoagulation au laser
• Laser conventionnel: monospot;pls séances
• laser multispot: Nombre séance réduit
non douloureux, meilleure efficacité
• Laser multispot à Navigation: efficacité+ confort
planification traitement
▪ Indications PPR:
• Tous les cas de RD proliférantes
• Certains cas RD pré-proliférantes:
o suivi incertain
o sujets à haut risque (puberté, équilibre rapide glycémie,
chirurgie cataracte
Traitement Traitement
Le traitement chirurgical Traitements de l’œdème maculaire
Vitrectomie Equilibre métabolique: Normalisation de la glycémie
Elle peut être indiquée dans cas de RD proliférante et pression artérielle +++
compliquée: Photocoagulation au laser:
-Hémorragie intravitréenne persistante
- Photocoagulation localisée
-DR tractionnel
- zones rétiniennes épaissies/ région maculaire
Cryoapplication - Petits impacts non confluents épargnant les 1500μ
Elle peut remplacer la photo coagulation au laser à Argon si centraux
la visibilité du font d’œil est mauvaise en raison de milieux - Indications: OM modéré ou sévère
opaques (cataracte).

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Traitement Traitement
Traitements de l’œdème maculaire Traitements de l’œdème maculaire
Les injections intravitréennes La chirurgie
- Anti-VEGF: Effets positifs mais transitoires - Vitrectomie
Injections répétées au long cours - Ablation de tractions vitréo rétiniennes
- Corticoïdes: DXM retard, durée action plus longue - Bonne résolution anatomique de
Risque : cataracte et glaucome l’œdème
- Indications: OM atteignant centre de la macula - Amélioration fonctionnelle variable
associé à une BAV
Les Injections inta vitréennes sont actuellement le
- Indications: OM réfractaire; Tractions
traitement de 1ère intention de l’OM diabétique vitréo rétiniennes
Dépistage Dépistage
Indispensable ++: doit concerner tous les diabétiques
- FO annuel, rétinophotographie++
Diabétique de type 1 Dépistage de la rétinopathie diabétique
- Début connu : RD ne survient qu’après 7 ans
d’évolution/ diabète apparu chez enfant.
1er FO âge de 10 ans
Diabète Type 1 Diabète type 2
- Découverte âge adulte: FO initial (ex. référence)
répéter 1 fois par an
Adulte: FO à FO annuel FO à la découverte
Diabétique de type 2: Enfant: 1er découverte du +/- Angio si diabète Schéma
FO:10 ans diabète surveillance
- Dépistage à la découverte du diabète RD +/- Angio si RD

- Suivre schéma de surveillance

Surveillance Surveillance

Surveillance de la RD Circonstances particulières

Equilibre
Puberté Chirurgie
Absence de RD non RD non RD non
RD Grossesse cataracte
rapide
proliférante proliférante proliférante adolescence
RD minime modérée sévère proliférante glycémie

Surveillance FO+/- Angio PPR Périodes à risque d’évolution rapide de la RD

FO annuel FO + Angio FO +/- Angio
annuelle FO 6 mois à 1an 6 mois
2 à 4 mois -- Surveillance ophtalmologique renforcée
PPR si:
après fin
Grossesse
traitement
Equilibre rapide -- Suivi état général du diabétique (Glycémie, TA)
Chirurgie
Suivi aléatoire
Surveillance Surveillance
Puberté et adolescence: Grossesse
- 16 – 18 ans; Risque RD floride - Doit
- être programmée; Contrôle pré-grossesse
- Contrôle tous les 3 à 6 mois si R.D - Contrôle début de grossesse

Equilibre rapide de la glycémie Pas de RD Si RD

- Risque d’aggravation de la RD Contrôle trimestriel et Contrôle mensuel
post-partum
- injections multiples d’insuline (ou pompe)
- Mise à l’insuline dans type 2 (patients RD préproliférante ou proliférante =
hyperglycémiques) Panphotocoagulation rétinienne
Contrôle mensuel
- contrôle tous les 3 à 6 mois

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Surveillance
Chirurgie de la cataracte
- Risque de rubéose irienne et/ou GNV Si RD
préproliférante ou proliférante
-Examen préopératoire de la rétine
quand la cataracte le permet
- En post-opératoire :
✔ Traitement laser si nécessaire
✔ Surveillance régulière du FO
Conclusion
- RD : cause majeure de malvoyance – cécité
- Equilibre stricte glycémie, TA + surveillance annuelle du FO
Prévention de la RD
- Laser : traitement de référence RD
- Prévient les complications de la RD proliférante
- Stabilise AV
- IVT ANTI-VEGF/ corticoides: véritable révolution dans PEC
de l’œdème maculaire
- BAV tardive = complications
Dépistage systématique chez tout patient
diabétique et surveillance régulière prévenir RD et
limiter sa progression
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