16/12/2022

UNIVERSITE DE MONASTIR
FACULTE DE MEDECINE DE MONASTIR
CEC DE GERIATRIE 10 Novembre 2022

PARTICULARITES EN 
IMAGERIE DU SNC DU SUJET 
AGE
Dr ZRIG Ahmed
SERVICE D’IMAGERIE MÉDICALE 
CHU Monastir

Vieillissement normal

• Atrophie cérébrale

• Les anomalies de signal de la substance blanche :

hyper-signaux T2

• Elargissement des espaces péri vasculaires de

Virchow-Robin

• Dépôts de fer

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Vieillissement normal

 Atrophie cérébrale
 Les anomalies de signal de la substance blanche :
hyper-signaux T2

 Elargissement des espaces péri vasculaires de

Virchow-Robin

 Dépôts de fer

Vieillissement normal

Atrophie cérébrale:

• A partir de la 4ème décade: élargissement des sillons

• L’atrophie débute au niveau du cortex frontal et temporal

• Vers la 5ème décade: vermis et hémisphères cérébelleux

• Atrophie sous corticale: élargissement progressif des VL

• Cornes temporales épargnées au début # MA et HPN

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Vieillissement normal

 Atrophie cérébrale

 Les anomalies de signal de la substance

blanche : hyper-signaux T2
 Elargissement des espaces péri vasculaires de
Virchow-Robin

 Dépôts de fer

Vieillissement normal
• Les anomalies de signal de la SB: hyper-signaux T2

• bras postérieur de la capsule interne

• zone de terminaison de myélinisation

• espaces périvasculaires Virchow-Robin

• noyaux
y ggris centraux: aspect
p cribliforme

• convexité

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Vieillissement normal

 Atrophie cérébrale

 Les anomalies de signal de la substance blanche :

hyper-signaux T2

 Elargissement des espaces péri vasculaires de

Virchow-Robin

 Dépôts de fer

Vieillissement normal

 Elargissement des espaces péri vasculaires de

Virchow Robin
Virchow-Robin

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Virchow Robin

• Démences

• Syndromes parkinsoniens 

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LES DÉMENCES

Les Démences
 Détérioration progressive du fonctionnement mental entravant
l’
l’autonomie
i dans
d l vie
la i quotidienne
idi
 Cette altération peut toucher :
Les fonctions cognitives (ou fonctions intellectuelles :
mémoire, attention, langage, gnosies, praxies, raisonnement,
jugement )
jugement…)
Les fonctions non cognitives (personnalité, affects, régulation
des conduites sociales…).

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Reconnaître une démence

 Interrogatoire
 Qui est à l’origine de la demande ?
 Quels sont les motifs de la consultation?
Quels sont les motifs de la consultation?
 “ Troubles de la mémoire ”
 Des difficultés nouvelles dans la réalisation des 
activités quotidiennes ou professionnelles
 Des troubles du langage
 Des modifications de l’humeur
 Des modifications du caractère
 Des comportements inhabituels ou incongrus
 Des épisodes confusionnels
 d’autres plaintes 

Examen clinique
 Orientation temporo‐spatiale

 Attention

 Mémoire

 Langage

 Praxies

 Gnosies

 Jugement, Raisonnement

 Fonctions exécutives
 Evaluation standardisée des fonctions cognitives: 
Mini Mental State Examination (MMSE) (24/30 est considéré comme le seuil) 

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Etiologies des démences

1. Démences dégénératives:  ‐ Maladie Alzheimer
‐ Démence fronto‐temporale
‐ Chorée d’Huntington
‐ Syndrome Parkinsonien 

2. Démences vasculaires
3. Démences post‐traumatiques
4 HPN
4. HPN
5. Tumeurs
6. Infections (LEMP et Creutzfeldt‐Jakob)
7. Métaboliques et carentielles (Wilson)
8. Toxiques (alcoolisme chronique)           

Les démences : Répartition étiologique

1%
3%
7% Alzheimer

Démence vasculaire
8%

Démence corps de Lewy

Démence fronto
11% temporale
58%
Alzheimer + Vasculaire

autres

aphasie progressive
12%

Séries européennes

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Quelle imagerie?
• IRM

g
• Avantages : 
• Examen multiplanaire
• Séquences diverses : T1 (cortex), T2, Flair (anomalies de la SB), 
diffusion +++
• Sensibilité +++

• Inconvénients : 
• Temps d ’examen : 20 minutes (parfois plus)
• Anxiété du patient
• immobilité
• Scanner : Rapide MAIS Sensibilité faible

Intérêt de l’imagerie?+++

• Eliminer une cause curable  (neurochirurgicale):

• Hématome sous‐dural

• Processus expansif  intracrânien

• Hydrocéphalie à pression normale

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Intérêt de l’imagerie
 Apporter des arguments vers une orientation diagnostique :

 Maladie d ’Alzheimer

 Démences vasculaires

 Autres types de démences :

 Démence fronto‐temporale

 Aphasie progressive

Intérêt de l’imagerie?

Eliminer une cause neurochirurgicale :

• Hématome sous‐dural

• Processus expansif intra‐crânien

• Hydrocéphalie à pression normale
Hydrocéphalie à pression normale

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Intérêt de l’imagerie?
• Eliminer une cause neurochirurgicale :

• Hématome sous‐dural

• Processus expansif intra‐crânien

• Hydrocéphalie à pression normale
H d é h li à i l

Intérêt de l’imagerie?
• Eliminer une cause neurochirurgicale :

 Hématome sous‐dural

 Processus expansif intracrânien

 Hydrocéphalie à pression normale
Hydrocéphalie à pression normale

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Intérêt de l’imagerie?

 Eliminer une cause neurochirurgicale :

Hématome sous‐dural

Processus expansif intra‐crânien

Hydrocéphalie à pression normale

Alzheimer et IRM : Que chercher 
?

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Alzheimer et IRM : Que chercher 
?

• Atrophie prédominant dans la région temporale interne et dans la 
région hippocampique
• Atrophie cortico‐sous‐corticale diffuse modérée

Alzheimer : Atrophie hippocampe

Témoin

Alzheimer

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Alzheimer : Mesures linéaires

Mesures volumiques +++

1
2 postérieur
3
4
5

antérieur

6
7
8
10 9

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Intérêt des Mesures
 Atrophie corrélée au scores (MMS)
 Formes légères (MMS>20): atrophie hippocampique ~ 25%

 Forme modérée (10<MMS<20): atrophie hippocampique ~40%

 Distinction patients atteints de MA/sujets témoins

 Prédiction de l’évolution vers la maladie d’Alzheimer chez des 

patients présentant des troubles de mémoire débutants ("mild

cognitive impairment")

Démences Vasculaires & IRM: Que chercher ?

• Anomalies extensives de la substance blanche

• Infarctus territoriaux

• Atteinte des noyaux gris profonds

• Dilatation ventriculaire : atteinte sous corticale

• FR cardio‐vasculaires

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Anomalies corrélées à la sévérité de l’atteinte?

Si pas d’anomalie : élimine le diagnostic

LES SYNDROMES 
PARKINSONIENS

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La Maladie de Parkinson
• La maladie de Parkinson est la cause la plus fréquente 
de syndrome parkinsonien

• prévalence est de 2 %°

• prévalence de 2 % au‐delà de 65 ans

• débute en moyenne entre 55 et 65 ans, mais peut 
survenir à tout âge

Clinique
• Tremblement
• De repos et disparaissant lors du mouvement
• Lenteur
• Epargnant le chef
• Unilatéral ou asymétrique
• Syndrome akinéto-rigide

• Le diagnostic sera confirmé cliniquement par l’obtention d’une

nette amélioration de la symptomatologie lors de la mise en route
du traitement dopaminergique

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Imagerie

• Pas d ’intérêt dans la maladie de Parkinson

• Normale au début de la maladie

• Atrophie diffuse après une évolution longue ou en cas 
d’évolution vers une démence

Les Atrophies  Multisystématisées
• Atrophie du tronc cérébral 

Elargissement du V4
• Elargissement du V4
IRM +++
• Pont  «en croix» 

• Hypersignal Pédoncules cérébelleux moyens   

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IRM +++

• Atrophie du TC et 
du vermis

• Margination des 
p
putamens

Leucoaraïose

Terme proposé en 1986 par VC Hachinski (leuko‐araios‐is, 
« raréfaction du blanc »)
Définition radiologique : hypersignaux T2 focaux, et confluents 
d l SB é i t i l i et sous‐corticale
de la SB périventriculaire t ti l
CT ou IRM
l’IRM est plus sensible que le scanner 
VC Hachinski, et al. Leuko-araiosis : An Ancient Term for a New Problem.
(Hippocrate et poumon) Can. J. Neurol. Sci 1986;13: 533-534

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Leucoaraïose
• Avantages :

• définition précise 

• pas d’hypothèse diagnostique (vasculaire, démence…)

• Inconvénients

• terme “fourre‐tout”  sur le plan étiologique

• visible chez personnes âgées normales / et symptomatiques

Leucoaraïose

 Augmente en taille et nombre avec l’âge : 
50% à 50 ans
90% à 80 ans
 pas une fatalité !(vieillissement gagnant!)
 Augmente avec FDR vasculaire
Augmente avec FDR vasculaire
 (hypoperfusion et HTA)
85% > 60 ans symptomatiques 
 Leucoaraïose: 
vasculaires >  déments > contrôles

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Leucoaraïose : classifications
• Brant‐Zawadzki et al. AJNR 1985

• 13 différentes en fait !..
• Intérêt en recherche

Hypothèses physiopathologiques
 Artériolosclérose et lipohyalinose des artères 
perforantes vascularisant la SB
perforantes vascularisant la SB
 Ischémie chronique
 Augmentation du liquide interstitiel
 Atrophie des axones et de la myéline (myéline 
pâle) puis gliose
 Nécrose si infarctus
 Due combinaison d’une maladie artériolaire 
(FDR) et hypoperfusion

O'Sullivan M, et al Neurology 2002 13;59:321-6

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Implication Clinique
Fréquence plus élevée de:

• Démence vasculaire
Démence vasculaire

• Accident ischémique

• Hémorragie intracrânienne

• Autres
• la leucoaraïose est corrélée avec les troubles de la marche et de chute

• la leucoaraïose est corrélée avec la fréquence des chutes

• la leucoaraïose est corrélée avec les troubles urinaires du sujet âgé

• une leucoaraïose sévère est un facteur prédictif de la mortalité

Démence vasculaire
• Troisième cause de démence chez le sujet âgé

• Diagnostic :
• Atteintes des fonctions cognitives 
• Lésions vasculaires démontrées par l’imagerie
• Pas d’autres causes de démence 

• 2 types : 
2t
• Accidents ischémiques multiples (moyens vaisseaux)
• Ischémie sous‐corticale  (petits vaisseaux)

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Démence vasculaire 
• Limites floues

• Incidence variable d’une étude à l’autre

• Tableau classique IRM

• Multiples infarctus

• Leucoaraïose

• Lacunes

• Absence d’anomalies de signal : élimine le Dg

• Problème des démences mixtes

Alzheimer et leucoaraïose
• Il n’existe pas habituellement de leucoaraïose étendue chez les 
patients ayant une maladie d’Alzheimer

• Cependant la fréquence des zones de haut signal est plus élevée 
que chez des sujets âgés normaux

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Démence Vasculaire et Diffusion

 Diffusion est la seule séquence qui permet de 
dé
détecter des événements récents ischémiques
d é é é i hé i
 70 % des patients ayant des événements 
symptomatiques récents ont des hypersignaux
diffusion 
 20 % d
20 % d’hypersignaux
hypersignaux chez les patients sans 
chez les patients sans
évènements récents !!! 

FAITES DE LA DIFFUSION À TOUS LES DÉMENTS !

Choi SH et al. Diffusion-weighted MRI in vascular dementia. Neurology 2000

Leucoaraïose (LA) et 
AVC ischémique (lacunaire)
 Les 2 :

sont liés

ont en partie les mêmes facteur de risque

 et *:

LA est un marqueur du risque des AVC, plus d’un FDR

la progression de la LA est associée à survenue d’AVC lacunaire

 LA augmente risque d’hémorragie de novo ou après un AVC 
ischémique**
* Henon et al. Stroke Dec 2003; Inzitari. Stroke Aug 2003. Streifler Stroke Aug 2003
**(smith et al. Neurology 2002)

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Leucoaraïose, microbleeds et HTA

• Microbleeds : hyposignaux T2 * NGC et sous 

cortical

• dépôts d’hémosidérine

• microangiopathie

• risque de transfo hémorragique d
risque de transfo hémorragique d’AVC
AVC

• risque d’hématome parenchymateux

EGT2: « micro‐bleeds »

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A différencier de...

• 1. Dépôts de fer (pallidum)
• 2. Angiopathie amyloïde (horsNGC)
• 3. Cavernomatose (aléatoire)
• 4. Cisaillement axonal (trauma)

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