Vignette clinique

« Docteur·e, j’ai un problème au visage! »

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Patiente : Madame InèsBouix

Présentation préparée par les Dr A. Escher et Dre S. Auer
Consultation aux urgences le 23.06.23
• Patiente de 27 ans, qui a de la peine à bouger
le visage à droite depuis 1 jour
• En bonne santé habituelle
• Allaite un bébé de 2 mois

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Quelles questions pour compléter
l’anamnèse ?

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Anamnèse actuelle :
• Peine à fermer l’œil droit, la bouche à droite
• Goût diminué
• Etat général intact
• Il y a 4 jours, maux de gorge et gêne sinus à
droite sans état fébrile associé

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Anamnèse par système :
• Neuro :
• Pas de trouble visuel, pas de trouble de l’élocution, pas de trouble auditif
• Pas de céphalées ni vertiges

• Suite de l’anamnèse par système : sans particularité

Comorbidités et antécédents :
• Pas de comorbidité, pas de médication
• Pas d’antécédent notable

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Que feriez-vous maintenant ?

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Examen clinique
Paramètres vitaux :
• 99%AA, TA 118/82 mmHg, 79/min, 36.5°C
Neuro :
• Orientée aux 4 modes
• Nerfs crâniens : pupilles iso-iso, rides du front à droite effacées,
impossibilité de fermer l’œil droit, bouche déviée à gauche. Reste des
NC sans anomalie
• Pas de méningisme, force/sensibilité/réflexes des membres sp, tests
cérébelleux sp, Barré et Mingazzini tenu, Romberg sp. Marche sp
ORL :
• Fond de gorge calme, luette centrée, pas déviation voile du palais. Pas
d’adénopathie. Otoscopie normale des deux côtés
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Diagnostic de présomption ?

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Paralysie faciale périphérique
idiopathique (PFPi)

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Tiré de J. Glicenstein. 2015. Histoire de la paralysie faciale. Annales de chirurgie
plastique esthétique, Elsevier Masson

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Tiré de J. Glicenstein. 2015. Histoire
de la paralysie faciale. Annales de
chirurgie plastique esthétique,
Elsevier Masson

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Définition / critères «obligatoires»
Définition:
• PFP idiopathique = de Bell
• Atteinte isolée du nerf crânien VII
Critères «obligatoires» :
• Parésie ou paralysie d’une hémiface complète
• Installation rapide en 24-72 heures
• Reste de l’examen neurologique normal
• Pas d’éléments faisant suspecter une étiologie
secondaire
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Clinique
• Atteinte de l’hémiface
• Supérieure : difficulté/impossibilité à plisser le front et/ou fermer l’œil
(lagophtalmie)
• Inférieure : chute labiale, difficulté/impossibilité à sourire, disparition du
sillon naso-génien
• Signe de Bell
• Lors de la tentative de fermeture de l’œil, fermeture incomplète de la
paupière et on voit le blanc de l’œil, le globe faisant une rotation vers le
haut et l’extérieur)

• Signe de Souques
• Cils du côté atteint paraissent plus visible à la fermeture de l’œil
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Le front ne plisse plus

Les paupières ne ferment plus

Le sillon nasogénien disparait

https://orl.nc/pathologies-de-loreille/la-paralysie-faciale

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 Signe de Bell

https://www.medarus.org/Medecins/MedecinsImages/Medeci
nsPortraits/Bell-Charles/bells-palsy.jpg le 25.10.23

https://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S1158133605000285-gr3.jpg le 25.10.23

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Clinique - suite
• Paresthésies/douleur (nerf VII possède quelques fibres
sensitives, péri auriculaire)

• Trouble gustatif 2/3 antérieur de la langue

ipsilatérale (corde du tympan)
• Atteinte parasympathique (sécheresse oculaire,
buccale) (nerf grand pétreux)
• Hyperacousie (branche stapédienne)

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Important : distinction centrale/périph

https://media-
us.amboss.com/media/thumbs/
big_6410267063a8b4.3758369
5.jpg le 26.10.23

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Echelle de House-Brackmann (HB)
• Evaluation du degré de parésie, utilisé pour le suivi moyen-long terme
• A noter dans la consultation initiale

Grade 1 Fonction normale

Grade 2 Asymétrie discrète. Fermeture palpébrale complète
Grade 3 Asymétrie évidente sans défiguration lors des mimiques. Syncinésie possible.
Fermeture palpébrale complète à l’effort. Faiblesse légère ou modérée labiale et
frontale
Grade 4 Asymétrie sévère et défigurante lors des mimiques. Fermeture palpébrale
incomplète. Spasmes/syncinésies sévères. Pas de mouvement au niveau du front. Adapté de
Recomman
Asymétrie labiale dations :
prise en
Grade 5 Asymétrie au repos et mouvements à peine perceptible charge
paralysie
Grade 6 Paralysie complète, aucune contraction possible faciale,
CHUV, 2015
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Diagnostic différentiel ?

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DD de la paralysie faciale périphérique
• Idiopathique = de Bell (50-75%)
• Association retrouvée avec obésité, diabète, HTA, période froide, survenue
récente IVRS, grossesse
• Secondaire
• Réactivation virus varicelle (zona) = Ramsay-Hunt
• Neuroborréliose (Lyme)
• HIV
• Traumatique
• ORL (continuité d’otite, cholestéatome)
• Tumorale (du nerf même (ex Schwannome), ORL, cérébrale, …)
• Dysimmune – inflammatoire

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DD : éléments à rechercher
• Ramsay-Hunt ?
• Vésicules à chercher -> Otoscopie
• Également possible d’en trouver à l’oropharynx
• Possible atteinte du VIII concomitante (vertiges, tinnitus,
hypoacousie)
• Morsure de tique, symptômes évocateurs Lyme?
• Facteur de risque pour HIV ?
• Symptômes B, adénopathies ?

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Examens complémentaires
• Si critères «obligatoires» remplis aucun
• Selon éléments du tableau clinique
• Risque de tique ? Sérologie Lyme +/- PL
• Risque HIV ? Dépistage
• Vésicules ? Frottis PCR zona/herpès
• Suspicion de maladie systémique ? Bilan sanguin, etc…

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Traitements
• Corticothérapie
• Antiviraux
• Protection oculaire
• Physiothérapie

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Traitement
• Corticothérapie
• Prednisone 1mg/kg et par jour (max 60mg/j) pendant
7(-10) jours
• Efficace si début dans les 72h des symptômes
• Recommandations usuelles lors de corticothérapie
• augmentation de la pression artérielle
• dérégulation de la glycémie chez patients diabétiques
• protection gastrique si nécessaire
• trouble du sommeil

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Traitement
• Traitement antiviral
• Valaciclovir 1000mg 3x/j pendant 7 jours
• Débattu (semble utile si House-Brackmann IV, V, VI)

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Traitement
• Protection oculaire
• Larmes artificielles aux 2-4 heures pour la journée
• Vitamine A pour la nuit
• Occlusion (pansement/compresse oculaire)

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 Pronostic - Suivi
• Bon pronostic
• Récupération souvent (80%) complète (peut
prendre jusqu’à 4-6 mois)
• ENMG après 10-14 jours si HB* grade V ou VI
• Si œil devient rouge/douloureux -> opthalmo
• Si récupération incomplète -> injection botuline ?
*HB = House-Brackmann

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Traitement prescrit à Mme Bouix
• Prednisone 60mg pendant 5 jours puis 30mg
pendant 5 jours
• Valaciclovir 500mg 2cp 3x/j pendant 7 jours
• Pansement oculaire, vitamine A, larmes
artificielles
• Physiothérapie

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Take Home messages
• Différencier central de périphérique
• Chercher les circonstances nécessitant des examens
complémentaires (cause secondaire de paralysie périphérique)
• Gradation HB à noter dans consultation initiale
• Protéger l’œil
• Suivi

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 Merci à Madame I. B.
Merci de votre attention !
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