Présentations céphaliques déféchies :

Les présentations céphaliques déféchies sont toutes les présentations céphaliques autres que le sommet, qui est en fait
la seule présentation féchie. De la mauvaise fexion du sommet à l'extrême défexion, on retrouve plusieurs
présentations intermédiaires.

Présentation de la face :
I. Généralités :
1- Défnition : c’est une présentation longitudinale, céphalique, où la tête se fxe au niveau du détroit supérieur en
attitude de défexion totale.
Caractéristiques :
• Solidarisation tête-tronc = bloc céphalo-thoracique : augmentant les diamètres d’engagement, il faut donc une
désolidarisation du couple tête-thorax.
• Rotation en amont en avant du menton : « la tête tourne ou meurt ». machi en arrière, question de QCM a777.
Quand il tourne en arrière, c'est une indication à la césarienne.
Elle est eutocique à la limite de la dystocie

2- Fréquence : rare : 0,15-0,5%.

3- Repère et variétés de position : le menton étant le repère de la position, on distingue :

4 variétés de position pendant l’engagement :
• Mento-iliaque gauche antérieure (MIGA) 50-76%. => la plus favorable
• Mento-iliaque droite postérieure (MIDP).
• Mento-iliaque droite antérieure (MIDA) : rare, de bon pronostic.
• Mento-iliaque gauche postérieure (MIGP) : heureusement exceptionnelle, en général indication d'une voie haute.
2 variétés avant l’engagement :
• Mento-transverse droite (MTD).
• Mento-transverse gauche (MTG).

II. Étiologies :
Il existe deux sortes de présentations de la face : les présentations de face primitives (exceptionnelles) : elles se voient
en fn de grossesse. Les présentations de face secondaires (+++) : découvertes pendant le travail.
Ces deux sortes sont susceptibles de connaître les mêmes causes :
- Causes maternelles :
• Parité : multiparité (utérus chifon) ou primiparité (utérus cylindrique).
• Malformation osseuse du bassin, surtout : bassin généralement rétréci (B.G.R), bassin aplati.
• Causes utérines : obliquité utérine, contractilité asymétrique du segment inférieur (Lacomme), tumeur utérine :
fbrome prævia.
Les viciations pelviennes dont le rétrécissement modéré du bassin et les bassins aplatis (dans lesquels
l’accommodation se fait par légère défexion qui peut s’exagérer lors de la tentative d’engagement)
- Causes fœtales :
• Dolichocéphalie considérée une cause primordiale pour Merger.
• Anencéphalie (incluse par certains auteurs dans le diagnostic diférentiel), obligé i ji en face puisque makach
rass :V.
• Tumeurs du cou : goitre, tumeur du thymus.
• Gros enfant.
• Hypertonie congénitale des muscles cervicaux (torticolis congénital).
- Causes annexielles (funiculaires) : hydramnios (fœtus baladeur), placenta prævia, circulaire du cordon.

III. Diagnostic positif :

A- En fn de grossesse : le diagnostic est rarement posé en raison de la rareté de la présentation de la face
Clinique :
- Inspection : l’utérus est à grand axe longitudinal.
- Palpation : elle permet de noter:
Au niveau sus-pubien :
• La tête reste haute, mobile, excentrée, nettement au-dessus du détroit supérieur.
• Le pôle céphalique présente une saillie arrondie, dure, lisse, régulier, ballotte entre les deux mains : c’est
« l’occiput » (tête).
• Cette saillie est surmontée directement d’une dépression en coup de hache : c’est « le sillon du coup » : elle
traduit la dépression céphalique (signe de Tarnier), pathognomonique.
Au niveau du fond utérin :
 • Le pôle podalique : large, irrégulier, mou, ne ballotte pas entre les deux mains.
• Le plan du dos est difcile à percevoir car efacé par la lordose vertébrale.
- Auscultation : foyer des bruits cardiaques fœtaux (B.C.F) : sous ombilical, du côté opposé au plan du dos.
- Toucher vaginal (T.V) : présentation haute et segment inférieur épais. Renseignement rare pendant la grossesse.

Au total, tous ces signes sont peu explicites, ne permettent que rarement le diagnostic. Pendant le travail, le diagnostic
clinique parfois difcile est fait dans plus de 60% des cas au-delà de 05cm de dilatation.

Examens complémentaires : le diagnostic suspecté est confrmé par échographie ou radiographie du contenu utérin qui
montre une défexion de la tête.

B- Pendant le travail : le diagnostic est facile :

TV : très utile au diagnostic. Lorsque le col est dilaté ; la présentation reste longtemps élevée. Les doigts perçoivent
dans l’aire de dilatation directement ou par le biais de la poche des eaux volumineuse et bombante (qu’il faudrait
d’ailleurs respecter) : le front avec sa suture métopique, les arcades orbitaires et les globes oculaires, le nez terminé par
les narines qui sont en direction de la bouche, puis, le « menton » repère de la présentation. La grande fontanelle n’est
jamais perçue.
Cependant, ces parties fœtales peuvent être masquées par une bosse séro-sanguine (B.S.S) sauf au niveau du nez.
Le diagnostic de de la variété de position repose sur la situation du menton à l’une des extrémités d’un diamètre
oblique.

Examens complémentaires :
- La radiographie du contenu utérin : elle confrme la défexion de la tête et permet d'éliminer une malformation fœtale
(surtout anencéphalie).
- L’échographie : examen impératif. Elle confrme le diagnostic de la présentation de face, précise l’insertion du
placenta, mesure les biométries fœtales et permet de voir s’il y a une malformation fœtale.
Maximum 4kg de poids, au delà on fait une césarienne ; les autres présentations 4kg500

IV. Diagnostic diférentiel :

1- La présentation du siège : surtout si siège décomplété. Les fesses peuvent être confondues avec les joues, l’anus
avec la bouche, l’arcade sacrée avec le nez. En cas de doute => échographie ou radiographie du contenu utérin.
2- La présentation du front : le TV perçoit la fontanelle antérieure mais on n’atteint jamais le menton.
3- La présentation du sommet ou Bregma : surtout si une énorme bosse séro-sanguine vient cacher les repères
anatomiques.

V. Mécanisme de l'accouchement :
1. Phénomènes mécaniques :
A- Engagement :
a. Orientation : la tête oriente son plus grand diamètre : le syncipito-mentonnier (13,5 cm) suivant l’un des deux
diamètres obliques.
b. Amoindrissement : le diamètre syncipito-mentonnier est trop grand pour les diamètres obliques du bassin, et pour
pouvoir le franchir ; il doit accomplir un amoindrissement par complément de défexion de manière à le substituer avec
le diamètre sous-mento-bregmatique (9,5 cm).
c. Engagement proprement dit : ainsi la tête franchit le plan du détroit supérieur. Mais la caractéristique de cette
présentation est que l’engagement est vite limité. L’occiput de la tête déféchie s’incruste dans la partie supérieure du
dos du fœtus, et après une contre progression ; il s’ensuit une solidarisation de la tête et du dos (couple céphalo-
thoracique), ce qui amène au détroit supérieur le diamètre pré-sterno-syncipital (13,5 cm), et la progression donc reste
bloquée.

B- Descente - Rotation : la progression ne se poursuit que si et seulement si « le menton tourne en avant », ce qui
permet la désolidarisation du couple céphalo-thoracique pour que le menton puisse s’échapper en avant en
s’engageant sous la symphyse pubienne. Cette rotation en avant du menton en est une nécessité (rotation de 45° pour
les variétés antérieures). Car si le menton tourne en arrière ; il s’ensuit un enclavement avec mort fœtale et risque de
rupture utérine. Cette rotation en avant du menton doit être haute et précoce dans les variétés postérieures (rotation de
135°).

C- Dégagement : le menton se fxe sous la symphyse pubienne qui sert de charnière, et la tête se féchit
progressivement. La tête se dégage en « mento-pubienne » obligatoire, face en dessus. Et on voit apparaître
successivement : la bouche, le nez, le front puis la voûte crânienne.

Remarque : L’ENCLAVEMENT :
C’est une principale complication des « mento-postérieures » et « mento-transverses ». En absence d’une rotation en
avant ; la tête s’enclave, elle ne peut ainsi ni progresser, ni tourner. Il s’ensuit une mort fœtale, rupture utérine, infection
amniotique, et mort maternelle en absence d’intervention.
2- Phénomènes physiologiques : la présentation de la face est témoin d’une mauvaise adaptation fœto-maternelle.
Cette présentation reste longtemps haute, la poche des eaux bombante risquant de se rompre précocement. Le travail
est long et pénible. La dilatation du col est lente et difcile de se compléter.

3- Phénomènes plastiques :
* La bosse séro-sanguine siège sur les joues, les paupières (aspect en suçoir de Lamproie). Elle régresse très vite en
quelques jours.
* Des excoriations au niveau des téguments fragiles de la face ou des phlyctènes.
* Des déformations intrinsèques : dolichocéphalie passagère ; lordose vertébrale : peut persister longtemps ; raucité de
la voix (cris rauque du nouveau-né).
Bosse séro-sanguine régresse dans le premier mois. La dolichocéphalie, la raucité de la voix et l'hyperlordose persistent
3-4 mois.

VI. Pronostic :
C’est surtout le pronostic fœtal dont il s’agit. Il doit être considéré comme bon en général.
Les difcultés du mécanisme obstétrical sont plus grandes dans la face que dans le sommet.
Certaines dystocies sont spéciales à la présentation de la face : la prof a dit de la moins grave à la plus grave
• 1- Défexion incomplète : un certain degré de fexion change la présentation de la face en présentation du front.
• 2- Rotation incomplète ou rotation inversée : enclavement.
• 3- Le menton peut rester derrière la symphyse pubienne : le fœtus reste toujours menacé de procidence du
cordon et de compression du cordon.
Mais en dehors de ces éventualités, l’accouchement de la face est souvent normal, rapide (dans les variétés
antérieures).

VII. Conduite à tenir :

- L’expectative est de règle.
- Dans la plupart des cas, l’accouchement par voie basse est toujours lent et réussi.
- Mais certains cas imposent une césarienne de principe, par exemple : bassin rétréci ou gros fœtus.
- Si on accepte la voie basse ; l’expectative doit être sufsamment prolongé : à cause de la nécessité de la rotation
céphalique qui doit être haute.
- L’expectative prend fn lorsque le menton ne tourne pas en avant ou une complication se survient.
Si l'évolution favorable : prendre certaines précautions :
éviter la rupture précoce (spontanée ou artifcielle) de la PDE, les TV doivent être rares et prudents, veiller à protéger le
périnée par épisiotomie (systématique pour certains).
Dans les cas défavorables : la césarienne, éviter les manœuvres sauf pour les manœuvres d'expulsion (forceps)

CAT dans un autre diapo :

Deux règles sont de mises : l’expectative, le rejet des manœuvres.
Pendant le travail : Eviter les TV fréquents. Respecter la PDE. Surveiller les éléments du partogramme. Proscrire les
ocytociques.
Pendant l’expulsion : La tête doit impérativement tourner en avant. L’épisiotomie est systématique afn de protéger le
périnée. La césarienne est faite à la moindre anomalie.

CAT dans le diapo de Amieur :

En cas d’évolution favorable. Il est impératif de :
Vérifer et surveiller le bon déroulement de l’accouchement. Préserver l’intégrité des membranes en évitant leur rupture
précoce spontanée (les TV doivent être rares et prudents) ou artifcielle.

En cas d’évolution défavorable :

- Face non engagée au dessus du DS : la césarienne reste l’intervention la mieux adaptée (version ou forceps sont
déconseillés voire contre-indiqués)
- Face engagée; la tête étant à la partie haute de l’excavation. On intervient pour défaut de rotation (fréquente dans les
mento-iliaques transverses ou mento-iliaques postérieures). Pour cela : On fera, dans un 1 er temps, pousser un peu la
gestante et on suivra l’évolution de la tête. En cas d’échec on pratiquera une rotation manuelle : c’est la manœuvre de
Demelin qui consiste à transformer cette variété postérieure en une variété antérieure, en faisant efectuer cette rotation
en avant au moment d’une contraction utérine. Si malgré de bonnes contractions et un bon relâchement utérin, la
tentative manuelle échoue la césarienne s’impose
- En cas de retard au dégagement : bien que le menton soit sous la symphyse, l’expectative ne doit pas être longue;
l’extension des vaisseaux du cou pouvant menacer la vie de l’enfant. Une prise de forceps directe permettra le
dégagement par fexion progressive.
- En cas d’enclavement de la tête (exceptionnelle) :
• Enfant mort (le plus souvent) : On peut pratiquer une cranioclasie (le perforateur introduit en plein front, puis la
rotation est efectuée en avant)
• Enfant vivant (parfois) : On peut efectuer une symphsiotomie qui donne de bons résultats mais les séquelles
maternelles sont souvent importantes, ce qui fait que l’on opte actuellement vers le recours à la césarienne
VIII. Conclusion :
La présentation de la face est une présentation rare, considérée le plus souvent comme eutocique. Le mécanisme
obstétrical est particulier, dominé par la rotation du menton en avant. Le pronostic est en fonction de la variété de
position. Dans la majorité des cas, l’accouchement est facile. Il convient souvent de la facilité par une épisiotomie pour
éviter les délabrements vaginaux. Toute manœuvre d’extraction est dangereuse et doit être rejetée au proft de la
césarienne. La morbidité maternelle est élevée à cause des lésions périnéales lors du dégagement

Présentation du front :
I. Généralités :
1- Défnition : c'est une présentation longitudinale, céphalique où la tête fœtale se fxe au niveau du détroit supérieur
pendant l'accouchement en attitude intermédiaire à la présentation du sommet et celle de la face (la tête est au 2/3 de
défexion, elle tend à la défexion), c'est une présentation du travail berk.
De cette défnition on exclut la présentation du front transitoire avant ou en tout début de travail.
C'est une présentation hautement dystocique.

2- Repère et variétés de positions : le repère de la présentation est la racine du nez. Selon qu'il se trouve en avant en
regard de l'éminence ilio-pectinée ou en arrière en regard des sinus sacro-iliaques on distingue les variétés de positions
suivantes :
• la naso-iliaque gauche antérieure ;
• la naso-iliaque droite postérieure ;
• la naso-iliaque gauche postérieure ;
• la naso-iliaque droite antérieure.
Deux autres variétés de position peuvent être observées lorsque le diamètre d'engagement du bassin est le diamètre
transversal : la naso-iliaque gauche transverse et la naso-iliaque droite transverse.

II. Étiologies :
1- Causes maternelles :
• Parité : surtout la multiparité
• Rétrécissement du bassin
• Causes utérines : obliquité utérine, tumeurs utérines.

2- Causes fœtales :
• Dolichocéphalie ou hydrocéphalie
• Gros poids de naissance ou prématuré
• L’ouverture malencontreuse de la bouche bloquant le maxillaire inférieur sur la margelle du petit bassin (théorie
de Borell et Fernstrom)

3- Causes annexielles : hydramnios ou oligoamnios, placenta prævia.

III. Diagnostic clinique :

1- Inspection : sans intérêt pour le diagnostic, elle montre un utérus ovoïde à grand axe longitudinal et à grosse
extrémité supérieure.

2- Palpation : la tête est haute, certaines anomalies traduisent la mauvaise fexion de la tête :
• la main perçoit d'un côté une saillie arrondie régulière, dure, lisse : saillie de l'occiput, séparée du plan du dos
par une dépression en coup de hache ;
• et de l'autre côté, on perçoit la saillie du maxillaire inférieur signe de « fer à cheval » et marche d'escalier.

3- Auscultation : BCF perçus au dessous de l'ombilic en dehors de la ligne médiane, très excentré.

4- TV : examen capital, il permet à lui seul de faire le diagnostic, il est d'autant plus explicite que si la dilatation du col
est avancée, que le segment inférieur est mince et que les membranes sont rompues. Il perçoit :
• au centre de la dilatation, la saillie des bosses frontales ;
• au pourtours : d'un côté la fontanelle antérieure Bregma, et de l'autre côté : les arcades sourciliers, les globes
oculaires, le nez (repère de la présentation), parfois le maxillaire même la bouche, mais jamais le menton.

Examens complémentaires : échographie, radio du contenu utérin.

IV. Diagnostic diférentiel :

• Présentation de la face : l'élément essentiel est la perception du menton au TV.
• Présentation du siège : ne prête à confusion, si doute => ASP
• Présentation du Bregma : longtemps considérée comme variété Bregmatique de la présentation du front, ici on
perçoit pas le nez.
V. Mécanisme de l'accouchement :
1- Phénomènes mécaniques :
a) Engagement : l'engagement n'est possible que si le fœtus est de petit volume : la tête, au large bassin, ne se
conforme pas à un mécanisme précis, l'amoindrissement n'étant pas nécessaire.
La règle est que l'accouchement par voie basse d'un fœtus de poids normal est impossible. Il serait meurtrier pour
l'enfant et inacceptable pour la mère.
En efet, le diamètre occipito-nasal (11,5 à 12mm), puis l'occipito-mentonnier (13cm) sont trop grands pour
s'accommoder aux diamètres obliques ou transversal du bassin.
Quand la tête pénètre, elle se fait par force et ne s'engage qu'en s'enclavant dans la partie haute de l'excavation où elle
ne peut alors ni descendre, ni tourner, ni se féchir, ni se déféchir. L'illusion de descente n'est que le résultat de la
formation d'une BSS.
Conséquences : au minimum ischémie des parties molles puis fstules urinaire et escarres. Le plus souvent : mort
fœtale, infection ovulaire et rupture utérine qui peut être fatale pour la mère.
Amieur a dit que le diamètre d'engagment est le syncipito-syncipito-facial si la bouche est ouverte (13,5 et 12,5 cm), ma
hdernach ga3 3la hadi à Belfort

b) Descente et rotation : impossible => enclavement à la partie haute de l'excavation.

2- Phénomènes physiologiques : la dilatation peut être trainante avec une poche des eaux bombante. Les contractions
utérines sont irrégulières, de plus en plus importantes => hypercinésie avec syndrome de lutte.

3- Phénomènes plastiques : déformations plastiques, BSS au niveau frontal, aspect olympien caractéristique.

VI. Conduite à tenir et pronostic :

- Chez la primipare : la voie haute est de principe dés que la tête est fxée au DS.
- Chez la multipare : certaines manœuvres de transformation sont possibles les conditions sont réunies.

Si enclavement :
• Enfant vivant : césarienne ou symphysiotomie
• Enfant mort : cranioclasie

Pronostic maternel marqué par : des accidents habituels dans l'impossibilité d'engagement : rupture utérine et infection
amniotique ; des dégâts vaginaux, vésicaux, péritonéaux ; des déchirures graves du périnée.

Pronostic fœtal infuencé par la défexion du fait :

• de la soufrance fœtale, due : aux dystocies d'engagement, au blocage de la tête à la partie haute, au
traumatisme, à la procidence du cordon fréquente ;
• d'un examen peut attentif du nouveau né : rechercher des séquelles de traumatisme (paralysie du plexus
brachial cervical ou hémorragie méningée), préciser les déformations physiques caractéristiques.

CAT dans un autre diapo :

En début de travail : l'expectative est de règle.
En travail franc :
Si membranes intactes : la présentation est haute, on ne peut parler de présentation du front, il faut rompre les
membranes. 2 éventualités se présentent alors :
• la présentation se féchit en sommet ou se déféchie en face ;
• la présentation se fxe en front, la césarienne st la seule sanction possible.
Si membranes rompues :
• la tête est fxée au détroit supérieure ou à la partie haute de l’excavation, c’est la césarienne ;
• la tête est enclavée , la césarienne s’impose que l’enfant soit vivant ou mort.

VII. Conclusion :
Présentation hautement dystocique imposant la césarienne dés que la tête est fxée au DS pour éviter les conséquences
graves sur le fœtus et la mère.
 Présentation du Bregma :
I. Généralités :
1- Défnition : c'est une présentation céphalique intermédiaire où la tête est au 1/3 de la défexion (elle tend à la fexion).
Le repère de la présentation est la fontanelle antérieure du Bregma, ainsi on distingue les variétés de position suivantes :
• fronto-iliaque gauche antérieure ;
• fronto-iliaque droite postérieure ;
• fronto-iliaque droite antérieure ;
• fronto-iliaque gauche postérieure.
Ainsi que fronto-iliaque gauche transversale et fronto-iliaque droite transversale.

2- Caractéristiques : considérée longtemps comme variété Bragmatique de la présentation du front. Elle est plus proche
de la fexion. Deux points communs unissent les 2 variétés frontale et Bregmatique :
• le travail laborieux et dystocique ; et
• l'absence au niveau de l'aire de dilatation de la fontanelle postérieure (lambda) et du menton.

II. Diagnostic positif : surtout toucher vaginal

C'est une présentation plus régulière que celle du front, on perçoit au TV la voûte crânienne, centrée par la fontanelle
antérieure (Bregma) losangique, dont chacun des angles reçoit une suture : en amont la suture métopique sans atteindre
les arcades et en arrière la sagittale sans atteindre le lambda.
Deux éléments négatifs sont à souligner : absence du nez, absence de lambda.

III. Diagnostic diférentiel :

Il se pose surtout avec la présentation du sommet dans les variétés postérieures d'autant plus que si la BSS eface la
fontanelle bregmatique et les sutures, 2 éléments permettent de faire le diagnostic de la présentation du Bregma : siège
de la BSS sur la fontanelle antérieure, le signe de la suture en croix.

IV. Mécanisme de l'accouchement :

1- Phénomènes mécaniques :
Engagement : l'orientation amène l'occipito-nasal (11.5 à 12cm) f l'autre diapo ketbou occipito-frontal et je crois que
c'est la plus juste ! légèrement plus petit aux diamètres oblique ou transversal du DS.
L'amoindrissement n'usera ni de la fexion ni de la défexion mais d'un modelage (tassement) permettant une égalisation
presque cylindrique des contours de la tête.
Ce cylindre qui s'est substitué à la circonférence céphalique d'engagement passera à frottements dures jusqu'à
franchissement du DS.

Descente et rotation : longues et laborieuses, elles se terminent lorsque la racine du nez ou le maxillaire supérieur arrive
sous la symphyse pubienne.

Dégagement : la racine du nez (parfois le maxillaire supérieur) étant sous la symphyse pubienne alors que la saillie
occipitale se trouve dans la concavité sacrée qu'elle va balayer dans un premier temps de fexion : on verra
s'extérioriser le frontal, le Bregma, l'occiput et le sous-occiput (parfois le nez apparaît en premier, si c'est le maxillaire
supérieur qui sert de pivot).
Dans un deuxième temps de défexion, le sous-occiput étant fxé à la commission postérieure de la vulve, apparaissent
bouche et menton. Ce mouvement de dégagement en S est très proche de celui de l'occipito-sacré.

2- Phénomènes physiologiques : dilatation traînante, segment inférieur mal formé, contraction utérine irrégulière =>
hypercinésie.

3- Phénomènes plastiques : le crâne est déformé en (tour), la BSS siège en pleine région Bregmatique.

V. Conduite à tenir :
Un amoindrissement par modelage est nécessaire, la voie basse ne sera acceptée que si le volume fœtal est normal ou
plutôt moindre. La césarienne est à très large indication.
On peut tenter la voie basse pour la primigeste, le bassin doit être perméable cliniquement mais c'est dans la
présentation du siège que le bassin doit faire ses preuves d'abord.

VI. Conclusion :
C'est une présentation dont la fréquence est très mal estimée du faite que le diagnostic est confondu avec soit celui de
l'occipito post ou du front.