PRESENTATIONS DEFLECHIES

Cours de 5ème année médecine 2019

Introduction :
 Présentation sommet: bien fléchie +++

 Présentations défléchies: <1%

Face: défléxion totale (3/3)
Front: déflexion moyenne (2/3)
Bregma : déflexion légère (1/3)
 Modification des diamètres
fœtauximpact sur l’accouchement
 I) Définition:
 Déflexion totale de la tête (3/3)
 Souvent secondaires : au cours du travail
 Repère: Menton
 Variétés : ant =eutociques
FACE

post , transverses : doivent faire

la rotation
 Diamètres:
sous mentobregmatique= 9,5cm
présternosyncipital= 13-15cm
FACE
 II) Fréquence
 France 0,04-0,33%
 Maroc : 0,07%(thèse présentations dystociques à propos de 136 cas 2006-2007)
FACE
 III) Facteurs favorisants:
 Multiparité+++, primiparité
 Rétrécissements pelviens
 Poids Fœtal: ↑↓
 Malformations fœtales : tum cervicales
FACE

 Facteurs annexiels: hydramnios, PP,

circulaire du cordon
 IV) Diagnostic:
A) Grossesse :
Difficile , parfois transitoire
Echo , radio
B) travail:
FACE

Diagnostic tardif : DC
Palper: coup de hache
TV: front-arcades orbitaires-nez-bouche-
menton- grde fontanelle
 Varitétés

MIDA MIGA
FACE

MIGT
MIDT

MIGP
MIDP
  Echo+++:
Tête défléchie
Coté du dos
Étiologie? Localisation placentaire
FACE

 radio contenu utérin :

 V) Accouchement
A) Engagement: Orientation : oblique ghe ++=
Diamètre : sous mento-bregmatique
MAIS :
S
B) Descente et rotation
Hyperdeflexion : apparition d’un
FACE

Nouveau diamètre B

PRESTERNOSYNCIPITAL Pré stern

= de solidarisation
s/M
=incompatible avec l’acct
Acct possible si désolidarisation
De tête et tronc fœtal
Variétés antérieures +++++
 V antérieures
FACE
Désolidarisation
Désolidarisation
Acct /VB possible
Escamotage du menton en avt
V postérieures
Césarienne
pas de désolidarisation
enclavement
SFA, rupture utérine
Acct/VB IMPOSSIBLE
 C) Dégagement:
Sous menton se fixe au sous pubis
Flexion céphalique
Apparition : nez, yeux, arcades orbitaires ,
FACE

front , grde fontanelle, occiput

Protection du périnée
Respect de la PDE
Svce du travail qui ne doit pas être long
FACE
 VI ) Diagnostic différentiel
A) Siège:
Bouche , anus?
Nez? Sacrum?
B) front:
FACE

TV : fontanelle antérieure
jamais le menton
Pb phase frontale de la face : fixation !!!
 VII) Pronostic
A)Maternel :
Amélioré par l’indication rationnelle de la voie
haute
B)Néonatal :
↓mortalité périnatale
FACE

Nné: opisthotonos
lordose dorsale haute
dolichocéphale
face tuméfiée ; BSS joues , lèvre
cri rauque
aspect disparait ds les 24-48h
 aspect en gargouille
FACE
 I) Définition
Déflexion partielle du pole céphalique (2/3)
Front: présentation doit être fixée
Phase frontale de la présentation de face
Repère: Nez
FRONT

Diamètre: syncipito- mentonnier =13,5cm

Variétés : NIGA, NIDA , NIGP, NIDP ,
transverses
HAUTEMENT DYSTOCIQUE
FRONT
FRONT
 II) Fréquence
France: 1/600- 1/1000
Maroc: 0,25% (thèse présentations dystociques à propos de 136 cas 2006-2007)
III) Etiologies :
FRONT

Idem que toutes les présentations

défléchies
 IV) Diagnostic :
A) Grossesse : rarement
B) Travail:
- palper abdominal : présentation
verticale, fixée, élevée
FRONT

coup de hache moins marqué

-TV: nez,globes oculaires, arcades
sourcilières, front, grde fontanelle
antérieure ,
bouche , menton
 V) Accouchement
 En dehors de la prématurité et du petit
poids :
diamètre syncipito-mentonier = 13,5cm
incompatible avec l’engagement et
FRONT

avec l’accouchement par voie basse

Césarienne
 VI) Pronostic
A) Maternel:
Bon si césarienne indiquée à temps
Front négligée: hypertonie utérine
rupture utérine
FRONT

hémorragie de la délivrance
escarres du SI, vessie, FVV
B) Nouveau né:
enclavement dans le DS
SFAMFIU
 I)Définition :
 Déflexion légère de la tête (1/3)
 Repère: Front
Grande fontanelle : centre présentation
BREGMA

Présentation légèrement dystocique

 II) Fréquence:
Souvent méconnue :
France : 1%
Maroc : 0,09% (thèse présentations dystociques à propos de 136 cas 2006-2007)
BREGMA

III) Etiologies:
Idem pour toutes les présentations
défléchies
 IV) Diagnostic
Salle d’accouchement
TV: grande fontanelle au centre de la
présentation
BREGMA

arcades sourcilière, encoche nasale

pte fontanelle , nez

Doute: Rx contenu utérin

écho
BREGMA
 V)Accouchement
Orientation: diamètre oblique
Variétes: FIDA, FIDP, FIGA, FIGP, transverses
BREGMA

 Engagement et descente : RAS

 Rotation : front en avant +++ souvent

rarement front en post
 Dégagement:
Racine du nez se fixe
à SP
Flexion de tête
Apparition: frontaux,
pariétaux, occiput
BREGMA
 Dégagement:
 Sous occiput appuie sur la commissure
post
 Déflexion de tête ,face se dégage sous la
SP
BREGMA
 Respecter la PDE
Dilatation trainante
Risque élevé de déchirures périnéales et
BREGMA

sphincteriennes

Extraction instrumentale /forceps, ventouse

: main expérimentée
Certains : césarienne si variétés autre que
antérieures
 VI) Pronostic:
A)Maternel:
Bon si respect des délais normaux du
travail
BREGMA

Risque infectieux si accouchement prolongé

B) N né:
Déformation plastique : aspect en tour
BSS au niveau de la région bregmatique
BREGMA

Aspect en tour
bregma
Face

Front
 I)Introduction
 Présentation transverse : grd axe de la
mère fait angle droit avec celui du fœtus
TRANSVERSE

 Repère: acromion
 Présentation dystocique
 Fréquence: France =0,20%; Maroc =0,47%
(thèse présentations dystociques à propos de 136 cas 2006-2007)

 Accouchement spontané d’un enft

eutrophe, vivant, bonne santé par voie
basse : IMPOSSIBLE
TRANSVERSE
TRANSVERSE
 II) Etiologies idem que siège
Inadaptation du fœtus à l’utérus :
A)primitive:
TRANSVERSE

-anatomique:
utérine:
malformation,pathologique(fibrome)
osseuse : BR
pelvienne: tum praevia
-pariétale
-fœtale: PP, cordon court
 B)accidentelle:
-multiparité
TRANSVERSE

-hydramnios
Fœtus de petite taille: prématurité, GG,
RCIU
 III) Diagnostic
 Fin de grossesse, début du travail
A) Grossesse:
TRANSVERSE

 Inspection: utérus étalé transversalement

 Palper abdominal:
HU<AG présumé
pôles fœtaux au niveau des flancs
manœuvre de Léopold
  Auscultation : BCF dans la région
ombilicale du coté de tête fœtale
TRANSVERSE

 TV : excavation vide , présentation haute

 Echo:
-confirme le diagnostic
-étiologie??
 Rx contenu utérin
 B) Travail:
PDE intacte : TV idem qu’en dehors du
TRANSVERSE

travail
PDE rompue :
Repère : acromion
Variétés : AIDA, AIDP, AIGA, AIGP,
transverses
TV: acromion, origine cou, creux axillaire,
gril costal , MS
 IV) Evolution:
 Évolution spontanée : dystocique
1)Épaule méconnue
TRANSVERSE

2)Epaule négligée: ♀en travail

membranes rompues
présentation engagée ,
immobilisée
infection ovulaire existe
(déclarée, latente)
fœtus a négativé
= rançon de la négligence
 3) Version spontanée: exceptionnelle
4)Acct en condupilcato corpore : plié en deux
TRANSVERSE

comme un livre : mort fœtale et petit poids

5)Procidence du cordon
6) Rupture utérine: spontanée/enclavement de
la présentation dans le détroit sup ou
provoquée
7) Inertie utérine
8) Infection
 V) CAT
A) Grossesse:
Version par manœuvre externe
TRANSVERSE

But: transformer une présentation

transverse en présentation céphalique
Quand: vers 36-38 SA
Ou: bloc obstétrical
  CI absolues :
BR
utérus multicicatriciel
TRANSVERSE

placenta praevia
souffrance fœtale
grossesse géméllaire
oligoamnios
isoimmunisation
sérologie VIH+
refus de la parturiente
  CI relatives:
Malformation fœtale( laparoschisis, spina
TRANSVERSE

bifida)
RPM
MAP,
Utérus malformé
Utérus unicicatriciel
Placenta ant
Primipare agée
  Technique/
Proximité d’un bloc opératoire
TRANSVERSE

Vessie vide
ERCF 30 min, tocolyse
Écho obstétricale
 Après la VME:
ERCF 60 min
Si Rhnég : antiD
  Complications :
SFA
TRANSVERSE

HRP
RPM
Rupture utérine
Décollement placentaire
 Echec:
Césarienne
Si tout est normal: retentative
 B) Au cours du travail:
Primipare: césarienne
TRANSVERSE

Multipare: VME
VMI : membranes intactes
dilatation complète
césarienne
 VMI????
But: transformer une présentation
TRANSVERSE

transverse en présentation de
siègegrande extraction de siège

-préhension
-mutation
-grde extraction
OUI
NON
 C) Présentation transverse sur J2
Seule indication raisonnable actuellement
admise pour VMI
TRANSVERSE

Membranes intactes
Dilatation complète
Utérus non rétracté
Pas de DFP
Petit poids
Conclusion
 Présentations défléchies : reflet d’une
pathologie materno fœtale
 Démarche étiologique
 Examen clinique, Echo obstétricale
 Diagnostic précoce= prise en charge
adéquate
 Pronostic materno fœtal dépend de la
précocité du diagnostic