Présentation de siège

I. Introduction :
 La présentation du siège ou présentation podalique  est une
présentation longitudinale dans laquelle l’extrémité pelvienne du mobile
fœtal est en contact avec le DS alors que l’extrémité céphalique est au niveau
du fond utérin.
 Fréquence : 3 à 4% des accouchements
 c’est la présentation la plus fréquente après la présentation du
sommet
 + fréquent si prématuré ou GG
 3 formes anatomiques :
 Décomplété (MI fléchis/tronc)
 Siège complet : fœtus assis en tailleur
 Accouchement à la limite de la dystocie
- Question principale : mode d'accouchement
→ Découlera d'une synthèse clinique & paraclinique + Etude des facteurs
pronostiques

II. Étiologies :
Loi d’adaptation de Pajot : le contenu s’adapte au contenant
- Le fœtus, est animé de mouvements qui s'accommode à la cavité utérine =en
plaçant dans le fond utérin son extrémité la + volumineuse
 Au 2émeT : le + gros pô le fœtal =tête occupe le fond utérin =Présentation de
siège
 Au 3émeT : le + gros pô le fœtal = le siège  Culbute fœtale → Présentation
céphalique
→ Fréquence des sièges pendant les accouchements prématurés
1. Causes maternelles :
a. Congénitale :
- Malformation utérine: utérus unicorne, bicorne ,didelphe, cloisonné → obstacle à la
culbute → siège récidivant

- Hypoplasie utérine avec cavité cylindrique et hypertonique → favorise le siège

décomplété
 b. Acquise :
 Multiparité: l’hypotonicité utérine qui ne sollicite qu’imparfaitement
l’accommodation → Siège= position accidentelle (peut changer ou apparaitre à tt
moment)
 la primipare âgée avec un utérus hypertonique
 les tumeurs intrinsèques =fibromes par exemple qui déforment la cavité utérine
+ modifient les qualités physiques des fibres utérines
 les tumeurs extrinsèques = Tumeur pelvienne= kystes ovariens par exemple
2. Causes fœtales :
 Prématurité +++ (Accouchement avant la culbute)
 Malformation
 Affectant la morphologie :
-Hydrocéphalie: tête + grosse que le siège → pas de culbute
-Tumeur
 Affectant l'activité du fœtus:
-Anencéphalie (MAF ↘)
-Spina bifida
-Myéloméningocèle
-Arthrogrypose (maladie neuromusculaire congénitale non évolutive
caractérisée par la raideur et une amplitude de mouvement limitée touchant
deux articulations ou plus)
 Trisomies 13 et 18
 Macrosomie
 Grossesse gémellaire

3. Causes annexielles :
 les anomalies du liquide amniotique (hydramnios ou oligoamnios)
=gêne la culbute physiologie
  les anomalies du cordon :
- Cordon ombilical court
- Cordon circulaire ou en écharpe entravant les mouvements fœtaux
 le placenta bas inséré : il peut constituer un obstacle à l’accommodation
fœtale

 Souvent, on ne peut mettre en évidence une cause précise : la présentation

résulte en quelque sorte d'une "Absence d'accommodation"

III. Classification

 Modalités de présentation :
deux modalités principales de présentation podalique :
• le siège complet (1/3 des cas) : les jambes sont très fléchies sur les cuisseselles-mêmes
modérément fléchies sur le bassin. Le fœtus semble assis « en tailleur »  les membres inférieurs
repliés augmentent les dimensions de la présentation

SIGA.

• le siège décomplété mode des fesses est le plus fréquent (2/3 des cas) : les jambes sont totalement
en extension devant le tronc, les cuisses hyperfléchies sur le bassin, ce qui amène les pieds à
hauteur de la tête fœtale

 Variétés de position :
-Le sacrum constitue le repère de la présentation.
-les plus fréquentes sont, par ordre décroissant :

sacro-iliaque gauche antérieure (SIGA), sacro- iliaque droite postérieure (SIDP), sacro-iliaque gauche posté- rieure
(SIGP), sacro-iliaque droite antérieure (SIDA)
IV. Etude clinique :
1. Interrogatoire :
 Antécédents obstétricaux:
- Age, Parité=
 Chez la ♀ jeune IP avec Pr Siège → Malformations utérine
 Chez la ♀ â gée MP avec Pr Siège → Malformation fœtale
- ATCD de siège chez MP Malformations utérine
- Mode d’accouchement antérieur (VB/Césarienne)
- Extractions instrumentales → Dystocie
- Macrosomie
 Antécédents gynécologiques:
les tumeurs intrinsèques et extrinsèques
 Antécédents médicaux:
- Diabète → Macrosomie, malformation fœtale
- HTA →prématurité, Oligoamnios
2. Examen clinique
a. Examen général:
TA,BU, Glycémie capillaire , poids, taille,

b. Examen obstétrical:
 Examen du bassin
 Col fermé:
-Inspection : Axe utérin longitudinal
-Palpation : Le palper bimanuel
au-dessus du DS
 le siège est complet : Le pô le fœtal est assez volumineux, de contours
irréguliers et de consistance +/-molle.
  Le siège décomplété : un pô le plus rond, plus ferme et il peut parfois être
difficile de faire la différence avec un pô le céphalique
fond utérin
 Le pô le fœtal est dur et régulier, la tête fœtale peut se déplacer facilement
et donner un ballottement entre les mains
Plan convexe, uniforme et régulier dos
Entre le dos et le pô le céphalique, une dépression le sillon du cou = Signe+
clinique le + sû r
-TV non concluant+++ : Diagnostic imprécis
 Au cours de la dilatation du col: Dg + repose sur le TV (Examen + facile si
PDER)
- TV :Présentation molle (fesses) avec une zone dure (sacrum), on palpe aussi:
sillon inter-fessier, anus, OGE ,si siège complet on touche les pieds

V. Diagnostic différentiel :
- Face surtout si tuméfiée : joues prises pour des fesses
- Anencéphalie (cerveau sans os: mou)
- Céphalique + procidence de la main
- Sommet + BSS

VI. Etude paraclinique :

Diagnostic + doit se faire bien avant l'accouchement par échographie à 32 SA +++
1. Bilan biologique
- Bilan systématique classique à la recherche de : diabète, HTA, Malformation fœtale
2. Echographie obstétricale :
- Evolutivité de la grossesse
- Biométrie, EPF
- Morphologie (la recherche des malformations)
- Siège du placenta
- Degré de flexion de la tête : défléchie → risque de -Rétention de la tête dernière
+
-Traumatisme médullaire

3. Radiographie du contenu utérin (RCU):

- Réalisée en début de travail
- Confirme la présentation
- Degré de flexion de la tête : mesure de l’Angle rachis-occiput
Obtus (> 90°) → bien fléchie
→ défléchie
→ Intermédiaire
 4. Scannopelviemetrie :
- Systématique en dehors de l’urgence
- Classer le bassin
- Document légal

VI. Bilan obstétrical

 Caractéristiques fœtales :
 Mode de présentation
-Le siège complet :
* Si rupture précoce des membranes force d’appui sur le col anomalie de la dilatation cervical 
risques de procidence du cordon et de l’issue possible d’un membre inférieur à travers cette dilatation
cervicale incomplète
- le siège décomplété mode des fesses réalise sans doute un meilleur cô ne dilatateur

 Â ge gestationnel

- Prématurité-Présentation podalique indication a la CZR

 Dimensions fœtales

-La palpation+ la mesure de la HU une approche du volume fœtal

-Les données biométriques de l’échographie EPF

-un poids estimé > à 3 800 g  présente un risque de dystocie des épaules un risque de rétention de tête
dernière la césarienne est conseillée

 Attitude de la tête fœtale

-Le degré de flexion de la tête = l’angle entre la colonne cervicale et la colonne dorsale

doit être apprécié par une RCI ou par échographie

 Caractéristiques maternelles
-La déflexion est pathologique lorsqu’elle correspond à un stade IVα ≥90°
 Â ge et parité
-Primipare :
*jeune= Pronostic défavorable ( on’a pas une idée sur le bassin , est ce qu’il ya des
malformation utérine ou nn …. ??)
*â gée = Identique a la jeune +les manœuvres d’extraction sont plus difficiles
-Multipare : Pronostic favorable mais retrouvés davantage plus de sièges complets
d’anomalies de dilatation.
 Poids
-L’obésité et la prise de poids excessive pendant la grossesse (supérieure à 15 kg) altèrent le pronostic fœtal
 Bassin osseux
-Devant tous Pr podalique au 9éme mois il faut une appréciation radiographique de son bassin= soit par
radiopelvimétrie, soit par scanopelvimérie (moins irradiante), soit par IRM
-L’indice de Magnin doit êtres ≥ 23 cm
-un ф bisciatique ou bi-ischiatique < 9 cm  césarienne prophylactique.
  Facteurs fœtomaternels de Risques

Facteurs maternels Facteurs fœtaux Facteurs ovulaires

-Primiparité â gée -Siège complet -Placenta inséré bas

- Obésité - Hypotrophie ( prématurité, -Hydramnios

- Rétrécissement pelvien
- Utérus cicatriciel ou
malformé
- Lésions périnéales
GG, SFC)
- Macrosomie > 4 000 g
- Déflexion de la tête
-RMP > 24 heures
Facteurs d’environnement
- Mauvaise coopération
maternelle

- Pathologie gravidique - Absence d’anesthésiste et

associée pédiatre sur place

- Grossesse induite

VII. CAT obstétricale :

 Recommandations du Cngof
des critères optimaux d’acceptabilité de la voie basse ont été définis
 Siège décomplété mode des fesses
 Estimation pondérale entre 2 500 et 3 800 g ;
 Absence de déflexion de la tête fœtale
 Radiopelvimétrie normale ;
  Absence de cicatrice et de malformation utérine
 Acceptation de la patiente ;
 version par manœuvre externe encouragée

 Recommandations de l’American College of Obstetricians and Gynecologists

Place de la césarienne avant début de travail
-Les indications formelles sont :
 macrosomie fœtale
 déflexion primitive de la tête ;
 Bras nucal (relèvement du bras)
 anomalie du bassin (cliniquement suspect; ou documenté par radiopelvimètrie)
 utérus = Bi ou multicicatriciel , malformation documentée
 brièveté congénitale d’un périnée cicatriciel.
 placenta praevia ;
-Les indications relatives sont :
 grande prématurité (28 -38 SA)
 souffrance fœtale chronique (RCIU sévère par exemple) ;
 primipare â gée, antécédents de stérilité
 antécédents de dystocie

Mécanique obstétricale :
- Peut se faire par :
 Accouchement par le siège proprement dit
 VME et accouchement en céphalique

a. VME
= Procédé qui consiste en une manipulation externe du fœtus en présentation de
siège pour obtenir une présentation céphalique
- Eliminer CI à la VB
- Surveillance ++ : monitorage
- Pratiquée au delà de 37 SA
- Suivie d'un déclenchement du travail
 - Avantages : ↘ Taux de CZR et la morbidité de VB
- Inconvénients :
 Souvent impossible chez IP (tonicité + siège décomplété)
 Inutile quand elle est facile (MP) car retour en siège se fait fréquemment si
faite précocement
 ↗ Mortalité fœtale par : Décollement placentaire
Circulaire du cordon
↗ Accouchement prématuré (si faite avant terme)

b. Accouchement par le siège:

- Il était classique de distinguer trois accouchements :
 du siège ф bitrochantérien= 9 cm
 des épaules  ф biacromial =12 cm réductible par tassement à 9,5 cm
 de la tête dernière  ф bipariétal =9,5 cm
pour chacun, son mécanisme propre avec les trois temps habituels (engagement,
descente et rotation, dégagement).
Accouchement du siège
-Engagement :
*l’orientation du diamètre bitrochantérien  dans un diamètre
oblique du DS
* il n’y a pas d’amoindrissement car il est en général
suffisamment petit
* synclite au niveau du détroit supérieur

*Siège complet : Ø bi-trochantérien = 9,5 → engagement laborieux

*Siège décomplété : Ø bi-trochantérien +Ø sacro-tibial (peut se tasser) →
engagement facile et précoce

-Descente et
rotation :
* la descente en spirale en même temps que La rotation se fait
un 1/8e de cercle  Elle amène le diamètre bitrochantérien dans
le diamètre antéropostérieur du détroit inférieur
- Prolonge cette descente jusqu'à ce que la
hanche antérieure se cale sous la SP
 - Dégagement
*Hanche antérieure se dégage en 1er et se fixe sous SP
*Hanche postérieure se dégage ensuite en balayant la concavité sacro-coccygienne

* Dans le siège complet, il est plus facile, le siège se dégage avec les membres
inférieurs

* Dans le siège décomplété, il est plus difficile, car les membres inférieurs sont
repliés en attelle, le siège se dégageant en pointant vers le haut « comme un
monolithe ».

Accouchement des épaules

-Engagement :
* L’orientation du diamètre biacromial dans un diamètre oblique
du DS
-Descente et rotation
*Elles sont simultanées et successives :
*la rotation amène le diamètre biacromial dans le diamètre
longitudinal du détroit inférieur

-Dégagement
* transverse: le dos est orienté en avant ,les bras tombent l’un
après l’autre en dehors de la vulve ;

Accidents :
Relèvement des bras : son origine
-Souvent Iatrogène :
 Efforts expulsifs trop précoces
 Expression abdominale intempestive
 Traction sur le fœtus
 précipitation dans les manœuvres d’extraction
-disproportion fœtopelvienne méconnue.
 Rotation du dos en arrière

Accouchement de la tête dernière

-Engagement
*L’engagement se fait en flexion, d’ailleurs en même temps
que la descente et le dégagement des épaules
*L’orientation de ф bipariétal dans le diamètre oblique
opposé à celui des épaules, occiput en avant
Descente et rotation
La rotation de l’occiput en avant (OP) est indispensable pour
franchir le détroit inférieur.
Dégagement
Le sous-occiput se fixe sous la symphyse et la tête se fléchit
Progressivement

-Accidents
Rétention de la tête dernière au-dessus du détroit
supérieur
Elle peut être due :
 DFP méconnu
 Déflexion de la tête liée à une rotation du dos en arrière
 le menton s’accroche au bord supérieur de la
symphyse, l’accouchement de la tête dernière est alors
impossible

Rétention de la tête dernière dans l’excavation

La tête fœtale reste bloquée dans l’excavation pelvienne
Cette anomalie peut être due :
• Rétrécissement du détroit moyen ;
• à une dystocie des parties molles avec accouchement trop
rapide ou releveurs trop toniques.
 C- Les Manœuvres d’extraction de siège
1-Absence de manœuvre : le Vermelin
 expulsion spontanée
 Abstention complète : fœtus tombe à genoux devant la vulve et la tête sort
d’elle-même en flexion sous l’influence des poussées et des CU

Expulsion spontanée du siège complet

Expulsion spontanée du siège décomplété.

 2-Grande extraction du siège

Premier temps
Siège complet
 La main introduite dans les voies génitales saisit le pied antérieur ou à
défaut les deux pieds

 Par traction douce, on

amène le pied à la vulve, puis la jambe, puis le genou

 Si le pied postérieur a été saisi et abaissé, la fesse antérieure vient

buter contre la symphyse pubienne

Deuxième temps
Le genou étant à la vulve saisir la cuisse

- petit mouvement de rotation au MI pour orienter le diamètre bitrochantérien

dans un diamètre oblique du DS

- tirer très en bas (axe ombilicococcygien) le fœtus tourne le dos en avant

-orienter le bitrochantérien dans le diamètre antéropostérieur du détroit

inférieur.
-Tirer vers le bas pour dégager la hanche antérieure
puis horizontalement et enfin vers le haut pour dégager la hanche
postérieure, le membre postérieur se dégage alors

Premier temps

Siège décomplété
Manœuvre de Mantel-Pinard= permet d’abaisser le pied en fléchissant le genou:

 introduire la main droite dans le vagin refoulant le siège  repérer le creux

poplité du MI antérieur appuyer avec le doigt sur le creux poplité  flexion de
la jambe sur la cuisse  saisir le pied

NC :Ce type de manœuvre est quasi

impossible chez une
primipare à
utérus
cylindrique

l’abaissement du pied par manœuvre de Mantel-Pinard est difficile et

dangereux surtout si le massif trochantérien est engagé.

 la ventouse obstétricale peut être utilisée pour réaliser le premier

temps de la grande extraction
 -La ventouse est employée sans anesthésie pour bénéficier des efforts
expulsifs maternels qui maintiennent le fœtus bien tassé dans la cavité
utérine.
-La cupule de la ventouse est appliquée sur la fesse antérieure du fœtus en
évitant la zone anopérinéale La traction se fait dans l’axe ombilicococcygien
jusqu’à ce que la hanche fœtale antérieure
soit fixée sous la symphyse

Pubiennedont le
but de faire
coïncider le plus
possible avec
l’axe
d’engagement
acromiocéphalique

on=traction vers l’axe ombilicococcygien pour fixer la hanche

ienne

Deuxième temps
Deuxième temps de la traction =relèvement progressif de la
traction

Troisième temps de la traction=pratiquement verticale pour extraire le tronc

 3. Petite extraction
-Consiste à terminer l’accouchement quand le siège est expulsé
-La petite extraction comporte deux temps :
 le dégagement des bras
 l’extraction de la tête dernière
 La traction se fait sur le bassin du fœtus entouré d’un champ stérile
chaud, les deux pouces de l’opérateur sur le sacrum, les index
et les médius sur les ailes iliaques.

 Orienter le biacromial dans un diamètre oblique

du DS.

 La traction vers le bas permet de descendre

les épaules et
orienter le biacromial dans un diamètre antéro-
postérieur du DI
 Pour dégager le bras antérieur, on utilise la technique décrite par
Lantuejoul : placer le pouce sous l’aisselle, l’index et le médius le long du bras,
Le bras est ensuite abaissé en lui faisant garder le contact avec la face
antérieure du thorax du fœtus

 Le fœtus est ensuite relevé vers le haut On

introduit une main dans le vagin et, comme
précédemment, le pouce placé sous
l’aisselle, les deuxième et troisième doigts le
long du bras postérieur, on abaisse
progressivement le bras en le portant vers la face antérieure du fœtus

-
  En résumé, dans la petite extraction classique, les deux épaules
restent dans le même diamètre oblique puis antéropostérieur,
l’épaule antérieure est dégagée en premier.

4. Variantes pour extraire les bras

 Manœuvre de Lovset

-Le fœtus est saisi par le bassin entouré d’un champ, les deux pouces de
l’opérateur sur le sacrum, les 2e et 3e doigts sur l’aile iliaque.
-On effectue une traction du fœtus vers le bas + une rotation
du dos vers l’avant pour amener l’épaule antérieure sous la symphyse,

- puis
une
rotation
de 180°
amène
l’épaule

postérieure en antérieur qui se dégage et l’autre épaule (ex- épaule

antérieure) descend alors sous le promontoire.

-Une seconde rotation de 180° en sens inverse ramène l’ex- épaule

antérieure à nouveau en antérieur sous la symphyse et elle se dégage.
 Au total, on fait une double conversion (par deux fois un mouvement de
180°) et il n’y a donc pas d’introduction de la main dans les voies génitales.
Manœuvre de Suzor

-On exerce sur le tronc un mouvement de rotation sur son axe par prise des
genoux  pour amener le bras relevé en bas
*Dans un premier temps=amener l’épaule antérieure sous la symphyse
pubienne et dégager le bras antérieur.
*Dans un deuxième temps= effectuer une rotation de 180° pour transformer
l’épaule postérieure en épaule antérieure,
Au
total, on
fait une
seule

conversion

Extraction de la tête dernière

Manœuvre de Mauriceau
La manœuvre de Mauriceau ne se conçoit que sur une tête dite engagée.
-L’enfant est à cheval sur l’avant-bras de l’opérateur qui introduit deux doigts
dans la bouche jusqu’à la base de la langue Par un mouvement de flexion des
doigts on fléchit le pô le céphalique fœtal  solidarisation céphalo-
thoracique amoindrissement des diamètres céphaliques
-L’autre main placer de part et d’autre du cou, sur les acromions, l’index et le
majeur à la manière de bretelles exerce une traction synchrone sur les
épaules fœtales Cette traction doit d’être orientée très en bas dans l’axe
ombilico-coccygien.
-Lorsque l’occiput est calé sous la symphyse maternellele fœtus est
progressivement relevé vers le ventre de sa mère et le dégagement laisse
apparaître successivement la bouche, le nez, les yeux et enfin le front du
nouveau-né.

Manœuvre de Mauriceau-Smellie-Veit

Même procédure que la manœuvre de Mauriceau + un aide qui exerce, au-

dessus du pubis, une pression sur le sommet du crâ ne fœtal

Manœuvre de Bracht

-Elle consiste, lorsque les omoplates fœtales

apparaisent à la vulve
 saisir les cuisses du fœtus et on relève lentement
le tronc vers
le haut en exerçant une traction modérée. Enfin
on rabat le dos
B
de l’enfant sur le ventre de la mère. la tête fœtale
sort spontanément

Manœuvre de Kristellar

Même procédure que la manœuvre de Bracht avec en plus un aide qui exerce,
 au-dessus du pubis, une pression sur le sommet du crâ ne fœtal

Manœuvre de Wiegand-Martin

Il faut deux opérateurs :

-le premier relève les pieds d’une main et exerce de l’autre une traction sur la
bouche
-l’aide exprime la tête fœtale à travers la paroi abdominale
Forceps sur tête dernière

VIII. Pronostic :
1. Maternel :
- Mortalité : 0,14 -1,6% surtout liée aux complications des CZR
- Morbidité :
 Disjonction symphysaire
 Morbidité propre à la CZR
 Lésions des parties molles : déchirure du col, lésion vésicale ou rectale suite à des
extractions brutales
 Complications infectieuses : RPM, les interventions, lésions périnéales
2. Fœtal :
Mortalité :
- 0,5%
- x 6 / présentation céphalique et x 3 en dehors des malformations et des prématurés
Morbidité :
- x 2 / présentation céphaliques
- Varient selon le mode d’accouchement
 SFA (prématurité - Procidence du cordon)
 Fractures (Humerus, Fémur, Clavicule)
- LCH : Complication propre à la présentation et non au mode d'accouchement
N.C: Au cours de l’abaissement du membre → saisir le membre par l'extrémité
distale et non milieu de la diaphyse

- Autres:
 Hémorragie cérébro-méningée
 Occlusion des A. vertébrales par hémorragie intra-adventicielle
 Dislocation de le région occipitale → Hémorragie de FCP
 Atteinte du plexus brachial
 Hématome du SCM
Déformations plastiques :
- Pression longtemps exercée par la paroi utérine, au cours de la grossesse, sur le corps
du fœtus mal accommodé
  Aplatissement voû te crâ nienne
 Atrophies osseuses, musculaire ou ligamentaire
- Complications de l'accouchement (rares) : affectant l'appareil génital du fœtus

IX. Conclusion :
La présentation du siège reste eutocique quand les éléments de pronostic ont été
évalués avec exactitude et quand un accoucheur expérimenté est sur place, cela
permet de faire naitre des enfants en bon état , le recours a la césarienne en cas
de doute est préférable aux manœuvres traumatisantes
X. Pronostic :
3. Maternel :
- Mortalité : 0,14 -1,6% surtout liée aux complications des CZR
- Morbidité :
 Disjonction symphysaire
 Morbidité propre à la CZR
 Lésions des parties molles : déchirure du col, lésion vésicale ou rectale suite à des
extractions brutales
 Complications infectieuses : RPM, les interventions, lésions périnéales
4. Fœtal :
Mortalité :
- 0,5%
- x 6 / présentation céphalique et x 3 en dehors des malformations et des prématurés
Morbidité :
- x 2 / présentation céphaliques
- Varient selon le mode d’accouchement
  SFA (prématurité - Procidence du cordon)
 Fractures (Humerus, Fémur, Clavicule)
- LCH : Complication propre à la présentation et non au mode d'accouchement
N.C: Au cours de l’abaissement du membre → saisir le membre par l'extrémité
distale et non milieu de la diaphyse

- Autres:
 Hémorragie cérébro-méningée
 Occlusion des A. vertébrales par hémorragie intra-adventicielle
 Dislocation de le région occipitale → Hémorragie de FCP
 Atteinte du plexus brachial
 Hématome du SCM
Déformations plastiques :
- Pression longtemps exercée par la paroi utérine, au cours de la grossesse, sur le corps
du fœtus mal accommodé
 Aplatissement voû te crâ nienne
 Atrophies osseuses, musculaire ou ligamentaire
- Complications de l'accouchement (rares) : affectant l'appareil génital du fœtus

XI. Conclusion :
La présentation du siège reste eutocique quand les éléments de pronostic ont été
évalués avec exactitude et quand un accoucheur expérimenté est sur place, cela
permet de faire naitre des enfants en bon état , le recours a la césarienne en cas
de doute est préférable aux manœuvres traumatisantes