Accouchement Des Presentations Par Le Siege

Accouchement des présentations
par le siège
LAOU MAN Sylène

Interne des Hôpitaux en Gynécologie-Obstétrique
2eme semestre
OBJECTIFS
 Faire le diagnostic de présentation du siège

 Déterminer le pronostic
 Surveiller un accouchement par le siège
 Pratiquer un accouchement par le siège
 Pratiquer les différentes manœuvres
Accouchement par le siège 2

PLAN
 INTRODUCTION
I. CLASSIFICATION
II. ÉTIOLOGIES
III. DIAGNOSTIC POSITIF
IV. CHOIX DU MODE D’ACCOUCHEMENT
V. MÉCANISME D’ACCOUCHEMENT
VI. DIFFÉRENTES MANŒUVRES
 CONCLUSION

INTRODUCTION
 Présentation de siège:
– Présentation longitudinale
– Extrémité pelvienne du fœtus au dessus du
détroit supérieur
– Pole céphalique au niveau du fond utérin
 3% du travail

INTRODUCTION
 Présentation eutocique: différentes diamètres

correspondant à la filière génitale
 Source d’inquiétude car risque de déflexion,
relèvement , accrochage et partie la plus
inquiétante en fin de l’ accouchement

I. CLASSIFICATION
 Modalités de présentation:
– 2 modalités:
 Siège complet (< 1/3 des cas) : jambes très fléchies
sur les cuisses, modérément fléchies sur le bassin.
Fœtus assis en tailleur et membres inférieurs repliés
(augmente les dimensions de la présentation)
 Siège décomplété mode fesses (2/3 des cas ):
jambes totalement en extension au tronc, cuisses en
hyperfléxion sur le bassin, ramenant les pieds à
hauteur de la tête fœtale
I. CLASSIFICATION:
– 2 autres rares:
 Siège décomplété mode genoux: MI demi-
fléchis sous le siège
 Siège décomplété mode des pieds: fœtus
« debout » dans l’excavation pelvienne

I. CLASSIFICATION:

I. CLASSIFICATION:
– Variétés de position:
 Sacro-iliaque gauche antérieure (SIGA)
 Sacro-iliaque droite supérieure (SIDP)

 Sacro-iliaque gauche postérieure (SIGP)
 Sacro-iliaque droite antérieure (SIDA)

I. CLASSIFICATION: siège complet,
SIGA

I.CLASSIFICATION: siège décomplété
, SIDP

II. ETIOLOGIES
 Causes fœtales :
– Prématurité: 40% des prématurés
– Grossesses multiples (30%)
– Malformations : 2 à 3 fois d’enfants malformés
naissent en présentation podalique
(hydrocéphalie, anencéphalie)
– Hyper extension de la tête fœtale: malversions
intra- utérine

II. ETIOLOGIES
 Causes ovulaires:
– Liquide amniotique (hydramnios, oligoamnios)
– Cordon: brièveté de la portion libre, cordon
circulaire ou en écharpe (entrave les
mouvements fœtaux)
– Placenta bas inséré gênant l’accommodation
fœtale

II. ETIOLOGIES
 Causes maternelles
– Congénitales:
 Hypoplasie utérine avec utérus cylindrique ,
s’oppose à la culbute physiologique vu surtout
dans siège décomplété mode des fesses
 Malformations utérines

II. ETIOLOGIES:
– Acquises:
 Multiparité: hypotonicité utérine
 Primipare âgée (utérus hypertonique)

 Fibromes
 Tumeurs extrinsèques (KO)
 Rétrécissements transversaux du bassin lors

des traumatismes

 Interrogatoire
– Antécédents obstétricaux: accouchement en
présentation de siège ou d’ obstacle utérin
– Gêne ou douleur sous-costale (compression
exercée par la tête foetale)

 Examen clinique:
– Inspection: grand axe longitudinal
– Palpation: palper bi-manuel
 pôle fœtal au-dessus détroit sup: volumineux,
irrégulier, consistance ± molle (siège complet)/ ou
plus rond et ferme similaire à un pôle céphalique
(siège décomplété)

– Palpation: pôle céphalique situé au niveau du

fond: dur et régulier
– Auscultation:
Foyer maximum des battements du
cœur fœtal haut situé dans la région
péri-ombilicale, voire sus-ombilicale

– Toucher vaginal: en travail

 Avant rupture des membranes:
– Siège décomplété:
 présentation molle sans suture ni
fontanelle
 Pyramide sacrée repérée à l’une des
extrémités
– Siège complet:
 Présentation plus irrégulière avec
petits membres
– Toucher vaginal:
 Après rupture des membranes:
– Siège décomplété:
 2 masses molles et lisses séparées par le
sillon inter-fessier longitudinal et centrée
par l’orifice de l’anus
 Sacrum palpé comme saillie pyramidale
en chapelet à l’extrémité du sillon inter-
fessier

– Toucher vaginal:
 Après rupture des membranes:
– Siège complet:
 Pieds du fœtus dans l’aire de dilatation

 Echographie obstétricale:
– Confirmation de la présentation
– Décision de la voie d’accouchement

IV. CHOIX DU MODE
D’ACCOUCHEMENT
 Caractéristiques fœtales:
– Mode de présentation
– Âge gestationnel (problème prématurité et PS)
– Dimensions fœtales : OC si PFE >3800g, diamètre
bipariétal BIP > 95mm, variable selon les auteurs)
– Attitude de la tête fœtale: degré de flexion de la tête:
OC si déflexion primitive (angle entre colonne
cervicale et colonne dorsale > 90°)

IV. CHOIX DU MODE
D’ACCOUCHEMENT:
 Caractéristiques maternelles:
– Âge et parité: primipares de pronostic plus
défavorable
– Poids: prise de poids excessive altère le
pronostic fœtal
– Taille: hauteur de l’excavation (taille minimale
souhaitable = entre 1m55 et 1m60)
– Bassin osseux: (radiopelvimétrie ou
scanopelvimétrie ou IRM): indice de Magnin
(diamètre transverse médian + diamètre
promonto-rétropubien) ≥ 23 cm
IV. CHOIX DU MODE
D’ACCOUCHEMENT
 Caractéristiques maternelles:
– Utérus cicatriciel: OC selon les auteurs
– Parties molles: OC si ATCD de déchirure
obstétricale (brièveté congénitale du périnée:
distance ano-pubienne < 45mm)
– Maternelle: bonne coopération maternelle

IV. CHOIX DU MODE
D’ACCOUCHEMENT
 Facteurs fœto-maternels: différentes scores établies
pour évaluer les chances de succès d’un accouchement
de siège par voie basse
– Score de Zatuchni et Andros (AVB autorisée si score
> 4)
– Score de Denis (coefficient de risque
d’accouchement par le siège = CRAS), grossesse
mono-fœtale, terme > 37 SA et PFE > 2500 g

IV. CHOIX DU MODE
D’ACCOUCHEMENT: Zatuchni et Andros
score était inférieur ou égal à 3 : OC

score était supérieur à 4 : AVB
IV. CHOIX DU MODE
D’ACCOUCHEMENT: Denis
CRAS < 10 : AVB

CRAS ≥ 10 : OC
IV. CHOIX DU MODE
D’ACCOUCHEMENT: WESTIN
Toute cotation du bassin à 0 ou total inférieur à

12 = césarienne

IV. CHOIX DU MODE
D’ACCOUCHEMENT
 Recommandations du CNGOF, 2012: Contre-

indications à la voie basse:
– Absolues:
 Bassin pathologique, une des valeurs: PRP <
10,5 cm / TM < 12 cm / Bi-épineux < 9,5 cm
 Macrosomie: PFE > 4000g, BIP > 98 mm
 Déflexion céphalique permanente

 RCIU dysharmonieux < 3è percentile
 Souhait du couple parental

IV. CHOIX DU MODE
D’ACCOUCHEMENT:
– Relatives:
 Utérus cicatriciel
 Prématurité < 32 SA
 Siège complet, en particulier chez la
primipare
 RPM > 12h
 Siège « non exploré » découvert en cours de
travail

IV. CHOIX DU MODE
D’ACCOUCHEMENT:
 Recommandations de l’ACOG, 2006:

« La décision concernant le mode
d’accouchement du siège dépend de l’expérience
de l‘obstétricien. La césarienne doit être préférée
dans la majorité des médecins du fait de la
diminution de la pratique des manœuvres sur
siège. »

V. MECANISME D’ACCOUCHEMENT:
 3 accouchements: du siège, des épaules, de la tête

dernière
 Pour chacun, son mécanisme propre, avec les 3
temps habituels: engagement, descente et rotation,
dégagement
 Diamètres à accoucher progressivement croissants:
bitrochantérien (9 cm), puis biacromial (réductible
par tassement à 9,5 cm), bipariétal (9,5 cm)

1. Accouchement du siège
 Engagement
 Orientation du bitrochantérien dans un
diamètre oblique du bassin
 Synclite au niveau du détroit supérieur
 Facile et précoce dans les sièges
décomplétés mode des fesses, mais plus
laborieux dans les sièges complets

 Descente et rotation
 Rotation de 1/8è de cercle,
souvent en même temps que la
descente (en spirale), parfois
après
 Amène le diamètre bitrochantérien
dans le diamètre antéropostérieur
du détroit inférieur
→ les SIA font 1/8è tour en arrière,
les SIP 1/8è en avant (le sacrum se
retrouve toujours en transverse)
 Dégagement:
 Dégagement de Hanche antérieure et
fixation sous la symphyse
 Dégagement de hanche postérieure en
balayant la concavité sarococcygienne et
toute la longueur du périnée postérieur
distendu jusqu’à la fourchette vulvaire
 Siège complet: mouvement plus facile,
dégagement des MI avec le siège grâce à
l’incurvation latérale du tronc
 Siège décomplété: mouvement plus
difficile, MI repliés en attelle, dégagement
du siège avec les MI enAccouchement
pointant vers le
par le siège 36
haut
2. Accouchement des épaules

 Engagement
 orientation du diamètre biacromial
dans un diamètre oblique du détroit
supérieur
– Soit dans le même que le
bitrochantérien
– Soit dans l’oblique opposé

V. MECANISME D’ACCOUCHEMENT
 Descente et rotation
– Simultanées et successives
– La rotation amenant le diamètre biacromial dans le
diamètre longitudinal du détroit inférieur
– Parfois, les épaules restant dans le diamètre
transverse sans dystocie évidente


 Dégagement
 Souvent en transverse: dos orienté en avant, et les
bras tombant l’un après l’autre en dehors de la vulve
 Parfois en longitudinal: la bras antérieur calé sous
la symphyse et le bras postérieur parcourent le
périnée postérieur jusqu’à la vulve

3. Accouchement de la tête dernière

avec les phénomènes plastiques
physiologiques
 Engagement
 Orientation de la tête dans le
diamètre oblique opposé à celui des
épaules, occiput en avant
 En flexion, en même temps que la
descente et le dégagement des
épaules

3. Accouchement de la tête dernière

 Descente et rotation :
 Rotation de l’occiput en avant,
indispensable pour franchir le détroit inférieur
 Dégagement:
 Fixation de sous-occiput sous la
symphyse, flexion progressive de la tête
 Dégagement successive: face, front, crâne
de la commissure postérieure

 Phénomènes plastiques associés

– Bosse séro-sanguine au niveau des fesses et des
organes génitaux, et au niveau des talons dans les
sièges complets
– Aplatissement transitoire de la voûte crânienne
– Parfois:
• Menton fuyant par aplasie de l’angle
maxillaire inférieur
• Luxation congénitale de hanche par aplasie
du cotyle (siège décomplétés)

 Anomalies de l’accouchement
– Dans l’accouchement du siège
 Sans engagement du siège (surtout dans les
sièges complets)
 Arrêt de progression dans l’excavation
pelvienne
 Indication d’une césarienne

• Relèvement du bras du fœtus
– Souvent iatrogène: efforts expulsifs
trop précoces, expression abdominale
intempestive, traction sur le fœtus,
précipitation dans les manœuvres
d’extraction
– Parfois lié à une disproportion fœto-
pelvienne méconnue
– Incompatible avec un accouchement
spontané, abaisser un bras puis
l’autre pour pouvoir terminer
l’accouchement
 Rotation du dos en arrière: incompatible
avec un accouchement spontané
 Rétention de la tête dernière au-dessus
du détroit supérieur
– Causes:
– Disproportion fœto-pelvienne par
excès de volume de la tête ou
rétrécissement pelvien méconnu
– Déflexion de la tête liée à une
rotation du dos en arrière (la tête
se défléchie et le menton
s’accroche au bord supérieur de
la symphyse) → accouchement
impossible
 Rétention de la tête dernière

dans l’excavation
– Causes:
– Rétrécissement du détroit
moyen
– Dystocie des parties molles
avec accouchement trop
rapide ou releveurs trop
toniques

VI. MANŒUVRES:
 Grande extraction du siège

– Premier temps
 Siège complet:
– introduire a main dans les

voies génitales
– Saisir le pied antérieur
(idéalement),ou les 2 pieds (à
défaut) entre index et médius
croisés sur le dos du pied
– Tracter doucement vers le bas

VI. MANŒUVRES
 Attention, saisi du pied postérieur, la fesse antérieure bute

contre la symphyse pubienne

VI. MANŒUVRES:
 Siège décomplété: manœuvre de

Mantel-Pinard
Abaisser le pied en fléchissant le
genou: introduire une main droite
dans le vagin en refoulant le siège,
repérer le creux poplité du MI
antérieur, appuyer avec le doigt
dans le creux poplité pour entraîner
le flexion de la jambe sur la cuisse
saisir le pied (manœuvre quasi
impossible chez un primipare à
utérus cylindrique)
VI. MANŒUVRES:
 Ventouse sur siège:
– pour réaliser le premier temps de la grande extraction
– Sans anesthésie pour bénéficier des efforts expulsifs
maternels
– Application de la cupule de la ventouse sur la fesse
antérieure du fœtus en évitant la zone ano-périnéale
– Traction dans l’axe ombilico-coccygien jusqu’à ce que la
hanche fœtale antérieure soit fixée sous la symphyse
pubienne
– Puis relever la direction de la traction , en la rapprochant de
la verticale
VI. MANŒUVRES:
Ventouse du siège
VI. MANŒUVRES
• Deuxième temps:
 Genou à la vulve, saisir la cuisse, orienter le
diamètre bitrocantérien dans un diamètre oblique
du bassin en imprimant au MI un mouvement de
rotation
 Puis tirer très en bas (axe ombilico-coccygien), le
fœtus tourne le dos en avant, accompagner
doucement le mouvement

VI. MANŒUVRES
• Deuxième temps:
 Au moment du dégagement, orienter le
bitrocantérien dans le diamètre antéropostérieur du
détroit inférieur
 C’est le moment de pratique une épisiotomie si
nécessaire
 Tirer vers le bas pour dégager la hanche
antérieure, puis horizontalement, et enfin vers le
haut pour dégager la hanche postérieure, le MI va
se dégager

VI. MANŒUVRES
Dégagement da la hanche
et des Membres inferieurs
VI. MANŒUVRES:
 Petite extraction (1)

1. Dégagement des bras
 Traction sur le bassin du fœtus entouré d’un champ
stérile chaud, les 2 pouces de l’opérateur sur le
sacrum, les index et les médius sur les ailes
iliaques.
 Orienter le biacromial dans un diamètre oblique du
détroit supérieur
 La traction vers le bas permet d’engager et de
descendre les épaules

VI. MANŒUVRES:

1. Dégagement des bras
 Traction sur le bassin du fœtus entouré d’un
champ stérile chaud, les 2 pouces de l’opérateur
sur le sacrum, les index et les médius sur les ailes
iliaques.
 Orienter le biacromial dans un diamètre oblique du
détroit supérieur
 Le traction vers le bas permet d’engager et de
descendre les épaules

VI. MANŒUVRES
• Pour dégager le bras antérieur: technique décrite par

Lantuejoul
– Placer le pouce sous l’aisselle
– Index et médius le long du bras, parallèles à celui-
ci
– Bras ensuite abaissé en lui faisant garder le
contact avec la face antérieure du thorax du fœtus
(« on fait se moucher le fœtus »)
– Fœtus ensuite saisi par les pieds et relevé vers le
haut

VI. MANŒUVRES
• Pour dégager le bras antérieur: technique décrite par

Lantuejoul
– Introduire une main dans le vagin et, comme
précédemment, le pouce placé dans l’aisselle, les
2ème et 3ème doigts le long du bras postérieur,
parallèles à lui
– Baisser progressivement le bras en le portant
vers a face antérieure du fœtus

VI. MANŒUVRES
Petite extraction
VI. MANŒUVRES
Dégagement des bras antérieur et bras

postérieur
VI. MANŒUVRES
 Variantes pour extraire les bras:

a. Manœuvre de Demelin:
– Abaisser en premier du bras postérieur
– Introduire la main homologue au bras du fœtus
dans la concavité sacrée
– Placer l’ index et le médius en attelle le long de
l’humérus pour éviter sa fracture, tandis que le
pouce prend appui au niveau du creux axullaire
VI. MANŒUVRES
 Variantes pour extraire les bras:

a. Manœuvre de Demelin:
– Abaisser le bras vers l’avant du fœtus, en
décrivant un arc de cercle, dans le sens de la
flexion
– Si non descente du bras antérieur: rotation de 180°
du corps de l’enfant transformant le bras antérieur
en bras postérieur

VI. MANŒUVRES:
Manœuvre de Demelin
VI. MANŒUVRES:
b.Manœuvre de Lovset:
Prise du fœtus les pouces sur les lombes, paumes sur les
fesses, les autres doigts sur le ventre
Rotation de 90° du dos vers la droite
Pour amener le bras antérieur sous la symphyse, descendre

l’épaule postérieur
Abaisser les bras
Deuxième rotation de 180° vers la gauche amenant le bras

postérieur vers l’avant,
Apparition du coude à la vulve, dégagement de l’autre bras

VI. MANŒUVRES:
Manœuvre de Lovset
VI. MANŒUVRES
c. Manœuvre de Suzor
– mouvement de rotation du tronc sur son axe amenant
le bras relevé en situation opposée
– Amener l’épaule antérieure sous la symphyse
pubienne et dégager le bras antérieur.
– Faire effectuer au fœtus une rotation de 180° pour
transformer l’épaule postérieure en épaule antérieure
– En général, le 2ème bras abaissé spontanément, sinon
le dégager.

VI. MANŒUVRES
Manœuvre de Suzor
VI. MANŒUVRES
2. Extraction de la tête dernière
 Manœuvre de Mauriceau
– Sur tête engagée

– Enfant à cheval sur l’avant-bras de l’opérateur
introduisant 2 doigts dans la bouche jusqu’à la base de
la langue.
– Fléchir le pôle céphalique fœtal en amenant, sans
violence, le menton sur l’appendice xiphoïde par un
mouvement de flexion des doigts
– Exercer une traction synchrone sur les épaules
fœtales en plaçant de part et d’autre du cou, sur les
acromions, l’index etparlele siège
Accouchement majeur à la manière des 68
bretelle
VI. MANŒUVRES

 Manœuvre de mauriceau
– Traction sur les épaules orientée très en bas, dans l’axe
ombilico-coccygien
– Relever progressivement le fœtus vers le ventre de sa mère si
occiput callé sous la symphyse maternelle
– Apparition successive du dégagement: bouche, nez, yeux et
front du nouveau-né.
– Doigts intra buccaux : flexion de la tête permettant une
solidarisation céphalo-thoracique

VI. MANŒUVRES
Manœuvre de Mauriceau
VI. MANŒUVRES
 Manœuvre de Mauriceau-Smellie-Veit:
– Même procédure que la manœuvre de Mauriceau
– Avec en plus un aide exerçant une pression sur le
sommet du crâne fœtal au dessus du pubis

VI. MANŒUVRES

 Manœuvre de Wiegrand-Martin:
– Première technique:
 Enfant à cheval sur l’avant-bras de l’opérateur
 Introduire 2 doigts dans la bouche
 Attirer la tête en bas et en arrière

 Exercer , au dessus du pubis, une pression sur le
sommet du crâne fœtal par l’autre main

VI. MANŒUVRES

 Manœuvre de Wiegrand-Martin
– Deuxième technique:
 2 opérateurs
 Premier: relever les pieds d’une main et exercer de
l’autre une traction sur la bouche,
 Aide: exprimer la tête fœtale à travers la paroi
abdominale

VI. MANŒUVRES:

 Forceps sur tête dernière:
 2 opérateurs
 Aide: relever les pieds de l’enfant pour dégager la vulve
maternelle
 Opérateur: mettre en place le forceps

VI. MANŒUVRES:

 Manœuvre de Champetier de Ribes:
– Introduire la main dans la cavité utérine

– Placer les 2 doigts dans la bouche du fœtus
– Fléchir la tête orientée selon un diamètre oblique
engagé
– tourner en OP et extraire

VI. MANŒUVRES:
Manœuvre de Champetier de Ribes

VI. MANŒUVRES:

 Manœuvre de Bracht
– Apparition de l’omoplate fœtale à la vulve

– Saisir les cuisses du fœtus
– Relever lentement et sans brutalité le tronc vers le haut
en exerçant une traction modéré
– Rabattre le dos de l’enfant sur le ventre de la mère
– Sortie de tête fœtale spontanée

VI. MANŒUVRES:
Manœuvre de Bracht
VI. MANŒUVRES

 Manœuvre de Van Hoorn ou de Prague:
– Dégagement « ventre contre ventre » dans le cas

– Tourner l’occiput en arrière
– Réaliser une pression abdominale sus-pubienne
 Manœuvre de Kristellar:
– manœuvre de Bracht + pression sus-pubienne sur le

crâne fœtal

CONCLUSION
– Sélection stricte et rigoureuse des candidates lors

AVB selon les recommandations
– Gestion rigoureuse du travail, sous surveillance
continue, voire surveillance en salle équipée
– Équipe obstétricale présente (obstétricien, sage-
femme, pédiatre, anesthésiste), formée et entraînée à
la gestion de présentation

Bibliographies
 Grall J.Y., et al, Encyclopédie Médico-chirurgicale

 Puech F, et al, La présentation du siège, Pratique de
l’accouchement J. Lansac
 Goffinet F, et al., L’accouchment par voie basse est il
encore une option raisonnable en cas de présentation du
siège, Mise è jour en Gynécologie et Obstétrique, CNGOF
 Caryol M, Journal de Gynécologie Obstétrique et biologie
de la réproduction
 Goffinet F, Dossiers de l’Obstétrique, Juin 2004
 Barbarino M, La présentation du siège
 Lansac J, Accouchement par le siège ;Tours

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LAOU MAN Sylène

 Faire le diagnostic de présentation du siège

Accouchement par le siège 2

Accouchement par le siège 3

Accouchement par le siège 4

 Présentation eutocique: différentes diamètres

Accouchement par le siège 5

Accouchement par le siège 7

Accouchement par le siège 8

 Sacro-iliaque droite supérieure (SIDP)

 Sacro-iliaque droite antérieure (SIDA)

Accouchement par le siège 9

Accouchement par le siège 10

Accouchement par le siège 11

Accouchement par le siège 12

Accouchement par le siège 13

Accouchement par le siège 14

 Primipare âgée (utérus hypertonique)

 Rétrécissements transversaux du bassin lors

Accouchement par le siège 15

Accouchement par le siège 16

Accouchement par le siège 17

– Palpation: pôle céphalique situé au niveau du

Accouchement par le siège 18

– Toucher vaginal: en travail

Accouchement par le siège 20

Accouchement par le siège 21

Accouchement par le siège 22

Accouchement par le siège 23

Accouchement par le siège 25

Accouchement par le siège 26

score était inférieur ou égal à 3 : OC

CRAS < 10 : AVB

Toute cotation du bassin à 0 ou total inférieur à

Accouchement par le siège 29

 Recommandations du CNGOF, 2012: Contre-

 Déflexion céphalique permanente

Accouchement par le siège 30

Accouchement par le siège 31

 Recommandations de l’ACOG, 2006:

Accouchement par le siège 32

 3 accouchements: du siège, des épaules, de la tête

Accouchement par le siège 33

Accouchement par le siège 34

2. Accouchement des épaules

Accouchement par le siège 37

Accouchement par le siège 38

2. Accouchement des épaules

Accouchement par le siège 39

3. Accouchement de la tête dernière

Accouchement par le siège 40

3. Accouchement de la tête dernière

Accouchement par le siège 41

 Phénomènes plastiques associés

Accouchement par le siège 42

Accouchement par le siège 43

 Rétention de la tête dernière

Accouchement par le siège 46

 Grande extraction du siège

– introduire a main dans les

Accouchement par le siège 47

 Attention, saisi du pied postérieur, la fesse antérieure bute