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OBJECTIFS
 Faire le diagnostic positif du travail d’accouchement;

 Décrire les périodes de l’accouchement

 Décrire les phases du travail d’accouchement

 Définir le partogramme

 Décrire le partographe

 Donner les avantages du partogramme

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Pr René-Xavier PERRIN  Etre capable de remplir un partographe

Dr Mathieu OGOUDJOBI
FSS / UAC 2019  Décrire le concept des soins humanisés

PLAN INTRODUCTION
Introduction  OMS 2015 : 830 femmes meurent chaque jour des causes
1- Généralités
évitables liées à la grossesse et à l’accouchement
2- Accouchement 99% PED

 Au Bénin : RMM 347 DM / 100 000 NV (Etude MICS 2014)

3- Surveillance du travail d’accouchement
> 80% pendant le travail
3-1 Surveillance clinique : Partogramme
3-2 Surveillance para clinique
3-3 Soins humanisés  Accouchement / Grossesse = Etape importante dans la vie de
3

Conclusion chaque femme

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INTRODUCTION 1-GENERALITES
 Définition des concepts
 Surveillance du travail d’accouchement permet de dépister
certaines anomalies de la progression du travail et  Travail d’accouchement : Apparition des contractions utérines
d’intervenir à temps ayant un effet sur col associé à la formation de la poche des
eaux

 Accouchement : Processus physiologique correspondant à

 Contribue à la réduction de la mortalité et de la morbidité
l’expulsion du fœtus et de ses annexes hors des voies génitales
maternelle et néonatale maternelles lorsque la grossesse a atteint le terme théorique de
6 mois soit 28SA (ou 22SA, OMS)

 Surveillance par Partographe • Accouchement prématuré lorsqu’il survient avant la 37ème SA 6

1-GENERALITES 1-GENERALITES
 Définitions des concepts  Définitions des concepts
 Naturel (ou physiologique) s’il se déroule en l’absence de toute
thérapeutique, respectant ainsi sa physiologie  Un accouchement par voie basse (voies naturelles) peut-être
eutocique ou instrumental (forceps ou ventouse)

 À l’inverse un accouchement se déroulant à l’aide de

 Partogramme = Enregistrement graphique des progrès du
thérapeutique (rupture artificielle de la poche des eaux, perfusion
travail et des principales données sur l’état de la mère et du
d’ocytociques…) est dirigé
fœtus

 Eutocique (ou normal ou encore spontané) lorsqu’il se déroule

 Partographe = Instrument de surveillance et de conduite de
par voie basse (par la filière génitale) et sans aucune manœuvre
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l’accouchement. (support sur lequel est tracé le partogramme)
ni instrumentation

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1-GENERALITES 1- GENERALITES

 Intérêt  Historique partogramme

 Diagnostique : reconnaitre précocement une anomalie
d’évolution du travail, une anomalie fœtale voire maternelle
 Thérapeutique : mettre en place précocement une thérapeutique
adaptée à chaque situation pathologique
 Origine 1954 (FRIEDMAN): Schématisation de la physiologie du
travail avec élaboration d’un Cervicographe (schéma de
dilatation du col)
 1960 (LACOMME): Diagramme d’accouchement

 Pronostique : améliorer la survie et la morbidité materno-fœtales  1972 (PHILPOTT) : Partogramme à 2 lignes pour primipare
liées à un travail dystocique
 1988 (OMS) : 1er partogramme de l’OMS = Partogramme 10

 Support de l’expertise médico-légale composite avec phase de latence et phase active

1-GENERALITES 1-GENERALITES
 Rappel  Rappel
Pour qu’un accouchement se produise, il est nécessaire que soient  Présentation fœtale = partie du fœtus qui se présente au
mis en présence : détroit supérieur pour s’y engager et évoluer selon sa
 un moteur : l’activité utérine +/- Efforts expulsifs; propre physiologie
 un mobile : la présentation fœtale qui est dans 95% des • Le sommet est plus fréquent, on en détermine la variété
cas la tête
 des contraintes: le bassin osseux, le col utérin;  Bassin obstétrical
• Détroit supérieur (Engagement)
• Excavation pelvienne (Descente et rotation)
• Détroit inférieur (Dégagement)

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1-GENERALITES 1-GENERALITES
 Bientraitance et droits des patientes
 Rappel

 Rupture prématurée des membranes: Avant tout début du
travail d’accouchement
 Rupture précoce des membranes: Au début du travail
d’accouchement
 Rupture tempestive des membranes: A dilatation complète,
sinon elle est intempestive
Outre les droits du patient (personne de confiance, confidentialité,
information sur son état de santé, etc.), la bientraitance dans le
secteur de naissance inclut :
 Respect du choix fait par la femme et l’accompagnant
 Soutien attentif de la femme et de l’accompagnant durant
l’accouchement
 Respect de l’intimité et de la dignité sur le lieu de l’accouchement
(salle de naissance individuelle, insonorisée, contrôle de la
température, etc.)

1-GENERALITES 2-ACCOUCHEMENT
 Bientraitance et droits des patientes  Mécanique obstétricale : 3 périodes pour l’accouchement
 Droit à l’information sur :
• la prise en charge de la douleur  1ère période : Effacement et dilatation du col (Phénomènes
dynamiques)
• la proposition d’un contact en peau à peau et de la mise au sein
• les facteurs de risque éventuellement identifiés et les modalités de
leur prise en charge sur place ou dans le cadre d’une orientation ou
 2ème période : Expulsion du fœtus (Phénomènes mécaniques +
d’un transfert Phénomènes plastiques)
• des supports d’information type à destination des femmes et des
couples (livret d’accueil, fiches de conseils aux futures accouchées)  3ème période : Délivrance = Expulsion des annexes fœtales

 (4ème période: post-partum immédiat)?

 Prise en compte de la demande des femmes accouchant sous
le secret.

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2-ACCOUCHEMENT 2-ACCOUCHEMENT
 Première période ou 1er stade: Effacement et dilatation du  Deuxième période ou 2ème stade : Expulsion avec 2
col phases (passive, active ou expulsive) = 3 étapes
 Apparition des contractions utérines du travail et de leurs  Engagement
conséquences sur le col et se termine lorsque la dilatation du col  Descente et rotation
est complète (10cm)  Dégagement

= 2 phases:  Troisième période ou 3ème stade: Délivrance = 3 phases

 Phase de décollement ,
 Phase de latence : 0 à 3cm
 Phase d’expulsion
 Phase active : 4 à 10cm  Hémostase.
Après la délivrance il faut toujours examiner et peser le délivre

2-ACCOUCHEMENT 2-ACCOUCHEMENT
 Engagement  Confirmation Engagement
 Une présentation est «
engagée » lorsque sa plus  Le signe de Farabeuf :
grande circonférence passant 2 doigts orientés vers la 2ème
par les bosses pariétales a pièce sacrée ne trouvent pas
franchi le plan du détroit de place entre la présentation
supérieur fœtale et le plan sacro-
coccygien

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2-ACCOUCHEMENT
 Engagement
 Le dépistage des pathologies de l’engagement est primordial
afin d’améliorer le pronostic de la mère et de l’enfant.
 Une dilatation complète, une dynamique utérine normale et
l’engagement non constaté après 45 minutes= une dystocie
d’engagement (Défaut d’engagement).
2-ACCOUCHEMENT
 Engagement
L’engagement est précédé par des phénomènes préparatoires:
 L’orientation, qui amène le grand axe de l’ovoïde de la
présentation dans l’un des diamètres obliques du détroit
supérieur
 L’amoindrissement, qui s’opère selon des modalités variables
avec chaque présentation

2-ACCOUCHEMENT 2-ACCOUCHEMENT
 Variétés de présentation du  Rotation / Descente
sommet  Variétés antérieures: rotation de 45°, en OP
 Pour un diamètre plus
favorable : le fœtus doit faire  Variétés postérieures: rotation de 135°.(97%)
correspondre les plus grands
diamètres de son crâne aux
plus grands diamètres du
détroit supérieur ( les
diamètres obliques)

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2-ACCOUCHEMENT 3. DIAGNOSTIC DU TRAVAIL

 Rotation / Descente
3% des variétés postérieures tournent en occipito-sacrée  Diagnostic du travail
après une rotation de 45°.  Présence de contractions utérines régulières et douloureuses
accompagnées d’une modification du col utérin et de la formation
de la poche des eaux

 Parfois précédées (de quelques heures à quelques jours avant le

début du travail) ou s’accompagner de la perte du bouchon
muqueux : glaires visqueuses et sanglantes obturant l’orifice
cervical.

3. DIAGNOSTIC DU TRAVAIL 3. DIAGNOSTIC DU TRAVAIL

 Interrogatoire
 Diagnostic différentiel : Attention!
 Il faudra distinguer les contractions utérines de « travail » des
Contraction Utérine de Braxton-Hicks.
Celles-ci peuvent s’observer dès 20 SA et devenir douloureuses au
cours du dernier mois de grossesse
Elles sont responsables du « faux travail »
: Contractions utérines :
 Involontaires: la femme les subit et ne peut les empêcher
 Douloureuses
 Progressives dans leur intensité et dans leur durée du début vers
la fin
 Intermittentes et rythmées: relativement régulières, séparées par
un intervalle de durée variable, d’abord long au début du travail
puis de plus en plus court
 Totales: se propageant comme une onde du fond de l’utérus à la
partie basse

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3. DIAGNOSTIC DU TRAVAIL 3. DIAGNOSTIC DU TRAVAIL

 Examen physique  Examen physique
 L’inspection et la palpation permettent de percevoir les
contractions utérines :  Le toucher vaginal apprécie:
• l’intensité et le relâchement entre les contractions
• L’effacement et la dilatation cervicale,
• la durée ( appréciée par le laps de temps séparant le début et • la présentation,
la fin) • la descente et l’orientation
• l’état de la poche des eaux
Elle s’apprécie en posant la main sur le fond de l’utérus.

EFFACEMENT ET DILATATION DU COL

3. DIAGNOSTIC DU TRAVAIL
La première période du travail est divisée en 2 phases :

 Phase de latence : fait suite à l’effacement du col

 C’est la plus longue des phases et dure en moyenne 8,6 heures
chez une nullipare et 5,3 heures chez une multipare

 Phase active : elle correspond à une dilatation active

du col
 Au minimum 1 cm/h (voir 1,5 cm/h) chez la primipare et 1,5 cm/h
(voir 2 cm/h) chez la multipare. Cette phase dure en moyenne 4,9
heures chez la nullipare et 2,2 heures chez la multipare

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4. SURVEILLANCE DU TRAVAIL PARTOGRAMME

D’ACCOUCHEMENT
 Elle est  Principes
 Clinique: Partogramme
 La phase de latence du travail d’accouchement ne devait pas
 Paraclinique: Cardiotographie durer plus de 8heures

 La phase active commence lorsque la dilatation du col a atteint

 Le partogramme sert de système d’alerte précoce et aide à
prendre rapidement des décisions concernant le transfert de
la parturiente et l’accélération ou la terminaison du travail.
 Il est peu couteux, efficace et pragmatique.
3cm
 Pendant la phase active le rythme de dilatation du col est d’au
moins 1cm/heure
 Les touchers vaginaux se font toutes les 4 heures en phase de
latence et toutes les heures en phase active.

PARTOGRAMME SURVEILLANCE CLINIQUE :

PARTOGRAMME
 Principes
 Partogramme: 4 parties
 Utiliser le partographe dans lequel les lignes d’alerte et d’action
sont déjà tracées  Renseignements généraux
 Les pertes sanguines ne doivent pas dépasser 500ml
• Identité de la parturiente (nom, prénom), gestité, parité, hôpital
d’admission, date et heure d’admission puis mode et heure de la rupture
Il existe 2 types selon OMS: partographe composite avec phase
de latence et partogramme modifié sans phase de latence des membranes, prestaire ayant suivi le travail

 Les 2 partographes de l’OMS comportent 2 grandes parties :  Surveillance du fœtus

• Les renseignements généraux et  Progression du travail d’accouchement
• Les observations notées dans le partogramme  Surveillance de la mère +/- Médicaments

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SURVEILLANCE DU FŒTUS
 BDC: 120 – 160 bpm, représenté par un point « . »
 LA: I=membranes intactes, C= clair, M= méconial
 Déformation crâne
Partogramme
 0: os séparés, sutures aisément palpables
composite
 + : os qui se touchent juste
 ++ : os qui se chevauchent
 +++ : os qui se chevauchent fortement

NB: Il faut écouter les bruits du cœur du fœtus avant, pendant et

après les contractions utérines et les chronométrer pendant une
37
minute. 38

PROGRESSION DU TRAVAIL PROGRESSION DU TRAVAIL

D’ACCOUCHEMENT
 Représentée / une courbe dilatation du col en fonction du temps.
2 phases :
 latence (0 à 3cm, durée maxi 8h) et
 active avec 2 lignes obliques parallèles délimitant 3 zones:
• 1ère zone = zone de travail normal
D’ACCOUCHEMENT
 Dilatation du col et contractions utérines
La dilatation du col se fait en deux phases :
 Laphase de latence commence du début du travail et fini à 3cm
de dilatation
On observe une contraction utérine en l’espace de 10 minutes, chacune
durant 15 à 20 secondes

• 2ème zone = zone d’attention  La phase active va de 3-4cm de dilatation à la dilatation complète
On observe une contraction utérine toutes les 2 à 3 minutes (3 à 5
• 3ème zone = zone dangereuse où il faut agir immédiatement contractions en l’espace de 10 minutes) durant entre 30 à 45 secondes.

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PROGRESSION DU TRAVAIL PROGRESSION DU TRAVAIL

D’ACCOUCHEMENT D’ACCOUCHEMENT
 Contractions utérines  Contractions utérines
Elles se définissent par:
 le tonus de base
 l’intensité
 la fréquence ou rythme
 la durée
 et le relâchement utérin

Elles constituent la force motrice permettant la formation du segment inférieur,

la dilatation du col utérin et la progression du fœtus dans le bassin, puis son
expulsion hors des voies génitales.

PROGRESSION DU TRAVAIL PROGRESSION DU TRAVAIL

D’ACCOUCHEMENT D’ACCOUCHEMENT
 Descente de la tête fœtale  Dilatation du col en cm, marquée par un X
 Pour une bonne progression du travail, la dilatation du col doit  Descente tête fœtale cotée 5/5 (mobile), 4/5 (amorcée), 3/5 (fixée),
s’accompagner de la descente de la tête du fœtus.
2/5 (engagée) par un O;

 Elle est vérifiée par palpation abdominale et notée en  Contractions utérines: nombre de CU en 10 mn et durée des CU
cinquièmes de hauteur mesurées par les cinq doigts de la main < 20 secondes
placés à l’horizontale au dessus de la symphyse pubienne.
20 à 40 secondes

> 40 secondes 44

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CONTRACTION UTÉRINE

SURVEILLANCE CLINIQUE :
PARTOGRAMME
 Remplissage du partographe
 La dilatation du col
• Lorsque tous les points sont situés sur la ligne d’alerte ou à gauche,
la dilatation progresse de façon satisfaisante.
• Lorsque la patiente est admise en phase de latence, la dilatation du col
est notée à partir de l’heure zéro sur la ligne verticale.
• Le transfert de la phase de latence à la phase active se fait par des
pointillés avec les lettres TR (transfert) et le point est transféré sur la ligne
d’alerte.
• Lorsque la patiente est admise à la phase active la dilatation du col est
notée sur la ligne d’alerte 48

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49 50
Transfert dilatation phase de latence à
Descente de la tête fœtale
phase active

51 Courbe de dilatation cervicale et descente 52

Descente de la tête fœtale fœtale

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PARTOGRAMME MODIFIE

53 54

SURVEILLANCE DE LA MERE SURVEILLANCE CLINIQUE :

PARTOGRAMME
 Le pouls qui doit être pris toutes les 30mn (rouge)
 Contre-indications à l’accouchement par voie basse
 Latension artérielle toute les 4heures, ou plus fréquemment si cela
est nécessaire (rouge)  Obstacle mécanique
• Disproportion foetopelvienne
 La température (même fréquence que TA) (bleu)
• Obstacle praevia
 Lesurines (vert): volume (encourager la patiente à uriner toutes les
2 à 4 heures) recherche de protéine, acétones à chaque miction
 Anomalie de la présentation
 Respiration (noir)
• Front
 Médicaments et injections intraveineuse • Transverse
 Administration d’ocytocine
 Souffrance fœtale (relative)

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SURVEILLANCE PARACLINIQUE SURVEILLANCE DU TRAVAIL

Se fait grâce à l’utilisation des instruments
 Cardiotocographe : Appareil d’usage courant dans les salles
de naissances, il enregistre simultanément le rythme
cardiaque fœtal et l’activité utérine.
 Prélèvement du sang fœtal (PH-métrie)
Se fait à l’aide d’un amnioscope, cette technique n’est possible que si
les membranes sont rompues et le col suffisamment dilaté

D’ACCOUCHEMENT / RESULTATS
 Si l’évolution est normale c'est-à-dire phase de latence inferieure
à 8 heure et courbe de la phase active reste sur la ligne d’alerte ou
à gauche de celle-ci, l’accouchement s’effectuera par voie basse
 Si on atteint la ligne d’action il faut :
 réévaluer tous les paramètres
 corriger avec l’administration d’antispasmodiques, ocytocine et la
rupture artificielle des membranes selon les cas

FIN DE REMPLISSAGE PARTOGRAPHE

APPLICATIONS CLINIQUES
 Lediagramme se termine à l’expulsion de l’enfant, une
grande flèche verticale signale l'expulsion  Unbon suivi du partogramme permet de déceler les
anomalies suivantes :
 Éléments du post-partum immédiat y sont également  Souffrance fœtale aigue
• BDC inférieure à 120 ou supérieur à 160 bpm
reportés :
• LA méconial
 heure de naissance, état de l’enfant, sexe et poids de l’enfant
 mode d’accouchement
 Dystocie cervicale
 type de délivrance
• Dystocie de démarrage (phase de latence)
 état périnéal et périnéorraphie éventuelle • Dilatation stagnante (phase active)

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PARTOGRAPHE PARTOGRAPHE
APPLICATIONS CLINIQUES APPLICATIONS CLINIQUES
 Bradycardie = Diminution de la fréquence cardiaque de base
 Anomalie de contractions utérines
• Principales causes : compression du cordon, procidence du cordon,
d’intensité ou de fréquence (hypocinésie ou hypercinésie)
difficultés d’extraction fœtale (forceps).

 Hypocinésie de fréquence ( < 3 CU/10 mn), d’intensité (< 30 mm Hg) ou

de durée (< 40 sec. en phase active du travail)  Tachycardie
• Hypoxie fœtale
 Hypercinésie de fréquence (>5 CU/10 mn), d’intensité (> 80 mm Hg) • Stress et anxiété maternelles
• Infection fœtale
 Hypertonie, qui correspond à un mauvais relâchement utérin (tonus de
• Fièvre maternelle
base > 20 mm Hg entre 2 CU).

APPLICATION / PHASE DE LATENCE PROLONGÉE APPLICATION / PHASE ACTIVE PROLONGÉE

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APPLICATION / ZONE D’ACTION SOINS HUMANISES

 Toute femme a le droit :
 De conserver son intégrité, et de ne pas être soumis à des de
mauvais traitements

 d’être informée adéquatement, d’exprimer son consentement

ou son refus, libre et éclairé, et d’exiger le respect de ses choix
et de ses préférences, y compris en ce qui concerne la
présence auprès d’elle d’accompagnant(s) (famille, amis, doula)
pendant qu’elle reçoit des soins de maternité

CONCLUSION
SOINS HUMANISES
 Toutes femme a le droit :  Partogramme = outil indispensable pour la surveillance de
 au respect de sa vie privée, et à la confidentialité des l’accouchement.
informations la concernant
 d’être traitée avec dignité et respect  Bien rempli, il permet de prendre tôt les décisions obstétricales.
 À l’égalité, à l’absence de discrimination, et à des soins  Son intérêt est à la fois clinique, décisionnel, pédagogique et
équitables médico-légal.
de bénéficier de soins de santé et de jouir du meilleur état de  Un partogramme tracé correspond à deux vies de gagnées et

santé possible contribue à une réduction de la morbi-mortalité périnatale
 Les informations qu’il contient doivent être donc précises,
 A la liberté, à l’autonomie, à l’auto-détermination et elle ne peut
claires, complètes et rempli à chaque examen
être forcée à quoi que ce soit

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