Pr GONDRY UE1-Sémiologie 25/01/22

UE1 - Hormonologie
Sémiologie
FC1 Examen chez la femme enceinte, suivi et
accouchement

Typeurs : Laurine Ponchant & Baptiste Gauthier

 I. Introduction
>1 000 000 grossesses par an en France :
- 730 000 naissances (-3% en 2020) (18 000 en Picardie et 5 700 dans la Somme) → Plus de 800 000
naissances par an il y a 20 ans, chute de la natalité.
- 200 000 IVG et fausses couches (10% de risque)
La grossesse est à déclaration obligatoire et plusieurs examens cliniques et biologiques sont
imposés le long de la grossesse.
Une grossesse normale dure 9 mois, 41 SA (39 de développement + 2 depuis les dernières règles)
séparées en 3 trimestres :
- 1er trimestre : 0 à 15 SA
- 2ème trimestre : 15 à 28 SA
- 3ème trimestre : 28 à 41 SA

Période d’activité génitale : correspond à la période entre la puberté et la ménopause (12 à 50 ans), la
fertilité étant à son maximum entre 18 et 35 ans. Dans les années 90, l’âge de la grossesse est de 28 ans,
aujourd’hui plutôt 30 ans. Ménarche = Date des 1 ère règles

Rappel : Concernant la ménopause, le diagnostic se fait sur 12 mois.

A. Durée et calcul du terme

En France, l’accouchement prématuré nécessite une déclaration de naissance, mais lorsqu’un enfant
expulsé est mort quel que soit le terme après 15 SA les parents ont le choix de déclarer ou non la
naissance. S’ils décident de ne pas le déclarer, l’enfant ne sera pas inscrit sur le livret de famille puisqu’il
n’existera pas à l’état civil. Il n’aura pas d’enterrement mais une crémation à l’hôpital et les cendres placées
au jardin des souvenirs. Au contraire, s'il est déclaré, l’enfant apparaîtra sur le livret de famille et un
enterrement sera possible.

Le terme est calculé en SA, facilement si le début de grossesse est connu (dans le cas de rapport
fécondant documenté, d’une surveillance de l’ovulation ou d’isoménorrhée traduisant des cycles réguliers,
sans contraception depuis plus de 3 mois).
Le début de grossesse correspond à la date des dernières règles à laquelle on ajoute 2 semaines. Si la
datation est difficile, on réalise une échographie précoce (12-14SA) pour une précision à 3 jours.
L’aménorrhée de la grossesse est franche chez la femme jeune et bien réglée, mais il faut prendre garde
aux pseudos règles et aux métrorragies) et donc préciser le caractère des dernières règles et leur date
exacte, référence.
L’expulsion est séparée en 2 phases avec : (définition par l’OMS)
- Abortum (fausse couche) avant 22 SA (avant 3 mois fausse couche précoce / après fausse
couche tardive) - Accouchement (Déclaration obligatoire)
o Prématuré de 22 SA à 37 SA
o À terme après 37 SA

L’accouchement est à déclaration obligatoire au contraire de l’abortum.

Les repères indispensables sont :

● 15 SA (3 mois) : 1 trimestre
● 22 SA (4,5 mois) : 500 g
● 28 SA (6 mois) : 24 cm et 1,2 kg
● 32 SA (7 mois) : 28 cm et 1,8 kg
● 37 SA (8 mois fin de la prématurité) : 2,5kg et 30cm
● 41 SA (9 mois, terme) : moyenne à 3,3 kg et 32cm

/!\
Le 6ème mois commence le 5ème mois et se termine à 6ème
Le 9ème mois commence le 8ème mois et se termine à 9ème

B. Suivi
Le décret du 14-02-1992 demande pour la grossesse 7 examens (obligatoires et remboursés à 100%),
avec un avant 14 semaines puis un à chaque mois du 4ème au 9ème mois.
Remarque : le 7ème examen doit se faire sur le site d’accouchement.
La prise en charge à 100% comprend tous les actes correspondant aux examens pré et postnataux, les
examens facultatifs du père (peu fait en pratique) et tous les examens (même non obligatoires) dans la
période des 4 derniers mois.

La loi de 2010 s’y ajoute en demandant la proposition au premier examen d’un frottis cervico-vaginal chez
la femme n’ayant pas suivi les recommandations (plus de 25 ans et pas de frottis depuis 3 ans). Pas une
obligation mais proposition obligatoire.
La HAS insiste sur la consultation avant la grossesse → consultation pré conceptionnelle tarifée plus
couteuse, elle sert à repérer les pathologies antérieures (familiales et personnelles) + examen
préanesthésique obligatoire La législation française permet de déclarer l'accouchement à partir de 14
semaines de grossesse (enterrement …). À contrario elle permet de ne pas déclarer l'accouchement quel
que soit le stade de la grossesse.

Aujourd’hui on ne parle plus de frottis cervico-vaginal mais, de prélèvement cervico-utérin. Selon l’arrêté
du 30 juillet 2020 le suivi s’organise ainsi :
« II. Dans le cadre du programme de dépistage organisé du cancer du col de l'utérus, les examens de
dépistage [...] sont constitués d'un examen cytopathologique de dépistage effectué chez les femmes
asymptomatiques entre 25 et 30 ans et d'un test de recherche de papillomavirus humains à haut risque
(test HPV-HR) chez les femmes asymptomatiques à partir de 30 ans et jusqu'à 65 ans, réalisés à partir
d'un prélèvement du col de l'utérus. »

Recommandations de la HAS 2016 :

- Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risques identifiées (normal →
SF, à risque → obstétricien)
- Consultation pré-conceptionnelle (possible)
- Ag Hbs au 1er trimestre (avant ils étaient réalisés au 4eme mois, ils ont été avancés car aujourd’hui la
présence d’un traitement, permet une prise en charge plus précoce.)
e
- 1 consultation avant 10 SA
- 2econsultation avant 15 SA

Orientation en fonction des antécédents :

Suivie A : Grossesse sans risque ; suivi possible par une Sage-femme ou médecin (généraliste,
gynécologue/gynéco obstétricien).
Suivie A1 : L’avis d’un obstétricien et/ou d’un autre spécialiste est conseillé.
Suivie A2 : L’avis d’un obstétricien est nécessaire. L’avis complémentaire d’un autre spécialiste peut être
également nécessaire.
Suivie B : Situation à risques détectés, le suivi doit donc être assuré par un obstétricien.

Conditions nécessaires : formation théorique et pratique adaptée au suivi des grossesses ; exercice dans
le cadre d’une collaboration ville-hôpital et dans un réseau de périnatalité selon les possibilités locales.

(Diapo non disponible pour avoir les photo entières)

Les maternités de type 3 peuvent accueillir toutes les femmes. Celles de type 2 ne prennent pas en charge
les accouchements avec des pathologies maternelles ni ceux avant 34 SA. Celles de type 1 ne contiennent
pas de pédiatre, seuls les accouchements après 37 semaines et sans pathologies peuvent se faire dans ces
maternités. L’intérêt de diriger la patiente dans la bonne maternité est bien sûr l'optimisation de la prise en
charge, mais également d’éviter les transferts postnataux en couveuse.

Les grossesses gémellaires (GG) bichoriales biamniotiques peuvent être suivies « en ville » avec l’avis d’un
obstétricien sur les lieux d’accouchement choisis.
Les GG monochoriales biamniotiques, mono amniotique, doivent être confiées à un obstétricien. Le TGNI
(Test Génétique Non Invasif) doit d’emblée être réalisé car l’HT21 n’est pas aussi performant que pour un
singleton.

II. L’examen du premier trimestre

Le but de la première consultation est :

➔ Diagnostic de la grossesse : interrogatoire, examen clinique, dosage HCG si doute
➔ Dater la grossesse : écho seulement si doute sinon DDR
➔ FDR ciblés (HTA, diabète) : adapter les traitements en cours
➔ Proposer le dépistage de la trisomie 21 : dépistage combiné du premier trimestre (clarté nucale,
TGNI et MS (Marqueurs Sériques))
➔ Prévenir une malformation du tube neural (8SA) : complément en folates 0,4 mg/j
➔ Donner une information sur le suivi de grossesse : alimentation, mode de vie, risques
infectieux, médicamenteux, organisation des soins en réseau
➔ Débuter élaboration d’un projet de naissance : information sur le déroulement global de la
grossesse (calendrier)

A. Diagnostic
La grossesse se diagnostique cliniquement, c’est une période d’activité génitale qui s’étend de la puberté à
la ménopause (12 à 50 ans), avec une fertilité maximum de 18 à 35 ans et un âge moyen de la 1ère grossesse
à 29,9 ans, en recul régulier.
On retrouve :
• Une aménorrhée
• Des signes sympathiques de grossesse (nausées, vomissements, seins tendus …).
• Des modifications physiques (↑ des seins et de l’utérus (taille, consistance, forme et

volume) Ce diagnostic est éventuellement aidé par la paraclinique, avec :

• L’HCG (Hormone chorionique de grossesse) (présente après 3SA) → en cas de suspicion de

grossesse extra-utérine (GEU) et d’incertitude clinique avant 6 SA, avec un doublement du taux
toutes les 48 heures. / !\ Les taux ont une forte variation interindividuelle et ne permettent donc
pas de dater la grossesse.
• L’échographie à partir de 5SA, examen de référence en cas de métrorragies. (6 SA : embryon 1
à 2 mm ; 7 SA : embryon 1 cm). L’échographie est utilisée s’il y a une incertitude sur la grossesse,
sinon la DDR est suffisante.

Mais clinique ++ (saignements à 2 mois de grossesse : CAT = speculum (→ clinique ++ avant

les examens complémentaires)

B. Signes fonctionnels
Sur le plan fonctionnel, la grossesse se traduit initialement par les signes
sympathiques incluant :

• Nausées (90% des patientes), vomissements

• Sialorrhées
• Modifications de l’appétit (envie de fraise au mois de décembre)
• Tension mammaire
 • Ballonnement abdominal
• L’asthénie (par augmentation du travail cardiaque → 1ers mois ++ car le corps de la femme
s’adapte).
C. Modifications cardiovasculaires
Dès les 3 premiers mois on voit l’installation précoce d’une vasodilatation artérielle. Elle est
accompagnée d’une augmentation des volumes :
• Sanguin : 40 %
• Plasmatique : 50 % (par les œstrogènes et l’HCG)
• Globulaire de 30 % (d’où l’abaissement de la norme d’hémoglobine, à 11 g.dL-1)

On aura une hémodilution relative. Augmentation du travail cardiaque → sensation de fatigue, essoufflement
plus rapide. Ces augmentations de volumes sont également associées à l’augmentation du débit
utéroplacentaire ( 1/4du débit total près du terme). Le volume sanguin augmente passant de 5L → 7L, si le
cœur est normal alors cette augmentation est bien supportée. À l’origine de l’asthénie, cette modification sert
à la vascularisation de l’utérus.

La pression artérielle, dépendant du VES et des résistances périphériques : baisse en début de grossesse
pour revenir à la normale vers la fin, avec au niveau de la régulation une sensibilité des baroréflexes accrue
et au décubitus dorsal une baisse du retour veineux abaissant la tension. La PA d’une grossesse classique
ne doit jamais dépasser 14/9.

D. Examen clinique
L’examen général est orienté par l’interrogatoire et on recherche les facteurs de risques, pour l’organisation
du suivi de la grossesse. On prend le poids et la taille pour un calcul de l’IMC, puis la TA et le pouls.

1. L’examen clinique général

ATCD familiaux ATCD personnels ATCD personnels ATCD personnels
gynécologiques obstétricaux

•Anomalies • Risque grossesse • DNID DID (Diabète Non • IU récidivantes

Insulino Dépendant / Diabète
génétiques extra utérine (tabac, Insulino • Morts fœtales
Dépendant)
• Malformation salpingite), inexpliquées
• HTA
• Maladie • Malformation
• Obésité-IMC • Avortement tardif
• Maladie génétique utérovaginal
• Âge maternel avancé • Accouchement
• DES syndrome
• Maladie thrombo- prématuré • HTA pré-
(Dyltilbene) embolique éclampsie
• Papillomavirus
• Épilepsie • RCIU
• Malformation
• Néphropathie/Uropathie
congénitales
• Maladies auto-immunes
• Cardiopathie • Incompatibilité fœto
maternelle
• Diabète gestationnel

Interrogatoire (+++) :
o Recherche de facteurs de risque.
o Organiser le suivi de la grossesse.
o Antécédents familiaux, personnels

Facteurs de risques
● Environnement socio-économique défavorable, pratique de métiers à risque avec une exposition à
des agents avérés toxiques pour la reproduction (sérigraphies, peintres, vernies, contact avec des
solvants, glycol, etc.) ● Toxicomanie, tabagisme, alcoolisme
Examen général : fonction cardiovasculaire, respiratoire, rénale, etc. En pratique il n’est que rarement réalisé.

2. L’examen gynécologique ++
a) Le col utérin
On passe ensuite à l’examen gynécologique (modification du col de l’utérus et du corps utérin), et on
pense à examiner les seins, puis on passe à l’utérus avec au spéculum les modifications suivantes sont
perçues :
- Consistance du col : passe de la consistance du nez à la consistance de la bouche : il se ramollit. Il
passe de la couleur rosée à celle bleutée, lié à l’hyper vascularisation

- La glaire :
➔ Elle est plus abondante, plus fluide dans le cycle, plus collante et filante avec un maximum aux 14
jours d’un cycle. Au moment de l’ovulation la glaire est très filante (jusqu’à 15 cm avec une pince).
➔Il n’y a plus d’ovulation quand on est enceinte : la glaire devient collante, opaque et bouche le canal
endo cervical qui prend le nom de bouchon muqueux. Évite que les microbes au niveau vaginal
arrivent au pôle inférieur de l’œuf.

- Le col :
- Femme non enceinte : couleur rose pâle.
- Femme enceinte : bleuté (liliacée) dû à l’hypervascularisation.
- Réalisation d’un frottis si le dernier date de plus de 2 ans.

b) Corps utérin

- Palpation abdominale bimanuelle (endocavitaire et abdominale) :

Perception de l’utérus à partir de 3 mois (fonction morphologique).
- Modifications de l’utérus :
o Modification de la position.
▪ Chez la femme non enceinte le corps de l’utérus est
antéversé
(vers l’avant) et antéfléchi (angle entre le corps et le col
utérin). Lorsqu’il n’a pas de flexion ni d’antéversion, il
est dit intermédiaire (lors de la grossesse)
▪ S’il est rétroversé on peut le remettre au TV. Facteur de risque de rétention urinaire
important
o Modification du volume (signe de Noble).
▪ Utérus de la femme non enceinte physiologique :
▪ 5cm de haut
▪ 4cm de largeur
▪ 2cm de profondeur
▪ 30 à 50g
▪ Utérus de femme juste après accouchement : 1kg.
▪ 1 mois = mandarine, 2 mois = orange, 3 mois =
pamplemousse
▪ À apprécier par le toucher vaginal bi digital couplé à la palpation abdominale.
▪ L’utérus d’abord triangulaire devient ensuite rond.
▪ Signe de Noble : comblement des culs de sacs vaginaux traduit le changement de
forme de l’utérus (caractère arrondi de l’utérus et non plus en forme de poire).
o Modification de la consistance (signe de Hégar).
▪ Consistance : de ferme à ramollie ;
▪ Utérus basculé en avant les mains se rapprochent : signe de Hégar. (Aspect de beurre mou)

3. Fœtus
À 9 semaines, l’embryon mesure 1cm et à 10 semaines 3cm.
On perçoit les bruits du cœur à 12 SA au doptone (avec un appareil à US) et dès 7 SA à l’échographie.
Cet examen permet de s’assurer de la concordance âge-volume, l’utérus pouvant être trop gros (erreur
 dans la date de début, môle, jumeaux ou fibrome utérin) ou trop petit (erreur dans la date de début,
grossesse arrêtée ou GEU), et de l’absence d’anomalies, notamment de métrorragies (avec en leur
présence : môle, menace de FCS ou GEU, et en leur absence : kyste ovarien).
Le Début des battements de cœur à partir d’un mois de grossesse mais on ne peut pas l’entendre à la
consultation

En échographie on mesure la longueur cranio caudale d'environ 2mm à 6 semaines et 3 cm à 10

semaines et elle nous permet de savoir combien il y a d’embryon. On doit s’assurer d’observer une clarté
nucale et de la mesurer (Dépistage trisomie 21). La mesure de la clarté nucale est à la base de
diagnostics pathologiques.

Biologie : Augmentation du taux HCG : à

L’origine des vomissements et des
nausées, au maximum à 3 mois et diminue
après.
Évolution du taux d’HCG → permet de
nous montrer que la grossesse est
évolutive si son taux double tous les 48h
entre la 3e et la 6e SG.

Remarques :

Le diagnostic de grossesse est clinique.

Biologie : HCG : 0 en début de grossesse,
1000 à 5SA, 100 000 mUL/ml au 2ème mois (9-10 SA) puis redescend jusqu’à 20 000 et reste stable jusqu'à la
naissance.
Le pic de HCG au deuxième mois explique le mal être important de la patiente a ce moment-là.
Grossesse multiple : plus d’HCG que la normale.
La place de l’HCG :
- suspicion de GEU
- Incertitude d’évolution de la grossesse avant 6SA, passé ce cap c’est l’écho que l’on utilise, car on peut
capter l’activité cardiaque du fœtus. L’échographie est également l’examen de référence en cas de
métrorragies (fréquentes au 1er trimestre).

E. CAT
S’assurer de la concordance âge-volume, l’utérus pouvant être :
- Trop gros : erreur dans la date de début, môle, jumeaux ou fibrome utérin (→ échographie) Remarque
= grossesse molaire fait partie des maladies trophoblastiques. Il y a un développement anarchique du
trophoblaste, ou d’une tumeur germinale, c’est une grossesse perdue quoi qu’il arrive, exemple pour
lequel les βHCG sont beaucoup trop élevées.
- Trop petit : erreur dans la date de début, grossesse arrêtée ou GEU → échographie

S’assurer de l’absence d’anomalies, notamment de métrorragies avec en leur présence un risque de

môle et des menaces de fausse couche ou GEU et en leur absence des risques importants de cancer
(ovaire)
Faire au moins un examen mammaire. Il est recommandé de marcher 30min par jour.

F. Examens à prescrire lors de la 1ère consultation

Cette consultation vise à faire la déclaration, à donner des conseils hygiéno-diététiques (alimentation
à surveiller, prise de 10 kg au total normalement et activité physique régulière recommandée), à mesurer
la prise du poids (sans prise au premier trimestre), de la taille, de la TA (abaissée) et du pouls.

Les examens à prescrire obligatoirement :

⇨ La recherche d’albuminurie, de protéinurie et de glycosurie, normalement négatives → tous les

mois de la grossesse
⇨ Les sérologies syphilis, toxoplasmose (la femme enceinte ne doit pas manger de fruits mal lavés,
pas avoir de contact avec des chats et ne doit pas manger de viande non cuite, risques de
 malformations importantes), rubéole (malformations sévères) et éventuellement VIH
(obligatoirement proposé) Ag HBs obligatoirement recommandé
⇨ La détermination du groupe sanguin et du rhésus complet (incompatibilité maternofœtale), Kell et
la RAI (recherche d’agglutinines irrégulières)
⇨ Ag Hbs (HAS 2016)
⇨ Glycémie à jeun si facteur de risque d’un diabète gestationnel (antécédent diabète 1 er degré, âge >
35 ans, IMC > 25, antécédent d’enfant macrosome, antécédent de diabète gestationnel lors d’une
grossesse antérieure)

Les examens à proposer systématiquement :

⇨ VIH, PCU (prélèvement cervico-utérin) et une échographie (entre 11 et 13 SA + 6j)

⇨ La proposition du dépistage de la trisomie 21 → consentement obligatoire, dépistage = association
échographie + prise de sang. L’écho est fait entre 11 et 13 et 6 j SA puis juste après le dosage HCG
PAPP-A. On récupère les antécédents de la femme (le résultat est donné en fraction (1/100 ; si résultat
supérieur à 1/250 suivi+++ maintenant on peut faire une prise de sang dans le sang maternel pour
rechercher le sang fœtal pour rechercher une trisomie (TGNI) on le fait si risque sup 1/1000)). Le
facteur de risque majeur est l’âge. Depuis 2010 on privilégie le dépistage du 1 er trimestre.
Aujourd’hui on est à 3% de cas dits « à risque ». Pour le diagnostic, on fait une amniocentèse
car on ne recherche pas que la trisomie 21 (seulement si risque > 1/51). Maintenant on peut le
faire grâce à l’ADN fœtal dans le sang maternel, ce n’est pas un caryotype. TGNI si risque
entre 1/51 et 1/1000.
Lorsque diagnostic de T21 → IVG généralement.
Pour une grossesse gémellaire, on passe directement à la TGNI car la prise de sang n’est pas efficace.

Rappel trisomie 21 (=Syndrome de Down) :

- La plus fréquente des anomalies chromosomiques : 1/770 naissances
- Aneuploïdie
- FdR = âge maternel

Les examens à prescrire éventuellement en fonction des antécédents :

⇨ ECBU
⇨ Hémogramme

On propose ensuite l’entretien du 4ème mois (entretien prénatal précoce), par une sage-femme, pour
l’abord de tous les éléments de la grossesse d’ordre non médical (psycho-social).

G. Conclusion
Il faut prendre un temps important pour organiser la surveillance, connaître les facteurs de risque, donner des
conseils hygiéno-diététiques, déclarer la grossesse avant la fin du premier trimestre et proposer l’entretien du
4ème mois. NPO remplir un papier attestant la grossesse.

III. Les examens jusqu’au terme

Au cours des 2ème et 3ème trimestres, l’utérus n’est plus comparé à un fruit mais on mesure sa hauteur, de
la symphyse pubienne supérieure (0) au fond utérin (palpé au niveau abdominal).
La normale est ici placée à durée en mois ∗ 4 jusqu’au 7 mois, avec ensuite 30 cm à 8 mois et 32 cm à 9
mois car l’utérus descend et s’étalant dans le bassin.

Les risques de la grossesse à rechercher impérativement au cours des examens sont :

- Prématurité (6 %)
- HTA gravidique (5 %)
- RCIU (3 %) = retard de croissance intra-utérin
- Malformations fœtales (1 à 2 %)
- Infections vaginales et urinaires (5 %)
 Autres : consultation pré-anesthésique, dernier examen sur le site choisi pour l’accouchement.

! À chaque consultation !

➔ Rechercher tous les événements pathologiques survenus : (par l’interrogatoire)

- Fièvre, éruption
- Métrorragies, douleurs pelviennes
- SFU (Signes fonctionnels urinaires) : brûlures mictionnelles, pollakiurie
- L'apparition des mouvements fœtaux à partir de 22 semaine d’aménorrhée
- L’existence de contractions utérine anormales et douloureuses
- La qualité de l’environnement psychologique, familial et professionnel
➔ Les petits maux de la grossesse
Terme (SA) 15 22 28 41
Recommandations pour la prise de poids
: 1kg/mois et environ 5/10kg pendant la
Terme en 3 4.5 6 9 grossesse.
mois

HU 12 (=4x3) 18 (=4x4.5) 24 (=4x6) 33 Remarque : En fin de grossesse, le

décubitus dorsal peut entraîner une
Poids fœtal 500 1200 3300 compression des vaisseaux en arrière
(gr) de l’utérus, notamment la veine cave.
Cette compression est susceptible de
provoquer, entre autres, une
diminution du retour veineux et donc l'apparition de varices, d’une hypotension et peut parfois occasionner des
malaises. C’est ce qu’on appelle le Syndrome De La Veine Cave.

IMC (kg/m2) Prise de poids

recommandée

< 18,5 12,5 à 18

18,5 à 24,5 11,5 à 16

25 à 29,9 7 à 11,5

> 30 5 à 9-10

A. Signes des 2ème et 3ème trimestre

Deuxième trimestre Troisième trimestre
 Signes - Apparition mouvements actifs fœtaux
fonctionnel (MAF), décrits comme des bulles ou
s des vagues :
o 4,5 mois → chez la nullipare.
o 3,5 mois → primi ou multipare.
- Diminution ou disparition des signes
sympathiques de grossesses.
- ∅ de douleur, mais parfois tension des
bords latéraux du fond utérin.
- ∅ de métrorragie, PAS de ménorragie
- Pertes blanches (leucorrhées) plus
abondantes
Nb : les leucorrhées sont d’origine
vaginale.
Signes - Prise de poids : 1kg par mois.
généraux - Chiffres TA identiques au premier
trimestre.
- Sucre et albumine dans les urines sont
négatifs.
- Inspection : utérus visible derrière la paroi
abdominale.
- Palpation utérus ovoïde, souple, indolore,
ballottement fœtal perceptible.
- Hauteur utérine doit répondre à la règle des 4
(nombre de mois x4 en cm) :
o 4 mois →16 cm
o 5 mois → 20 cm
o 6 mois → 24 cm
- Elle est mesurée en plaçant le 0 sur la
Signes
symphyse pubienne et le haut sur le fond utérin
physiqu
(partie la plus haute de l’utérus).
es
- Bruits du cœur du fœtus mesurés via le doptone
: 120-160 battements/minute. On pose
l’instrument au milieu de la ligne médiane
entre la symphyse pubienne et le fond utérin.
- Pas de spéculum (sauf si perte
anormale) mais toucher vaginal pour
vérifier si le col est long (2 à 3 cm)
postérieur fermé
⇨ Inutile de faire des frottis si ∅ de signes
cliniques particuliers
- Echo endovaginale (HAS 2020)
Le toucher vaginal (si anomalie clinique à l’interrogatoire, si pertes anormales évoquant une infection, CU) :
- Crainte d’une modification cervicale
- Faible valeur prédictive comme marqueur pronostic de la MAP (Menace d’Accouchement Prématuré)
- Brûlures gastriques fréquentes (fond utérin
remonte l’estomac) +/- toux nocturnes → TTT
via anti-reflux et pansements gastriques.
- Lombalgie, sciatalgie.
- MAF quelques fois plus douloureux (coups) fœtus
est son propre référent → pas de règle (on ne
s’inquiète pas si un enfant ne bouge quasiment
jamais).
- Douleurs Abdo épisodiques par contractions
utérines physiologiques de courte durée et <10
par jour (non douloureuses). (patho si
douloureuses)
- Toux nocturnes quelques fois liées au reflux.
- Incontinence urinaire d’effort (IUE) dans 30%
des cas.
- Poids 2kg par mois. (Bébé 3kg placenta 500g
liquide amniotique 1,5L à 2L, seins 200g, utérus
1kg, de la graisse et beaucoup d’eau)
- TA ré-augmente→ idem qu’avant grosse.
- Sucre et albumine =0 dans les urines.
- Augmentation nette du volume abdominal
qui dépasse l’ombilic.
- Le grand axe de l’utérus est longitudinal. -
Vers 7 mois : fœtus « se place » le plus souvent
tête en bas et le dos à gauche (avant il bouge
en permanence et ne se place pas dans une
position particulière)
- BDC nécessitent de rechercher la position du
fœtus 120 à 160 battements/min. À partir de
7mois, on recherche les BDC pour essayer
de connaître la position de l’enfant.
- Hauteur utérine. Mensuration : prise du bord
supérieur de la symphyse pubienne au fond
utérin : o 6 mois 28 SA → 24 cm 1200gr.
o 7 mois 32 SA → 28 cm 1800gr.
o 8 mois 37 SA → 30 cm 2500gr.
o 9 mois 41 SA → 32 cm 3300gr.
La HU augmente moins à partir de 8 mois car le
fœtus se fléchit
Excès de hauteur utérine :
- Macrosomie
- Hydramnios
Si insuffisance : RCIU.
Palpation : Mains disposées de chaque côté de
l’utérus et appréciation :
- De la « souplesse » ou « irritabilité » de l’utérus
(si devient dur)
- Du ballonnement fœtal (rechercher la tête,
l’axe) - Écoute des bdc (120 ,160 bpm)
 - VPP bonne en cas de critères sévères / valeur pronostique est médiocre quand les modifications sont
modérées
Résultat du TV :
Col : position, longueur, ouverture
Segment inférieur : « coiffe la présentation »
Présentation : - Dure : tête
- Molle, irrégulière : siège
- Abs : transverse
- Hauteur de présentation : fixée, engagée
Bassin : c’est normal ou rétréci (si doute : pelvimétrie)

B. Suivi paraclinique

1er mois 2ème 3ème 4ème 5ème 6ème 7ème

Sucre et albumine +

Groupe sanguin + +

Aggl Rh+ +

Aggl Rh- et Agglutinines irrégulières + + + +

Numération globulaire +

Syphilis, rubéole et VIH (si accord) +

Toxoplasmose + + si séronégative (toxo-)

Ag Hbs +

HIV +

Les échographies ne sont pas obligatoires, mais recommandées, à :

- 12 SA : nombre de fœtus, terme, vitalité et nuque (risque de T21)
- 22 SA : morphologie et croissance
- 32 SA : croissance et placenta

Le dernier examen permet de faire le pronostic de l’accouchement et de compléter les informations aux
patientes. Il doit être systématiquement fait dans l’établissement où la naissance est prévue. La visite pré
anesthésique est obligatoire.

Concernant le congé maternité : (prénatal + postnatal)

pour 1er ou 2eme enfant => 6+10 semaines / pour 3eme enfant => 8+18 semaines
pour des jumeaux => 12+22 semaines / triplés ou plus => 24+22 semaine
Durant cette période la mère perçoit ses revenus à 100% (contrairement à un simple arrêt de travail)
En cas de grossesse dite pathologique il est possible d’étendre le congé de 14 jours maximum.
Le congé paternité est fixé à 1 mois.

C. Conclusion
o Les consultations prénatales sont des lieux de dépistages, d’information, de prévention et
d’accompagnement vigilant
o Il faut être attentif et systématique, en sachant différencier les grossesses sans problèmes des
 grossesses à risques pour diriger les patientes vers le niveau de maternité adapté (maternel ou
fœtal). L’interrogatoire est essentiel.
o La surveillance de la grossesse est un élément déterminant de la périnatalité
o La grossesse n’est pas en soi une pathologie
o Des pathologies générales peuvent préexister ou survenir, ainsi que des pathologies obstétricales, de
nombreux intervenants collaborent pour veiller à la continuité des soins d’où l’importance du travail en
réseau. o On pense également à sensibiliser aux bienfaits de l’allaitement dès le début de
grossesse.

IV. L’accouchement

A. Composition
L’accouchement correspond à l’ouverture du col et à la
descente
du fœtus. Il englobe les phases de :

- Travail : violent, intense et durable, en moyenne

15
heures (10/12h pour un premier enfant, 8h pour
un
second) pour un passage de 0 à 10 cm
d’ouverture du
col et divisé en phases de :
o Latence : la plus difficile à supporter, sans
dilatation du col, durée en réalité
indéterminée.
o Accélération
o Pente maximale
o Décélération
o Expulsion

Expulsion

- 2 heures après la naissance.

- Taille du bébé à terme : 50cm, en position fœtale

lors de l’accouchement, diamètre pariétal =9 ,5 cm

Détroit moyen= épine sciatique 10.5cm de diamètre

Détroit inférieur : 12cm

Le détroit supérieur, en forme de cœur, correspond au

diamètre
promonto-rétro-pubien qui mesure 10,5 cm soit la taille
de la tête du fœtus. Si le diamètre est inférieur au
diamètre de la tête de l’enfant, les os du crâne doivent se chevaucher pour pouvoir passer. Il y a une possibilité
de rétro-pulsion du coccyx pour faciliter le passage du bébé.

B. Présentation
La présentation fœtale est la partie du fœtus qui se présente au niveau du détroit supérieur durant
l’accouchement, et elle est :
⇨ Céphalique : Si tête trop grosse risque de déformation en pain de sucre
 Sommet On a le menton contre le thorax pour un diamètre maximal sous
(95%) occipito bregmatique de 9,5 cm, le plus favorable pour un
accouchement par voie basse. On le repère par :
- Palpation de la petite fontanelle (lambda)
- Palpation sus-pubienne (front et occiput)
- Palpation du fond utérin (siège)
La plus favorable pour accouchement par voie basse (AVB)

Bregma On a la tête défléchie au tiers, le diamètre maximal occipito-frontal

(1%) est de 11,5 à 12 cm (nécessitant l’écrasement partiel de la tête, allonge
le travail mais la voie basse reste possible), déformation en tour)

On le repère par la palpation du bregma (pas de palpation de lambda

ou du nez)

Front On a la tête défléchie aux 2/3, avec un diamètre maximal syncipito

ale mentonnier de 13,5 cm.
(0,1%) Repère = nez.
→ nécessite une césarienne
→ NE PAS UTILISER DE VENTOUSE / FORCEPS /
symphysiotomie

Faciale La tête est totalement défléchie avec un diamètre sous-mentono-

(0,1%) bregmatique de 9,5 cm.
Repère = menton
→ Accouchement possible par voie basse que si le menton
est en avant → NE PAS UTILISER DE VENTOUSE

⇨ Mixte : ne peut pas sortir

- Le bras qui fait prolapsus et la tête fœtale se présentent en même temps dans
le bassin - L’accouchement spontané ne peut se produire que si le fœtus est très
petit
- Il est parfois possible de repositionner le bras qui fait sailli
- Si l’intervention est sans succès ou si le cordon est en avant de la présentation → pratiquer une
césarienne

⇨ Du siège : 3 à 4 %
o Complet (en tailleur)
▪ ∅ max : sacro-prétibial 12→ 9cm
o Décomplété (mode des fesses ou des pieds), avec parfois une recommandation de
césarienne ▪ ∅ max : Bi-trochantérien 9cm
Diagnostic :
- Repère = sacrum et/ou pieds
- À la palpation abdominale : tête dans le fond utérin et siège dans la zone sus-
pubienne - L’auscultation
Il faut considérer l’absence de progression du travail comme un signe de disproportion fœto-pelvienne
potentielle. Taux de césarienne en France : 20% et en cas de siège 50%.

CAT :
- Avant le début du travail : VME (Version par
Manœuvre Externe)
- Césarienne programmée est recommandée si :
o Siège décomplété mode pieds, jambes en
extension
o Bassin étroit ou malformé
o Macrosomie
o ATCD césarienne pour disproportion céphalo-pelvienne
o Tête en hyper extension ou déflexion complète
 Complet Décomplété (fesse G + pied D)

Travail prolongé + présentation du siège = indication de

césarienne urgence

⇨ Transversale : 0,2 à 0,5 %, pour lequel la césarienne est obligatoire.

Facteurs favorisants : grandes multipares, grossesse multiples, obstacle (placenta bas inséré, fibrome
utérin, gros kyste ovarien)
Diagnostic :
- À la palpation abdo : absence de pôle fœtal en sus-pubien dans le fond utérin → dans
les flancs Repère : épaule +++ mais aussi coude, main
- CAT : avant le travail : VME → siège ou céphalique
Échec ou impossibilité VME → césarienne
- Urgence obstétricale car hypertonie utérine → risque de rupture utérine ou mort fœtale
Type de Sommet Bregma Front Face Mixt Siège Siège Transverse
présentati 95% 1% 0,1% 0,1% e complet décomplété 0,2 à 0,5%
on 1% 2%

Diamètre Sous Occipito Syncipito Sous Sacro pré Bitrochanté

engagemen occipito frontal menton mento tibial rien 9cm
t bregmati nier bregmatiq 12 -> 9cm
que 13,5cm ue 9,5cm
9,5cm

Repère Occiput Bregma Nez Menton Bras Sacrum Sacrum Acromion

(lambda) (front) Tête Et/ou pieds (épaule)
Ou main

On sent Lambda Bregma Orbites Orbites

Racine Nez Front
du nez Nez
Bouche
Menton

On ne sent Bregma Lambda Menton Bregma

pas Nez Lambda

Déformatio Pain de Tour Visière Gargouille

n sucre

Questions : Quand enlever les forceps ?

➔ Lorsque les cuillères sont perpendiculaires
➔ 5% des accouchements ont recours aux forceps

Traitements d’une Grossesse Extra Utérine (GEU)

➔ Médical : méthotrexate (chimio) pour une grossesse débutante (va se résorber seule, avec trompe
non rompue) ➔ Chirurgie : cœlioscopie → si la trompe n’est pas rompue : ouverture et aspiration
→si la trompe est rompue : salpingotomie/salpingectomie