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Institut des
Sciences de la
Vision Nom / Prénom du candidat :
Temps (10:00) :
Maestris-Valence École des Métiers - Dijon
ISV
Accueil professionnel du patient : présentation (nom, titre et fonction), information des examens faits ou à
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faire
2 État civil du patient : nom, prénom, âge ou date de naissance, profession, nationalité. 2 1
4 Raison de la visite 4 2
5 Besoins visuels pour le travail et les loisirs. Identification de l’environnement et des attentes visuelles. 5 8
Baisse d’acuité (Vision floue VL et/ou VP, Modification et/ou perte de la vision centrale, vision périphérique,
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tache dans le champ visuel, déformations V et/ou H..)
Efficacité visuelle (Difficulté de lecture : saute des lignes, suit avec le doigt…, appréciation des distances :
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conduite, remplissage de récipient…)
14 Larmoiements (après effort VP?....), sécrétion (Yeux collés / coulent au réveil, couleur des sécrétions...) 14 2
A identifié avec précision la plainte principale en posant les questions complémentaires adaptées au cas
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(Apparition, fréquence, localisation, durée, remède, aggravation, associé avec d’autres plaintes …)
A posé les questions complémentaires pour chacune des plaintes secondaires (Apparition, fréquence,
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localisation, durée, remède, aggravation…)
Le candidat est autorisé à regrouper les plaintes secondaires pour poser les questions complémentaires
Historique visuel :
- Compensation actuelle (lunettes et/ou lentilles, type, condition de port), date du 1er et dernier équipement,
26 Famille: Strabisme (Chirurgie du strabisme, amblyopie, port cache œil), rééducation orthoptique ou EV 26 2
Perso: Pathologies oculaires. (Conjonctivite, kératite, blépharite, cataracte, glaucome, zona ophtalmique,
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…) Citer au minimum trois pathologies oculaires adaptées au cas
Famille: Pathologies oculaires. (Conjonctivite, kératite, blépharite, cataracte, glaucome, zona ophtalmique,
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…) Citer au minimum trois pathologies oculaires adaptées au cas
Date du dernier examen médical (généraliste et/ou spécialiste) et état général (Anxiété, dépression,
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sommeil, fatigue…)
Y a-t-il d’autres informations concernant vos yeux, votre santé ou celle de votre famille que vous souhaitez
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mentionner ?
Q HYPOTHESES Q O N PT
44 Hypothèses réfractives 44 10
45 Hypothèses accommodatives 45 10
46 Hypothèses binoculaires 46 10
Q CONDUITE A SUIVRE Q O N PT
Q APTITUDES DU CANDIDAT Q O N PT
A utilisé un vocabulaire professionnel (questions concises et claires sans jargon ou termes techniques),
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dans un ordre logique, à partir des réponses du patient, sans sous-entendus et adaptés au cas.
Consignes Générales :
Remarques générales :