o ISV-Formation [Saint-Etienne]

o MAESTRIS [Valence]
o Institut Emmanuel d’Alzon [Nîmes]
o CFA La Noue [Dijon]
o ORT [Toulouse]
o IFAPME [Liège]
o CFO [Rabat]

U1 – REFRACTION ET VISION BINOCULAIRE

Station n°1 – Histoire de cas
[ Feuille d’examen ] Année 2020-2021

Date : _ _ / _ _ / _ _ _ _ SESSION
Durée de l’épreuve : 10 minutes
Heure de début : _ _ _ _ 1 2 3 4

Signature :
Nom :
CANDIDAT
Prénom :

Signature :
Nom :
EXAMINATEUR
Prénom :

Informations à l’attention de l’examinateur

1 / L’examinateur est tenu de renseigner le numéro de session : 1 = examen principal ; 2,3 et 4 = rattrapages
2 / L’examinateur est responsable du bon déroulement de l’examen. Il doit avoir un comportement courtois et ne pas
déstabiliser volontairement le candidat.
3 / L’examinateur ne doit ni commenter ni poser des questions au candidat au cours de l’examen. Il doit
observer et écouter. Il peut toutefois interrompre l’épreuve s’il juge qu’une manipulation est dangereuse pour le cobaye.
4 / Une question est validée uniquement lorsque le candidat l’a traitée correctement dans son intégralité.
Lorsque le candidat ne traite pas une question ou seulement partiellement, l’examinateur doit noircir la case « Non ».
5 / L’examinateur est tenu de mettre fin à l’épreuve au bout du temps imparti, même si le candidat n’a pas terminé
ses tests et/ou commentaires. À la demande du candidat, l’examinateur lui indique le temps restant.
6 / L’examinateur est encouragé à prendre des notes aussi bien lors des contrôles continus que de l’examen final,
afin d’offrir au candidat un débriefing précis et constructif.
7 / À la fin de l’épreuve, l’examinateur doit agrafer la feuille d’examen remplie par le candidat avec la feuille
d’évaluation.

Informations à l’attention du cobaye

1 / Le cobaye doit répondre exclusivement aux questions que lui pose le candidat. Il ne doit pas anticiper la demande
du candidat, ni par la parole ni par les gestes. Un non-respect de ses consignes mettra fin à l’épreuve.
2 / Le cobaye n’est pas autorisé à assister au débriefing de fin d’épreuve.

INSTITUT DES SCIENCES DE LA VISION – FORMATION

ET SES ÉTABLISSEMENTS PARTENAIRES
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 U3 / STATION 1 – HISTOIRE DE CAS (10MIN)
ISV-FORMATION | U1 Station n°1 – Histoire de cas (10 min)

CANDIDAT COBAYE
Nom/Prénom : _ __________________ Nom/Prénom ou n° cas : _ _______________
__ _____
Le candidat dispose de 7 minutes pour la propre histoire de cas et de 3 minutes pour la conclusion
En italique gris : exemples à adapter au cas
Q ETAT CIVIL ET PRISE DE CONTACT Q O N PT

1 Accueil professionnel du patient : présentation (nom, titre et fonction), information des examens faits ou à faire 1 O O
2 État civil du patient : nom, prénom, âge ou date de naissance, profession, nationalité. 2 O O
3 Précise la date d’examen dans le dossier 3 O O
4 Raison de la visite 4 O O
5 Besoins visuels pour le travail et les loisirs. Identification de l’environnement et des attentes visuelles. 5 O O
Q PLAINTES PRINCIPALES / SECONDAIRES Q O N
Baisse d’acuité (Vision floue VL et/ou VP, Modification et/ou perte de la vision centrale, vision périphérique, tâche
6
dans le champ visuel, déformations V et/ou H..)
6 O O
7 Aniso-acuité OD/OG (avec ou sans compensation, depuis toujours ou récent...) 7 O O
8 Passages VL à VP et VP à VL (difficultés de mise au point, recherche dans les verres...) 8 O O
Efficacité visuelle (Difficulté de lecture : saute des lignes, suit avec le doigt…, appréciation des distances : conduite,
9
remplissage de récipient…)
9 O O
10 Diplopie (Monoculaire ou binoculaire...) 10 O O
11 Maux de tête (Localisation, à quels moment, Migraine ophtalmique...) 11 O O
12 Hypérémie (Généralisée, sectorielle, localisation...) 12 O O
13 Douleur oculaire (Douleur dans et/ou autour des yeux...) 13 O O
14 Sécrétion (Yeux collés / coulent au réveil, couleur des sécrétions...) 14 O O
15 Yeux qui grattent / piquent 15 O O
16 Sécheresse oculaire (Matin, fin de journée...) 16 O O
17 Photophobie, halos lumineux, éblouissement 17 O O
18 Mouches volantes, flash lumineux 18 O O
19 Anomalies transitoires de la vision (Migraine avec auras visuelle…) 19 O O
A identifié avec précision la plainte principale en posant les questions complémentaires adaptées au cas
20
(Apparition, fréquence, localisation, durée, remède, aggravation, associé avec d’autres plaintes …)
20 O O
A posé les questions complémentaires pour chacune des plaintes secondaires (Apparition, fréquence, localisation,
21
durée, remède, aggravation…)
21 O O

Q ANTÉCÉDENTS OCULAIRES PERSONNELS ET FAMILIAUX Q O N PT

Historique visuel :
- Compensation actuelle (lunettes et/ou lentilles, type, condition de port), date du 1er et dernier équipement,
22 type d’amétropie, évolution, acceptation de la correction ? 22 O O
- Date du dernier examen visuel par un opticien et/ou optométriste et/ou ophtalmologiste, examens réalisés
(Fond d’œil, PIO…)
23 Accident / traumatisme, chirurgie 23 O O
24 Présence d’amétropie importante dans la famille (Myopie, hypermétropie, astigmatisme) 24 O O
25 Perso 25 O O
Strabisme (Chirurgie du strabisme, amblyopie, port cache œil), rééducation orthoptique ou EV
26 Famille 26 O O
27 Pathologies oculaires (Conjonctivite, kératite, blépharite, cataracte, glaucome, zona ophtalmique, Perso 27 O O
28 …) Citez au minimum trois pathologies oculaires Famille 28 O O
29 Pathologies rétiniennes (Rétinopathie diabétique, D.M.L.A, rétinite pigmentaire, Perso 29 O O
30 déchirure/décollement de rétine…) Questions posées en fonction de l’âge Famille 30 O O

Commentaires de l’examinateur :

ISV-Formation Année 2020-2021 Page 2

 U3 / STATION 1 – HISTOIRE DE CAS (10MIN)
Q SANTÉ GÉNÉRALE PERSONNELLE ET FAMILIALE Q O N PT
Date du dernier examen médical (généraliste et/ou spécialiste) et état général (Anxiété, dépression, sommeil,
31
fatigue…)
31 O O
32 Perso 32 O O
Maladies cardiovasculaires (HTA, AVC...)
33 Famille 33 O O
34 Perso 34 O O
Maladies endocriniennes et troubles métaboliques (Diabète, hyperthyroïdie, Graves Basedow...)
35 Famille 35 O O
36 Perso 36 O O
Allergies et maladies pulmonaires (Asthme, eczéma atopique...)
37 Famille 37 O O
A demandé si le patient ou sa famille présentait d’autres pathologies générales :
- Maladies Inflammatoires, collagénoses et vasculites (Polyarthrite rhumatoïde,
38 spondylarthrite ankylosante, lupus, maladie de Horton, syndrome de Gougerot-Sjögren...) Perso 38 O O
- Maladies infectieuses (Herpès, Zona…)
- Maladies neurologiques (SEP, hypertension intracrânienne...)
- Désordre nutritionnel (Cholestérol, carence vitaminique…))
39 - États congénitaux et héréditaires (Syndrome d’alcoolisme fœtale, toxoplasmose...) Famille 39 O O
Médicaments associés ou non à une pathologie énoncée (Pilule, antidépresseurs, antihistaminiques,
40
anxiolytiques…)
40 O O
41 Divers (Habitude alimentaire, grossesse, tabac, alcool, drogues…) 41 O O
Q Q O N PT
QUESTION COMPLÉMENTAIRE FINALE
Y a t-il d’autres informations concernant vos yeux, votre santé ou celle de votre famille que vous souhaitez
42
mentionner ?
42 O O
43 Rappelle et analyse les points remarquables relatifs au cas 43 O O

Q Q O N PT
HYPOTHESES

44 1. Hypothèses réfractives 44 O O
45 2. Hypothèses accommodatives 45 O O
46 3. Hypothèses binoculaires 46 O O
CONDUITE A SUIVRE Q O N PT
47 1. Examens à effectuer pour confirmer le diagnostic 47 O O
48 2. PEC (Référer, délai, traitement…) 48 O O
49 3. Pronostic visuel 49 O O

Q APTITUDES DU CANDIDAT Q O N PT
A utilisé un vocabulaire professionnel (questions concises et claires sans jargon ou termes techniques), dans un
50
ordre logique, à partir des réponses du patient, sans sous-entendus et adaptés au cas.
50 O O
51 A fait preuve d’empathie, de courtoisie et de respect envers le patient 51 O O
52 Écrit clairement les résultats sur la feuille d’examen 52 O O

MPI
Total Total
(60%)
_ _ / 100 _ _ / 180
108

Commentaires de l’examinateur :

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Date : _ _ / _ _ / _ _ _ _
U1 – REFRACTION ET VISION BINOCULAIRE Candidat : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Station n°1 – Histoire de cas (10 min)
_

INFORMATIONS À L’ATTENTION DU CANDIDAT

› Durée de l’épreuve : 10 min / Durée du débriefing : 3 min
› Chaque examen est limité dans le temps. À tout moment, le candidat peut demander le temps restant à
l’examinateur. Au bout du temps imparti, le candidat sera stoppé qu’il ait fini ou non ses tests et/ou observations.
› Les tests non réalisés devront être justifiés auprès de l’examinateur, au cours de l’examen ou lors de la
conclusion.
› Le candidat doit s’adresser au cobaye tel qu’il le ferait avec un patient. À la fin de l’examen, le candidat doit
présenter ses recommandations au cobaye dans un langage clair et prévenant.
› Le candidat ne doit communiquer avec l’examinateur que lors de l’anamnèse et/ou la conclusion, et non au
cours de l’examen.

£ Mr £ Mme Nom : _____________________________ Prénom : _____________________________

Né(e) le : ̱ ̱ / ̱ ̱ / ̱ ̱ ̱ ̱ Age : _________ Nationalité : _______________________________

Adresse : _______________________________________________________________ Ville et code postal : _______________________________________

Tel : ______________________________ Port : ______________________________ E-mail : _______________________________________________________

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