Tutorat ISTR Orthop.e 1A-Promo.

on 2020/2023

RONEO n°2
Semaine 39 - du 21/09 au 25/09

I. Menu des ronéos.

• UE 9 - Matériel et ESE

21/09/2020

Examen sous écran - Mme Lagedamont (8 pages).

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Tutorat ISTR Orthop.e 1A-Promo.on 2020/2023

II. Informa?ons diverses.

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Desmar'n Laura UE 9 – Matériel et ESE A1
Rouchouze Chloé MNE Lagedamont G1
21 septembre 2020

Examens sous écran (Cover Test) :

• Introduc7on :

▪ Diagnos'c qualita'f (on observe)

▪ Examen objec'f (ne demande pas l’avis du pa'ent)
Chez les pe'ts, pa'ents alités, pas de limite
▪ Déséquilibre oculomoteur
⇒ Strabismes
⇒ Hétérophories et cas limites
⇒ POM (paralysie oculo-motrice)
▪ +/- dissociant (+/- proche de la vie courante)

o Limites : S’il ne peut pas faire la posi'on primaire on ne pourra pas faire le test (EX : Bébé,
personne alitée)

• But :

MeYre en évidence phorie dissociés/ tropie

• Principe :

Dissocia'on totale de la VB (vision binoculaire) qui permet à l’œil derrière le cache de prendre sa
posi'on passive (posi'on de repos physiologique)

• Explica'on du test :

◊ L’examen sous écran (ESE) consiste à masquer chaque œil en alternance avec un écran
opaque, avec ou sans vision simultanée (1 er degré de la VB).

◊ Il par'cipe à l’analyse motrice (au niveau musculaire) et sensorielle (bon développement au

niveau du cerveau) des désordres oculomoteurs.

◊ Dans le bilan, l’ESE ou cover test s’effectue après l’interrogatoire, la prise d’acuité visuelle, la
fixa'on, la qualité de la vision binoculaire

◊ Seule condi'on => c’est de fixer

◊ Si amblyopie (= défaillance d’un œil), données faussées => étude aux reflets cornéens

⇒ On va pouvoir détecter un strabisme ou une phorie en fonc'on du posi'onnement de l’axe

visuel.

ET (ésotropie) => IMAGE 2 et 3

EX (éxotropie) => IMAGE 4

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⇒ Ici l’OD est fixateur

• Remarque : Parfois Esotropie à Fixa7on Croisée => Les deux yeux en dedans

• MATERIELS :

⇒ Un point de fixa7on en vision de loin et en vision de près :

▪ Croix de Maddox, test optotype
▪ Doigt, objet fin, crayon, dessin, lumière
▪ Objet lumineux ou non (à classer)
▪ Ici la ligne d’ac'on et plan d’ac'on sont parallèles

⇒ Écran : (pour cacher)

▪ Écran opaque
▪ Écran translucide
▪ Main, pouce

• METHODE :

⇒ Vision de loin et de près (VL : 5m et VP : 50 - 60cm)

⇒ Tête en Posi'on Primaire (PP= Posi'on d’un sujet debout qui regarde sans contrainte un objet
éloigné à la hauteur des yeux et face à lieu)
⇒ Asc op'que pour la distance soit une VL soit une VP (Asc = avec sa compensa'on)
⇒ Occlusion unilatérale (simple) puis occlusion alternée

I. ESE en posi7on primaire PP :

A. Occlusion unilatérale (ou simple) :

Le masquage unilatéral permet de meYre en évidence la présence d’un strabisme

(tropie). Cela permeYra de faire la différence entre tropie et phorie.

AWen7on : - Pour les phories on observe l’œil au moment du démasquage

- Pour les tropies on observe l’œil au moment du masquage

1. La dériva'on est évidente : (ici on observe une tropie)

On occulte l’œil fixateur et on observe le mouvement, sens de dévia'on et amplitude de l’œil

dévié. Ensuite on va faire de même avec l’autre œil (= alternance) afin de savoir s’il s’agit d’un
strabisme alternant ou unilatéral (Le CO revient dans sa posi'on ini'ale). Enfin on observe
l’incomitance (dans lequel la grandeur de l’angle de dévia'on en PP, varie selon l’œil qui est
fixateur ou entre Vl et Vp) ou la concomitence (angle de dévia'on iden'que)

• Sens de la dévia'on :

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⇒ Occlusion de l’œil fixateur et on regarde le sens du mouvement de prise de fixa'on de

l’œil dévié

- Dedans/Dehors => Esotropie (Et)

- Dehors/Dedans => Exotropie (Xt)
- Haut/Bas => Hypertropie
- Bas/Haut => Hypotropie
- Mouvements mixtes ou de biais => associa'on 2 dévia'ons vu
précédemment
Et le faire sur l’autre œil
o Image 1 : Présence d’une esotropie (Mouvement de dedans
en dehors)
o Image 2 : Présence d’une exotropie (Mouvement de dehors en
dedans)

Orthophore

A : Esotropie

B : Exotropie

C : Hypertropie de l’OG

D : Hypertropie de l’OD
•AMPLITUDE DE LA DÉVIATION (grand ou pe't) :

▪Donne une idée de l’angle objec'f (AO)

▪Aspect esthé'que correspond à l’importance de l’angle
(hyper télorisme (orbite écarter) hypo télorisme (orbite trop
séré), angle α - / ATTENTION l’aspect esthé'que peut nous

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donner de fausses informa'on)

• ALTERNANCE :

⇒ Lorsqu’on enlève l’écran (cache) de l’œil fixateur

- Si œil dévié garde la fixa'on

Strabisme alternant ou plutôt pouvant alterner

- Si œil fixateur reprend la fixa'on

Strabisme non alternant

Ex : On cache l’OD (œil fixateur) donc l’OG deviens fixateur. Lorsqu’on enlève le cache l’OG main'ent
la fixa'on : Le strabisme est alternant.

• CONCOMITANCE :

⇒ Varia'on ou non de la dévia'on selon l’œil fixateur, VP/VL ou selon la direc'on du regard

2. La dévia'on est inapparente : (ici on observe une phorie)

⇒ Diagnos'que différen'el entre hétérophorie et strabisme à pe't angle (On a toujours

une dévia'on latente)

▪ Orthophorie : axes visuels strictement parallèle.

▪ Hétérophories : Dévia'on latente compensé par la fusion (on enlève la fusion en cachant un
œil)
▪ Pour les phories il faut observer l’œil au démasquage.
▪ On cache un œil et on regarde s’il y a un mouvement de prise de fixa'on de l’autre œil (=>
Détermina'on d’un strabisme). Et quand on enlève le cache on regarde s’il y a un
mouvement de res'tu'on (=> Détermina'on d’une phories).
Ex : Occlusion de l’OD puis on regarde l’OG => on note s’il y a prise de fixa'on de l’OG
⇒ Si c’est le cas : strabisme
⇒ Sinon, pas de mouvement => pas strabisme
Ensuite on cache un œil pour enlever la fusion pour déterminer la présence d’une phories.
⇒ Démasquage => mouvement de res'tu'on=> phorie
⇒ Démasquage => mouvement de res'tu'on => pas de phorie
Idem pour l’OG

Esophorie

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B. OCCLUSION ALTERNÉE :

⇒ On passe d’un œil à l’autre après une

occlusion simple (c’est plus dissocia'on
= on embête plus les gens). En théorie
on sait déjà s’il a un strabisme. Il est
intéressant lorsque aucune
hétérophorie n’a été dépisté lors du
masquage unilatéral.

▪ Toujours après l’occlusion simple

▪ + Dissociant
▪ Diagnos'c des hétérophories vraie, incomitance, orthophorie vraie, cas limites
▪ VL et VP

Faire passer l’écran très rapidement d’un œil sur l’autre sans laisser au sujet la possibilité
de fixer avec les 2 yeux simultanément (le pa'ent ne doit pas voir avec ces deux yeux) =>
Ici on rompt la fusion / Il faut faire aWen7on car cela peut provoquer un strabisme.

• Hétérophorie : Mouvement de prise de fixa'on s’il n’y a pas de prise de fixa'on => il
s’agit orthophonie vraie (Aucun mouvement de prise de fixa'on, ni de res'tu'on
orthophorie d’emblée même dissocié)

◊ Les cas limites :

Si on cache l’OD, et que ce dernier dévie => lorsqu’on enlève l’écran il doit y avoir un mouvement de
res'tu'on et l’OG doit rester fixe (sans mouvement).
MAIS Quelque fois quand l’OD reprend sa fixa'on, l’OG dévie (=> strabisme). A ce moment-là, on
recache l’OD afin de vérifier.
⇒ C’est pour ça qu’il faut regarder les deux yeux en mêmes temps lorsque l’on enlève le
cache.

II. ESE dans les posi7ons diagnos7ques du regard :

⇒ On effectue une ESE dans les 9 posi'ons du regard. Et cela permet de :

- Juger la modifica'on de l’AO (angle objec'f) horizontal ou ver'cal par rapport à la PP

(posi'on primaire)
- Mise en évidence POM (Paralysie oculomotrices => le muscle ne fonc'onne plus ou
mal) => hyper ou hypo ac'on musculaire associés
- Fonc'onnement des muscles oculo moteurs

A. LES MUSCLES OCULOMOTEUR :

1. Descrip'on :

▪ Il existe, pour chaque œil, 6 muscles oculomoteurs auxquels il faut ajouter le muscle releveur
de la paupière supérieure, ainsi que la motricité de la pupille et de l'accommoda'on.

▪ La commande nerveuse est volontaire ou automa'coréflexe et est véhiculée par les 3 nerfs
crâniens oculomoteurs avec la répar''on suivante :

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⇒ III : pour le droit médial, l'oblique inférieur, le droit supérieur, le droit inférieur, ainsi
que pour le muscle releveur de la paupière supérieure, le sphincter pupillaire et
l'accommoda'on,
⇒ IV : pour l'oblique supérieur,
⇒ VI : pour le droit latéral.

2. Le champ d'ac'on d'un muscle oculomoteur (duc'on = on cache un œil)

▪ Champ d’ac'on : Posi'on où l’ac'on du muscle est maximale

▪ Duc'on : On cache un œil => permet de voir si un muscle pose problème
⇒ Est la posi'on où l'ac'on est maximale et où l'étude clinique est la plus caractéris'que.

- Schéma'quement, les champs d'ac'on sont pour chacun des muscles oculomoteurs :

◊ Droit médial (interne) : en dedans,

◊ Le droit latéral (externe) : en dehors,
◊ Le droit supérieur : en haut et en dehors,
◊ Le droit inférieur : en bas et en dehors,
◊ L’oblique supérieur (GO) : en bas et en dedans, o l'oblique inférieur (PO) : en haut et
en dedans.

3. Les mouvements oculaires bilatéraux (Version)

⇒ Conjugués des deux yeux, (versions) font intervenir des muscles synergiques sur les deux
yeux : par exemple, le regard à droite est assuré par le droit latéral droit et le droit médial
gauche.
VERSION : Les deux yeux bougent de la même façon lorsqu’ils sont ouverts (=> sert à
dégrossir la suite) => permet de voir si un regard pose problème
EX : On peut avoir un déficit de l’éléva'on. A premier vue, on peut penser qu’il s’agit d’un muscle
ayant une ac'on élévatrice mais ceci peut être dû au droit inferieur coincé.

4. Loi Héring Shérington :

⇒ La vision binoculaire est assurée grâce à la synergie d'ac'on entre muscles oculo-moteurs :
chaque muscle possède ainsi un antagoniste homolatéral et un synergiste (agoniste)
controlatéral
EX : Le droit latéral droit a comme antagoniste le droit médial droit et comme agoniste le droit médial
gauche.

▪ La loi de Hering est propre à l'oculo-motricité : lors de mouvements binoculaires, l'influx

nerveux est envoyé en quan7té égale aux muscles agonistes des deux yeux
EX : Quand on regarde à droite, droit latéral droit et droit médial gauche reçoivent en même temps la
même quan'té d'influx nerveux => assurant le parallélisme des deux yeux

▪ Selon la loi de Sherrington : quand les muscles synergistes se contractent, les muscles
antagonistes se relâchent
EX : Le regard à droite fait intervenir la contrac'on du droit latéral droit et du droit médial gauche, et
parallèlement selon la loi de Sherrington le relâchement du droit médial droit (antagoniste du droit
latéral droit) et du droit latéral gauche (antagoniste du droit médial gauche).

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B. Méthode :

• Occlusion alternée du regard

• Asc (+/-selon la posi'on du regard et la configura'on de la luneYe) Ex : Si on réalise
le test en VP on prend la correc'on VP
• Point fixa'on lumineux
• On déplace le point de fixa'on VP (tous les regards) alors qu’en VL le pa'ent doit
déplacer sa tête (surtout pour les droit latéraux)
• Comparaison de la dévia'on (en posi'on primaire = posi'on de départ et au niveau
du regard qu’on test) => on discerne la concomitance dans toutes les posi'ons du
regard

C. Varia'on AO (Angle objec'f) :

⇒ Syndrome alphabé'que A (converge en haut et diverge en bas) ou Syndrome alphabé'que V

(converger en bas diverger en haut)

⇒ Hyper hypo ac'on muscle OM

Pour les autres posi'ons on interroge la p a i r e
musculaire

Puis on :
▪ Recherche une incomitance horizontale
pour muscles horizontaux=> toujours en référence à la PP
▪ Recherche une incomitance ver'cale pour muscles à ac'on ver'cale => toujours en
référence à la PP
▪ Comparaison de la dévia'on par rapport à la PP

1. REGARD DIRECTEMENT À DROITE ET À GAUCHE : sans bouger la tête

⇒ Regard à droite
▪ DextD / DintG

⇒ Regard à gauche
▪ DextG / DintD

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◊ Droit externe est abducteur

◊ Droit interne est adducteur

• Méthode :

- Occlusion alternée en posi'on primaire

- Note la dévia'on en posi'on primaire puis regard à droite
- Observe une augmenta'on, diminu'on, inversion, absence de dévia'on (P/P à la PP)
- Revient en posi'on primaire puis regard à gauche
- Même observa'on
- Test effectuer en VP et VL

PP (Posi'on
Primaire)

▪ EX :
⇒ 1/ Dans le regard à droite on interroge le droit latéral droit et le droit médian gauche.
Lorsqu’on cache l’OD on a un mouvement de dedans en dehors de l’OG => c’est qu’il est
allé trop en dedans => il est donc hyperac'f = OD droit fonc'onne mal

⇒ 1/ Dans le regard à gauche on interroge le droit latéral gauche et le droit médian droit.
Lorsqu’on cache l’OD on a un mouvement de dehors en dedans de l’OG => c’est qu’il est
allé trop en dehors => il est donc hyperac'f = OD droit fonc'onne mal