Amblyopie

Résidente Héla Kaoual

Service d’ophtalmologie de
l’ hôpital militaire de Tunis
 Introduction
• ANAES 2002:
L’amblyopie est une insuffisance uni ou bilatérale de certaines aptitudes
visuelles, principalement de la discrimination des formes, entraînant chez
l’enfant un trouble de maturation du cortex visuel, réversible sous traitement
pendant une période déterminée dite sensible et irréversible en l’absence de
traitement

• SFO 2013:
l’amblyopie est une diminution plus ou moins sévère de la fonction visuelle,
après correction optique, du fait d’une altération précoce de l’expérience
visuelle le plus souvent asymétrique, par privation d’une image et/ou
perturbation du lien binoculaire par strabisme et/ou anisométropie, avec ou
sans anomalie anatomique de l’oeil ou des yeux et/ou des voies visuelles
retrouvée.
 Introduction
• Elle peut être fonctionnelle ou organique, mono ou

binoculaire.

• Ses causes sont diverses dominées par le strabisme

• Son traitement = traitement de son étiologie ,si possible

et requiert une collaboration avec le patient et sa famille.

 Épidémiologie

• Cause la plus fréquente de mauvaise vision unilatérale chez

l'enfant.
• Prévalence≈3%
• Dans la Visual Acuity Impairment Study: principale étiologie des
diminutions d‘AV monoculaire dans la population de 20 à 70 ans.
• Prévalence ≈ 25 %

• Devance celle de la rétinopathie diabétique, du glaucome et des

dégénérescences maculaires.
Épidémiologie

Selon le rapport de la SFO de 2013

 Définitions
• ANAES 2002:
L’amblyopie est une insuffisance uni ou bilatérale de certaines aptitudes
visuelles, principalement de la discrimination des formes, entraînant chez
l’enfant un trouble de maturation du cortex visuel, réversible sous traitement
pendant une période déterminée dite sensible et irréversible en l’absence de
traitement

• SFO 2013:
l’amblyopie est une diminution plus ou moins sévère de la fonction visuelle,
après correction optique, du fait d’une altération précoce de l’expérience
visuelle le plus souvent asymétrique, par privation d’une image et/ou
perturbation du lien binoculaire par strabisme et/ou anisométropie, avec ou
sans anomalie anatomique de l’oeil ou des yeux et/ou des voies visuelles
retrouvée.
 Rappel
• La fonction visuelle comporte de nombreux paramètres :
- acuité visuelle
- sensibilité au contraste
- vision des couleurs
- la sommation binoculaire
- sensibilité au mouvement
- étendue du CV.

• Tous ne se développent pas à la même vitesse.

• Leur durée de maturation n’est donc pas identique.

• Sont nécessaires pour ce développement :

-Stimulation sensorielle adéquate
-Normalité des structures anatomiques
-Intégrité des voies optiques
-Bon fonctionnement des muscles oculomoteurs.
 Classification
Fonctionnelle(corticale) Organique
• Pathologie de l’œil et /ou des
voies visuelles

Mixte

concurrence de deux images différentes sur les deux rétines →

interaction binoculaire anormale →système nerveux à en
éliminer une(neutralisation)
Interaction des facteurs amblyogènes dans la genèse de
l’amblyopie
Périodes critiques:
Monoculaire → 6-8 ans , Binoculaire → 6 - 8 mois
Notion de plasticité cérébrale+++
 Classification
Monoculaire Binoculaire
• De la fonction d’un œil % • Pas de binocularité
à l’autre • Survient durant la 1ère
• Une certaine binocularité année de vie
est conservée si • Source de malvoyance
l’amblyopie n’est pas
précoce/profonde
 Classification
• Amblyopie relative, différence interoculaire :

• Légère : différence de plus d’une ligne logarithmique

• Moyenne : différence de plus de trois lignes logarithmiques
• Profonde : différence de plus de dix lignes logarithmiques

• Amblyopie absolue, on se fonde sur l’AV :

• Légère : ≤ 6/10;
• Moyenne : entre 2 à 3/10
• Profonde : ≤ 1/10.
TDD= Amblyopie fonctionnelle
strabique
 Étapes diagnostiques

• Diagnostic d’ amblyopie fonctionnelle :

 Éliminer une cause organique
 AV corrigée après cycloplégie
 Confronter déficit visuel avec la courbe de développement
des fonctions visuelles+++
• Diagnostic d’amblyopie strabique:
 Mise en évidence d’une déviation oculaire
 Rechercher la non alternance et dominance motrice
 Diagnostic positif
• EXAMEN CLINIQUE +++

- minutieux

- Conditions favorables

- Tests adaptés à l’âge et aux capacités d’attention.

- Tenir compte de la lenteur de la réponse de l’œil amblyope,

• Examens paracliniques

Sans Intérêt en pratique

 Avant l'âge de 6 mois
• Période de dépistage et de prévention de l’amblyopie si
facteurs de risque:
- Prématurité, faible poids de naissance, pathologie
générale

- Antécédents familiaux de vice de réfraction ou de

strabisme.
- Strabisme précoce ou congénital : apparaît entre J3 et
6 mois
- Comportement visuel anormal
 Avant l'âge de 6 mois
• Méthodes d’examen:

- Réfraction : Skiascopie , auto réfractomètre

portable ou sous AG

 amétropie, anisométropie : facteurs

amblyogènes

- Étude des reflets

- Étude de la motilité oculaire : limitation des

mouvements de poursuite

- Méthodes du regard préférentiel

Fiabilité contestée
 Age préverbal
(jusqu’à 2 ans)

• Méthodes d’examen:

- Signe de la toupie: objet présenté du côté de l’oeil amblyope fait

tourner la tête de l’enfant pour fixer avec l’autre œil.
- Occlusion alternée avec le pouce ou la main:

occlusion de l’ oeil amblyope bien supportée,

occlusion du bon œil mal tolérée
 - Mouvement de redressement de l’œil dévié:

 Oeil strabique prend la fixation:

la garde à la levée de l’écran  pas d’amblyopie
la lâche dès la levée de l’écran  amblyopie relative à craindre

 Se redresse difficilement avec mouvements nystagmiques  amblyopie

présente et fixation instable.

 Ne se redresse pas  amblyopie profonde.

-

-Examen de la fixation devient possible:

Projection sur la rétine, à l’aide d’un ophtalmoscope d’une petite

mire que l’enfant doit fixer

 De 2 à 4 ans

• Mesure de l’AV( 2.5 m ):

Expression verbale et appariement.

Normal : 2 ans AV 6/10
3 ans AV 8/10
4 ans AV 10/10
• Tests stéréoscopiques
• Important : mettre en évidence une amblyopie et entamer traitement
avant l’école.
 De 4 à 7 ans

• Bilan sensori-moteur possible,

fiable:
 Acuité visuelle chiffrée
 Tests de stéréoscopie
 Bilan orthoptique

• 7 ans – Adulte
L’amblyopie n’apparaît pas après 8 à
10 ans
 Autres formes cliniques
• Amblyopie liée aux amétropies:

astigmatisme(1.5D)>hypermétropie(3.5D)>
myopie(3D) et anisométropie (1.5D).

• Amblyopie organique:

 Lésions sur la voie afférente (pas de

transmission de l’influx visuel au cortex ):
• Opacification cornéenne congénitale
( cornéo-irido-gonio dysgénésie) ,
• Cataracte congénitale,
• Colobomes oculaires,
• Dégénérescence tapétorétinienne
maculaire(Stargardt) ODG,
• Albinisme
• Rétinoblastome
• Paupières
 Autres formes cliniques
Strabisme(amblyopie mixte): 90 % des cataractes congénitales unilatérales
ou bilatérales présentent un strabisme associé.
• Diagnostic positif :

 examen oculaire en biomicroscopie , examen sous AG.

 examens complémentaires++ ( AF, ECHOB et UBM,ERG,OCT)
 Autres formes cliniques
 Lésions centrales et supra nucléaires:

-lésions du cortex pariéto - occipital et de la substance blanche sous-

jacente, les hémorragies péri ventriculaires et intra ventriculaires

-Certains contextes cliniques, comme le strabisme divergent congénital

et le strabisme d’apparition récente

Bilan neuropédiatrique et neuroradiologique .

 Autres formes cliniques
 Lésions sur la voie efférente:
-Les lésions congénitales ou acquises des muscles,
-Des nerfs et noyaux oculomoteurs→ strabismes périphériques caractérisés
par des impotences motrices :
 paralysie des deux élévateurs(noyau du lll)
 paralysie des III, IV ou VI
 syndrome de Brown( OS élévation + add) , de Duane, myasthénies et
myopathies , craniosténoses …
• Le diagnostic est clinique+++
• imagerie cérébro- orbitaire : diagnostique + thérapeutique.
 Traitement

• But : obtention pour tous les patients de l’AV

maximale pour l’œil amblyope.
 Traitement
• Règles générales:

- Amblyopie semble absente :

 Surveillance

- Doute surtout en cas de strabisme + anisométropie à fixation

incertaine :
 Prévention

- Amblyopie évidente : URGENCE

 Traitement
Moyens

Pénalisations : Chirurgie:
CO totale Occlusion :
 Optiques ++ :
 sur peau : par  Cataracte
surcorrections
pansement occlusif++
hypermétropiques + 3,00  Kératoplastie
+
 par bandeau ;  Strabisme
 pharmacologiques
 sur lunettes : film
(atropinisation)
opaque ou translucide
 éventuellement leur
association
 les filtres calibrés : filtres
Ryser (ou de Bangerter)
 Traitement
Occlusion

Occlusion curative Occlusion préventive

 Continue, jour et nuit occlusion alternée, qq h/ j
 8h/j
 intermittente 1j/2

 Relayée par pénalisation

optique/occlusion sur
verre/atropinisation
 Traitement
• Modalités : amblyopies fonctionnelles: 2 phases(SFO
2013)
 Phase d’attaque= occlusion totale de l’oeil amblyope→
isoacuité
 Phase d’entretien = occlusion/ pénalisations optiques ou
les filtres.
 Traitement
Phase d’attaque
• Amblyopie modérée à sévère:
occlusion continue 1s/année
d’âge (durée initiale)
• Contrôles rapprochés
ATTETION A L’AMBLYOPIE A
BASCULE!!
• Arrêt :isoacuité est atteinte voire
AV de l’oeil initialement amblyope
est meilleure que celle de l’oeil
adelphe, BAV de l’oeil non
amblyope, ou une bascule de
fixation .
Phase d’entretien(jusqu’à l’âge de
10 ans)
• Eviter la récidive de
l’amblyopie(30%dans l’année
qui suit l’arrêt du traitement )
• Pénalisation optique œil non
amblyope si anisométropies ou
alternance si strabisme (5j/7
ensuite dégression 1j/2).
• Occlusion sur verre surtout si
pas de strabisme
• Pas de place pour
l’atropinisation
 Traitement
Phase d’attaque
• Amblyopie modérée à sévère:
occlusion continue 1s/année
d’âge (durée initiale)
• Contrôles rapprochés
ATTETION A L’AMBLYOPIE A
BASCULE!!
• Arrêt :isoacuité est atteinte voire
AV de l’oeil initialement amblyope
est meilleure que celle de l’oeil
adelphe, BAV de l’oeil non
amblyope, ou une bascule de
fixation .
Phase d’entretien(jusqu’à l’âge de
10 ans)
• Eviter la récidive de
l’amblyopie(30%dans l’année
qui suit l’arrêt du traitement )
• Pénalisation optique œil non
amblyope si anisométropies ou
alternance si strabisme (5j/7
ensuite dégression 1j/2).
• Occlusion sur verre surtout si
pas de strabisme
• Pas de place pour
l’atropinisation
De près, la fixation doit être obtenue et maintenue par l’oeil pénalisé. À deux mètres, la
fixation doit être assurée par l’oeil non pénalisé.
→obtention durable de l’isoacuité et le contrôle de la dominance
 Traitement
• Amblyopies organiques:
Levée de l’obstacle si possible.
Amblyopie fonctionnelle résiduelle.
 Traitement
• Prévention:
 Pas de déviation strabique,
prescription d’une CO(risque d’amblyopie et/ou d’apparition d’un
strabisme ) :
– une sphère de base ≥ +2 δ ou une sphère méridienne ≥ +3,5 δ à
l’âge d’un an ;
– une anisométropie > 1 δ ;
– un cylindre > 1,5 δ.
 Déviation strabique manifeste
• contrôler le temps de fixation de chaque oeil, par une occlusion
alternée
 Pronostic

• Si l’objectif du traitement est l’isoacuité, les résultats publiés ,

notamment à long terme, sont décevants .

• Les causes de ces mauvais résultats:

 tolérance/observance du traitement,
 problèmes de dosage (temps d’occlusion),
 durée du traitement (traitement trop court, fréquence des
récurrences),
 mauvaise prise en charge réfractive,
 compréhension et collaboration des parents…
 Conclusion
• Source de malvoyance mal vaincue
• Diagnostic clinique relativement facile

• Difficulté de PEC
• Résultats thérapeutiques non encourageants sauf si
coopération et atteinte non sévère.
• Perspectives d’avenir dans le ttt: dopaminergiques, des
sérotoninergiques et les systèmes de stimulation visuelle
programmée.
MERCI