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ou Amétropies
Pr Asmaa El Kettani
Ophtalmologie
2ème semestre 2022
FMPC Université Hassan II
Objectifs :
• Savoir définir l’acuité visuelle et connaitre les modalités de sa mesure
• Connaitre les principes de la réfraction
• Connaitre les dioptres de l’œil
• Savoir définir l’œil emmétrope
• Savoir définir l’accommodation
• Connaitre les différents types d’amétropie
• Connaitre les principes et les modalités de la correction optique des amétropies
Rappels anatomo-physiologiques
Rappels anatomiques
4
L’optique physiologique
• La réfraction de la lumière :
Un rayon lumineux quand il rencontre un dioptre, change de direction
Dioptre = surface séparant 2 milieux transparents d’indice de réfraction
différent
• L’œil possède 2 dioptres:
• La cornée : environ 42 dioptries
• Le cristallin : environ 20 dioptries
Ygavet sur Wikipédia français
Définitions
L’œil emmétrope
• L’œil emmétrope : œil optiquement normal
• Les rayons parallèles se réfractent sur la rétine
🡺 l’image d’un objet à l’infini se forme (sans effort) sur la rétine = image nette
L’acuité visuelle
• Pouvoir séparateur de l’œil
• Distance minimum entre 2 points vus séparés sous tendus par un angle ⍺
Objet rapproché
Objet à l’infini
L’accommodation
• Puctum remotum : point le plus éloigné vu net sans accommodation
• Punctum proximum : point le plus proche vu net avec accommodation
maximale
• Amplitude d’accommodation : différence du pouvoir dioptrique de l’
œil entre le PR et le PP
• 14 dioptrie à 10 ans , presque nulle à 70 ans
• Perte de l’accommodation avec l’âge = presbytie
L’œil emmétrope
• L’œil emmétrope : œil optiquement normal
• Les rayons parallèles se réfractent sur la rétine
l’image d’un objet à l’infini se forme (sans effort) sur la rétine = image nette
fovéa
L’hypermétropie
• Œil n’est pas assez convergent
• Souvent trop court
• Parfois avec des dioptres pas assez puissant
• L’image d’un objet à l’infini se forme (en dehors de tout effort
d’accommodation) en arrière de la rétine
• Peut être totalement ou partiellement masquée par l’accommodation
• La « suraccommodation » n’est pas physiologique
🡺 peut être source de signes fonctionnels
Hypermétropie
Rétine
fovéa
L’astigmatisme
• La puissance de l’œil varie selon le méridien 🡺 les rayons lumineux
sont réfractés différemment selon leur plan d’incidence
• Souvent l’astigmatisme est cornéen : cornée = calotte de tore
L’astigmatisme
• L’astigmatisme est régulier quand les 2 méridiens principaux sont
perpendiculaires (cas le plus fréquent)
• L’image d’un point n’est pas un point
= 2 segments de droites perpendiculaires et focalisés sur 2 plans
différents
🡺 image floue
Astigmatisme régulier : les 2 méridiens principaux sont perpendiculaires
La presbytie
• Perte progressive du pouvoir d’accommodation de l’œil avec l’âge
• Physiologique et commence vers 45 ans
• Se manifeste par une difficulté progressive en vision de près
• Le punctum proximum s’éloigne de plus en plus
Diagnostic
Signes fonctionnels
• Baisse de vision uni ou bilatérale, VL et/ou VP
• Brouillard intermittent
• Fatigue visuelle = asthénopie
• Céphalées
• Enfant : difficultés scolaires, troubles du comportement, strabisme …
🡺 Risque d’amblyopie
Examen
• Étude de la réfraction
• Objective : réfractomètre automatique
• Subjective :
• Essaie de verre
• Œil par œil
• Meilleure acuité visuelle et meilleur confort
• Cycloplègie
• Collyre qui paralyse le muscle ciliaire (atropine, cyclopentolate)
• Très utile en cas d’accommodation importante
• Systématique chez l’enfant
Traitement
Correction optique
• But : meilleure acuité visuelle (10/10 au moins) avec le meilleur
confort à toute les distances
• Moyens :
• Lunettes avec verres monofocaux, bifocaux ou progressifs
• Lentilles de contact (souples, rigides, hybrides …)
• Chirurgie réfractive
Principes de la correction optique
• Myopie : verres divergents
• Hypermétropie : verres convergents
• Astigmatisme : souvent associé à une myopie ou hypermétropie
verre cylindrique + correction de l’amétropie sphérique associée
• Presbytie : verre convergent en addition sur la correction de loin
Myopie : verre divergent ou négatif
--- Rétine
fovéa
Hypermétropie : verre convergent ou positif
+++ Rétine
fovéa
Astigmatisme : verre cylindrique ou torique
Astigmatisme : verre cylindrique ou torique
Moyens de correction optique :
lunettes (distance verre-œil)
Moyens de correction optique :
lentilles de contact
Moyens de correction optique :
chirurgie réfractive cornéenne ou intraoculaire
Les strabismes
Pr Asmaa El Kettani
Ophtalmologie
2ème semestre 2022
FMPC Université Hassan II
Objectifs :
• Savoir définir le strabisme
• Savoir définir l’amblyopie
• Savoir évoquer une cause organique devant un strabisme
🡺 demander un examen ophtalmologique +FO sans délai
• Connaitre les principes de la prise en charge du strabisme
Rappels
Physiologie – physiopathologie
Le système visuel à la naissance est immature
🡺 Conditions pour un développement visuel normal
« Cercle vertueux »
Défi thérapeutique
Diagnostic : Signes révélateurs Très évocateur +++
Leucocorie - « œil de chat »
signe le plus fréquent
Diagnostic : Signes révélateurs Non spécifique
Voire exophtalmie
Pays sous développés
Diagnostic : examen clinique
Examen sous AG : obligatoire
•SA
🡺 Classifications
Diagnostic : examen clinique
Exophytique Endophytique
Classification
Reese-Ellsworth : la plus ancienne
• Group B
• Group C
• Group D
• Group E
International Classification of RB
• Group A
• Group B
• Group C
• Group D
• Group E
International Classification of RB
• Group A
• Group B
• Group C
• Group D
• Group E
International Classification of RB
• Group A
• Group B
• Group C
• Group D
• Group E
International Classification of RB
• Group A
• Group B
• Group C
• Group D
• Group E
Examens complémentaires
• Pas de bilan d’extension générale en 1ère intension sauf formes extra-oculaires
• Buts:
• Diagnostic positif et différentiel
• Extension loco-régionale
• Suivi
• Conseil génétique
Echographie +/- Doppler
• Tumeur
• Calcifications +++
• vascularisation
• Mensurations / suivi +++
IRM
• Tumeur, prise de contraste
• Extension locorégionnale ++++
nerf optique, Rb trilatéral
• Absence d’irradiation
TDM
• Calcifications +++
• Extension locorégionale
• Irradiation ++
🡺 À éviter
Traitement
Buts
Sauver la vie de l’enfant
(Guérir la maladie)
Préserver la vision
Traitement
Moyens
– Énucléation
– Chimiothérapie intra-veineuse +++
– Traitements focaux +++
• Thermothérapie trans-pupillaire (TTT) +++
• Cryothérapie +++
• Brachythérapie
• Chimiothérapie intra-vitréenne +++
• Chimiothérapie intra-artérielle
– Radiothérapie externe - - -
Traitement
•Annonce du diagnostic +++
• Temps capital
• Endroit calme
• Les 2 parents
• Disponibilité, clarté, rigueur, patience
• Documentation
• Intra-artérielle
• Curithérapie ou brachythérapie
•Moyens :
• Envahissement choroïdien massif
• Extension intra ou rétro-laminaire 🡺 Chimiothérapie
• Extension au segment antérieur (CA, CC, iris)
•Élevés :
• Tranche de section envahie
• Extension extra sclérale 🡺 chimiothérapie + radiothérapie
• Suivi oncopédiatrique
•Conseil génétique
Pronostic
• Précocité du traitement +++
• Stadification, essaimage vitréen +++
• Latéralité, hérédité
• RTH
• Age
• Conditions socio-économiques
Cataracte congénitale
• Diagnostic le plus fréquent
• Examen :
• type de cataracte
• Anomalies oculaires associées
• Anomalies générales associées
🡺 Mauvais pronostic
Rétinopathie du prématuré
• Rétinopathie proliférante
• Prématuré (<32 SA) et/ou faible poids de naissance (<1500 g)
• Oxygénothérapie
• Leucocorie = signe de fibroplasie rétrolentale = retard diagnostic +++
• Traitement des formes débutantes : laser, antiVEGF
• Traitement préventif : oxygénothérapie prudente
• Surveillance +++
SURVEILLANCE SYSTEMATIQUE
DES ENFANTS A RISQUE PAR UN EXAMEN DU F.O
ET DE LA PERIPHERIE RETINIENNE
Persistance hyperplasique du vitré primitif
• Persistance anormale de l’artère hyaloide
• Souvent unilatérale (90%)
• Souvent microphtalmie
• Traitement chirurgical des formes incomplètes
Maladie de Coats +++
• Age, sexe
• Couleur jaune +++
•Echographie
•Absence de calcifications
•Doppler : absence de Vx
• Toxocarose
• Toxoplasmose
• Hyalite
• Vitréo-rétinopathie exsudative familiale
• Astrocytome, amartomes …
A retenir
• Tout strabisme = FO
• Toute leucocorie : 1er diagnostic = rétinoblastome
🡺 Pronostic vital en jeu
• Urgence diagnostique et thérapeutique
• Prise en charge multidisciplinaire +++
• Centre de référence spécialisé
• Traitement conservateur +++
• Leucocorie : 2ème diagnostic = cataracte congénitale
• Amblyopie 🡺 Pc Fonctionnel
• Campagnes de sensibilisation