Accouchement Euthocique PDF

MINISTERE DE LA SANTE
BURKINA
FASO
********* *******
SECRETARIAT GENERAL Unité-Progrès-Justice
*********
ECOLE NATIONALE DE SANTE PUBLIQUE
« DOCTEUR COMLAN ALFRED A. QUENUM »
*********
PRISE EN CHARGE DE
L’ACCOUCHEMENT
SAGES-FEMMES ET MAÏEUTICIENS
2ème ANNEE
Année académique 2022-2023
Chargé du cours :
OUATTARA Noumoutié / MAIEUTICIENS D’ETAT
ENSP Bobo-Dioulasso
ECU 1 : NOTION DE BASE DU PROCESSUS DU TRAVAIL D’ACCOUCHEMENT
Objectif général
Connaitre le processus du travail d’accouchement
Objectifs spécifiques
-Poser le diagnostic du travail d’accouchement
-Surveiller le travail à l’aide d’un outil approprié
[T
ap
CONTENU DU COURS
• Eléments de diagnostic du travail d’accouchement

• Eléments de surveillance du travail d’accouchement
• Outils de surveillance : Partogramme et moniteur obstétrical
I. DIAGNOSTIC DU TRAVAIL
❖ Définition du travail
Le travail est défini par l’ensemble des modifications qui permettront

l’expulsion du fœtus.
❖ Les éléments de diagnostic du travail d’accouchement :
Ils sont les suivants :
➢ La chute du bouchon muqueux qui est le premier signe du travail

d’accouchement quelques heures ou quelques jours avant l’apparition
des contractions utérines.
➢ La contraction utérine : C’est la contraction du muscle utérin pendant
le travail de l’accouchement, elle est:
– Douloureuse, intermittente, régulière, rythmée et
involontaire.
La puissance de la contraction agit pour ouvrir le col et pousser le

bébé vers le canal de naissance.
➢ Au TV on note deux modifications essentielles du col de l’utérus : son

effacement et sa dilatation.
➢ Formation de la poche des eaux
❖ ELEMENTS DE SURVEILLANCE
COURS D’ACCOUCHEMENT/ OUATTARA NOUMOUTIE ENSP/BOBO Page 3

-Chez la mère
-Chez le fœtus
❖ OUTILS DE SURVEILLANCE
➢ Le Partogramme qui permet de surveiller l’état de la mère et de son
enfant
➢ Le moniteur obstétrical ou monitoring (Doppler) : technique
permettant de surveiller le rythme cardiaque du bébé avec un appareil
à ultrason.
FIGURE : MONITEUR OBSTETRICAL
II. ELEMENTS DE SUIVI DU TRAVAIL

2-1) La confirmation du travail
(Contractions, effacement et dilatation du col) ;
A : Col non effacé Longueur ≥4cm

B : Col partiellement effacé Longueur ≤ 2cm
C : Col complètement effacé
D : Col dilaté à 3cm

E : Col dilaté à 8cm
2-2) La détermination du stade et de la phase du travail

L’accouchement normal se déroule en trois périodes ou stades :
 La 1ère période ou premier stade correspond à l’effacement et à la
dilatation du col, et comporte deux phases :
• 1ère phase du travail : 0 à 3cm de dilatation
• 2ème phase du travail : 4 à 10cm de dilatation
 La 2ème période ou deuxième stade correspond à la sortie du fœtus hors
des voies génitales maternelles ;
 La 3ème période ou troisième stade correspond à la sortie des

Annexes (placenta et membranes). Elle est encore appelée «période
de Délivrance ».
Symptômes et signes cliniques Stades Phases

Périodes
• Col non dilaté faux travail
• Dilatation du col inférieure à moins de 4

cm phase de latence
• Contractions utérines régulières et premier stade ou
douloureuses première période
• Dilatation du col comprise entre 4 et 9cm
• Contractions utérines régulières et
douloureuses phase active
• Rythme de dilatation généralement de
• 1cm/h au moins
• Début de la descente fœtale

• Col complètement dilaté (10 cm) phase initiale ou
• Poursuite de la descente fœtale passive ou
• Pas d’envie de pousser deuxième stade pelvienne
• Col complètement dilaté (10 cm) ou phase finale ou

• La présentation fœtale atteint le plancher deuxième période active ou
pelvien périnéale
• Forte envie de pousser (expulsion)
• Expulsion du placenta troisième stade Phase de la

ou délivrance
troisième période
NOTA BENE: Un diagnostic erroné du travail peut être une source d’anxiété et
d’interventions inutiles.
2-3) La détermination de l’axe et de la présentation du fœtus

(Confère présentations)
2-4) L’évaluation de l’engagement et de la descente du fœtus

C’est apprécier la position (distance) de la tête fœtale par rapport au bassin
maternel, notamment le détroit supérieur, matérialisé par le bord supérieur
de la symphyse pubienne.

Palper abdominal évaluant la descente de la tête fœtale

Palper abdominal évaluant la descente de la tête fœtale
CHAP : Fœto-monitoring
Objectif général
Acquérir des connaissances sur le monitoring fœtal
Objectifs spécifiques
• Définir le monitoring fœtal
• Expliquer les indications et les avantages du monitoring fœtal
• Décrire la technique d’enregistrement du monitoring fœtal
• Décrire les principes d’interprétations du monitoring fœtal
• Reconnaitre les Principales anomalies au cours du monitoring fœtal
I. Definitions
Le monitoring fœtal permet de réaliser un enregistrement du Rythme

Cardiaque Fœtal (RCF) à l’aide d’un appareil appelé
cardiotocographe.
Cet examen simple et non invasif renseigne à la fois sur le rythme

cardiaque du fœtus et la fréquence des contractions utérines.

Le capteur des battements cardiaques est en réalité une sonde
Doppler, et le capteur des contractions utérines est un capteur de
pression qui retransmet les variations de pression en kilopascal (kPa).
II. Indications du monitoring fœtal

1) Pendant la grossesse
-Bilan prénatal
-Apparition de signes de danger (saignement modification des M.A.F.entre

autres)
2) Pendant le travail
-Élément de suivi du travail d’accouchement
-Indicateur de prise de décision lors du travail
III. Avantages et inconvénients du monitoring fœtal
✓ L’analyse de la fréquence des contractions permet d’anticiper

le risque d’un accouchement prématuré, lors du suivi de
grossesse, ou d’estimer l’efficacité des contractions en vue
d’un accouchement par voie basse.
✓ L’analyse fine du rythme cardiaque fœtal, associée au rythme

des contractions, permet d’estimer l’état fœtal avec le
classement en quatre niveaux du normal au pathologique :
normal, faible risque d’acidose, risque important d’acidose,
risque majeur d’acidose
✓ L’acidose, conséquence du manque d’oxygène fœtal, peut
entrainer une asphyxie fœtale avec le risque de séquelles
neurologiques. Si l’analyse du monitoring fœtal conclut à un
risque d’acidose, une surveillance complémentaire, voire une

extraction rapide du fœtus sera réalisée selon le score de
gravité.
✓ Certains cardiotocographes couplés à un ordinateur analysent
les micro-oscillations du RCF, invisibles à l’œil nu, ou encore la
structure de l’onde cardiaque permettant d’affiner encore
l’analyse.
✓ Examen, non invasif et peu couteux, ne présente pas d’effet
secondaire connu. Il a une bonne sensibilité, mais il n’est pas
forcément très spécifique et nécessite d’être associé à des
examens ou des renseignements cliniques complémentaires.
Inconvenients
• Pas d’inconvénients propres au monitoring fœtal
• Difficultés d’utilisation optimale dans les maternités des pays en

développement où on note :
✓ Insuffisance de tables d’accouchements,
✓ Insuffisance de cardiotocographes
✓ Compétences des prestataires limitées
IV. Technique d’enregistrement du monitoring fœtal
La manœuvre de LEOPOLD
C’est l’attitude à adopter avant le monitoring. Elle comprend 3 étapes :
➢ Premièrement : découvrir le fond de l’utérus
➢ Deuxièmement : rechercher le dos du fœtus
➢ Troisièmement : déterminer la présentation qui est niveau

pelvien et voir son engagement si c’est pendant le travail de
l’accouchement.
↖1ère: Découvrir le fond de l’utérus.
↑2 ème: Rechercher le dos du fœtus
←3 ème: Déterminer la présentation qui
est niveau pelvien et voir son
engagement si c’est pendant le
travail de l’accouchement.
Comment pratiquer le monitoring?
• Par définition, la surveillance fœtale externe est faite à travers la peau

et n'est pas censée être invasive.
• La patiente peut se coucher les genoux et le dos partiellement élevés

avec un coussin sous la hanche droite, ce qui déplace l'utérus vers la
gauche. elle peut également s’asseoir en d'autres positions
confortables.
• Des électrodes sensibles (reliées aux moniteurs) sont placées sur

l'abdomen sur la gèle de conduite appliquée préalablement. Les
électrodes peuvent sentir la fréquence cardiaque fœtale (FHR), la
présence et la durée des contractions utérines.
• Habituellement, les résultats de cet examen sont continus et sont

imprimés, ou ils apparaissent sur un écran d'ordinateur. Les moniteurs
externes, cependant, ne peuvent pas indiquer avec précision
l’intensité des contractions utérines.

Deux types de surveillance, externe ou interne, peuvent être faits.
Surveillance externe
• on peut avoir le monitoring fœtal à différentes périodes pendant la

grossesse, ou elle peut être faite pendant le travail.
• La surveillance externe peut être faite en écoutant le battement de

cœur fœtal avec un stéthoscope spécial.
• Plus souvent, la surveillance externe est faite à l'aide de deux

dispositifs plats (sondes) tenus en place avec les ceintures élastiques
sur l’abdomen. Une de ces utilisations a reflété les vagues saines
(ultrasons) pour maintenir la fréquence cardiaque du fœtus ; l'autre
mesure la durée des contractions.
• Les sondes sont reliées à une machine qui enregistre l'information. Le

battement de cœur du fœtus peut être entendu en tant que faire « bip-
bip » sain ou être imprimé sur un diagramme. La fréquence et la durée
des contractions utérines sont habituellement imprimées sur un
diagramme
• La surveillance externe est également faite pour évaluer l’intensité de

la contraction, et enregistre des changements de la fréquence
cardiaque du fœtus suite aux contractions utérines.
• Elle peut être faite pour vérifier l’état du fœtus, si celui-ci ne bouge pas
assez pendant la gestation. Elle peut aider à prévoir si le bébé pourra
supporter le travail de l’accouchement.
• La surveillance externe est parfois faite à distance (appelé télémétrie),

sans devoir être relié par des files à une machine. dans certains
hôpitaux, les sondes peuvent envoyer les informations sur la
fréquence cardiaque du fœtus et des contractions utérines à un
moniteur à distance, habituellement au poste d'une sage-femme.
• La télésurveillance permet une assurance minimale.
Surveillance interne

Elle consiste à l’utilisation d’un capteur de contraction intra-utérine, ou
d’une électrode cardiaque fœtal, dans le cas ou l’enregistrement externe
n’est pas suffisant.
L’UTILISATION DU MONITORING
L’APPLICATION DU MONITORING
V .Principes d’interprétation du monitoring fœtal
1) Principe d’analyse
• L’étude du rythme cardiaque fœtal se base sur quatre critères, le

rythme de base (qui doit être compris entre 120 et 160 battements
cardiaques par minute), la variabilité, les accélérations, et la présence
éventuelle de ralentissement.
• L’étude des contractions utérines s’effectue sur la fréquence et la

durée des contractions.
• Le monitorage fœtal est systématique lors de l’accouchement, en

discontinu ou continu.

• Il est également utilisé pendant la grossesse en présence de facteurs
de risque, liés au terme de la grossesse ou en cas de pathologies
associées.
2) LES RESULTATS DU FOETOMONITORING
Ils permettent au spécialiste de santé de vérifier s’il y a une détresse

fœtale, et à quel point le fœtus tolère les contractions.
La décision d’une surveillance fœtale interne est basée sur

l'information d'abord obtenue par la surveillance fœtale externe.
a) Résultat normal
Les valeurs normales indiquent que le fœtus n'est pas dans la

détresse en montrant une fréquence cardiaque fœtale entre 120 et
160 battements par minute.
La fréquence cardiaque fœtale peut chuter légèrement pendant une

contraction, puisque l'approvisionnement placentaire de sang baisse
sous la compression d'une contraction utérine. C'est normal aussi si
la fréquence cardiaque fœtale récupère rapidement une fois que la
contraction s’arrête.
FOETO MONITORING APRES 20 MINUTES

b) Principales anomalies au cours du monitoring fœtal
DECELERATION PRECOCE
• La compression de la tète entraine une la décélération précoce. Elle

est associée à la dilatation cervicale de 4 à 7 centimètres .elle peut
être renvoyée peu avant l’accouchement, quand la tête reçoit la
pression du plancher périnéal pendant les décélérations de
contractions.
• Ce cas n’exige pas d’intervention aussi longtemps qu'il soit

soigneusement différencié de la décélération tardive.
LA COURBE DE LA DECELERATION PRECOCE
COMMENT TRAITER LA DECELERATION PRECOCE?
Si nécessaire, faire :
• DOCUSATE SODIUM(COLACE) afin de rendre la trajectoire plus
molle lors de l’accouchement a la DOSE 100mg per os.
• Changer la garniture
DECELERATION VARIANTE
Les décélérations variantes sont les changements les plus communs

de FHR durant le travail et ne sont pas habituellement associés a de
sérieux problèmes les décélérations variables dépendent de la
fréquence, l’intensité, le taux de rendement des contractions utérines,
et leur impact sur la fréquence cardiaque fœtale de base. Elles sont
considérées comme inquiétantes, quand elles deviennent plus
longues; progressivement réitérées et plus intenses, et sont associées
à une bradycardie fœtale.
COMMENT TRAITER LA DECELERATION VARIANTE
Laisser le travail se dérouler seul sans épreuve.
La femme devrait pouvoir se mouvoir librement tout au long du travail pour

ne pas être confinée.
• La femme devrait recevoir l'appui continu pendant le travail.

• Aucune intervention telle que le fluide intraveineux ne devrait être
employé par habitude.
• Permettre à la femme de prendre une position allégée pour la

naissance.
DECELERATION TARDIVE
• La décélération tardive est généralement due à l'insuffisance

utéroplacentaire et une diminution de l’oxygène. La décélération
tardive est provoquée par la baisse de la perfusion placentaire causée
par les contractions.
• L’approvisionnement du sang diminue et la fréquence cardiaque

fœtale, ralentit jusqu'à ce que la contraction ait fait une pointe et la
vascularisation s'améliore encore, permettant l’oxygénation
proportionnée du fœtus avec une augmentation résultante des BDCF.
Mais la décélération est uniforme dans la forme.
LA COURBE DE LA DECELERATION TARDIVE
COMMENT PRENDRE EN CHARGE LA DECELERATION TARDIVE ?
• Placer la femme sur le coté gauche pour permettre :
-la redistribution du contenu utérin afin d'essayer d'alléger n'importe quelle

compression du cordon.
-l’allégement du syndrome en supination de l’hypotension

-la baisse de la fréquence des contractions utérines
ECU 2 : ACCOUCHEMENT EUTOCIQUE
Chapitre I : LA PRESENTATION DU SOMMET
OBJECTIFS SPECIFIQUES
1. Définir la présentation du sommet

2. Décrire le repère de la présentation du sommet
3. Décrire les quatre principales variétés de position dans la présentation
du sommet
4. Expliquer toutes les étiologies de la présentation du sommet
5. Décrire les éléments cliniques du diagnostic de dans la présentation
du sommet
6. Décrire la mécanique obstétricale dans la présentation du sommet
INTRODUCTION
La présentation du sommet (point le plus éloigné de la voute crânienne) est
la plus eutocique et la plus fréquente de toutes. Elle représente 95% des
accouchements.
I. DEFINITION
C’est la présentation de la tête en extrême flexion de sorte que la partie de
la tête qui descend la première et en même temps sert de repère pour la
désignation de la variété de position est l’occiput.

Source : UVMaF
II. REPERE
Le repère de la présentation du sommet est l’occiput, facilement repérable
par la petite fontanelle triangulaire ou lamda. C’est à travers son exploration
que l’on fait le diagnostic clinique de la présentation du sommet. Le diamètre
d’engagement est le sous-occipito-bregmatique qui mesure 9,5 cm.
Source : UVMaF
III. VARIETES DE POSITION

Lorsque le bassin est normal, la tête bien fléchie oriente son plus grand axe
selon l’un des diamètres obliques du bassin (gauche ou droit). Le diamètre
oblique gauche est le plus souvent utilisé, à cause de la dextroposition de
l’utérus.
Selon que l’occiput est en avant ou en arrière, à gauche ou à droite, on
distinguera quatre variétés de positions :
▪ OIGA (occipito-iliaque-gauche-antérieur) est la plus fréquente (57%).
▪ OIDP (occipito-iliaque-droite-postérieur), assez fréquente (33%).
Ces deux variétés de positions utilisent le diamètre oblique gauche du bassin.
▪ OIDA (occipito-iliaque-droite-antérieur), très rare (4%).
▪ OIGP (occipito-iliaque-gauche-postérieur), peu fréquente (6%).
Ces quatre variétés de positions sont des positions d’engagement. Il existe

deux variétés de position intermédiaires qui sont:
▪ OIDT (occipito-iliaque-droite-transverse)
▪ OIGT (occipito-iliaque-gauche-transverse)
Ces positions sont exceptionnelles et ne s’observent que dans les bassins
plats.

Source : UVMaF
IV. ETIOLOGIES
La présentation du sommet est la plus eutocique et s’explique par la loi de
L’ACCOMODATION:
Le fœtus adapte au mieux sa forme et ses dimensions à celles du contenant
c’est –à-dire de l’utérus puis du bassin. Cette bonne adaptation correspond
en général à des conditions anatomiques et physiologiques normales de la
grossesse
« Quand un corps solide est contenu dans un autre, si le contenant est
le siège d’alternatives de mouvements et de repos, si les surfaces sont
glissantes et peu anguleuses, le contenu tendra sans cesse à
accommoder sa forme et ses dimensions aux formes et à la capacité du
contenant ».
V. ETUDE CLINIQUE
5-1) Inspection
L’utérus est allongé verticalement et l’extrémité supérieure est plus grosse
que l’extrémité inférieure. C’est une présentation longitudinale. On dit que
l’utérus a une forme ovoïde à grosse extrémité supérieure.
5-2) Palpation (palper méthodique)
Elle est pratiquée en dehors des contractions utérines (si la femme est en
travail), et étudiera la région sus-pubienne, le fond utérin et les faces latérales
de l’utérus.
a) Au niveau de la région sus-pubienne :

Le palper se fait les deux mains posées à plat sur l’abdomen cherchant à
délimiter les contours du pole fœtal. Le pole céphalique est rond, dur,
régulier. On précise son volume, son degré de flexion :
D’un côté, les doigts perçoivent une saillie osseuse nette, angulaire, c’est le
front. De l’autre côté, les doigts suivent un contour moins arrondi, c’est
l’occiput. Le front et l’occiput ne sont pas sur le même plan horizontal.
L’occiput est le plus bas situé. Plus le décalage est important, mieux la tête
est fléchie.
Il faut situer la position de la tête par rapport au détroit supérieur :
- La tête peut être engagée: la palpation ne perçoit plus l’occiput, et
la tête est très proche de la symphyse pubienne.
- La tête peut être fixée: on ne peut plus la mobiliser, mais on perçoit
aisément l’occiput.
- La tête peut être mobile: elle n’a aucun contact avec le détroit
supérieur.
Chez la multipare, la tête reste souvent mobile jusqu’au moment du travail.
La découverte d’une tête mobile et haute chez la primipare doit éveiller
l’attention et faire soupçonner une brièveté anormale du cordon ou un
obstacle praevia.
Généralement, ce sont les variétés gauche-antérieur qui s’engagent
précocement avant le travail chez la primipare.
b) Au niveau du fond utérin :

La palpation reconnaît le siège, de consistance moins dure que la tête et à
contours irréguliers.

c) Au niveau des faces latérales de l’utérus:
On recherche le plan du dos du côté où on a palpé l’occiput, en pratiquant la
manœuvre de BUDIN : la main placée sur le fond de l’utérus appuie sur le
siège du fœtus pour accentuer la flexion générale de son tronc ; le dos
devient plus saillant : on dit que le fœtus fait le « gros dos ».
Le plan du dos est résistant, régulier et continu. En haut il abouti au siège et
en bas il est séparé de la tête par une dépression : le sillon du coude,
surmonté de la saillie acromiale. La distance de celle-ci au bord supérieur de
la symphyse est utilisée comme un élément de diagnostique d’engagement.
Elle est de 4 travers de doigts (7cm) lorsque la tête est engagée.
Le plan de l’abdomen est mou avec des saillies osseuses correspondant aux
membres.
5-3) Auscultation
Les bruits du cœur fœtal sont perçus dans le plan du dos, un peu au dessous
de l’ombilic, en dehors de la ligne médiane. Le foyer d’auscultation est proche
de la ligne médiane dans les variétés antérieures et éloignés d’elle dans les
variétés postérieures (possibilité de deux foyers identiques : principal et
secondaire).
5-4) Toucher vaginal

 Le toucher vaginal confirme la présentation céphalique par la
perception de la tête, dure et ronde. Pendant le travail à travers le col dilaté,
on perçoit les sutures et les fontanelles :
- La direction de la suture sagittale indique le diamètre oblique emprunté
(droit ou gauche).
- La situation de la fontanelle postérieure dans l’un des 4 cadrans (antérieur,
postérieur, droit ou gauche) permet de préciser la position de la présentation
dans l’ordre de fréquence (OIGA, OIDP, OIGP, OIDA).
Cependant, au cours du travail, la formation d’une bosse sérosanguine

(BSS) peut masquer plus ou moins les reliefs de la tête fœtale, dont la
position devient difficile à préciser, même à travers un col largement ouvert.
Il est donc essentiel de repérer la position de la tête avec précision dès le
début du travail tant que la dilatation le permet.

 Le toucher vaginal contribue au diagnostic d’engagement :
- Lorsque la tête est haute, elle est mobile et perçue du bout des doigts.
- La tête peut être appliquée sur le détroit supérieur, mais encore refoulable.
On dit qu’elle est amorcée.
- Ailleurs, la tête peut être fixée sur le détroit supérieur. Elle n’est plus
mobilisable.
Tête haute et mobile, amorcée ou fixée indiquent des situations

correspondant à des degrés croissants d’accommodation.
- A un degré supérieur, la tête est engagée. Le diagnostic d’engagement
repose sur le signe de FARABOEUF: la tête est engagée lorsque les deux
doigts vaginaux ne peuvent plus passer entre la présentation et la
concavité sacrée.
Le diagnostic d’engagement n’est pas toujours facile. Une bosse
sérosanguine est souvent prise pour un engagement, alors que les bosses
pariétales n’ont pas encore franchi le détroit supérieur.
 Le toucher vaginal apprécie le degré de flexion de la tête
Plus la fontanelle postérieure est proche du centre meilleure est la flexion
 Le toucher vaginal apprécie les éléments de pronostic liés aux

parties molles de la mère:
- Bonne ampliation du segment inférieur.
- Col mince et souple, se dilatant régulièrement (au moins 1cm /heure).
- Périnée sain et souple.
VI. LA MECANIQUE OBSTETRICALE DANS LA PRESENTATION DU

SOMMET
6-1) Les occipito-antérieurs (OIGA, OIDA)
a) Accouchement de la tête
 L’engagement :
L’engagement de la tête est précédé de deux phénomènes
préparatoires :

- L’orientation de son grand axe suivant le diamètre oblique gauche
du bassin, occiput tourné en avant et sa courbure dans l’arc antérieur
du bassin.
- L’amoindrissement qui est la flexion de la tête. Elle permet de
substituer le diamètre occipito-frontal de 11,5cm par le diamètre sous-
occipito-bregmatique 9,5cm. Ce qui passe aisément dans le diamètre
pelvien correspondant.
- L’engagement proprement dit
Si le bassin est normal, le passage des deux bosses pariétales se
déroule aisément et en même temps : on parle d’engagement par
synclitisme. Dans les disproportions entre la tête et le bassin, le
passage des bosses pariétales se fait une après l’autre : on parle
d’engagement par asynclitisme.

MERGER 6e Edit
L’asynclitisme consiste pour le fœtus à faire passer une bosse
pariétale après l’autre. C’est le contraire de l’engagement en
synclitisme, où le fœtus fait passer les deux bosses pariétales en
même temps.
Les déformations plastiques sont variables selon le degré de
malléabilité des os du crâne, la partie qui se présente et la manière
dont le fœtus chemine à travers la filière pelvienne. Dans la
présentation du sommet, la voûte crânienne se déforme facilement.
 La descente et la rotation intra-pelvienne de la tête fœtale :

La tête descend en suivant l’axe ombilico-coccygien de la mère

- quant à la rotation, elle peut se faire en même temps que la descente ou au
niveau de la symphyse pubienne.
Cette rotation de 45° fait correspondre les deux axes antéro-postérieurs de

la mère et du fœtus (occipito-frontal et sacro-pubien)
 Le dégagement
Il est marqué par le changement de direction de la progression, le

changement d’attitude de la tête qui se défléchie en prenant appui sur la
symphyse pubienne qui se distend, s’allonge et se moule sur la tête
défléchie. La tête poursuivant sa déflexion, le périnée se rétracte libérant
successivement le front, le nez, la bouche et le menton.
b) Accouchement des épaules

Si l’enfant est de poids normal, il se fait aisément. Le diamètre bi-acromial
(12cm) s’amoindrit par tassement (9,5cm), s’oriente dans le diamètre
oblique droit et s’engage lorsque la tête se dégage.
La descente et la rotation amènent l’épaule antérieure sous la symphyse
pubienne où elle se cale pour se dégager. L’épaule postérieure se dégage
ensuite à son tour.
c) Accouchement du siège
Le diamètre bi-trochantérien étant égal au bi-acromial, l’accouchement se
fait facilement sans mécanisme particulier.
6-2) Les occipito-postérieurs

Elles induisent un accouchement plus laborieux
- La flexion de la tête est imparfaite.
- La tête en descendant dans l’excavation, doit tourner de 135°en avant pour
amener l’occiput sous la symphyse pubienne (OP).
- Parfois, la rotation étant impossible en avant, se fait en arrière, amenant
l’occiput sur le sacrum pour un dégagement en occipito-sacré (OS), très
dangereux pour le périnée (5% des accouchements).
- La survenue d’une bosse sérosanguine, les déformations plastiques de la
tête et l’asynclitisme sont plus fréquents dans le mécanisme de l’engagement
en variété postérieure que dans les variétés antérieures.
VII. CONDUITE A TENIR AU COURS DU DEGAGEMENT

7-1) Dégagement de la tête en occipito-pubien (OP)
L’accouchement se pratique lorsque la patiente est à dilatation complète et

la présentation appuie bien sur le périnée
 Avant le dégagement proprement dit

Lorsque la tête commence à distendre la vulve, on appuie sur l’occiput à
l’occasion d’une contraction utérine pour accentuer la flexion de la tête et
aider le sous-occiput à se fixer sous la symphys e pubienne.
 Pendant toute la manœuvre de dégagement

Il faut être très attentif pour déceler l’imminence d’une rupture du périnée.
Dès que celui-ci commence à blanchir ou à s’érailler par endroit, il faut
pratiquer rapidement une épisiotomie, qui sera d’ailleurs systématique dès
lors qu’on a détecté un facteur de risque (périnée court, long, atrophié,
cicatriciel, oedématié).
 L’action conjuguée des deux mains

Compléter la flexion de la tête en appuyant sur l’occiput.
La main gauche maintien l’occiput pendant que la main droite soutien le
périnée
Pendant la progression de la tête, la main gauche, après la sortie de
l’occiput, facilite la déflexion de la tête, la main droite soutenant toujours le
périnée
Lorsque le plus grand diamètre de la présentation a traversé l’anneau
vulvaire, achever le dégagement de la tête en modérant les efforts de
pousser.
 Chez la multipare
Le périnée se distend aisément. L’action de l’opérateur consiste surtout à
modérer l’expulsion. Dans tous les cas, c’est le moment de demander à la
femme de cesser tout effort expulsif.
7-2) Dégagement de la tête en occipito-sacré (OS)
On accentue d’abord la flexion de la tête par pression sur l’occiput à travers
le périnée postérieur. L’occiput étant fixé au niveau de la commissure

postérieure de la vulve, on effectue le dégagement par déflexion progressive
de la tête, en prenant appuie en arrière sur la voûte crânienne.
7-3) Dégagement des épaules
Avant de passer à l’accouchement des épaules, il faut s’assurer qu’il n’y a
pas de circulaire de cordon. S’il y a un circulaire, il faut clamper si le cordon
est bien serré ou refouler dans le cas contraire.
Observer le sens dans lequel la tête tourne. Saisir la tête entre les deux mains
par la nuque et menton. Tourner la nuque du côté du dos.
Dans un premier temps, tirer vers le bas pour dégager l’épaule antérieur qui
se trouve sous la symphyse pubienne
Dans un second temps, relever la tête pour dégager l’épaule postérieure qui
se trouve au niveau du périnée
7-4) Le dégagement du siège

Il se fait par simple traction horizontale, généralement sans risque ni difficulté.
7-5) soins immédiats
Placer le NNE sur le ventre de la mère et procéder aux soins du cordon et

au reste des soins immédiats en fonction de l’état du fœtus (confère cours
soins immédiats)
7-6) La gestion active de la troisième période du travail
Après le dégagement du fœtus, s’assurer que l’utérus ne contient plus de

fœtus. Administrer 10UI d’ocytocine en IM. Enrouler le cordon sur une pince.
Attendre la contraction de l’utérus et procéder à la traction contrôlée du
cordon tout en refoulant l’utérus. Placer le placenta dans un plateau et faire
son examen. Assurer la PI du placenta avant de le remettre aux parents (voir
FA GATPA et EXAMEN du placenta)
7-7) Suivi et surveillance de près pendant les

6 premières heures du post-partum
a. Paramètre :
Tension artérielle, pouls, saignement vaginal, fermeté de l’utérus chez la

mère.

Coloration, moignon ombilical, respiration, mise au sein ; température.
b. Moment opportun :
Toutes les 15 mn pendant 2 heures
Toutes les 30 mn pendant 1 heure
Toutes les heures pendant 3 heures
CONCLUSION
La présentation du sommet est la plus eutocique et la plus fréquente de

toutes les présentations fœtales. Il est donc indispensable pour tout agent de
santé d’en connaître le mécanisme, les éléments de diagnostic et les
modalités de surveillance au cours du travail de l’accouchement.
Image formation SONUB

RELATION D’AIDE PENDANT L’ACCOUCHEMENT
Généralités
Humaniser les soins : « Agir avec humanité, c’est d’abord respecter le
caractère physiologique naturel de la grossesse, de l’accouchement, de la
naissance et de l’allaitement. Pour ce faire, on verra à offrir des
environnements propices au libre choix, à l’accompagnement et au soutien.
On adoptera une approche souple, ouverte et sensible aux besoins des
enfants et des parents. »
Il y est question de l’approche à privilégier... globale... holiste... qui tienne

compte du vécu des femmes et des familles sur les plans social, émotionnel,
culturel, spirituel, psychologique et physique. Dans ce cadre, il y est aussi
question du genre de soins que l’on devrait prodiguer
Ces soins devraient être fondés sur :
• Le respect des besoins, tels l’intimité, la dignité,

• Celui des valeurs et des croyances des femmes et des couples
• Le respect de l’accouchement comme processus physiologique.

• Le respect des droits des premières concernées (Les droits des
femmes).
Tout être humain a besoin qu’on lui accorde une certaine importance. Il
cherche à occuper une place dans la vie de quelqu’un d’autre.
1. Approche centrée sur le patient

L’approche centrée sur le patient C’est
• Bien se représenter les problèmes de santé et comprendre le vécu du
patient au regard de ces problèmes.
• Intégrer cette compréhension à l’ensemble de la démarche de soins,
du recueil des données jusqu’au suivi thérapeutique
L’approche centrée sur le patient est une technique de communication qui
permet de replacer le patient au centre de la relation soignant -malade. Celle-
ci devient une rencontre personnalisée où chaque malade constitue une
personne différente à découvrir et à apprécier, et dans laquelle le praticien
doit intégrer sa démarche scientifique
L’approche centrée sur le client, inspirée de l’humanisme, c’est …
• Traiter le client avec respect

• Transmettre toutes les informations disponibles aux patients et à sa
famille
• Être à l’écoute du client
• Clarifier les préoccupations du client
• Permettre au client de prendre une part active dans sa thérapie
• Considérer l’individu au centre du processus de réadaptation
• Voir chaque client comme étant une personne unique, un client expert
• Considérer le client comme un citoyen plutôt qu’une personne malade
• Adopter une approche collaborative entre les patients et les
thérapeutes

2. Principes de communication à observer en SONU
 Parler calmement à la cliente et lui assurer du caractère confidentiel

de l’observation
 Encourager la cliente et sa famille à parler honnêtement
 Ecouter la cliente, ne pas l’interrompre
 Utiliser la communication non verbale
 Répondre aux questions d’un ton calme et rassurant
• Lui faire répéter les principaux points pour être sûr qu’elle a bien
compris
 Ecouter les personnes qui traversent une situation pénible
 Ne pas changer de sujets au profit de questions plus faciles
 Donner plus d’informations à la cliente et sa famille
 Etre honnête et humble
 Ne pas déléguer le cas si compétence prouvée
 En salle de travail, veiller à ce que la personne choisie par la cliente

soit présente
 Veiller à ce que le même personnel soignant l’assiste tout au long du

travail et de l’accouchement
 Encourager l’accompagnante à participer activement aux soins
 Offrir une grande intimité à la cliente et à sa famille
 Le prestataire doit être discret, quand il laisse transparaître ses

émotions (colère, culpabilité, chagrin, douleur, frustration face à
l’urgence obstétricale)
 Ne pas oublier de prendre soins du personnel qui peut lui aussi

éprouver ces sentiments

3. Eléments des droits des femmes
➢ Droit au respect
➢ Droit à l’intimité
➢ Droit à l’information
➢ Droit à l’accès aux soins
➢ Droit d’exprimer ses opinions
➢ Droit à la confidentialité
➢ Droit au confort
➢ Droit au respect
Devant toute personne qui présente des complications, le prestataire se doit

de:
 De respecter sa dignité
 Son intimité/ pudeur
 Etre attentif à ses besoins
 Ne pas porter de jugement sur les décisions prises par la cliente ou sa

famille en matière de soins
➢ Droit à l’information
 Toute cliente a le droit d’avoir des informations sur:
 Son état de santé
 Du type d’intervention qu’elle va subir
➢ Droit à l’accès aux soins
 Tenir compte du contexte socio- culturel de la cliente et s’adapter à

ses besoins
 De l’accessibilité financière aux soins

 L’accessibilité géographique aux soins
➢ Droit d’exprimer ses opinions
 Créer un climat de confiance en aidant la cliente à se sentir à l’aise
 Laisser la cliente exprimer son avis quant aux soins reçus
 A poser des questions
➢ Droit à la confidentialité
 Offrir la plus grande intimité possible à la cliente et à sa famille
 Respect du secret professionnel
 Créer un environnement confiant qui respecte la pudeur
 Préciser l’identité des personnes présentes en salle au cours des

soins
➢ Droit au confort
Toute cliente a le droit de disposer d’un plateau technique qui répond

aux normes de soins:
• Infrastructures qui répondent aux normes
• Avoir des soins de qualité
• Avoir des soins sécurisants (règles de PCI)
• LES MOYENS DE REDUCTION DE LA DOULEUR
Le BURKINA FASO, pays en voies de développement est muni de

moyens sanitaires limités.
• Soulager la douleur pendant le travail de l’accouchement n’est pas

une pratique courante dans nos structures de santé.
• Amoindrir la douleur rassure la femme et maintien un niveau optimal

du psychique.

• Dans l’optique de réduire aux maximum la douleur chez la parturiente
plusieurs moyens peuvent être mis à son profit en occurrence notre
soutien mutuel voir celui de sa famille.
• Ces moyens peuvent varier en fonction du stade de la dilation du col.
❖ Le soulagement de la douleur
Techniques réduisant les stimuli douloureux
• mobilité et changements de position de la mère
• contre-pression appliquée au sacrum de la mère
• Soutien de la mère pendant le travail (accompagnant)
• anesthésie locale avant et après l’épisiotomie.
• Faire si possible la RU dans un bloc opératoire sous anesthésie
générale
• Technique de respiration lors des CU
❖ Administration de soins sures
• Respecter les mesures de PCI lors de l’accouchement (port de
barrières ; toilette vulvaire avant le TV, utiliser des instruments propres
et stériles, des surfaces propre ; des champs propres, avoir toujours
les mains propres)
• Soins scientifiquement prouvés.
❖ Gérer l’angoisse et soutenir la cliente
Avec ou sans complication, le travail est pénible pour les femmes et leur
famille
• Les femmes peuvent hurler et crier, cesser de coopérer ou se

montrer difficiles.
• Les agents de santé peuvent éprouver des difficultés à les
gérer
• Il est important de garder son sang-froid et de conserver la
relation professionnelle
Le travail est physiquement et émotionnellement astreignant
• Les femmes doivent être félicitées, encouragées et
réconfortées

• Pour besoin de confort elle peut se déplacer ou changer
régulièrement de position
• Adopter la position qu’elle veut pour accoucher
• LES DIFFERENTES POSITIONS


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MINISTERE DE LA SANTE

OUATTARA Noumoutié / MAIEUTICIENS D’ETAT

Connaitre le processus du travail d’accouchement

-Poser le diagnostic du travail d’accouchement

-Surveiller le travail à l’aide d’un outil approprié

• Eléments de diagnostic du travail d’accouchement

Le travail est défini par l’ensemble des modifications qui permettront

❖ Les éléments de diagnostic du travail d’accouchement :

Ils sont les suivants :

➢ La chute du bouchon muqueux qui est le premier signe du travail

La puissance de la contraction agit pour ouvrir le col et pousser le

➢ Au TV on note deux modifications essentielles du col de l’utérus : son

COURS D’ACCOUCHEMENT/ OUATTARA NOUMOUTIE ENSP/BOBO Page 3

FIGURE : MONITEUR OBSTETRICAL

II. ELEMENTS DE SUIVI DU TRAVAIL

A : Col non effacé Longueur ≥4cm

COURS D’ACCOUCHEMENT/ OUATTARA NOUMOUTIE ENSP/BOBO Page 4

2-2) La détermination du stade et de la phase du travail

 La 3ème période ou troisième stade correspond à la sortie des

Symptômes et signes cliniques Stades Phases

• Col non dilaté faux travail

• Dilatation du col inférieure à moins de 4

COURS D’ACCOUCHEMENT/ OUATTARA NOUMOUTIE ENSP/BOBO Page 5

• Col complètement dilaté (10 cm) ou phase finale ou

• Expulsion du placenta troisième stade Phase de la

2-3) La détermination de l’axe et de la présentation du fœtus

2-4) L’évaluation de l’engagement et de la descente du fœtus

COURS D’ACCOUCHEMENT/ OUATTARA NOUMOUTIE ENSP/BOBO Page 6

COURS D’ACCOUCHEMENT/ OUATTARA NOUMOUTIE ENSP/BOBO Page 7

Acquérir des connaissances sur le monitoring fœtal

• Définir le monitoring fœtal

• Expliquer les indications et les avantages du monitoring fœtal

• Décrire la technique d’enregistrement du monitoring fœtal

• Décrire les principes d’interprétations du monitoring fœtal

• Reconnaitre les Principales anomalies au cours du monitoring fœtal

Le monitoring fœtal permet de réaliser un enregistrement du Rythme

Cet examen simple et non invasif renseigne à la fois sur le rythme

COURS D’ACCOUCHEMENT/ OUATTARA NOUMOUTIE ENSP/BOBO Page 8

II. Indications du monitoring fœtal

-Apparition de signes de danger (saignement modification des M.A.F.entre

-Élément de suivi du travail d’accouchement

-Indicateur de prise de décision lors du travail

III. Avantages et inconvénients du monitoring fœtal

✓ L’analyse de la fréquence des contractions permet d’anticiper

✓ L’analyse fine du rythme cardiaque fœtal, associée au rythme

COURS D’ACCOUCHEMENT/ OUATTARA NOUMOUTIE ENSP/BOBO Page 9

• Pas d’inconvénients propres au monitoring fœtal

• Difficultés d’utilisation optimale dans les maternités des pays en

✓ Insuffisance de tables d’accouchements,

✓ Compétences des prestataires limitées

IV. Technique d’enregistrement du monitoring fœtal

C’est l’attitude à adopter avant le monitoring. Elle comprend 3 étapes :

➢ Premièrement : découvrir le fond de l’utérus

➢ Deuxièmement : rechercher le dos du fœtus

➢ Troisièmement : déterminer la présentation qui est niveau

Comment pratiquer le monitoring?

• Par définition, la surveillance fœtale externe est faite à travers la peau

• La patiente peut se coucher les genoux et le dos partiellement élevés

• Des électrodes sensibles (reliées aux moniteurs) sont placées sur

• Habituellement, les résultats de cet examen sont continus et sont

COURS D’ACCOUCHEMENT/ OUATTARA NOUMOUTIE ENSP/BOBO Page 11

• on peut avoir le monitoring fœtal à différentes périodes pendant la

• La surveillance externe peut être faite en écoutant le battement de