PHYSIOLOGIE DE

L’ACCOUCHEMENT

Pr H.Moustaide
Gynécologie-Obstétrique
Faculté de Médecine et Pharmacie Tanger
I. PLAN
Introduction – Définition

II. Objectifs

III. Première étape: LE TRAVAIL

IV. L’expulsion

V. La délivrance

VI. Les suites de couches normales

VII. Conclusion
 I- INTRODUCTION
Définition :

L’accouchement est l’ensemble des phénomènes qui ont pour conséquence la sortie du
fœtus et de ses annexes hors des voies génitales maternelles après au moins 6 mois de
grossesse

• Les différents modes d’accouchement:

Spontané par les voies naturelles ou par intervention extérieure (césarienne)

• Plusieurs étapes à durées variables

• Plusieurs complications maternelles et fœtales

• Hémorragie du post partum ++++ ( 1ere cause de mortalité maternelle)

BUT:

• Prévenir et détecter les complications au cours du travail, pendant l’accouchement et

en post partum

• Réduire la morbi-mortalité materno-fœtale

II- OBJECTIFS
- Connaitre les éléments intervenant dans l’accouchement.
- Expliquer les différentes phases du travail et de l'accouchement.
- Surveiller la femme en salle de travail
- Argumenter la prise en charge d'une accouchée durant la
période du post-partum.
- Prévenir les complications
III- PREMIERE ETAPE DU TRAVAIL:
LE TRAVAIL
Mécanisme de déclenchement du travail

Contractions utérines

Modifications cervicales

Le diagnostic et surveillance du travail

 A- MÉCANISME DE DÉCLENCHEMENT
SPONTANÉ DU TRAVAIL :
Mécanisme mal connu
Rôle probable des prostaglandines
 B- LES CONTRACTIONS UTÉRINES

• Définition: La force motrice qui permet au cours de l’accouchement la

dilatation du col utérin et la progression du mobile fœtal dans la filière
génitale

• Glissement, les uns par rapport aux autres, des filaments d’actine et de
myosine

• Les contractions utérines sont:

Involontaires, intermittentes, Douloureuses à partir d’un certain seuil d’intensité,

Totales et intéressant tout l’utérus

La durée des périodes de repos oscille entre 1 à 3 minutes

• Le rôle de la contraction utérine :

Poussée du fœtus vers la région segmento- cervicale

Effacement et dilatation du col utérin

Ampliation de la poche des eaux et du segment inférieur

C- EXAMEN CLINIQUE
1/ Eliminer l’urgence:
Objectifs :
 Affirmer le diagnostic de travail
 Vérifier le bien être maternel et fœtal
 Evaluer le pronostic de l’accouchement
 Déterminer l’urgence En dehors de l’urgence
Hémorragie Faire connaissance avec la parturiente interroge
sur:
Le motif de consultation, les antécédents
L’histoire de la grossesse actuelle
Convulsion Examiner:
Pouls, TA, Température, signes cardio_vasculaires,
respiratoires, neurologiques
L’utérus et le bassin: Hauteur utérine, type de
présentation, dilatation du col, engagement
Procidence du cordon ombilical Le fœtus et les annexes: nombre, viabilité,
trophicité, présentation topographique du
placenta
 GESTES D’URGENCES

Prescrire des examens complémentaires:

• Systématiques: groupages RH, NFS, bilan de crase, RCF

• Non systématiques: échographie, radiopelvimétrie

Faire le diagnostic de début du travail

Proposer une conduite: voie basse, voie haute, épreuve de travail, épreuve utérine, transfert
2/ Interrogatoire :
• Age, situation familiale, lieu de résidence , la profession, niveau socio économique
• ATCDs personnels: HTA, diabète, phlébite, infections urinaires, cervicovaginites, algies, ,
chirurgie pelvienne, traumatisme ou chirurgie du bassin, du rachis, chirurgie
gynécologiques
• ATCDs gynécologiques: régularité du cycle menstruel, infertilité
• ATCDs obstétricaux: nombre de fausses couches, IVG, nombre et modalités des
accouchements
• ATCDs familiaux: maladie héréditaires, malformations, HTA, diabète, obésité, phlébites
cancer gynécologique
3/ examen physique:

 Examen de l’utérus gravide

 Examen du périnée

 Examen du col utérin

 Examen du vagin

4/ Examens complémentaires:

 Echographie obstétricale: confirmer les résultats de l’examen

obstétrical, Estimer le poids fœtal, la quantité du liquide amniotique,
Localiser le placenta

 RCF: tococardiographe :

Le bien être fœtal et les contractions utérines

COMMENT SAVOIR SI LA FEMME EST EN
TRAVAIL?
D- DIAGNOSTIC DU TRAVAIL

 Les contractions du travail sont:

Fréquentes : toutes les 5 à 10 minutes au début puis toutes les 3 à 5 minutes
Régulières rapidement évolutives
De durée et d’intensité augmentées devenant douloureuses
 Le toucher vaginal :
L’état du col utérin: le col est long d’au moins 2 cm et son orifice interne est fermé.
Sous l’influence des contractions, il subit pendant le travail: un effacement =
raccourcissement allant jusqu’à la disparition du relief cervical et une dilatation : col
admettant un doigt puis deux …
COMMENT ON SURVEILLE LE TRAVAIL?
 E- SURVEILLANCE DU
TRAVAIL
Les modifications cervicales évoluent en deux temps :
Il faut surveiller et consigner sur un document écrit, le
partogramme:
• Le bien être maternel : pouls, tension , température
• La dynamique utérine et cervicale : fréquence des CU,
relâchement entre les CU , la progression et dilatation cervicale
• Le bien être fœtal évalué par: RCF et couleur du liquide
amniotique normalement clair
 IV- L’EXPULSION
A/ la présentation = le mobile fœtale
On appelle « présentation »: la partie du
fœtus qui se présente en premier dans l’aire
du bassin

Le fœtus: un ovoïde à 2 pôles : l’un pelvien

l’autre céphalique
La tête fœtale
Le corps fœtal :
Les autres dimensions fœtales à connaitre sont :
Diametre biacromial: 12 cm réduit à 9.5 cm par tassement
bitrochantérien: 9cm
Bi iliaque: 8 cm
Sacropubien: 7.5 cm
Sternodorsal : 9.5 cm
Sacroprétibial: 12 cm réduit en 9 cm par tassement
B/ le bassin maternel
1/ le bassin osseux:
- Les deux os iliaques
- Le sacrum
- Le coccyx
- 4 articulations peu mobiles :
Les deux articulations sacro iliaques
La symphyse pubienne
L’articulation sacrococcygienne
La ceinture pelvienne a la forme d’un
entonnoir à grande base supérieure faisant
communiquer la grande cavité abdominale
avec le pelvis à travers le détroit supérieur
La filière pelvienne obstétricale doit être
décrite selon trois étages :
• Un orifice d’entrée ou détroit supérieur
qui doit être consideré comme un
cylindre
• Une excavation dont les dimensions sont
habituellement très supérieures à celles
de la tète fœtale
• Un orifice inférieur à grand axe sagittal,
constitué par l’ensemble des détroits
moyen et inférieur
2/ le bassin mou
• Le vagin
• Le diaphragme pélvipérinéal: hamac
musculotendineux qui comprend :
- Un plan superficiel : muscles du périnée superficiel
- Un plan profond : les releveurs de l’anus
ischiococcygiens et grand ligament sacrosciatiques
Ces deux plans se laissent distendre et constituent un
tube ouvert en avant et en haut ayant la forme d’une
boutonnière médiane antéropostérieure
C/ le mécanisme de l’accouchement
1/ l’engagement:
Définition: le franchissement du détroit supérieur par le plus grand diamètre de la présentation
Physiologie:
Mouvement imprimé à la présentation appuyé par l’arc pubien, par une force de glissement composante efficace
de la poussée utérine
L’accomodation de la tête fœtale au détroit supérieur comprend au total 4 opérations :
La flexion
L’orientation en oblique
L’asynclitisme = inclination latérale
Les déformations plastiques
Examen clinique:
Palpation : Hauteur utétine : diminuée de quelques centimètres
Le signe de lorier et le signe de favre
Le toucher vaginal : deux signes

Signe de faraboeuf

Signe Demelin
2/ descente et rotation
- Définition: le deuxième temps de la 2eme étape de
l’accouchement après l’engagement il correspond au parcours de la
tête fœtale dans l’excavation pelvienne
- Physiologie: rotation de la tête fœtale 45 °
- Examen clinique :
Le palper abdominal et le TV:
Le type de la présentation : céphalique, siège …
La variété de la position
Son degré de flexion et d’inclination latérale
La descente dans l’excavation et la rotation intrapelvienne sont appréciée
par: la distance séparant la présentation du niveau des épines sciatiques
et du niveau du plancher pelvien, l’orientation du repère de la
présentation
3/ le dégagement
- Définition: le 3eme temps de la 2eme étape de l’accouchement il
commence quand la tête fœtale est à la partie basse de l’excavation et se
termine avec la naissance de l’enfant
- 3 étapes:
Dégagement céphalique
Accouchement des épaules et du siège
Accouchement du siège et des membres inférieurs
LES ETAPES DU DEGAGEMENT
V- LA DÉLIVRANCE
 La 3eme phase du travail
 Risque de complications graves
 Surveillance de la délivrance doit donc être rigoureuse et est exclusivement
clinique
 L’hémorragie de la délivrance étant une des principales causes de la mortalité
maternelle
 3 temps :
- Décollement du placenta
- Expulsion du placenta sous l’influence des contractions utérines et de son propre
poids
- La délivrance se fait dans un délai de 30 min
max après la naissance
- 3 étapes successives:
 Phase de rémission
 Phase de décollement
 Phase d’expulsion
- Différents modes de délivrance :
Spontanée, naturelle, dirigée, artificielle
Critères de décollement:

 Position du fond utérin: ascensionné au dessus de

l’ombilic
 Saignement
 Glissement du cordon
 Manœuvre de mobilisation de l’utérus vers le haut: le
cordon ne remonte pas
 TV: présence du placenta dans le vagin
D/ Surveillance
La délivrance période de risque maternel
Avant pendant et après expulsion du délivre
2h en salle de travail
L’état général : TA, pouls, conscience
La vulve: hémorragie
L’utérus : palpation
E/ les complications de la délivrance
Atonie utérine
Rétention placentaire: complète, incomplète
F/ Examen du délivre
VI- LES SUITES DE COUCHES
NORMALES
- 2h après l’accouchement
- Retour à l’état non gravide
- Durée 6 semaines
- La lactation
- Complications infectieuses, mammaires, thromboemboliques,
troubles psychiques
Aspects anatomiques:
- Le corps utérin involue  un état pré gravide au bout de 2 mois
- Le segment inférieur disparait en deux jours
- Le col se reconstitue en 1 semaine: il retrouve sa longueur et sa
consistance ferme
- Un ectropion est fréquemment visible et persiste de 6 mois à un
an
L’endomètre évolue en 4 phases
Phase de régression 5 jours suivant l’accouchement
Phase de cicatrisation 6-25 jours
Phase de prolifération 25-45 jours
Phase de reprise du cycle menstruel
La surveillance du post partum:
Signes généraux: TA, pouls, température
L’involution du globe utérin
Les lochies: abondance
Les membres inférieurs : recherche des signes de phlébite
L’appareil urinaire
Prévention du risque thromboembolique: lever précoce, bas de contention, traitement
anti-coagulant préventif chez les femmes à risque
L’examen à la sortie de la maternité: prévoir la contraception
VII - CONCLUSION
Les différentes étapes de l’accouchement
Etape du travail Période Durée
Première Depuis le début du travail 6 à 18 heures chez la primipare
jusqu’à la fin de la dilatation du 2 à 10 heures chez la multipare
col de l’utérus ( dilatation
cervicale)
Deuxième Depuis la fin de la dilatation du 6 à 18 heures chez la primipare
col à la naissance de l’enfant 2 à 10 heures chez la multipare
(descente de la présentation et
expulsion)
Troisième De la naissance de l’enfant 5 à 30 minutes
jusqu’à l’expulsion du placenta
( délivrance)
Quatrième De la délivrance jusqu’à la Environs 2 heures
stabilisation des constantes
maternelles
 Mécanismes de déclenchement spontané du travail

Modifications Contractions
cervicales utérines

Diagnostic et surveillance du travail

La présentation Le bassin
fœtale obstétrical

Le mécanisme de
l’accouchement

Engagement Descente et rotation Dégagement

Expulsion =L’accouchement La délivrance

Sortie du fœtus hors des voies génitales de la femme Suites de couches