Parturition-accouchement –suite de

couches

Pr Ag Bouchahda Haifa
2023-2024
 Introduction et définition
• Ensemble des phénomènes qui aboutissent à l’expulsion du fœtus et des

annexes (placenta, liquide amniotique et membranes) hors du ventre de la

mère après 28 semaines d’aménorrhée.

• Lors de l’accouchement ,le fœtus doit franchir trois obstacles :le col de

l’utérus,le bassin et le périnée ,

 •Il est qualifié de :

✔ eutocique quand il aboutit par la seule influence des

phénomènes naturels à l’expulsion de l’enfant par voie basse.

✔dystocique quand il entraîne des difficultés ou des

impossibilités d’accouchement par voie basse.

✔prématuré quand il survient avant 37 semaines d’aménorrhée.

 Le mobile foetal

La filière pelvienne:
*bassin osseux
* Les parties molles

L’utérus gravide:
*corps(Contraction utérine)
*Segment inférieur
* Col (
effacement-dilatation)
 Objectifs éducationnels
1. Décrire à une femme enceinte la parturition en se basant sur les données de l’interrogatoire et de l’examen
clinique

2. Citez les différentes étapes de la parturition normales et les éléments de distinctions entre ces étapes

3. Citez les trois types d’accouchements en définissant les particularités de chacun

4. Reconnaître cliniquement les caractéristiques du col utérin chez la femme enceinte et établir le score de Bishop.

5. Indiquer chez une femme enceinte une surveillance par enregistrement du rythme cardiaque fœtal et confirmer
sa normalité ou non
Rappel anatomique

Le principal obstacle est le bassin maternel

L’accouchement normal résulte de la confrontation du

mobile fœtal et du bassin osseux
 Le bassin
obstétrical
 Bassin obstétrical : Détroit supérieur
D’avant en arrière :
● le bord supérieur de la symphyse pubienne, les crêtes pectinéales et les
éminences ilio-pectinées,
● Les lignes arquées (ancienne appellation : les lignes innominées),
● le promontoire.

Transverse médian: 12,5 cm

Promonto-retropubien: 10,5cm

Oblique gauche: 12 cm
L'axe du détroit supérieur est l’axe ombilico-coccygien

C’est l’axe d’engagement et de descente de la présentation foetale.

 Bassin obstétrical: L’excavation pelvienne

● en avant par la face postérieure de la symphyse pubienne,

● latéralement par les surfaces quadrilatères encadrées par le trou obturateur en
avant et les échancrures sacro-sciatiques en arrière,
● en arrière par la face antérieure du sacrum à concavité antéro-inférieur.

dans laquelle s’effectuent la descente et

la rotation de la présentation.
 Bassin obstétrical: Le détroit inférieur
● en avant : le bord inférieur de la symphyse pubienne,
● latéralement, d'avant en arrière : le bord inférieur des
branches ischio-pubiennes, le bord inférieur des tuberosités
ischiatiques, les grands ligaments sacro-sciatiques,
● en arrière : la pointe du coccyx.

Le plan de dégagement de la présentation.

C’est la zone d’insertion des muscles superficiels
du périnée.
 Bassin obstétrical :L’ogive pubienne
L'ensemble formé par la symphyse pubienne et les branches ischio-pubiennes.

L'angle qu'elle forme oscille entre 85 à 90°.

Plus l'angle est fermé, plus

le dégagement de la tête
fœtale se fera au niveau du
périnée postérieur,
entraînant un plus grand
risque de déchirures
périnéales.
• Les principales mesures du bassin normal :
• Diamètre promonto-retro-pubien (PRP) s> 105 mm.

• Diamètre transverse médian (TM) 125 mm.

• Indice de Magnin = PRP + TM s> 230 mm.

• Diamètre bi-épineux ou bisciatique s>100 à 110 mm.

Diaphragme pelvien
• Le diaphragme pelvi périnéal c’est le hamac musculo-tendineux qui
comprend :
– un plan profond : fibres du releveur de l’anus, muscles
ischiococcygiens et grand ligament sacrosciatique,
– un plan superficiel : muscles du périnée superficiel.
• Ces éléments se laissent distendre et constituent un tube ouvert en
avant et en haut, ayant la forme d’une boutonnière médiane
antéropostérieure.
Mobile fœtal
 Présentation : partie du foetus qui s’offre en premier au détroit
supérieur

céphalique Transverse Siège

Utérus gravide et contraction utérine
• L’utérus gravide comprend trois parties : le corps, le segment inférieur (portion
propre à la gravidité) et le col.

• La contraction utérine est la force motrice de l’accouchement ; elle permet :

✔ Formation et ampliation du segment inférieur

✔ Effacement et dilatation du col utérin

✔ Formation de la poche des eaux

✔ Progression du mobil fœtal

L’accouchement normal
 Définition du travail
• C’est l’association de :

Contractions utérines douloureuses ,rapprochées et régulières ,dont la

fréquence et la durée augmentent graduellement ,

Modifications du col de l’utérus : le col se raccourcit ,se centre , se ramollit, et

s’ouvre jusqu’à la dilatation complète du col de l’utérus
(10 cm)
 3 stades:
La première correspondant aux phénomènes dynamiques permettant

l’effacement et la dilatation du col

La deuxième correspondant aux phénomènes mécaniques permettant l’engagement,

la descente et l’expulsion de la présentation

la troisième permettant l’expulsion des annexes fœtales: la délivrance

 Phénomènes dynamiques
Etape d’effacement – dilatation.

Elle est marquée par l’apparition des contractions utérines et

leurs conséquences et se termine lorsque la dilatation du col est
complète.
• Le diagnostic d’entrée en travail se fait sur 3 éléments :

• L’expulsion du bouchon muqueux (écoulement de glaires épaisses et brunâtres par la vulve)

• L’apparition des contractions utérines régulières, rythmées et douloureuses dont l’intensité et la fréquence
vont en augmentant

• Mais surtout les modifications du col :

- effacement : le col se raccourci et finit par s’effacer, s’incorporant à la partie basse du segment
inférieur

- dilatation : orifice interne s’ouvre

• Chez la primipare le col s’efface avant de se dilater alors que chez la multipare il se dilate et s’efface en même
temps.
Phase de latence
• Elle succède à l’effacement et peut lui être parallèle, en particulier chez la
multipare.

• Cette première phase est la plus longue. Elle correspond au début du travail (plus
de 2 contractions utérines pour 10 min). Elle est de durée variable, en moyenne 8,6
heures chez la primipare et 5,3 heures chez la multipare, avec un maximum de 20
heures chez la primipare et de 14 heures chez la multipare.
Phase active
• La dilatation est de l’ordre de 1,5 cm/h et plus rapide dans la phase active, et
qu’elle ne doit pas descendre en dessous de 1 cm/h chez la primipare et de 1,5
cm/h chez la multipare.
Etude clinique
• Les objectifs principaux de l’examen à l’entrée en salle de travail
sont :
• Affirmer le diagnostic de travail.
• Vérifier le bien-être maternel et fœtal.
• Évaluer le pronostic de l'accouchement.
• Examen physique
• La palpation abdominale permet d’apprécier la qualité des contractions utérines :
le corps utérin se durcit, son grand axe se redresse et se rapproche de la paroi
abdominale antérieure.

• Toucher vaginal renseigne sur : le diagnostic de présentation ; la valeur

obstétricale du bassin osseux et des parties molles ; la présence ou non de
membranes (état de la poche des eaux) ; l’état du col (score de Bishop).
• La surveillance clinique et paraclinique, au minimum toutes les heures, se fonde sur
plusieurs paramètres dont les caractères sont reportés sur un graphique appelé
partogramme :
• le bien-être maternel : pouls, tension, température ;
• le bien-être fœtal, évalué par :
• L’enregistrement du RCF,
• La couleur du liquide amniotique, normalement claire. Un liquide teinté est un signe d'alarme.
• la dynamique utérine et cervicale : fréquence des contractions, qualité du relâchement entre les
contractions, progression de la dilatation cervicale.
 Phénomènes mécaniques

1. Engagement

2. Descente et rotation intra-pelvienne

3. Dégagement
 L’engagement:
le franchissement du détroit supérieur par le plus grand diamètre de la
présentation

le premier temps de la traversée de la filière pelvienne

Il résulte du mouvement imprimé à la présentation, appuyée sur l’arc

pubien, par une force de glissement, composante efficace de la poussée
utérine.
• Les variétés de position sont déterminées par la situation du repère de la présentation
par rapport au bassin maternel.
• Pour que cet engagement ait lieu ; il y a deux phénomènes qui le précédent ; il s’agit
de l’orientation et de l’amoindrissement

• L’orientation amène le plus grand diamètre de la présentation dans l’un des grands
diamètres utilisables du détroit supérieur (diamètres obliques surtout le gauche).

• L’amoindrissement permet une réduction des diamètres de la présentation pour

faciliter l’engagement grâce à une flexion ; déformation plastiques ou tassement
• Lorsque la présentation atteint le niveau des épines, elle est dite engagée,

on dit qu’elle se trouve au niveau 0.

• La notion d’engagement est importante car de son existence dépend le

plus souvent la possibilité ou non d’un accouchement par voie basse.

* Au toucher vaginal:
• Signe de Farabeuf
«Quand la tête est engagée, les deux doigts dirigés vers S2 rencontrent
la tête fœtale»
 Descente et rotation
• Il correspond au parcours de la présentation dans l’excavation pelvienne.

• La rotation intra pelvienne est une obligation puisque l'engagement ne peut se faire que dans
un diamètre oblique, mais que le dégagement ne peut se faire que dans le diamètre sagittal du
bassin.

• La rotation se fait presque toujours vers l'avant.

• Différéntes variétés : en fonction de la position de l’occiput du fœtus

,présentation du sommet tête bien fléchie (Au TV palpation de la fontanelle
postérieures « lambda » )
Les variétés antérieures font une petite rotation de 45° qui est facile.
Les variétés postérieures doivent faire une grande rotation de 135°, souvent plus
laborieuse
• Le palper abdominal et le TV permettent d’apprécier :
• le type de présentation (céphalique, siège, etc.) ;
• sa variété de position ;
• son degré de flexion et d’inclinaison latérale.

• La descente dans l’excavation et la rotation intra pelvienne sont appréciées par :

• la distance qui sépare la présentation du niveau des épines sciatiques et du
niveau du plancher pelvien ;
• l’orientation du repère de la présentation.
 Dégagement
C’est le franchissement du détroit inférieur au prix d’un changement de direction de la
présentation ; d’un changement d’attitude (ex : déflexion de la tête en présentation de sommet) ;
et d’une ampliation périnéale.

Pour se faire, les conditions nécessaires sont :

• effacement et dilatation du col terminés ;

• poche des eaux rompue ;

• présentation céphalique engagée et ayant effectué sa rotation intra pelvienne.

Le changement de direction de la présentation touche l’axe de progression du fœtus qui d’un axe
horizontal passe à un axe oblique en haut et en avant lors du passage de l’anneau vulvaire.

L’ampliation périnéale est secondaire à une distension vulvaire qui devient permanente et donne à la
vulve la forme d’un anneau d’environ 5 cm de diamètre.

Le périnée postérieur est distendu, l’anus est béant et, dans le même temps, le coccyx est rétropulsé,
transformant le diamètre utile de sous-coccy-sous-pubien de 8,5 cm, en sous-sacro-sous-pubien de
11,5 cm. puis le périnée antérieur se distend à son tour, et va coiffer la présentation.

La distance anovulvaire s’allonge jusqu’à 10-12 cm en même temps que la vulve s’horizontalise.
La présentation ,sous l’effet conjugué des CU et des efforts de poussée maternels,
va se dégager hors des voies génitales.
La tête s’enroule autour de la symphyse pubienne pour dégager le visage.
 Au total :
Pour sortir du bassin, le fœtus, qui s’est engagé
en suivant l’axe ombilicoccygien,

Emprunte ensuite un axe horizontal pour franchir

le détroit moyen

puis il prend un axe vertical pour franchir

le détroit inférieur
 Etude clinique
• La patiente manifeste son envie de pousser à chaque contraction,

• L’expulsion va se terminer par un dégagement progressif, la tête se défléchissant, l’opérateur

va pouvoir aider et contrôler le mouvement. La patiente ne doit plus pousser.

• Il faut se méfier du dégagement rapide dit en « boulet de canon » des multipares, pourvoyeur
de lésions périnéales de haut degré.

• Dans les variétés de position antérieures présentation du sommet, la durée de l’expulsion est
en moyenne de 25 à 30 minutes pour la primipare, 15 minutes pour la multipare.

• La surveillance cardiotocographique est maintenue tout au long de l’expulsion.

 Troisième étape : Délivrance
• La délivrance comporte trois phénomènes :

- Décollement du placenta entre les caduques compacte et spongieuse par constitution

d'un hématome rétro placentaire physiologique,

- Expulsion du placenta sous l'influence des contractions et de son propre poids. En

pratique, elle est généralement aidée par l'accoucheur.

- Hémostase qui n'est possible que si l'utérus est vide et est assurée en premier lieu par la
rétraction utérine : les fibres musculaires collabent les vaisseaux. L'hémostase biologique est
plus tardive.

• La délivrance se fait dans un délai de 30 minutes après la naissance

 Etude clinique
• Le diagnostic repose sur la manœuvre de mobilisation de l'utérus vers le haut : une main
empaume la partie basse de l'utérus à travers la paroi abdominale et le remonte vers
l'ombilic. Tant que le placenta n'est pas décollé, le cordon pendant à la vulve remonte avec
l'utérus. Lorsque le placenta est décollé, cette manœuvre ne fait plus remonter le cordon.

• Lorsque le placenta est décollé, son expulsion est habituellement favorisée par une pression
sur le fond utérin, réalisant un mouvement de piston utérin qui amène le placenta à la vulve.

• L'absence de décollement après 30 minutes n'est pas physiologique et impose une

délivrance artificielle.
Examen du placenta :
-2 faces : maternelle (cotylédons) et fœtale (insertion du cordon ombilical sur la plaque
choriale )
-Membranes
-cordon ombilical : 1 veine et 2 artères ,
Quatrième étape : post partum immédiat

• De la délivrance jusqu’à la stabilisation des constantes maternelles ; dure

environ 2 heures.

• C’est la surveillance rapproché des constantes hémodynamiques; du

saignement; de la tonicité du globe utérin ; de la température; et de l’état de

conscience
Suite de couche
• La période du post-partum (ou « suites de couches ») est comprise
entre l'expulsion du placenta et le retour de couches, c’est-à-dire le
retour des règles. C'est une période de nouveaux bouleversements à
la fois psychiques et familiaux (période clef pour la mise en place de la
relation de la mère avec son enfant, de la découverte du nouveau-né,
de mutations familiales), mais aussi physique avec la perte brutale des
repères physiologiques et anatomiques liés à la grossesse.
• Montée laiteuse : seins gonflés, tendus, douloureux, 38°C.

• Involution utérine : fin 1ère semaine = mi-distance ombilic-symphyse,

fin 2ème semaine = involué

• Lochies : mélange sang, débris, sécrétions dues à cicatrisation

endomètre

• Coagulation : hypercoagulabilité les 3 première semaines

Types d’accouchements
• Trois types d’accouchement selon la voie d’accouchement :

• -l’accouchement par césarienne : l’accouchement par voie

haute en créant une solution de continuité dans les plans de
la paroi hypogastrique et au niveau du muscle utérin.

• - l’accouchement par voie basse instrumental en utilisant un

forceps ; des spatules ou une ventouse

• - l’accouchement par voie basse non instrumental : c’est

l’accouchement naturel
 Conclusion
• L’accouchement est un phénomène physiologique.

• En cas de présentation du sommet ,il est généralement eutocique .

• Il faut le surveiller et noter la façon dont les événements se déroulent sur un

partogramme qui facilite la surveillance et permettra de relever des anomalies et
d’intervenir à temps pour éviter une souffrance fœtale ou une fatigue maternelle.

• Avoir un pronostic d’accouchement par voie basse avant l’entrée en travail est très
important .