L’EXAMEN OBSTETRICAL

Andrei Mihai Măluțan

Objectifs •ducatifs
À savoir
 Les principaux €l€ments de l’examen obst€trical
 L’exposition des donn€es recueillies au cours de l’anamn‚se
 Les €l€ments obst€tricaux €valu€s par l’inspection, la
palpation, l’auscultation
 La description des €l€ments de pelvim€trie internes et externes
 Les principales caract€ristiques de l’examen aux valves et le
toucher vaginal

Que faire
 La palpation abdominale et les manœuvres de Leopold
 La pelvim€trie interne et externe
 L’examen aux valves
 Le toucher vaginal

D•finition
Examen obst€trical est un moyen essentiel pour le
diagnostic obst€trical et l’€valuation des r€sultats de la grossesse
pour „tre compl‚te par l’accouchement. Il exige en dehors des
connaissances professionnelles, de la patience et de tact, calme, la
coh€rence, l’€l€gance par rapport … la patiente, le bon sens, le
respect de la pudeur, mall€abilit€, s’adapter facilement et
rapidement aux donn€es de situation particuli‚re, appr€cier l’€tat
mental de la patiente et cr€ant des relations d’affection mutuelle et
de la confiance.
L’examen obst€trical inclut:
 L’anamn‚se
 L’examen physique g€n€ral par syst‚mes de corps
 L’examen clinique obst€trical

L’anamn‚se
On va enregistrer les données personnelles de la patiente
(†ge de la femme enceinte, €tat civil, profession, r€sidence
urbaine / rurale).
L’€valuation des motifs de consultation comprennent:
 Des urgence ‚lev‚es (convulsions, prolapsus du cordon
ombilical, des saignements, choc)
 Des douleurs abdominales - … analyser: le temps d’apparition,
la localisation, la nature intermittente / continue de coliques
ou contractilit€, l’irradiation, les signes d’accompagnement
par rapport … une position, la relation avec le repos et / ou des
analg€siques et antispasmodiques
 La perte de liquide amniotique
 Des saignements (apparition des saignements, la dur€e des
saignements, la quantit€)
 D’autres sympt„mes, tels que l’hyperthermie, des troubles
digestifs (douleurs €pigastriques, des naus€es, des
vomissements, de transit anormal, h€morro‡des), les troubles
urinaires (pollakiurie, dysurie), maux de t„te intense, rebelle,
dyspn€e aiguˆ, un œd‚me des membres inf€rieurs
On doit €valuer les conditions de vie et du travail
(logement, revenu mensuel, l’emploi, la nourriture, la
consommation des substances toxiques, l’environnement familial)
et les ant€c€dents heredo-collat€rales (obtenir des donn€es sur
l’existence de maladies chroniques des parents, proches parents
tels telles que le diab‚te, l’hypertension, les maladies transmises,
la maladie g€n€tique h€r€ditaire, syndromes de malformation,
ainsi que des donn€es sur la sant€ de son mari - l’†ge, le groupe
sanguin, Rh, maladies transmissibles, les maladies chroniques, les
malformations cong€nitales, les maladies g€n€tiques).
De l’histoire personnelle physiologique sera enregistr€:
 l’histoire du cyclisme menstruel - date de la premi‚re
menstruation, la s€quence du cycle menstruel: intervalle, la
r€gularit€, la dur€e, la qualit€ et la quantit€ des saignements
menstruels, syndrome pr€menstruel - dysm€norrh€e,
mastodynie, l’†ge de d€but de la vie sexuelle, le mariage
 Histoire obst‚tricale - nombre de grossesses, nombre de
accouchements - accouchement spontan€ / c€sarienne, le
d€veloppement post-natal, les enfants en bonne sant€ et le
poids, l’allaitement
Sont particuli‚rement importants les ant€c€dents
personnelles pathologiques:
 Obst‚triques - avortements spontan€s / provoqu€s,
complications dues … l’avortement, grossesse extra-ut€rine
(SEU), accouchement pr€matur€e, complications … la
 accouchement, manœuvres obst€triques (forceps, extraction …
vide, l’extraction manuelle du placenta), op€ration c€sarienne,
complications post-partum, complications des nouveau-n€s
 Gyn‚cologiques - pathologie inflammatoire, de la tumeur, la
chirurgie dans la r€gion g€nitale, les maladies sexuellement
transmissibles, frottis Pap (BPN)
 M‚dicaux - pathologie des dispositifs et des syst‚mes
diff€rents, les maladies infectieuses et contagieuses
 Chirurgicales - chirurgie g€nitale
Il doit „tre appr€ci€ l’histoire courante de la grossesse en
€valuant le premier jour de la derni‚re p€riode menstruelle
(DUM), la date les premiers mouvements du fœtus (PMF), la date
du contact sexuel f€condant, le gain de poids, des œd‚mes, des
oscillations de la pression art€rielle, le traitement administr€
pendant la grossesse, la prise en €vidence, le rythme des
consultations pr€natales, les r€sultats de la grossesse - indiquant
l’existence de conditions associ€es … la grossesse et les motifs de
consultation.

L’examen physique par le syst‚me de corps

On appr€ciera le type constitutionnel, la hauteur, le poids.
Examen par le syst‚me de corps indiquera tout changement
anormal qui peut mettre en €vidence une maladie jusque-l…
inconnue.

Examen clinique obst•trical

L’inspection
Pratiquer une inspection obst€tricale g€n€rale avec
l’inspection des faci…s en observant le chloasma gravidique,
l’inspection des seins en notant les changements induits par la
grossesse, l’inspection de l’abdomen (la taille, la forme de
l’ut€rus, l’enl‚vement de la cicatrice ombilicale, vergetures,
cicatrices, œd‚mes) et l’inspection de la zone vulvo-p‚rin‚ale
mettent en €vidence les changements induits par la grossesse, la
distance anale et vulvaire (la hauteur du p€rin€e), la pr€sence de la
cicatrice p€rin€ale ou h€morro‡des.
Mesures au niveau de l’ut€rus enceint
 Hauteur de cul-de-sac de l’ut€rus – au terme 32-34 cm
 La circonf€rence de la taille – au terme 90-92 cm
 L’application de la loi de Jonson peut €valuer le poids du
fœtus selon la taille du cul-de-sac de l’ut€rus (IFU) et de la
situation du cr†ne du fœtus (n). L’indice n = 12, si le cr†ne est
mobile ou appliqu€, n = 11, oŠ le cr†ne est engag€:
(IFU – n) x 155 = G en grammes de fœtus

Dans le cas des femmes enceintes ayant un poids corporel

au-dessus de 90 kg il est appliqu€ la formule corrig€e:
(IFU-n-1) x 155 = G en grammes de fœtus

La palpation
 Fournit des informations sur les points suivants:
 La tonicit€ de la paroi abdominale, CU
 La quantit€ LA avec la distensibilit€ abdominale
 L’€tat du fœtus: l’alignement, la position, la pr€sentation, le
rapport de la pr€sentation avec le d€troit sup€rieur
L’examen est effectu€ avec la patiente en d€cubitus dorsal
avec les hanches et les genoux semi-flexibles et l’examinateur … la
droite de la patiente
La palpation est effectu€e selon la technique décrite par
Leopold:
 Temps 1 - l’adaptation de la femme enceinte avec la main de
l’examinateur, l’€valuation de la consistance de l’ut€rus
 Temps 2 - d€limitation du cul-de-sac et des rapports sur
certaines parties: la symphyse pubienne, ombilic, appendice
xipho‡de
 Temps 3 - palpation du p‹le inf€rieure de l’ut€rus (l’extr€mit€
inf€rieure) – pr€sentation:
o cr†ne - partie pseudo-tumorale r€guli‚re, ronde, sans
d€pression, dure
o bassin - formation pseudo-tumorale irr€guli‚re, texture
in€gale, avec d€pression
o alignement transversal - le segment inf€rieur est vide
o … cette occasion il est estim€ la relation entre la
pr€sentation et le d€troit sup€rieur (mobile fix€, attach€,
engag€, r€duit)
 Temps 4 – la palpation de la r€gion du cul-de-sac, en
d€terminant le p‹le du fœtus que l’on voit … ce niveau
 Temps 5 – la palpation du flanc d€limitant l’ut€rus:
 o le dos du fœtus - plan r€gulier , surface dure, convexe
sans d€pression
o petites pi‚ces fœtales - r€gion irr€guli‚re, avec
d€pression

Figure 1. Les manœuvres de Leopold

L’auscultation
Elle est effectu€e avec un st€thoscope obst€trical, tandis
que la palpation d’impulsion maternelle pour distinguer le bruit
des causes maternelles de ceux du fœtus. Le si‚ge de
l’auscultation varie en fonction de la pr€sentation:
 Pr€sentation cr†nienne fl€chie - … mi-chemin entre l’ombilic et
iliaques – la partie ant€rieure sup€rieure du dos fœtal
 Pr€sentation pelvienne – para-ombilical gauche ou droit
 Placement transversal - dessus ou dessous-ombilical
 Pr€sentation faciale - … mi-chemin entre l’ombilic et iliaque
ant€ro - sup€rieure du haut du dos du fœtus
La fr€quence cardiaque fœtale (BCF) se voient comme les
coups de l’horloge, rythmique, avec une fr€quence de 120-160
battements / min sans synchrones avec celle de la m‚re. On peut
d€tecter:
 murmures de cordon – ont une tonalit€ basse et sont
chevauchent sur BCF, sont d€termin€s par un obstacle sur CO
 souffle ut€rin - rugueux, concomitant avec l’impulsion de la
m‚re. Il est caus€ par la circulation ut€roplacentaire
 les mouvements fœtaux - qui sont perŒus comme des traits
irr€guliers, avec un ton sourd
 la pulsation de l’aorte abdominale maternelle
 les bruits intestinaux maternels

Examen du bassin osseux par la pelvimétrie externe

On mesure les diam‚tres suivants en utilisant le
pelvim‚tre:
 le diamètre antéro-postérieur (conjugué externe Baudeloque)
- la partie sup€rieure de la symphyse pubienne - vert‚bre L5 =
20 cm
 le diamètre bi-épineux - entre les deux €pines iliaque
ant€rieure - sup€rieure = 24 cm,
 diamètre bi-crête - les deux cr„tes iliaques = 28 cm
 diamètre bitrochantérien - les deux grandes trochanters = 32
cm

Figure 2. Pelvim€trie externe

 apparence rhomboïde de Michaelis:
o une diagonale verticale €pineuse = L5 - la pointe du
sacrum = 11 cm
o Diagonale horizontale = entre les deux iliaques
post€rieures de la colonne vert€brale = 10 cm
o Diagonale horizontale divis€e verticalement en deux
segments: l’un sup€rieur 4 cm et l’un inf€rieur 7 cm
 o o
Figure 3. Rhombe de Michaelis
Examen aux valves
Il consiste … examiner le vagin, le col de l’ut€rus, les
membranes et un certain nombre des explorations de laboratoire.
Lors de l’examen du vagin est €valu€e la couleur, la
pr€sence ou l’absence de malformations, tels que septum vaginal,
la pr€sence d’une fuite pathologique. Des €chantillons sont
pr€lev€s pour l’examen de la s€cr€tion vaginale (SV).
L’examen du col €value certains param‚tres qui permettent
la pronostic d’accouchement (le score de Bishop), avec le toucher
vaginal (TV). On consid‚re €galement la pr€sence de l€sions du
col de l’ut€rus, l’aspect OCE, l’apparition de la glaire cervicale et
le bouchon muqueux.

Tableau 1. Le score de Bishop

Param‚tre 0 1 2 3
Position du col post€rieure centrale ant€rieure
Effacement du 30% 40-50% 60-70% 80%
col
Consistance du ferme moyenne molle
col
Dilatation (cm) 0 1-2 3-4 peste 5
Position du haut, mobile -2-1 -1-0 +1,+2
crâne (-3)
Le score est obtenu en additionnant les 5 param‚tres. Lorsque le score est
sup€rieur ƒ 6 le pronostic de l’accouchement par voie vaginale est bon.

S’il y a une dilatation du col de l’ut€rus, il est consid€r€ l’‚tat

des membranes (intactes, cass€es) et l’aspect LA et pr€sentation
visible.
Les examens paracliniques incluent les s€cr€tions vaginales,
l’examen cytologique, l’examen bact€riologique cytog€n€tique,
l’examen de Pap, l’examen du liquide amniotique.
 Le toucher vaginal (TV)
Il est effectu€ par un examen … deux mains, l’une des
conditions essentielles est la vessie vide avant l’examen. Le but
principal est d’explorer la cavit€ pelvienne et des organes
g€nitaux internes. Il sera effectu€ apr‚s une bonne d€sinfection de
la r€gion vulvo-vagino-p€rin€ale.
On appr€ciera les aspects suivants:
 le p€rin€e - flexibilit€, cicatrices
 les parois vaginales
 le col - position, la taille, la coh€rence, la mobilit€, la
sensibilit€, OCE, l’€tat membranes, cul-de-sac vaginal
 le corps de l’ut€rus – la position, la taille, la forme, la texture,
la surface, la mobilit€, la contractilit€, la sensibilit€, le cul-de-
sac vaginal, l’extr€mit€ inf€rieure
 Les annexes
L’exploration du fœtus
 pr€sentation
 position
 vari€t€ de positions
 rapport de pr€sentation avec
le d€troit sup€rieur:
o fixe - Farabeuf 3 (il y a
place pour 3
Figure 4. Manœuvre de Farabeuf
doigts entre la pr€sentation et la concavit€ sacrale)
o engagée - Farabeuf 2
o inférieure - Farabeuf 1

Exploration du bassin osseux par TV permet la pelvim€trie

interne.
Dans le détroit supérieur (DS) on va €valuer:
 Le diam‚tre ant€ro-
post€rieur du DS qui est
mesur€e en essayant
d’atteindre les pro-
moniteur, en notant la
position de l’extr€mit€
inferieure de l’symphyse
pubienne. Normalement,
le promontoire n’est pas
atteint. Le Conjugata
Figure 5.
vera (diam‚tre mini- La mesure de la conjugata vera
pubien ou r€tro-pubien)
est obtenue en soustrayant de 1,5 … 2 cm de diam‚tre
promonto – sub-pubien (conjugu€ diagonale = 12 cm).
 La quantit€ de conjugata vera est normalement de plus de 9
cm. Au cas du bassin chirurgical (n€cessitant une c€sarienne,
sans v€rification du travail) la conjugata vera ≤ 8 cm
 Les lignes non nomm€es – on palpe normalement les deux
tiers ant€rieurs, la tierce post€rieure et les sinus sacro - iliaque
qui ne sont pas accessibles pour la palpation
 L’arc ant€rieur peut „tre explor€ enti‚rement par la TV
 L’arc post€rieur (moiti€ post€rieure du DS) ne peut pas „tre
enti‚rement explor€
Détroit moyen est €valu€ en €valuant la concavit€ sacrale
(r€guli‚re, le contact est perdu dans le tiers sup€rieur) et des
€pines sciatiques (mesure du diam‚tre est bispinos tentant).
 Au cas du détroit inférieur on €value:
 le diam‚tre transversal biischiatique (environ 11 cm), qui est
permissible pour la poign€e de l’examinateur (€chantillon de
Greenhill)
 l’angle d’ouverture de l’arcade pubienne, qui est estim€e par
le marquage avec les deux pouces sur l’extr€mit€ inf€rieure du
pubis - normalement 80-90Ž
 L’€valuation du diam‚tre ant€ro-post€rieur par l’€valuation de
la souplesse de l’articulation sacro-coccygienne

Le toucher rectal
Il est un examen qui peut „tre utile pendant le travail parce
qu’il nous oriente vers la pr€sentation, l’€volution du travail.
 Etablir la conduite
Apr‚s la fin de l’examen obst€trical de l’enceinte au terme
une conduite sur l’accouchement sera €tablie:
 dans des conditions normales l’accouchement par voie
vaginale
 l’accouchement par voie vaginale est contre-indiqu€
 il est n€cessaire de d€clencher l’accouchement
 Si l’on accepte un accouchement spontan€, le pronostic de
l’accouchement inclura:
o le pronostic maternel - l’†ge, la parit€, la pathologie
pr€existante, une bonne pr€paration pour l’accouchement
o le pronostic du fœtus - d€veloppement du fœtus, l’†ge
gestationnel, pr€sentation
o le pronostic obst€trical
 la composante m€canique - bassin osseux, le mobile
fœtale
 la composante dynamique – les caract€ristiques CU
avec l’€tat des membranes
 la composante p€rin€ale - l’€tat du p€rin€e, l’existence
des cicatrices ou fissures du sphincter des
accouchements pr€c€dentes

RAPPELEZ-VOUS !
 L’examen obst€trical est un moyen essentiel pour le
diagnostic obst€trical et l’€valuation des r€sultats de la
grossesse jusqu’… l’accouchement.
 L’anamn‚se contient l’enregistrement des donn€es
personnelles, des raisons de consultation, des conditions vie et
de travail, les ant€c€dents personnels familiaux,
physiologiques les ant€c€dents personnels pathologiques, les
ant€c€dents m€dicaux et de l’histoire en cours de grossesse.
 L’examen clinique obst€tricale se compose d’une inspection,
des mesures au niveau de l’ut€rus, la palpation, l’auscultation,
l’examen pelvimetrique du bassin osseux, l’examen aux
valves, le torcher vaginal et le toucher rectal.
 Apr‚s la fin de l’examen obst€trical de l’enceinte au terme, il
sera €tabli une conduite d’accouchement.
Formulaire d’•valuation / auto-•valuation

•tape / Crit‚re Correct Incorrect

L’anamn‚se
Mesures au niveau de l’ut€rus enceint
Palpation – manœuvres de Leopold
Auscultation du cœur du fœtus dans diff€rentes
pr€sentations
Pelvim€trie externe
L’examen aux valves
Le toucher vaginal