Plan d’Observation en Pédiatrie – Puériculture

(Nouveau-Né, Nourrisson, Enfant)

I. Etat Civil :

 Nom : ……………………………………………………………………………………………………………………………………

 Prénom : ………………………………………………………………………………………………………………………………

 Sexe : …………………………………………………………………………………………………………………………………

 Groupe Sanguin – Rhésus : ………………………………………………………………………………………………

 Date de naissance ou âge : ………………………………………………………………………………………………

 Lieu de naissance : ……………………………………………………………………………………………………………

 Origine géographique : ……………………………………………………………………………………………………

 Adresse complète : …………………………………………………………………………………………………………

 Coordonnées : ……………………………………………………………………………………………………………………

 Ethnie : ………………………………………………………………………………………………………………………………

 Religion : ……………………………………………………………………………………………………………………………

 Profession : ………………………………………………………………………………………………………………………

 Date d’entrée : …………………………………………………………………………………………………………………

II. Motif(s) d’Hospitalisation :

 Il faut sérier les plaintes ou les signes rapportés par l’ (les) accompagnant(s) :

 Douleur.  Vomissements.
 Toux.  Diarrhée.
 Dyspnée.  Fièvre.
 Expectorations.  Sueurs, ….

 S’il s’agit d’une référence  détailler le contenu de la lettre de référence.

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 III. aHistoire de la Maladie :

 Préciser la date de début de l’affection présente.

 Sérier chronologiquement les signes fonctionnels.
 Détailler le plus possible les caractéristiques sémiologiques de chaque symptôme.
 Préciser l’itinéraire du patient, les traitements reçus et éventuellement leur efficacité.
 Exemple :
 Le début de la symptomatologie remonte à ………… marqué par l’installation de …………
associé à …………, à ce tableau, s’ajoute ………….

 Un traitement à base de ………… a été institué (avec ou sans) amélioration.

 Devant la persistance de la symptomatologie, les parents du (nouveau-né, nourrisson,
enfant) sont venus en consultation à l’hôpital ………… pour une meilleure prise en charge.

 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IV. Antécédents :

A- Nouveau-Né ou Nourrisson :

1- Antécédents personnels :

a- Anténataux :
 Déroulement de la grossesse +++++ :

 Terme.
 Nombre et qualité des Consultations Pré-Natales (CPN).
 Nombre de Vaccins Anti-Tétaniques (VAT) reçus.
 Nombre d’échographies obstétricales faites et les conclusions.
 Sérologie TORSCH (TOxoplasmose, Rubéole, Syphilis, CMV, Herpes Virus).
 Sérologie : rétrovirale (VIH 1 et VIH 2), hépatite B (Ag HBs).
 Rechercher des facteurs de risque infectieux :
 leucorrhées pathologiques, prurit vaginal, hyperthermies du 3ème trimestre.

 Pathologies survenues au cours de la grossesse : traitement et évolution.

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 b- Pernataux :
 Durée du travail (≈ 8 h à 12 h de temps).

 Durée de la rupture de la poche des eaux.

 Nature et aspect du liquide amniotique (C = Clair, M = Méconiale, S = Sangalant).

 Présentation : céphalique, podalique, transversale.

 Accouchement : eutocique ou non, manœuvres instrumentales et leurs indications.

 Durée d’expulsion (≈ 20 min).

 Score d’APGAR  évolution néo-natale immédiate (FC, cri, tonus, réactivité, coloration).

 Notion de réanimation et durée.

 Premiers soins.

c- Postnataux :
 Alimentation : allaitement (maternel exclusif, artificiel), diversification, sevrage.

 Vaccination :

 préciser les dates et la nature de chaque vaccin :

 Naissance = BCG + Vaccin anti-polio 0 (oral).
 6ème semaine = Pentavalent 1 (DTC – Hib - Hép.B) + Vaccin anti-polio 1 (oral).
 10ème semaine = Pentavalent 2 (DTC – Hib - Hép.B) + Vaccin anti-polio 2 (oral).
 14ème semaine = Pentavalent 3 (DTC – Hib - Hép.B) + Vaccin anti-polio 3 (oral).
 9ème mois = Rougeole + Fièvre Jaune.
 Développement psychomoteur :

 en précisant l’âge de chaque acquisition psychomotrice :

 1 mois = sourire électif.
 2 mois = suit un objet à 180°.
 3 mois = bruits buccaux / joue avec les mains.
 6 mois = tenue assise avec appui des mains / joue avec ses pieds.
 7 mois = tenue debout avec soutien / distingue les visages familiers.
 8 mois = tenue assise sans soutien / syllabes répétées (ba, ma, da).
 9 mois = tenue debout avec appui.
 10 mois = marche à 4 pattes / se met debout seul.
 12 mois (1 an) = marche avec une main tenue / 1ers mots papa, mama / donne.
 18 mois (1 an et ½) = marche autonome / 10 à 15 mots.
 20 mois (1 an et 8 mois) = monter et descendre un escalier.
 24 mois (2 ans) = sauter / courir.

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 2- Antécédents familiaux :
 Mère :
 âge, gestité(s), parité(s), Groupage Sanguin – Rhésus, test d’Emmel.
 tares ou pathologies connues (ex. : au cours de la grossesse) : HTA, diabète, anémie, ….
 Père :
 âge, profession, éthnie.
 tares ou antécédents pathologiques.
 Sur le plan conjugal :
 régime du mariage : monogame, polygame.
 notion de consanguinité parentale en degrés  dresser l’arbre généalogique.
 Fratrie :
 rang du patient.
 sexe et âge de chaque membre de la fratrie et les éventuelles tares.
 Tares familiales : HTA, diabète, obésité, drépanocytose, ….
 Niveau socio-économique (bas, moyen, élevé) :
 revenue du père de famille,
 maison conjugale (électricité, eau potable).

B- Enfant ou Adolescent :

1- Antécédents personnels :
 Rang dans la fratrie.
 Notion de scolarisation.
 Vaccinations (les rappels).
 Croissance staturo-pondérale.
 Antécédents médicaux et/ou chirurgicaux relatifs ou non à la pathologie actuelle.

2- Antécédents familiaux :
 Mère : âge, gestité(s), parité(s).

 Père : âge, profession.

 Sur le plan conjugal :

 régime du mariage : monogame, polygame.
 notion de consanguinité parentale en degrés  dresser l’arbre généalogique.
 Fratrie :
 sexe et âge de chaque membre de la fratrie et les éventuelles tares.
 Tares familiales : HTA, diabète, obésité, drépanocytose, ….
 Niveau socio-économique (bas, moyen, élevé) :
 revenue du père de famille,
 maison conjugale (électricité, eau potable).

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 V. Examen Clinique du Jour :

A- Examen général :

1- Aspect général :
 Etat général (bon, altéré).

 Etat de la conscience (claire, altérée).

 Activité spontanée (mouvements des bras, pédalage désordonné).

 Coloration palmo-plantaire (chez les nouveau-nés et les très jeunes nourrissons +++++).

 Coloration conjonctivale et des lits des ongles.

 Présence de : cyanose, ictère (préciser la couleur des urines et des selles).

 Etat d’hydratation et de nutrition (plis).

 Œdèmes des membres inférieurs (absents, présents  siège, aspect, consistance, niveau).

2- Constantes :
 Température = ………°C.

 Fréquence Cardiaque (FC) = …………… battements / min.

 Fréquence Respiratoire (FR) = …………… cycles respiratoires / min (si > 50 = polypnée).

 TA = exprimée en Dérivation Standard (DS).

 Glycémie capillaire = …………… g / L.

3- Mensurations :
 Poids = …………… Kg.

 Taille = …………… cm.

 Périmètre Crânien (PC) = …………… cm.

 Périmètre Brachial (PB) = …………… cm.

 Périmètre Thoracique (PT) = …………… cm.

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 B- Examens des appareils et systèmes :
 En commençant par :

 l’appareil d’appel,
 et en respectant autant que possible les différents temps de l’examen physique du
malade (Inspection, Palpation, Percussion, Auscultation).

 (1) Appareil cardio-vasculaire (cœur et vaisseaux).

 (2) Appareil respiratoire (Voies Aériennes Supérieures, poumons et plèvres).

 (3) Appareil digestif (cavité buccale, abdomen, TR), avec les organes annexes : foie et pancréas.
 (4) Système spléno-ganglionnaire (rate et aires ganglionnaires).
 (5) Appareil uro-génital (miction, reins, points urétéraux, touchers pelviens).

 (6) Appareil locomoteur (os, articulations, rachis, muscles).

 (7) Système nerveux.

 (8) Système endocrinien.
 (9) Système cutanéo-phanérien.

VI. Résumé Syndromique :

 Préciser l’âge et le sexe.

 Rappeler les éléments anamnestiques orientatifs.

 Rappeler les motifs de consultation, d’hospitalisation ou de référence.

 Procéder au regroupement syndromique des symptômes observés à l’examen, sinon lister les

symptômes tels quels.

 Exemple (Nouveau-Né) :
 Il s’agit d’un nouveau-né de …… jour(s) de vie, de sexe (masculin ou féminin), au niveau
socio-économique familial (bas, moyen ou élevé), à J…… d’hospitalisation, né à terme ou

non, par voie basse ou haute, avec un poids de naissance à …………… g et un APGAR de

…… / 10 à 1, 5 et 10 min, issu d’une mère âgée de …… ans, dont la grossesse était bien ou

mal suivie avec …… CPN et …… doses de VAT, avec ou sans facteurs de risque

infectieux néonataux, qui a présenté à J…… de vie :

 …………………………………………………………………………………

 …………………………………………………………………………………

 …………………………………………………………………………………

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 Exemple (Nourrisson) :
 Il s’agit d’un nourrisson de …… semaines ou mois de vie, de sexe (masculin ou féminin),
au niveau socio-économique familial (bas, moyen ou élevé), au statut vaccinal correct ou

non selon le PEV du Sénégal, au bon développement psychomoteur ou non, né d’une mère

âgée de …… ans, …… G - …… P, suite à une grossesse menée à terme ou non, bien ou mal

suivie avec …… CPN et …… doses de VAT, sous Allaitement Maternel Exclusif (AME)

ou non, qui nous a été référé pour :

 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 Qui présente :
 …………………………………………………………………………………

 …………………………………………………………………………………

 …………………………………………………………………………………

VII. Discussion :

A- Diagnostic positif :
 On a évoqué et retenue …………………………………………… devant les :

 Arguments :
 épidémiologiques : ………………………………………………………………
 cliniques : ………………………………………………………………………………
 para-cliniques : ………………………………………………………………………

B- Diagnostic étiologique :
 Il est :

 orienté par la clinique,

 et confirmé par la para-clinique.

C- Diagnostic de retentissement :
 Bilan clinique et para-clinique des COMPLICATIONS existantes.

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 VIII. Hypothèse(s) Diagnostique(s) :

 Commencer par la plus probable à la moins probable :

 1ère hypothèse diagnostique : ……………………………………………………………………………………

 2ème hypothèse diagnostique : ……………………………………………………………………………………
 nième hypothèse diagnostique : ……………………………………………………………………………………

IX. Conduite Tenue :

 Hospitalisation ou mise en observation.

 Bilan :

 en énumérant tous les examens complémentaires,

 susceptibles d’étayer vos hypothèses diagnostiques.
 Traitement mis en route dans la logique de l’hypothèse de travail choisie.

X. Traitement :

 Buts.

 Moyens.

 Indications.

 Surveillance.

 Evolution et Résultats obtenus.

 Prévention :

 action sur les aspects épidémiologiques et étiologiques.

Conclusion :

 Intérêt du thème.

 Difficultés.

 Perspectives.