Ortho + Rhumato - Mega Guide Stages IFSI

PATHOLOGIES
PATHOLOGIE DU TISSU OSSEUX
526. Ostéoporose
Définition
Il s'agit d'une maladie diffuse du squelette caractérisée par une dimi-
nution de la masse osseuse sans trouble de minéralisation (anomalie
de quantité et non de qualité).
Épidémiologie
Rhumatologie – Traumatologie – Orthopédie

La prévalence de l'ostéoporose est estimée par celle des fractures de
fragilité osseuse qui lui sont associées. Le risque augmente avec le
vieillissement de la population et concerne principalement les femmes.
Physiopathologie
Pour les deux sexes, le capital osseux est atteint vers la 20e année et la
perte osseuse débute vers la 40e année. Elle s'accentue chez la femme
après la ménopause (carence œstrogénique). Le seuil fracturaire est
atteint au-dessous de 11 % de masse osseuse restante.
L'ostéoporose primitive sénile (type II, dite trabéculaire et corticale) se
traduit par des fractures du col du fémur.
L'ostéoporose primitive post-ménopausique (type I, dite

trabéculaire) se traduit par des tassements vertébraux et des
fractures du poignet.
Étiologie
Outre les ostéoporoses primitives, les ostéoporoses secondaires
sont toxiques (tabac, alcool, médicaments : glucocorticoïdes, anti-
convulsivants, hormones thyroïdiennes), endocriniennes (hypogona-
disme, hypercorticisme, hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie), métaboliques
(hémochromatose, cirrhose, malabsorption digestive ou dénutrition).
Diagnostic
Signes fonctionnels
Hormis les douleurs mécaniques lors des fractures, l'ostéoporose est
asymptomatique.
Méga Guide Stages IFSI

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1631
526
Examen clinique
Il n'y pas de signes physiques spécifiques en dehors des fractures.
Cependant, une déformation progressive en cyphose avec réduction
de la taille témoigne de tassements vertébraux ostéoporotiques qui
ont pu passer inaperçus.
Examens complémentaires
Le bilan biologique phosphocalcique (calcémie, phosphorémie, phos-
phatases alcalines) est normal, de même que le bilan inflammatoire.
Les radiographies standard montrent une hypertransparence osseuse
diffuse. Les tassements vertébraux éventuels sont cunéiformes, respec-
tant le mur postérieur, sans ostéolyse. Le diagnostic est porté par la
mesure de la densité minérale osseuse (DMO) par absorptiométrie
biphotonique avec calcul du T-score. Les autres examens sont réalisés
dans le cadre du diagnostic étiologique des ostéoporoses secondaires
(bilan hormonal selon signes évocateurs) et dans le cadre du diagnos-
tic différentiel (électrophorèse des protéines).
Évolution
La perte de la masse osseuse est insidieuse, la première fracture consti-
tue un tournant évolutif.
Traitement-Comprendre les prescriptions

Traitement
◗◗ Mesures générales
La prévention primaire s'exerce dès l'enfance par des apports vita-
mino-calciques suffisants pour la constitution d'un capital osseux satis-
faisant puis son maintien tout au long de la vie. L'exercice physique et
l'absence d'intoxication alcolo-tabagique sont également accessibles à
la prévention. La prévention secondaire passe par l'adaptation de
l'environnement de la personne âgée pour éviter les chutes.
◗◗ Médicaments
Une supplémentation en calcium (1 g/j) et vitamine D (800 UI/j) est
indiquée dans tous les cas.
NB : le traitement hormonal substitutif n'est plus recommandé dans
cette indication du fait des effets secondaires mais garde un effet favo-
rable quand il est prescrit pour une autre motif.
1632
526
PATHOLOGIES
◗◗ Traitement des formes sévères
On utilise le score FRAX (en ligne) pour les indications thérapeutiques.
Les bisphosphonates sont des inhibiteurs d'ostéoclastes indiquées pour
les ostéoporoses sévères (T-score < -2,5) ou fracture du col du fémur ou
tassements vertébraux. Le mode d'administration est une prise hebdo-
madaire per os à distance des repas. Il faut rester debout 30 minutes
suivant la prise pour limiter les effets secondaires œsophagiens.
Conduite à tenir IDE

Accueil du patient
En dehors du contexte de fracture, l'accueil du patient ostéoporotique
n'a rien de particulier. L'évaluation du statut nutritionnel, fonctionnel
et social fait partie de la prise en charge du sujet âgé.
Prise de constantes
Le poids et la taille sont des paramètres importants à consigner pour
l'évolution.
Recherche des signes de gravité

On recherchera, pour les traiter, une étiologie spécifique curable et des
effets secondaires éventuels liés au traitement (notamment troubles
digestifs). Il faut vérifier et réexpliquer le mode d'administration pour
garantir l'efficacité des bisphosphonates.
1633

PATHOLOGIE DU TISSU OSSEUX
527. Maladie de Paget

Définition
Il s'agit d'une dystrophie osseuse liée au déséquilibre du remodelage
(renouvellement excessif et anarchique de l'os).
Épidémiologie
On estime la prévalence à 4 % de la population, à partir de 40 ans. Il
existe une prédominance masculine (4 hommes pour 1 femme). Des
formes familiales sont possibles.
Physiopathologie
Le tissu osseux est en perpétuel renouvellement sous l'action des cel-
lules ostéoblastes (synthèse) et ostéoclastes (dégradation). L'hyper-
remodelage initié par l'activité ostéoclastique est ensuite déséquilibré
en faveur d'une hypertrophie et d'un excès de minéralisation. Les taux
d'enzymes sont augmentés (aussi bien pour la synthèse que pour la
dégradation). L'architecture et les qualités mécaniques du tissu osseux
sont altérées avec un risque de fracture majoré. Les localisations les
plus fréquentes sont : le bassin, le rachis lombaire, le fémur, le crâne.
Le processus pathologique à l'origine de la perte de régulation pour-
rait avoir une origine virale.
Les déformations progressives peuvent entraîner des

compressions neurologiques (orifices du crâne ou du rachis)
et perturber le jeu des articulations (hanches, genoux).
Une dégénérescence sarcomateuse tardive est possible.
Diagnostic
Signes fonctionnels
Les douleurs osseuses sont inconstantes, mécaniques ou mixtes. Très
localisées et permanentes, elles font suspecter une fissure osseuse ou
une éventuelle dégénérescence sarcomateuse (1 %). Une diminution
de l'audition peut être en rapport avec l'atteinte crânienne.

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527
PATHOLOGIES
Examen clinique
L'augmentation de chaleur locale peut être le premier signe pour les
os superficiels (tibia, clavicule) ; elle est relative car il n'y a pas de fièvre.
Les déformations osseuses apparaissent plus tardivement : incurva-
tions des os longs, transformation du faciès (aspect de lion) et aug-
mentation du périmètre crânien, cyphose.
Les anomalies radiologiques sont variées : condensation osseuse,
aspect cotonneux, épaississement des corticales, déformations. Elles
précèdent les manifestations cliniques. La scintigraphie osseuse

montre une hyperfixation intense. Les signes biologiques sont en rap-
port avec l'augmentation de l'activité biologique de résorption et de la
formation osseuse : phosphatases alcalines plasmatique et hydroxy-
prolinurie augmentées. Le bilan phosphocalcique et la VS sont
normaux.
Évolution
La maladie de Paget est asymptomatique pendant des années, puis a
une évolution variable en fonction des complications (compressions
neurologiques, fractures, arthropathies, ostéosarcome). La maladie de
Paget favorise l'insuffisance cardiaque.
Traitement - Comprendre les prescriptions

Traitement
Maintien, voire augmentation des apports vitamino-calciques car les
besoins métabolique calciques sont augmentés.
◗◗ Traitement symptomatique
Anti-inflammatoires non stéroïdiens et antalgiques.
◗◗ Traitement spécifique
Il concerne les formes actives, étendues, ou compliquées. Il s'agit de
cures de 3 ou 6 mois de traitements anti-ostéoclastiques : bisphospho-
nates (IV ou PO). L'efficacité se traduit par une normalisation des mar-
queurs biologiques. En cas d'intervention chirurgicale orthopédique
(ostéosynthèse de fracture, implantation d'arthroplastie) l'opération
doit être faite sous traitement médical spécifique pré-opératoire afin
de réduire le saignement peropératoire.
1635
527
Accueil du patient
Hors contexte de complication urgente, l'accueil n'est pas spécifique.
Prise de constantes
Poids, tension, fréquence cardiaque, température.

Dans le contexte pagétique, une altération de l'état général avec
inflammation locale fait évoquer l'apparition d'un ostéosarcome. Une
douleur permanente peut aussi faire évoquer une fissure osseuse.
En cas de signes de gravité

Un bilan radiographique et biologique doit être renouvelé pour faire le
diagnostic de complication.
1636
PATHOLOGIES
PATHOLOGIE TUMORALE
528. Tumeurs osseuses

primitives
Définition
Il s'agit des tumeurs primitivement osseuses, à l'exclusion des métas-
tases osseuses secondaires au stade avancé des cancers ostéophiles
(poumon, rein, sein, thyroïde, prostate). et des tumeurs d'origine

hématologique (myélome).
Épidémiologie
Contrairement aux tumeurs secondaires, les tumeurs osseuses primi-
tives sont uniques et touchent principalement l'adulte jeune, à l'excep-
tion du myélome multiple chez le sujet âgé.
Physiopathologie
Elles peuvent être constituées de tissu osseux, cartilagineux, hémato-
poïétique ou d'origine indéterminée. On distingue les tumeurs
bénignes des tumeurs malignes sur un faisceau d'arguments cliniques
et radiologiques. En général, les tumeurs bénignes ont une durée
d'évolution lente et un aspect peu invasif sur l'imagerie. Certaines
peuvent avoir une transformation maligne.
En cas de doute ou de suspicion de malignité, c'est l'examen

histologique d'une biopsie qui détermine avec certitude le
diagnostic précis.
Étiologie
• Les tumeurs osseuses : ostéome ostéoïde, ostéoblastome, ostéosar-
come.
• Les tumeurs cartilagineuses : ostéochondrome, chondrome, chon-
drosarcome.
• Les tumeurs hématopoïétiques : lymphomes, myélome.
• Les tumeurs fibreuses : fibrome non ossifiant.
• Les tumeurs d'origines neurectodermique : sarcome d'Ewing.
• Les tumeurs d'origine incertaine : tumeurs à cellule géantes (TCG).

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528
Diagnostic
Signes fonctionnels
La croissance de la tumeur peut entraîner une douleur locale d'inten-
sité variable mais permanente. Il peut s'agir d'une douleur fracturaire
en cas de fracture pathologique (fracture quasi spontanée de l'os
tumoral peu résistant pour un traumatisme minime). Dans d'autres
cas, il n'y a pas de signes fonctionnels (diagnostic fortuit).
Examen clinique
Il peut retrouver une tuméfaction qui peut avoir un caractère inflam-
matoire. On recherche des signes d'extension régionale (ganglions)
ou d'envahissement local (peau adhérente, atteinte vasculaire ou ner-
veuse distale).
Radiographies, scanner et IRM montrent le siège, les limites et les rap-
ports de la tumeur. Le bilan d'extension comporte souvent un scanner
pulmonaire et une scintigraphie osseuse. La localisation et l'aspect à
l'imagerie font évoquer le caractère bénin ou malin et éventuellement
le diagnostic. Un syndrome inflammatoire biologique avec élévation
de la CRP est rencontré dans le cas du sarcome d'Ewing. Lorsqu'elle est
réalisée, la biopsie est rigoureusement planifiée dans l'éventualité
d'une tumeur maligne : la voie d'abord de biopsie (contaminée) doit
pouvoir être complètement excisée lors de la résection de la tumeur.
La biopsie diagnostic est déjà une prise en charge dans un service
spécialisé susceptible d'organiser la thérapeutique.
Évolution
L'évolution carcinologique dépend tu type de lésion et du traitement.
Les tumeurs bénignes peuvent avoir une transformation maligne sauf
le fibrome non ossifiant. De même, l'ostéome ostéoïde ou le kyste
osseux, qui pourront être seulement surveillés si peu symptomatiques.
L'évolution mécanique (risque de fracture de l'os tumoral) dépend de
la proportion d'os cortical restant localement. L'évolution clinique
dépend du siège : paraplégie par compression médullaire des tumeurs
vertébrales.
1638
528
PATHOLOGIES
Traitement
La prise en charge est multidisciplinaire : chirurgien orthopédiste, can-
cérologue, chimiothérapeute, radiothérapeute.
◗◗ Chirurgie
La chirurgie est utilisée pour le contrôle local. Pour les lésions bénignes
douloureuses ou avec risque fracturaire, il s'agit d'un curetage de la
lésion avec comblement par autogreffe d'os spongieux, plus ou moins

ostéosynthèse. Pour les lésions malignes, une exérèse en passant au
large de la tumeur est nécessaire. L'amputation est devenue rare.
◗◗ Chimiothérapie
Les polychimiothérapies sont utilisées le plus souvent en traitement
néo-adjuvant ou adjuvant de la chirurgie dans les tumeurs malignes
de haut grade. Le chondrosarcome est peu chimio-radiosensible.
◗◗ Radiothérapie
La radiothérapie externe est utilisée isolément ou en association avec
la chirurgie ou la chimiothérapie. Elle a une indication particulière
pour les tumeurs inextirpables (crâne, rachis).
Comprendre les règles de prescriptions
En fonction du type tumoral, de l'invasion tumorale, de la localisation,
il existe des indications carcinologiques, mécaniques ou neurologiques
allant de la simple surveillance à l'association radio-chimio-chirurgicale.

Accueil du patient
Étant donné la variété des possibilités diagnostiques, pronostiques et
thérapeutiques devant une tumeur osseuse, l'accueil doit être pru-
dent, mais rassurant.
Prise de constantes
Température, poids, taille.
1639
528
La rapidité d'évolution, la localisation proximale ou axiale, l'extension,
le retentissement, l'altération de l'état général sont des signes de gra-
vité qui nécessitent une prise en charge sans délai.
1640
PATHOLOGIES
PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE
529. Spondylarthrite
ankylosante
Définition
Il s'agit d'une atteinte inflammatoire chronique du rachis et des
articulations sacro-iliaques avec ankylose par ossification des insertions
ligamentaires et tendineuses. Il s'associe des manifestations extra-

articulaires.
Épidémiologie
On estime la prévalence à 0,3 % de la population. La spondylarthrite
ankylosante concerne l'adulte jeune avec une prédominance mascu-
line : typiquement l'homme de 20 à 30 ans. Un terrain génétique est
clairement associé avec l'appartenance au groupe HLA B 27 dans plus
de 90 % des cas (contre moins de 5 % dans la population générale).
Physiopathologie
L'origine de la spondylarthrite ankylosante n'est pas clairement éluci-
dée. Le syndrome pelvi-rachidien inaugure la maladie dans 2/3 des
cas. L'enraidissement dorso-lombaire en cyphose crée un déséquilibre
antérieur et oblige à la flexion compensatrice permanente des genoux
pour maintenir la position debout. Au rachis dorsal, l'enraidissement
costo-vertébral réduit la capacité respiratoire. Des talalgies sont liées à
la calcification de l'aponévrose plantaire. Une oligo-arthrite supplé-
mentaire (hanche, épaule) est de mauvais pronostic. Outre l'altération
de l'état général, les manifestations extra-articulaires sont dominées
par les risques ophtalmologiques (uvéite antérieure), cardiaques (val-
vulopathie et troubles du rythme), rénaux et dermatologiques notam-
ment. Le rhumatisme psoriasique est une forme apparentée.
Les formes cliniques sont très variables d'un individu à l'autre en ce

qui concerne les localisations et les poussées évolutives.

1641
529
Étiologie
Hormis les facteurs favorisants épidémiologiques, il n'y a pas d'étiolo-
gie spécifique.
Diagnostic
Signes fonctionnels
Les douleurs rhumatismales sont d'horaire inflammatoire (fin de nuit,
dérouillage matinal) : dorsolombalgie, pygalgie, douleurs sternoclavi-
culaires, de hanches, talalgie, orteils « saucisses ». Les autres signes
fonctionnels sont variables, en rapport avec les manifestations extra-
articulaires (oculaires, cardiaques, cutanées). 0n utilise pour le dia-
gnostic les critères d'AMOR.
Examen clinique
La démarche est perturbée par l'enraidissement rachidien en cyphose
et les talalgies postérieures fréquentes. L'ankylose est mesurée par la
distance main-sol en flexion et le périmètre thoracique mesuré au
4e espace intercostal. On recherche une altération de l'état général.
Les autres signes physiques sont variables, en rapport avec les manifes-
tations extra-articulaires.
Les radiographies sont centrées sur les régions symptomatiques.
Initialement normales, elles montrent d'abord des signes de destruc-
tion osseuse (élargissement des interlignes sacro-iliaques, érosion des
angles des corps vertébraux) puis une ossification qui peut aboutir à la
fusion. La calcification des insertions aponévrotiques a un aspect carac-
téristique. La biologie retrouve un syndrome inflammatoire avec vitesse
de sédimentation (VS) et CRP augmentées. L'hypergammaglobulinémie
est fréquente. Le bilan doit également comporter un ECG et des explo-
rations fonctionnelles respiratoires (EFR).
Évolution
L'évolution chronique sur une vingtaine d'année est continue ou par
poussées. Elle peut entraîner l'interruption de l'activité professionnelle.
La présence d'une coxite, d'un âge de début précoce, ou d'un syn-
1642
529
PATHOLOGIES
drome inflammatoire biologique élevé sont de mauvais pronostic. La
spondylarthrite ankylosante est responsable de surmortalité.

Traitement
L'information du malade sur les évolutions possibles de sa maladie, sur
la diversité des possibilités thérapeutiques et le soutien médico-psy-
chologique sont primordiaux dans la prise en charge.
La réadaptation fonctionnelle inclue la rééducation d'entretien articu-

laire pour prévenir l'ankylose, la gymnastique respiratoire et l'utilisa-
tion d'appareillage ou de postures nocturnes (ex. : décubitus ventral)
pour lutter contre les déformations. Les semelles amortissantes sont
efficaces en attendant la rétrocession des talalgies.
◗◗ Médicaments
Le traitement médicamenteux lors des poussées symptomatiques
repose sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens, par exemple indo-
métacine. Un protecteur gastrique est quasi-systématiquement asso-
cié. Le traitement est pris le plus tard possible le soir pour éviter les
douleurs matinales. Classiquement, les AINS pyrazolés sont réservés
aux formes résistantes. Les antalgiques et anti-dépresseurs sont des
traitements adjuvants. Les médicaments de fond de la polyarthrite
rhumatoïde peuvent être proposés dans les formes sévères en deu-
xième intention : sulfasalazine (Salazopyrine), méthotrexate (Novatrex),
corticostéroïdes locaux, léflunomide (Arava), anti-TNFα (Enbrel,
Remicade).
Le traitement des manifestations extra-articulaires dépend des
localisations.
◗◗ Traitement chirurgical
Le recours à la chirurgie reste peu fréquent comparé à d'autres rhuma-
tismes inflammatoires chroniques. Il s'agit d'arthroplastie totale de
hanche (avec son risque spécifique d'ossifications périprothétiques à
prévenir par indométacine ou radiothérapie externe) et des ostéoto-
mies vertébrales.
1643
529
Accueil du patient
La qualité d'accueil est particulièrement importante dans le contexte
de maladie chronique, invalidante, et lourde sur le plan thérapeutique.
Prise de constantes
Poids, taille, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, tension
artérielle.

Les manifestations extra-articulaires, notamment ophtalmologiques
ou cardiaques sont des signes de gravité.

Le dépistage des manifestations extra-articulaires oriente vers des
consultations spécialisées.
1644
PATHOLOGIES
530. Polyarthrite rhumatoïde

Définition et physiologie
Il s'agit d'une maladie auto-immune de manifestations articulaires et
systémiques.
Épidémiologie
On estime la prévalence à 0,5 % de la population générale. La polyar-

thrite rhumatoïde concerne l'adulte mûr avec une prédominance
féminine : typiquement la femme de 40 à 60 ans. Un terrain génétique
ou environnemental sont favorisants.
Physiopathologie
Les phénomènes pathologiques inflammatoires au niveau de la syno-
viale détruisent progressivement les articulations et l'os épiphysaire
souvent de façon bilatérale et symétrique. Toutes les articulations
peuvent être atteintes, surtout les mains (inter-phalangiennes proxi-
males et métacarpo-phalangiennes) et les poignets, les pieds, les
épaules, le rachis cervical, les coudes et les genoux, parfois les hanches.
Le rachis lombaire et thoracique, les sacro-iliaques et les inter-
phalangiennes distales sont toujours respectés. Le facteur rhumatoïde
est un auto-anticorps IgM retrouvé dans 80 % des cas après la pre-
mière année d'évolution. Les manifestations extra-articulaires les plus
fréquentes sont les nodules rhumatoïdes, les atteintes pleuropulmo-
naires, cardiaques, rénales, oculaires, hématologiques.
Les formes cliniques sont très variables d'un individu à l'autre en ce

qui concerne les localisations et les poussées évolutives.
Étiologie
Hormis les facteurs favorisant épidémiologiques, il n'y a pas d'étiologie
spécifique.

1645
530
Diagnostic
Signes fonctionnels
Les douleurs articulaires sont d'horaire inflammatoire (fin de nuit,
dérouillage matinal) : main, poignet, pied, épaule, coude, hanche,
rachis cervical. Les autres signes fonctionnels sont variables, en rap-
port avec les manifestations extra-articulaires.
Examen clinique
Les articulations touchées sont raides, chaudes et augmentées de
volume (panus synovial ou épanchement) et se déforment progressi-
vement (coups de vent cubital, pouce en Z). Des nodules rhumatoïdes
peuvent être sous-cutanés, ils prédominent à la face d'extension des
membres. Les ténosynovites associées sont fréquentes. On recherche
une fièvre et une altération de l'état général. Les autres signes
physiques sont variables, en rapport avec les manifestations extra-
articulaires (oculaires, cardiaques).
À part les radiographies du rachis cervical, qui sont systématiques
pour dépister une instabilité C1 C2, les radiographies sont centrées sur
les articulations cliniquement atteintes. Elles sont normales au début,
puis montrent les signes d'arthrite (déminéralisation, pincement arti-
culaire) et les déformations. La biologie retrouve un syndrome inflam-
matoire avec VS et CRP augmentées, anémie, thrombocytose,
hyperleucocytose. Le test au latex et le test de Waaler-Rose recherchent
le facteur rhumatoïde. Une ponction articulaire (± biopsie synoviale)
peut être réalisée, surtout pour éliminer un diagnostic différentiel
d'arthrite septique.
Évolution
L'évolution se fait par poussées avec des périodes de rémission : elle
n'est pas prévisible. Au total, du fait de la maladie ou des complica-
tions liées aux traitements, l'espérance de vie est réduite de 5 à 10 ans
par rapport à la population générale.
1646
530
PATHOLOGIES
Traitement
L'information du malade sur les évolutions possibles de sa maladie, sur
la diversité des possibilités thérapeutiques et le soutien médico-
psychologique sont primordiaux dans la prise en charge.
La réadaptation fonctionnelle inclue la rééducation d'entretien articu-
laire et l'utilisation éventuelle d'appareillages nocturnes pour lutter
contre les déformations (orthèses).

◗◗ Médicaments
Lors des poussées, les traitements sont peu spécifiques :
• antalgiques de niveau I ou II : paracétamol et dérivés ;
• anti-inflammatoires non stéroïdiens : aspirine ou autres AINS ;
• anti-inflammatoires stéroïdiens : glucocorticoïdes per os (Cortancyl).
Lorsqu'il est nécessaire, le traitement de fond peut associer :
• méthotrexate (Novatrex) ;
• sulfasalazine (Salazopyrine) ;
• léflunomide (Arava) ;
• anti-TNFα : infliximab (Remicade), étanercept (Enbrel), adalimumab
(Humira) ;
• antipaludéens de synthèse : dérivés de la chloroquine (Plaquenil) ;
Enfin, le traitement des manifestations extra-articulaires dépend des
localisations.
La chirurgie de l'appareil locomoteur dans le cadre de la polyarthrite
rhumatoïde se heurte au contexte d'immunosuppression relative et
des perturbations du métabolisme osseux. Une difficulté est d'interve-
nir au moment le plus opportun dans l'évolution. Selon les cas, une
chirurgie conservatrice peut être envisagée : synovectomie, correction
des déformations. Le remplacement prothétique ou l'arthrodèse
peuvent être indiqués.
Entre les poussées, le traitement de fond minimal est recherché. Le
traitement de fond impose une surveillance systématique pour dépis-
ter les effets secondaires éventuels.
1647
530
Accueil du patient
La qualité d'accueil est particulièrement importante dans le contexte
de maladie chronique, invalidante et lourde sur le plan thérapeutique.
Il faut être attentif aux effets secondaires des traitements utilisés.
Prise de constantes
Poids, taille, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, tension
artérielle.

Les manifestations extra-articulaires, notamment respiratoires, car-
diaques ou ophtalmologiques sont des signes de gravité.

Le dépistage des manifestations extra-articulaires oriente vers des
consultations spécialisées.
1648
PATHOLOGIES
531. Pseudo-polyarthrite
rhizomélique
Définition
Il s'agit d'une atteinte du cou et des deux ceintures (épaules/hanches).
Par définition, les symptômes doivent évoluer depuis plus d'un mois et
chez un sujet de plus de 50 ans.

Épidémiologie
Elle concerne une population d'âge moyen 70 ans, à raison de
2 femmes pour 1 homme.
Physiopathologie
L'arthrite bilatérale s'associe d'emblée ou secondairement dans 20 %
des cas à une maladie de Horton : vascularite gigantocellulaire des
artères de grand et moyen calibre, notamment des artères à destinées
céphaliques et cérébrales. Le risque imminent est celui de la cécité
définitive par ischémie du nerf optique.
L'existence de céphalées superficielles et/ou de troubles visuels fait

évoquer le diagnostic de maladie de Horton : c'est une urgence
thérapeutique.
Diagnostic
Signes fonctionnels
L'altération de l'état général avec fébricule s'associe aux douleurs
d'horaire inflammatoire cervico-scapulaires et lombo-pelviennes. Les
céphalées et signes ophtalmologiques font évoquer une maladie de
Horton.
Examen clinique
Enraidissement des épaules et hanches. On recherche l'abolition du
pouls temporal dans le cadre de la maladie de Horton.

1649
531
L'aspect radiographique est non spécifique. Il existe un syndrome
inflammatoire biologique avec VS très élevée. En cas de suspicion de
maladie de Horton, on réalise un écho-doppler des troncs supra-
aortiques et une biopsie de l'artère temporale.
Évolution
L'évolution clinique est spectaculaire sous corticothérapie (en quelques
jours). La guérison sous traitement survient en 1 à 3 ans, exposant aux
complications de la corticothérapie prolongée.

Traitement
◗◗ Médicaments
• Corticothérapie per os (Cortancyl, prednisone) 10–20 mg/jour en
dose d'attaque pendant un mois puis décroissance progressive.
• Traitement adjuvant de la corticothérapie : régime sans sel, sans
sucre rapide, supplémentation en calcium (1 g/jour) et vitamine D
(Stérogyl, 3 gouttes/jour).
• Protection gastrique éventuelle.
◗◗ Traitement des formes compliquées (maladie de Horton)
• En urgence : corticothérapie per os (prednisone) 1 mg/kg/jour en
dose d'attaque pendant un mois puis décroissance progressive. La
corticothérapie initiale est éventuellement IV (méthylprednisolone)
15 mg/kg/jour pendant 3 jours initialement.
• Traitements adjuvants de la corticothérapie.
En cas de suspicion de maladie de Horton, la corticothérapie est insti-
tuée en urgence, avant même la biopsie de l'artère temporale dont les
résultats ne seront pas altérés par la mise en route du traitement.
1650
531
PATHOLOGIES
Accueil du patient
En dehors de l'urgence, l'accueil du patient est non spécifique.
L'évaluation du statut nutritionnel, fonctionnel, et social fait partie de
la prise en charge du sujet âgé. Il faut être attentif aux effets secon-
daires de la corticothérapie.
Prise de constantes
Poids, taille, fréquence cardiaque, pression artérielle, température.

Les signes neurologiques et ophtalmologiques peuvent faire évoquer
une urgence cérébro-vasculaire et, dans le contexte articulaire, une
maladie de Horton.

Appel du médecin pour bilan cérébro-vasculaire et corticothérapie en
urgence si suspicion de maladie de Horton.
1651
532. Goutte
Définition
Il s'agit d'une arthrite aiguë liée à la présence de micro-cristaux d'urate
dans l'articulation.
Épidémiologie
On estime la prévalence à 0,2 % de la population. La prédominance
masculine est liée à une uricémie en moyenne plus élevée chez
l'homme que chez la femme. Le caractère génétique héréditaire est
reconnu.
Physiopathologie
Au-delà d'une uricémie supérieure à 420 μmol/L (70 mg/L), l'urate
précipite en micro-cristaux qui provoquent la crise d'arthrite. Une crise
peut être favorisée par un excès alimentaire et une alcoolisation aigus.
L'accumulation chronique d'urate peut également se produire dans les
tendons, les cartilages (ex. : pavillon de l'oreille, articulations) et les
reins, ce qui constitue les tophus. Le métabolisme de l'acide urique est
complexe et fait intervenir l'élimination rénale. Les cristaux éventuels
dans les urines forment des calculs radio-transparents.
Une crise de goutte peut être également déclenchée à la mise

en route du traitement de fond par déséquilibre des réserves
de l'organisme en urate.
Étiologie
La goutte est liée à une hyperuricémie idiopathique dans 90 % des
cas. Autrement, le désordre métabolique peut être secondaire à un
déficit enzymatique (maladie Lesch-Nyhan, dès l'enfance), une insuffi-
sance rénale avancée ou certaines hémopathies. Le traitement antihy-
pertenseur par diurétiques thiazidiques (ex. : Furosémide) a un effet
secondaire hyperuricémiant.

1652
532
PATHOLOGIES
Diagnostic
Signes fonctionnels
Une douleur intense et brutale caractérise l'accès goutteux. Il est
typique au gros orteil.
Examen clinique
Les crises de goutte sont caractérisées par le gonflement, la rougeur et
l'augmentation de chaleur locale qui sont manifestes. La fièvre asso-
ciée peut alors dépasser 39 °C. Il faut faire le diagnostic différentiel
avec une arthrite septique. Les tophus liés à l'hyperuricémie chronique

peuvent être visibles lorsqu'ils sont sous-cutanés (tendons extenseurs,
oreille externe) ou lorsqu'ils déforment les articulations (arthropathie
uratique).
Le syndrome inflammatoire biologique (VS et CRP augmentées) peut
être important. Lorsque l'épanchement articulaire peut être ponc-
tionné (ex. : au genou), on retrouve une hypercellularité synoviale et
des micro-cristaux en aiguille à bout pointu qui signent le diagnostic.
Évolution
L'évolution sans traitement de fond est marquée par la récidive des
crises. Une crise non traitée se résout spontanément en une dizaine de
jours sans séquelles.

Traitement
Des mesures hygiéno-diététiques (limitation de l'alcool, des aliments
riches en purine, et un apport hydrique alcalin : eau de Vichy) peuvent
éviter la saturation insoluble de l'urate. L'articulation douloureuse
aiguë est mise au repos.
◗◗ Traitement de la crise
Il repose sur la colchicine pendant 15 jours : habituellement, 3 × 1 mg
le premier jour, puis 2 × 1 mg/jour pendant deux jours, puis 1 mg/
jour. L'utilisation de Colchimax (association colchicine et ralentisseur
du transit) évite la diarrhée liée au traitement. L'effet spectaculaire en
48 heures confirme le diagnostic.
1653
532
◗◗ Traitement de fond
Le traitement de fond visant à réduire l'hyperuricémie repose sur l'inhi-
bition de la formation (allopurinol : Zyloric) ou la stimulation de l'élimi-
nation (probénécide). L'allopurinol doit être débuté à distance de la
crise, sous couverture de colchicine (car son introduction seule peut
déclencher une crise de goutte).

Conduite à tenir devant une arthrite goutteuse
Accueil du patient
Lors d'une crise d'arthrite goutteuse, le diagnostic différentiel avec une
arthrite septique dont le traitement serait éventuellement chirurgical,
doit faire garder le patient à jeun initialement.
Prise de constantes
Fréquence cardiaque, tension artérielle, température.

À part la douleur qui peut être intense, il n'y pas de signe de gravité
mettant en jeu le pronostic. Il faut alors rassurer le patient, l'installer
confortablement et débuter le traitement symptomatique antalgique
(niveau III d'emblée).
1654
PATHOLOGIES
533. Chondrocalcinose
articulaire
Définition
Il s'agit d'une arthrite aiguë liée à la présence de micro-cristaux de
pyrophosphate de calcium dans le cartilage articulaire et le fibrocarti-
lage (ménisques, symphyse pubienne).

Épidémiologie
Inexistante chez l'enfant, la fréquence augmente avec l'âge à partir de
50 ans et prédomine chez la femme. Il existe des formes à transmis-
sion autosomique dominante.
Physiopathologie
La précipitation du pyrophosphate de calcium en micro-cristaux pro-
voque la crise d'arthrite. Le taux synovial n'est pas corrélé au taux plas-
matique, il est lié à un déséquilibre métabolique de l'activité enzymatique
locale. La récidive des crises inflammatoires aboutit à une destruction
progressive de l'articulation sur un mode arthrosique. Une crise peut
être favorisée par un traumatisme ou une intervention chirurgicale.
La chondrocalcinose est une arthrite micro-cristalline qui évolue

de façon dégénérative.
Étiologie
La chondrocalcinose est le plus souvent idiopathique mais parfois
familiale ou secondaire à une hyperparathyroïdie, une hémochroma-
tose (surcharge en fer) ou d'autres désordres métaboliques.
Diagnostic
Signes fonctionnels
Une douleur intense et brutale caractérise la crise pseudo-goutteuse,
mais le début peut être plus insidieux. Le genou est typiquement

1655
533
atteint mais toutes les articulations peuvent être concernées.
L'arthropathie chronique se rapproche de l'arthrose avec une douleur
d'horaire mécanique.
Examen clinique
L'arthrite inflammatoire aiguë est caractérisée par le gonflement, la
rougeur et l'augmentation de chaleur locale. L'arthropathie chronique
présente des douleurs à la mobilisation et un enraidissement. Elle peut
se manifester par des hémarthroses (épanchement articulaire conte-
nant du sang) récidivantes.
Durant une crise douloureuse, le syndrome inflammatoire biologique
(VS et CRP augmentées) est variable selon l'intensité du syndrome cli-
nique. On recherche une anomalie biologique du métabolisme du fer
ou du bilan phosphocalcique. Les radiographies montrent une calcifi-
cation du cartilage articulaire et du fibrocartilage. Lorsque l'épanche-
ment articulaire peut être ponctionné (ex. : au genou), on retrouve
une hypercellularité synoviale et des micro-cristaux rectangulaires en
baguette qui signent le diagnostic.
Évolution
L'évolution est marquée par la récidive des crises, aboutissant à la des-
truction progressive des articulations.

Traitement
L'articulation douloureuse aiguë est mise au repos.
◗◗ Traitement de la crise
Il repose sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les antalgiques.
◗◗ Traitement de fond
La colchicine peut être employée pour prévenir et atténuer les crises
mais son efficacité est moindre que dans la crise goutteuse. Dans les
arthropathies chroniques, on peut proposer un geste local : synovior-
thèse isotopique (destruction de la synoviale pathologique par radio-
thérapie interne) ou chirurgie de reconstruction par arthroplastie.
1656
533
PATHOLOGIES
Accueil du patient
Lors d'une crise d'arthrite goutteuse, le diagnostic différentiel avec une
arthrite septique dont le traitement serait éventuellement chirurgical,
doit faire garder le patient à jeun initialement.
Prise de constantes
Fréquence cardiaque, tension artérielle, température.

À part la douleur qui peut être intense, il n'y pas de signe de gravité
mettant en jeu le pronostic. Il faut alors rassurer le patient, l'installer
confortablement et débuter le traitement symptomatique antalgique
(niveau III d'emblée).
1657
PATHOLOGIE INFECTIEUSE
534. Arthrite septique

Définition et physiologie
Il s'agit de l'infection bactérienne d'une articulation native ou
prothésée.
Épidémiologie
Elles sont rares chez l'adulte, les facteurs de risques sont liés à une
baisse de l'immunité (diabète, corticoïdes, VIH, éthylisme). Elles sont
classiques et redoutables dans le cas des prothèses articulaires.
Physiopathologie
On recherche le foyer infectieux qui tient lieu de porte d'entrée infec-
tieuse. Le staphylocoque doré est le germe le plus souvent responsable
de l'inoculation. Le cartilage se défend mal conte les bactéries et l'arti-
culation peut être détruite rapidement. Le genou et la hanche sont les
articulations les plus fréquemment atteintes. En cas d'infection sur
prothèse, le germe qui se fixe sur le matériel inerte est quasiment inac-
cessible aux antibiotiques.
La prise en charge est une urgence thérapeutique.
Diagnostic
Signes fonctionnels
Il s'agit d'une douleur d'horaire inflammatoire (nocturne) et majorée à
la mobilisation. Elle s'accompagne de frissons lors des décharges
bactériennes.
Examen clinique
L'épanchement articulaire est évident au genou, les amplitudes articu-
laires sont diminuées. On recherche une fièvre et des adénopathies de
voisinage. Toutes les articulations doivent être examinées. La porte
d'entrée infectieuse est également à rechercher à l'examen clinique
(plaie négligée, brûlures urinaires, toux, état buccodentaire).

1658
534
PATHOLOGIES
Les radiographies face et profil centrées sont peu spécifiques au début ;
tardivement, une déminéralisation s'installe et un descellement de
prothèse en cas d'arthroplastie. Les examens biologiques NFS, VS, CRP
mettent en évidence un syndrome inflammatoire biologique. Enfin,
les examens bactériologiques par ponction de liquide articulaire ou
biopsie synoviale peropératoire doivent être réalisés avant toute anti-
biothérapie pour avoir une chance de mettre en évidence le germe
responsable. Une série de trois hémocultures est indiquée lors d'un
frisson ou d'un pic fébrile au-delà de 38,5 °C.
Évolution

En cas de prise en charge précoce adaptée, la guérison est obtenue en
plusieurs semaines. Autrement, la destruction articulaire entraîne des
complications fonctionnelles plus ou moins invalidantes.

Traitement
◗◗ Prévention et mesures générales
Dans le cas de l'arthroplastie : asepsie et éradication des foyer infec-
tieux chroniques éventuels (sinus, dents, urines) lors de la pose. Il faut
traiter spécifiquement la porte d'entrée (sans oublier la prophylaxie
antitétanique s'il s'agit d'une plaie).
◗◗ Médicaments
Le traitement antalgique est non spécifique.
L'antibiothérapie est double à large spectre antibactérien car le germe
est non connu initialement. Elle est débutée après le prélèvement bac-
tériologique mais avant d'avoir ses résultats (le délai pour le résultat
direct est de quelques heures ; le délai pour le résultat définitif des
cultures et de l'antibiogramme est de quelques jours). L'antibiothérapie
est systématiquement parentérale au début et à forte dose pour com-
penser la faible pénétration ostéoarticulaire. Elle est adaptée secondai-
rement au germe et son antibiogramme précis. Elle est alors poursuivie
per os pendant plusieurs semaines à plusieurs mois.
◗◗ Chirurgie
• Articulation native : lavage articulaire et synovectomie arthrosco-
pique ou à ciel ouvert. La procédure est éventuellement répétée.
1659
534
• Arthroplastie : lavage articulaire et synovectomie à ciel ouvert.
L'ablation de la prothèse est le plus souvent nécessaire (repose en un
temps durant la même intervention, ou en deux temps après une
période d'antibiothérapie).
• L'arthrite est une infection profonde difficile à vaincre. L'identification
du germe en cause est primordiale pour affiner l'antibiothérapie.
• L'antibiothérapie prolongée et toxique doit être surveillée (foie,
rein), elle peut nécessiter le maintien d'une voie veineuse centrale.

Accueil du patient
Tout patient suspect d'infection ostéoarticulaire est susceptible d'être
opéré en urgence et est donc systématiquement gardé à jeun jusqu'à
décision du chirurgien. L'heure du dernier repas doit être notée ainsi
que la liste des médicaments habituels. Il est important de collecter les
antécédents, notamment d'allergie aux antibiotiques. En fonction du
terrain (ex. : diabète), l'infection et/ou la chirurgie peuvent entraîner
une décompensation.
Prise de constantes
Conscience, pouls, pression artérielle, température, diurèse.
Un choc septique peut se développer rapidement surtout en cas
d'arthroplastie (sujet âgé, terrain). Il est dépisté par la présence de
marbrures, d'une baisse de la pression artérielle, une tachycardie, de
troubles de la conscience.
Transfert en réanimation, intervention chirurgicale urgente pour dépose
de la prothèse infectée.
En cas d'absence de signes de gravité
L'évaluation et la prise en charge médicamenteuse de la douleur
(paracétamol/morphiniques parentéral) doit être associée à une ins-
tallation confortable en décubitus dorsal. Une perfusion est nécessaire
car le patient est laissé à jeun. Il faut prévenir le médecin anesthésiste
de garde et préparer le patient à l'intervention.
1660
PATHOLOGIES
535. Infections de la main

Définition
Il s'agit principalement des panaris et des phlegmons des gaines syno-
viales qui enveloppent les tendons fléchisseurs.
Épidémiologie
Elles sont fréquentes dans le contexte d'une baisse de l'immunité

(diabète, corticoïdes, VIH, éthylisme).
Physiopathologie
On recherche une porte d'entrée infectieuse responsable de l'inocula-
tion (staphylocoque doré le plus souvent). Le stade collecté fait suite
au stade phlegmasique du panaris. L'infection peut se propager le
long des gaines synoviales des tendons fléchisseurs et réaliser un
phlegmon.
La propagation d'une infection diffuse à la main en fait une urgence

thérapeutique en raison des séquelles grave éventuelles. Au stade
de collection, le débridement chirurgical est indispensable.
Diagnostic
Signes fonctionnels
Il s'agit d'une douleur inflammatoire. Elle est pulsatile et insomniante
en cas d'abcès collecté.
Examen clinique
L'aspect est inflammatoire : rouge, chaud, gonflé. Une collection blan-
châtre fluctuante associée à une fièvre signe l'abcédation. Une rétrac-
tion digitale « en crochet » fait suspecter un phlegmon des gaines
synoviales des tendons fléchisseurs.

1661
535
La radiographie peut mettre en évidence un corps étranger. Le bilan
biologique comporte NFS, VS, CRP, glycémie. Les autres examens
complémentaires dépendent du bilan pré-opératoire. En cas d'inter-
vention, on réalise un examen bactériologique au bloc opératoire.
Évolution
Les panaris traités ont une évolution rapidement satisfaisante. Les
phlegmons des gaines évoluent rapidement en trois stades de gravité
croissante. Selon le stade au moment du traitement, les séquelles
fonctionnelles peuvent être graves et nécessiter de multiples interven-
tions chirurgicales ensuite, notamment lorsqu'un tendon fléchisseur
nécrosé a dû être enlevé.

Traitement
◗◗ Médicaments
• Antalgiques.
• Prophylaxie antitétanique.
• Antibiothérapie antistaphylococcique (ex. : Bristopen).
◗◗ Traitement des formes collectées
• Débridement chirurgical (excision des tissus purulents et nécrosé)
puis cicatrisation dirigée.
• Rééducation précoce des atteintes tendineuses pour éviter l'enraidis-
sement cicatriciel.
La collection abcédée (avasculaire) est inaccessible à l'antibiothérapie
et nécessite son exérèse chirurgicale.

Accueil du patient
Tout patient suspect d'infection ostéoarticulaire est susceptible d'être
opéré en urgence et est donc systématiquement gardé à jeun jusqu'à
décision du chirurgien. L'heure du dernier repas doit être notée ainsi
1662
535
PATHOLOGIES
que la liste des médicaments habituels. Il est important de collecter les
antécédents, notamment d'allergie aux antibiotiques. En fonction du
terrain (ex. : diabète), l'infection et/ou la chirurgie peuvent entraîner
une décompensation.
Prise de constantes
Conscience, pouls, tension artérielle, température.

La température > 38,5 °C et les signes de collection purulente sont les

éléments de gravité locale.

L'indication opératoire est alors portée, le patient perfusé doit être
préparé à l'intervention. Il faut appeler le médecin anesthésiste pour la
consultation pré-opératoire.

Au stade phlegmasique seulement, le panaris peut être traité
médicalement et surveillé.
1663
536. Fasciite nécrosante

Définition
L'hypodermite est l'infection du tissu cellulaire sous-cutané (forme
superficielle). La fasciite nécrosante est la propagation de l'infection le
long des aponévroses musculaires (forme profonde).
Épidémiologie
Affection rare, elle est néanmoins importante par sa gravité et son
degré d'urgence.
Physiopathologie
Une plaie initiale est retrouvée dans la majorité des cas. Selon la
réponse de l'hôte, l'infection se complique en toxi-infection générali-
sée. Le principal germe responsable est le streptocoque β-hémolytique
mais d'autres germes peuvent s'associer, notamment, le staphylocoque
doré. Les toxines qui sont produites déclenchent une toxi-infection
diffuse avec thrombose capillaire et fonte du tissu cellulaire sous-cutané.
Les fascia et aponévroses sont le siège d'une propagation extensive.
La fasciite s'accompagne d'une défaillance multiviscérale en quelques
heures ou jours entraînant le décès en l'absence de prise en charge
médico-chirurgicale urgente.
La diffusion extensive anormalement rapide malgré le traitement bien

conduit d'un érysipèle doit faire évoquer le diagnostic de fasciite
nécrosante.
Diagnostic
Signes fonctionnels
Le tableau douloureux initial est peu spécifique, le début est celui de
l'érysipèle.

1664
536
PATHOLOGIES
Examen clinique
Il recherche une porte d'entrée infectieuse. La rougeur et l'œdème se
propagent malgré le traitement médical (suivi évolutif du contour des
limites de l'érythème à plusieurs heures d'intervalle). L'altération fébrile
de l'état général s'accompagne d'un choc septique qui nécessite la
prise en charge en réanimation.
Le diagnostic est clinique. L'écho-doppler élimine une thrombose vei-
neuse profonde. Le diagnostic bactériologique repose sur les prélève-
ments profonds et non cutanés.

Évolution
La poursuite de l'évolution sous fortes doses de pénicilline détermine
l'indication opératoire. Le diagnostic est porté selon les constatations.
Le taux de mortalité avoisine les 50 %. Malgré leurs séquelles esthé-
tiques et fonctionnelles des aponévrectomies diffues peuvent être
nécessaires.

Traitement
◗◗ Prise en charge médicale
Le traitement du choc et des défaillances multiviscérales impose la
prise en charge en réanimation pour permettre la mise en œuvre de
mesures spécifiques.
L'antibiothérapie initiale se fait par pénicilline à forte dose (charge et
entretien) qui tient lieu de test thérapeutique. Elle est ensuite élargie si
besoin. Elle doit durer au moins 3 semaines et dépend de l'évolution.
◗◗ Prise en charge chirurgicale
La non-amélioration impose l'excision chirurgicale large des tissus
nécrosés : aponévrectomies larges. Ensuite, les pansements sont réali-
sés sous anesthésies générales itératives (comme chez le grand brûlé).
1665
536
Accueil du patient
L'accueil se fait dans le cadre de la réanimation avec mise en condition
du malade.
Prise de constantes
Conscience, fréquence cardiaque, tension artérielle, fréquence respira-
toire, température, diurèse.

Ils correspondent au choc septique et au syndrome de défaillance
multiviscérale. La fasciite nécrosante est déjà en elle-même un facteur
de gravité qui impose réanimation et chirurgie urgente.
1666
PATHOLOGIES
PATHOLOGIE TRAUMATIQUE
537. Fracture de clavicule

et disjonction
acromio-claviculaire
Définition et classification
Les fractures sont principalement localisées au tiers moyen de la clavi-
cule (80 %). Les fractures du tiers externe se rapprochent des disjonc-

tions acromio-claviculaires pour lesquelles la rupture n'est pas osseuse,
mais ligamentaire à l'extrémité externe de la clavicule (stade I : élon-
gation, stade II : rupture des ligaments acromio-claviculaires, stade III :
rupture associée des ligaments coraco-claviculaires).
Épidémiologie
Fractures et disjonctions sont fréquentes chez le sujet jeune, principa-
lement par accident sportif.
Physiopathologie
Le mécanisme lésionnel est le choc direct ou chute sur le moignon de
l'épaule. Outre les fractures du tiers moyen de la clavicule, la stabilité
des lésions plus latérales dépend de l'état des ligaments coraco-
claviculaires (rupture ou équivalent par fracture à leur insertion).
Les complications cutanées ou vasculo-nerveuses sont très rares.
La clavicule a un excellent potentiel de consolidation.
Diagnostic
Signes fonctionnels
On retrouve douleur et impotence fonctionnelle de l'épaule.
Examen clinique
La déformation en touche de piano est aisément visible et palpable.
On recherche une souffrance cutanée de dedans en dehors du fait de
l'angulation de la fracture. Une compression vasculaire ou nerveuse est

1667
537
également à rechercher. L'auscultation des champs pulmonaires est
systématique à la recherche d'un pneumothorax homolatéral.
Les radiographies comportent toujours un défilé claviculaire (rayon
oblique ascendant qui « déroule » davantage la clavicule qu'un cliché
d'épaule de face) et un cliché pulmonaire. Un cliché en abduction
permet de vérifier la réduction spontanée de la disjonction (différence
stade II et III).
Évolution
Malgré des moyens de contention externe peu efficaces pour la cein-
ture scapulaire, la consolidation des fractures de la clavicule survient
dans 99 % des cas ; les cals vicieux sont alors fréquents mais bien
tolérés. Les progrès techniques incitent à opérer davantage les frac-
tures déplacées pour obtenir la réduction. Les moins bons résultats
sont ceux des disjonctions ou des fractures externes lorsque l'intégrité
des ligaments coraco-claviculaires n'est pas respectée.

Traitement
◗◗ Prévention
Certains sports à risque sont identifiés, comme le rugby ou le judo.
◗◗ Méthodes thérapeutiques
• Le traitement orthopédique par contention avec des anneaux pour
1 mois est possible pour les fractures du tiers moyen de la clavicule
et celles du tiers externe qui ne séparent pas l'insertion des ligaments
coraco-claviculaires.
• Le traitement chirurgical par réduction ostéosynthèse permet la res-
tauration anatomique, au prix d'une intervention. Le patient est
partie prenante dans cette indication. Certaines fractures sont des
indications formelles : complications cutanées, vasculaires, ou ner-
veuses, ou les cas de syndrome omo-cléido-thoracique (fractures
multiples du thorax et de la ceinture scapulaire avec épaule ballante
mais le contexte est celui d'un accident très violent).
• On discute le rapport bénéfice/risque en fonction du terrain d'une
stabilisation chirurgicale pour les disjonctions de stade III et les frac-
tures du tiers externe qui séparent l'insertion des ligaments
coraco-claviculaires.
1668
537
PATHOLOGIES
◗◗ Suite de soins
Outre le traitement antalgique, la rééducation est variable d'un patient
à l'autre.

Accueil du patient
Tout patient traumatisé susceptible d'être opéré est systématiquement

gardé à jeun jusqu'à décision du chirurgien. L'heure du dernier repas
doit être notée. L'ablation des bagues et bracelet du coté traumatisé
est nécessaire et urgente. En urgence, il est particulièrement impor-
tant de relever les coordonnées des proches. Le côté dominant est à
préciser afin d'évaluer le handicap temporaire lié à l'immobilisation.
Prise de constantes
Conscience, pouls, tension artérielle, fréquence respiratoire.

Les signes de gravité éventuels liés à la fracture sont l'ouverture cuta-
née et les compressions vasculo-nerveuses au défilé cervicothoracique.
Une atteinte pulmonaire (pneumothorax) doit être dépistée (dyspnée,
douleur respiratoire, tirage, mauvaise tolérance).

Appel du médecin/chirurgien pour envisager une intervention chirur-
gicale urgente et/ou un drainage thoracique.
En cas d'absence de signe de gravité

Le traitement sera le plus souvent ambulatoire. L'évaluation de la dou-
leur et le traitement antalgique (y compris le fait de rassurer le patient
et la mise du bras en écharpe) permettent le bon déroulement de la
prise en charge diagnostique et thérapeutique.
Anneaux claviculaires
Il s'agit d'une contention en huit (chaque anneau prend une épaule et
l'ensemble se croise en arrière entre les omoplates). Sans faire garrot,
elle doit cependant être relativement serrée et souvent resserrée pour
être efficace.
1669
538. Luxation d'épaule

Définition
Il s'agit le plus souvent de la luxation antéro-interne de l'articulation
scapulo-humérale : la tête humérale passe en avant et se bloque en
dedans du rebord antérieur de la glène.
Épidémiologie
C'est la plus fréquente des luxations de l'organisme.
Physiopathologie
La luxation d'épaule se produit par chute sur l'épaule ou par abduction
avec rotation externe forcée. Elle est favorisée par l'hyperlaxité et la
multiplicité des épisodes précédents.
Il peut se produire un déficit neurologique par étirement du nerf

axillaire (voir nerf circonflexe).
Il s'agit d'une urgence thérapeutique.
Diagnostic
Signes fonctionnels
Douleur intense et impotence fonctionnelle absolue.
Examen clinique
Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe irré-
ductible. La palpation des reliefs osseux de l'épaule confirme la posi-
tion aberrante de la tête humérale. On recherche une anesthésie du
moignon de l'épaule en rapport avec l'étirement du nerf axillaire
(valeur médico-légale).
Les radiographies spécifiques sont au nombre de 2 : épaule concernée
de face et de profil de Lamy. Elles font le diagnostic positif et éliminent
une fracture associée.

1670
538
PATHOLOGIES
Évolution
À distance peut se développer une instabilité chronique de l'épaule
avec répétition des épisodes, notamment chez les patients jeunes, en
cas de lésions osseuses de passage associées, et d'hyperlaxité.
L'instabilité chronique peut être accessible à un traitement chirurgical
éventuellement par arthroscopie. On utilise le score ISIS pour évaluer
l'instabilité et poser les indications de chirurgie de stabilisation
secondaire.

Traitement
Réduction en urgence par manœuvres externes sous analgésie voire
anesthésie générale et contention coude au corps dans un mayo-clinic
pour 3 semaines. Radiographies de contrôle. Le mayo-clinic évite la
rotation externe et permet la cicatrisation de la capsule articulaire
antérieure.
◗◗ Médicaments
Antalgiques non spécifiques.
◗◗ Suites de soins
Rééducation articulaire et proprioceptive.

Accueil du patient
Tout patient traumatisé est susceptible d'être opéré (donc anesthé-
sié) et doit être systématiquement gardé à jeun jusqu'à décision du
chirurgien. L'heure du dernier repas doit être notée, ainsi que les
antécédents. La douleur intense au moindre mouvement passif de
l'épaule favorise l'anxiété qui est habituelle. Il convient de rassurer le
patient et de traiter symptomatiquement la douleur. Comme dans
tous les traumatismes du membre supérieur, le coté dominant doit
être mentionné.
1671
538
Prise de constantes
Conscience, pouls, tension artérielle : un malaise vagal est toujours
possible au réveil de la douleur.

L'éventuel déficit neurologique du nerf axillaire est un signe de gravité.

Il doit faire hâter la prise en charge.

tallation confortable et à la mise en place d'un coussin maintenant le
bras dans sa position spontanée la moins douloureuse. Une perfusion
est nécessaire sur le membre supérieur controlatéral pour administrer
les antalgiques et réhydrater le patient gardé à jeun.
Mayo-clinic
Il s'agit d'une immobilisation coude au corps à l'aide d'un jersey de
coton tubulaire. Il peut être réalisé par l'IDE sous contrôle médical.
Le jersey a 3 fois la longueur du membre supérieur. Deux trous
permettent d'enfiler le membre supérieur dans la partie moyenne.
En passant une extrémité autour du cou et l'autre autour de la taille,
l'ensemble est maintenu en place par une épingle à nourrice. Il faut
prendre garde d'éviter la constriction au poignet.
1672
PATHOLOGIES
539. Fracture de l'extrémité

supérieure de l'humérus
On distingue les fractures extra-articulaires (grosse tubérosité, petite
tubérosité, col chirurgical) et les fractures articulaires (céphalique,
céphalo-tubérositaire, céphalo-bitubérositaire) classées selon le

nombre de fragments.
Épidémiologie
C'est la deuxième fracture du membre supérieur après celle du poi-
gnet. Elle concerne principalement le sujet âgé ostéoporotique. Son
incidence augmente avec le vieillissement de la population.
Physiopathologie
• Chute du sujet âgé : simple chute de sa hauteur, accidentelle le plus
souvent mais il faut rechercher une cause qui peut être une urgence
(accident vasculaire cérébral/cardiaque) ou des facteurs favorisants
(handicap moteur/sensoriel, environnement inadapté, polymédica-
tion, intoxication alcoolique).
• Fragilité architecturale osseuse : principalement liée à l'ostéoporose
mais aussi à un éventuel déséquilibre alimentaire.
Âge = chute + fragilité osseuse.

Partiellement accessible à la prévention.
Diagnostic
Signes fonctionnels
On retrouve douleur et impotence fonctionnelle de l'épaule.

1673
539
Examen clinique
En l'absence de luxation associée, l'épaule est peu ou pas déformée. La
présence d'œdème évoque la fracture. On vérifie l'absence de compli-
cations vasculaires et nerveuses distales. Il faut rechercher une autre
lésion concomitante.
Les radiographies spécifiques sont au nombre de 2 : épaule concernée
de face et de profil de Lamy. Un scanner complémentaire peut être
indiqué en cas de fracture complexe.
Les autres examens sont à visée pré-opératoire en cas d'intervention
chirurgicale. Ils sont demandés en fonction du terrain.
Évolution
Opérées ou non, une période d'immobilisation est toujours nécessaire,
au terme de laquelle la consolidation est habituellement acquise.
Cependant, un cal vicieux lié à un éventuel déplacement secondaire
durant les premières semaines peut être mal toléré, source d'omar-
throse et de conflit sous-acromial. Enfin, l'algodystrophie (voir page
560) peut être une complication fonctionnelle chronique.

Traitement
◗◗ Prévention
Il s'agit de consignes de prévention primaires et secondaires (valables
également après la survenue) pour éviter les chutes :
• favoriser l'exercice physique et l'entretien de l'appareil locomoteur ;
• adapter l'environnement de la personne âgée ;
• maintenir la nutrition (y compris calcium, vitamine D) ;
• dépister et traiter l'ostéoporose ;
• éviter les surcharges et interactions médicamenteuses accidentelles.
• Le traitement orthopédique par contention de type Dujarrier pour
5 semaines : il s'agit d'une immobilisation coude au corps. Il s'adresse
aux fractures non déplacées ou aux fractures dont le déplacement
est modéré ou tolérable en fonction du terrain (personne âgée). Il
évite l'anesthésie et l'hospitalisation.
• L'arthroplastie unipolaire (prothèse « simple », c'est-à-dire en rem-
plaçant la partie proximale de l'humérus seulement et pas le versant
1674
539
PATHOLOGIES
scapulaire) s'adresse aux fractures articulaires déplacées comminu-
tives (céphalo-tubérositaire, céphalo-bitubérositaire) notamment
chez le sujet âgé, car la vascularisation de la tête humérale est com-
promise et le risque de nécrose secondaire très important. Si la coiffe
des rotateurs n'est pas fonctionnelle, une prothèse totale inversée
type Gramont est nécessaire.
• Réduction et ostéosynthèse (plaque vissée ou clou). Ce traitement
concerne les fractures déplacées du sujet jeune.
• Outre le traitement antalgique, la surveillance radiologique recherche

un déplacement secondaire.
• La rééducation est variable d'un patient à l'autre.
• L'immobilisation temporaire peut être particulièrement handica-
pante et nécessiter une tierce personne provisoirement.

Accueil du patient
doit être notée. L'ablation des bagues et bracelet du coté trauma-
tisé est nécessaire et urgente. Chez le sujet âgé, l'interrogatoire de
l'accompagnant est important, notamment pour les antécédents (on
peut avoir à demander aux proches de rapporter une ordonnance
habituelle). En urgence, il est particulièrement important de relever les
coordonnées des proches. L'autonomie (mode de vie habituel, degré
de dépendance, trouble de la marche nécessitant une canne) et le
coté dominant sont à préciser afin d'évaluer le handicap temporaire
lié à l'immobilisation.
Prise de constantes
Conscience, pouls, tension artérielle.

Les signes de gravité éventuels sont rarement liés à la fracture mais
surtout au terrain et au contexte traumatique. Perte de connaissance
1675
539
initiale, malaise cardiaque, déficit neurologique focalisé nouveau
(hémiplégie, aphasie) peuvent être une cause ou une conséquence de
la chute (trauma crânien associé par exemple).

Appel du médecin : priorité à la prise en charge cardio-vasculaire ou
neurologique. Alerte également en cas de trouble vasculo-nerveux
distaux.

La prise en charge médicamenteuse de la douleur (paracétamol/
morphiniques parentéral) peut être limitée par des contre-indications
éventuelles liées au terrain. Elle doit être associée à une installation
confortable et à la mise en place d'une écharpe à visée antalgique. En
cas d'intervention, une perfusion est nécessaire sur le membre supé-
rieur controlatéral. Il faut alors prévenir le médecin anesthésiste de
garde et préparer le patient à l'intervention.
Dujarrier
L'immobilisation de type Dujarrier est un bandage autour du thorax
qui maintient le coude au corps. Il peut être réalisé par l'IDE sous
contrôle médical. La fracture immobilisée dans l'état et protégée
est beaucoup moins douloureuse. L'ampliation thoracique doit être
respectée pour permettre la respiration. La contention par Dujarrier
est parfois mal tolérée (anxiété, hygiène) mais elle est efficace.
1676
PATHOLOGIES
540. Fracture du poignet

Il s'agit des fractures de l'extrémité inférieure du radius. On démembre :
• les fractures extra-articulaires à déplacement postérieur (dorsal) du
fragment distal. C'est la fracture de Pouteau-Colles. Un arrachement
de la styloïde ulnaire est parfois associé, il ne change rien à la prise
en charge ;

• les fractures extra-articulaires à déplacement antérieur (palmaire) du
fragment distal ;
• les fractures articulaires, dont le trait se termine dans l'interligne
articulaire.
Épidémiologie
C'est la plus fréquente de toutes les fractures, plus de 15 %. Il existe
deux pics de fréquence : d'une part l'homme jeune par accident de la
voie publique, d'autre part la femme ménopausée.
Physiopathologie
souvent, mais il faut rechercher une cause qui peut être une urgence
• Fragilité architecturale osseuse : principalement liée à l'ostéoporose,
mais parfois aussi à un éventuel déséquilibre alimentaire.
Diagnostic
Signes fonctionnels
On retrouve une douleur de poignet spontanée ou la palpation sur le
foyer de fracture (elle est parfois modérée) et une impotence fonction-
nelle totale (elle est parfois modérée).

1677
540
Examen clinique
L'importance de l'œdème peut masquer la déformation liée au dépla-
cement. Les fractures déplacées montrent une déformation typique en
ventre ou en dos de fourchette et une horizontalisation de la ligne
bistyloïdienne. Il n'y a pas de déformation en cas de fracture non/peu
déplacée engrenée. Les complications vasculaires, nerveuses (nerf
médian) ou cutanées sont rares.
• Les radiographies spécifiques sont au nombre de 2 : poignet
concerné de face et de profil.
• Les autres examens sont à visée pré-opératoire en cas d'intervention
Évolution
Opérées ou non, une période d'immobilisation est souvent nécessaire,
au terme de laquelle la consolidation est habituellement acquise
(6 semaines). Cependant, un cal vicieux lié à un éventuel déplacement
secondaire durant les 3 premières semaines peut être à l'origine de
trouble de la préhension avec diminution de la force des muscles
extrinsèques de la main. Les complications sous plâtre sont à redouter
en cas de plâtre circulaire, notamment le syndrome des loges dans les
premières heures si le plâtre est trop serré, d'autant que l'œdème peut
continuer à faire gonfler le poignet à l'intérieur. Caractérisé par une
douleur rebelle d'intensité inhabituelle, il ne faut pas attendre les
signes neurologiques sensitifs pour retirer le plâtre en urgence. Un
syndrome des loges passé inaperçu peut rendre la main définitivement
inutilisable. Enfin, l'algodystrophie peut être une complication fonc-
tionnelle chronique.

Traitement
◗◗ Prévention
1678
540
PATHOLOGIES
• Le traitement orthopédique par contention plâtrée pour 6 semaines.
Il s'agit d'un plâtre brachio-antébrachio-palmaire (BABP) prenant le
coude, le poignet et laissant libre les doigts longs et le pouce. Il
s'adresse aux fractures non déplacées ou aux fractures dont le
déplacement est modéré ou tolérable en fonction du terrain (per-
sonne âgée). Il évite l'anesthésie et l'hospitalisation mais enraidi le

coude.
• L'ostéosynthèse par plaque vissée antérieure. Il s'adresse aux frac-
tures à bascule antérieure ou à bascule postérieure. Il est souvent
associé à une immobilisation par manchette (le coude est libre) en
complément de l'intervention chirurgicale pour 3 à 6 semaines.
• L'ostéosynthèse par brochage percutané (par exemple, brochage de
Kapandji) ne s'adresse qu'aux fractures à bascule postérieure. Il
nécessite une immobilisation par manchette plâtrée (le coude est
libre) en complément de l'intervention chirurgicale. Plâtre et broches
sont enlevés à 6 semaines.
• L'utilisation d'un fixateur externe (6 semaines) peut être indiquée en
cas de fracture comminutive (multi-fragmentaire). Il est pourvoyeur
d'algodystrophie.
• Traitement antalgique adapté.
• La surveillance du plâtre doit être rapprochée au début (syndrome
des loges/fracture du plâtre). La surveillance radiologique recherche
un déplacement secondaire.
• La rééducation est variable d'un patient à l'autre.
En pratique, il y a les patients âgés pour lesquels l'option chirurgicale
n'est pas toujours favorable même en cas de fracture déplacée (hospi-
talisation, anesthésie, démontage probable de l'ostéosynthèse sur os
ostéoporotique) et le principal problème est celui de la chute ; et il y a
les patients jeunes dont la situation est inverse avec intérêt d'une
réduction anatomique.
1679
540
Accueil du patient
doit être notée. L'ablation des bagues et bracelet du coté traumatisé
est nécessaire et urgente en raison de la progression éventuelle de
l'œdème (effet de garrot). Chez le sujet âgé, l'interrogatoire de l'accom-
pagnant est important, notamment pour les antécédents (demander
aux proches de rapporter une ordonnance habituelle). En urgence, il
est particulièrement important de relever les coordonnées des proches.
L'autonomie (mode de vie habituel, degré de dépendance, trouble de
la marche nécessitant une canne) et le coté dominant sont à préciser
afin d'évaluer le handicap temporaire lié à l'immobilisation.
Prise de constantes

On distingue les signes de gravité :
• liés à la fracture : souffrance vasculaire, souffrance nerveuse (troubles
sensitifs), ouverture cutanée ;
• liés au terrain et au contexte traumatique : perte de connaissance
initiale, malaise cardiaque, déficit neurologique focalisé nouveau
(hémiplégie, aphasie) peuvent être une cause ou une conséquence
de la chute (trauma crânien associé par exemple).

neurologique. Alerte également en cas de trouble vasculo-nerveux
distaux.

L'évaluation et la prise en charge médicamenteuse de la douleur (para-
cétamol/morphiniques parentéral) doit être associée à une installation
confortable et à la mise en place d'une attelle à visée antalgique. En cas
d'intervention, une perfusion est nécessaire sur le membre supérieur
controlatéral car le patient est gardé à jeun. Il faut également prévenir
le médecin anesthésiste de garde et préparer le patient à l'intervention.
1680
540
PATHOLOGIES
Attelle
Une attelle est un plâtre non circulaire mais qui doit faire 2/3
de la circonférence. Ici, le coude et les doigts sont laissés libres.
Ce dispositif d'immobilisation d'attente peut être mis en place
par l'IDE sous contrôle médical après l'examen clinique à la recherche
de signes de gravité locaux. La fracture immobilisée dans l'état
et protégée est beaucoup moins douloureuse. Le membre supérieur
est mis en écharpe car l'attelle peut être un peu lourde.
1681
541. Plaie de main

Définition
Il s'agit d'un ensemble hétérogène allant de la plaie cutanée superfi-
cielle à l'amputation traumatique. Il faut isoler les cas particuliers de la
morsure animale.
Épidémiologique
C'est un motif de consultation très fréquent avec 500 000 consulta-
tions par an en France. Le contexte est très varié.
Physiopathologie
L'anatomie de la main est riche et complexe et des plaies apparem-
ment minimes peuvent être artérielles, nerveuses, tendineuses, ou
articulaires. Dans tous ces cas, une intervention microchirurgicale est
nécessaire.
Les plaies artérielles et articulaires sont des urgences thérapeutiques.
Diagnostic
Signes fonctionnels
La douleur peut être associée à un déficit sensitif distal en cas d'atteinte
d'un nerf collatéral digital.
Examen clinique
La pâleur et l'absence de pouls capillaire fait suspecter une section
artérielle (malgré l'absence d'hémorragie active en cas de spasme
artériel). Un déficit de mobilité active fait suspecter une section ten-
dineuse complète. Un examen sous anesthésie locale permet d'ex-
plorer la plaie : une intervention chirurgicale est indiquée au moindre
doute.

1682
541
PATHOLOGIES
Une radiographie est systématiquement réalisée, elle peut mettre en
évidence un corps étranger, une lésion osseuse associée. En cas de
plaie articulaire, on peut mettre en évidence de l'air un niveau de
l'interligne articulaire.
Les autres examens sont ceux du bilan pré-opératoire éventuel.
Évolution
En cas de micro-suture artérielle, le risque de thrombose est important
dans les premiers jours. En cas de micro-suture nerveuse, la récupéra-
tion sensitive peut prendre plusieurs semaines. Les sutures tendineuses

cicatrisent en 6 semaines mais sont rééduquées précocement, proté-
gées par des attelles spécifiques. Les plaies articulaires nécessitent un
lavage abondant et une antibiothérapie préventive pendant 5 jours.
Les morsures de chien ne sont pas refermées et nécessitent une anti-
biothérapie particulière par cyclines adaptées aux germes spécifiques
de la plaque dentaire des chiens.

Traitement
◗◗ Premiers gestes
• Lavage abondant de la plaie.
• Pansement compressif pour arrêter l'hémorragie. Si un garrot est
posé, l'heure doit être notée.
• En cas d'amputation traumatique, le segment libre doit être mis dans
un sac en plastique et placé dans la glace sans contact direct.
◗◗ Médicaments
• Antalgiques généraux et locaux.
• Prophylaxie antitétanique adaptée au statut vaccinal du patient et
au type de la plaie.
• L'antibiothérapie est réservée aux fractures ouvertes, plaies articu-
laires et morsures animales.
◗◗ Chirurgie
Les plaies simples sont parées et suturées sous anesthésie locale sans
antibiothérapie complémentaire. Autrement, une intervention est
indiquée.
1683
541
Accueil du patient
doit être notée, ainsi que les antécédents et le coté dominant.
Prise de constantes
Conscience, fréquence cardiaque, tension artérielle.

Amputation, ischémie digitale, déficit sensitif, déficit moteur, plaie
articulaires sont des signes de gravités locales.

L'indication opératoire est portée : perfusion du patient, antalgiques,
préparation à l'intervention, appel du médecin anesthésiste.

Les plaies simples ne nécessitent pas d'hospitalisation.
1684
PATHOLOGIES
542. Fracture du col du fémur

Elles comprennent :
• les fractures cervicales vraies. Ce sont les fractures du col du fémur à
proprement parler. Comme la vascularisation de la tête fémorale se
fait principalement par le col, la tête fémorale est à fort risque de
nécrose secondaire (en 12 à 18 mois), surtout en cas de déplace-

ment important ;
• les fractures pertrochantériennes. Ce sont les fractures du massif tro-
chantérien. Contrairement aux précédentes, la vascularisation de la
tête est respectée et la consolidation ne pose pas de problèmes.
Épidémiologie
La fracture du col du fémur est une fracture du sujet âgé : 95 % après
60 ans. On rapporte 100 000 cas par an en France ; une augmentation
considérable de l'incidence est prévue avec le vieillissement de la
population. Il existe une prédominance féminine liée à l'ostéoporose
post-ménopausique avec un ratio de 3 femmes pour 1 homme.
Physiopathologie
mais aussi à un éventuel déséquilibre alimentaire.
Tournant évolutif dans l'autonomie.
Pour le même mécanisme, le même type de patient peut présenter

une fracture du cadre obturateur (branches ilio- et ischiopubiennes)
qui entraîne les mêmes signes fonctionnels douloureux que la fracture
du col mais pas de déformation. La fracture du cadre obturateur est un

1685
542
diagnostic différentiel classique, confirmé par les radiographies. Elle ne
nécessite pas de traitement autre que symptomatique antalgique. Du
point de vue mécanique, la remise en charge est autorisée d'emblée.
Diagnostic
Signes fonctionnels
La douleur de hanche peut être spontanée ou à la mobilisation (parfois
absente). L'impotence fonctionnelle est souvent totale (parfois
modérée).
Examen clinique
Les fractures déplacées montrent une déformation typique en raccour-
cissement et rotation externe du membre inférieur du fait du tonus des
muscles péri-articulaires. Il n'y a pas de déformation en cas de fracture
non/peu déplacée engrenée. Les complications vasculaires, nerveuses
ou cutanées sont exceptionnelles. Il faut rechercher une autre lésion
traumatique concomitante (autre fracture, lésion cutanée).
• Les radiographies spécifiques sont au nombre de 3 : bassin de face,
hanche concernée de face et de profil.
• Les autres examens sont à visée pré-opératoire : notamment radio-
graphie de thorax, ECG, NFS, ionogramme, hémostase et bilan pré-
transfusionnel au minimum en général.
Évolution
L'évolution ne se conçoit qu'avec traitement chirurgical. Elle est carac-
térisée par une surmortalité (augmentation de la mortalité par rapport
à une population identique n'ayant pas présenté de fracture du col
fémoral) même en l'absence de complications. Les suites peuvent être
marquées par une dégradation de l'autonomie fonctionnelle, les com-
plications « de décubitus » (phlébite, escarre, infection urinaire, consti-
pation), ou une possible décompensation cardio-pulmonaire (selon le
terrain) ou psychique (syndrome de glissement).

Traitement
◗◗ Prévention
1686
542
PATHOLOGIES
◗◗ Méthodes chirurgicales
• Arthroplastie (prothèse unipolaire « intermédiaire » ou totale, c'est-à-
dire en remplaçant uniquement la partie proximale du fémur ou
l'intégralité de l'articulation : versant fémoral et versant cotyloïdien).
Ce traitement concerne les fractures cervicales vraies déplacées dont

la réduction et ostéosynthèse exposeraient au risque de nécrose
secondaire de la tête fémorale dans ce cas et au démontage avec
nécessité de réintervention précoce.
• Réduction et ostéosynthèse (vis-plaque ou clou-gamma). Ce traite-
ment concerne les fractures pertrochantériennes car le faible risque
de nécrose secondaire et le potentiel de consolidation le permet.
L'articulation est respectée et les complications tardives des pro-
thèses sont évitées (infection, luxations, descellement).
• Ostéosynthèse percutanée (vis canulées). Ce traitement concerne cer-
taines fractures cervicales vraies peu ou non déplacées engrenées.
Lorsqu'il est indiqué, ce traitement est le moins invasif.
◗◗ Soins post-opératoires
• Médicamenteux : antibioprohylaxie péri-opératoire, antalgiques,
anticoagulation préventive et médicaments habituels.
• Non médicamenteux : soins locaux de cicatrice et du drain de Redon,
aide à l'hygiène car mobilité réduite, prévention d'escarre, préven-
tion des luxations en cas de prothèse (coussin entre les jambes pour
éviter les mouvements luxants).
• Rééducation à la marche : lever précoce (dès le 2e jour si possible)
avec appui complet autorisé, sauf exception.
• Surveillance clinique et paraclinique (radiographies de contrôle,
hémoglobinémie, numération plaquettaire dans le cadre de l'utilisa-
tion d'héparine).
L'objectif est le retour à l'état antérieur le plus rapidement possible
pour éviter les complications et favoriser le retour dans le cadre de vie
habituel.
1687
542
Accueil du patient
doit être notée. Chez le sujet âgé, l'interrogatoire de l'accompagnant
est important, notamment pour les antécédents (demander aux
proches de rapporter une ordonnance habituelle). En urgence, il est
particulièrement important de relever les coordonnées des proches.
L'autonomie (mode de vie habituel et degré de dépendance) est à
préciser. Il faut rechercher une lésion cutanée (chronique préexistante
ou traumatique concomitante) qui peut gêner l'intervention.
Prise de constantes

Les signes de gravité éventuels ne sont pas liés à la fracture mais au
terrain et au contexte traumatique. Perte de connaissance initiale,
malaise cardiaque, déficit neurologique focalisé nouveau (hémiplégie,
aphasie) peuvent être une cause ou une conséquence de la chute
(trauma crânien associé par exemple).

neurologique.

(paracétamol/morphiniques parentéral) doit être associée à une
installation confortable en décubitus dorsal et à la mise en traction
à visée antalgique. Une perfusion est nécessaire (car à jeun). Il faut
prévenir le médecin anesthésiste de garde et préparer le patient à
l'intervention.
1688
542
PATHOLOGIES
Traction « collée »
En pratique NON collée, la traction utilise un bandage relativement
serré qui va de la cheville jusqu'à la moitié de la cuisse et qui permet
d'accrocher une masse de 6 % du poids corporel à l'extrémité du
membre inférieur. Ce dispositif d'immobilisation peut être réalisée
par l'IDE sous contrôle médical. Au prix d'une manipulation douce,
précautionneuse et modérée lors de la mise en place, la traction
a un très bon effet antalgique, non médicamenteux. Malgré la
présentation éventuelle dans les kits, la traction ne doit JAMAIS être
collée à la peau du fait de possibles lésions cutanées à l'ablation avant
l'intervention chirurgicale.
1689
543. Fracture du fémur

Définition
Il s'agit d'une fracture de la diaphyse du fémur entre le petit trochanter
et la région supracondylienne.
Épidémiologie
Elle est secondaire à un traumatisme violent (accident de la voie
publique) et survient souvent dans le cadre d'un polytraumatisme. Elle
concerne principalement le sexe masculin dans 70 % des cas avec une
moyenne d'âge de 30 ans.
Physiopathologie
Le fémur est l'os long le plus volumineux de l'organisme. C'est pour-
quoi l'ouverture du canal médullaire peut-être responsable d'un véri-
table choc hypovolémique (plus ou moins important mais toujours
présent) car la perte sanguine dans l'hématome est au minimum d'un
litre. De plus, le passage dans la circulation de la graisse médullaire
libérée peut entraîner une embolie graisseuse avec insuffisance respi-
ratoire et troubles de la coagulation (après 48 heures, en l'absence de
prise en charge).
Sur le plan mécanique, la fracture du fémur par accident de voiture
(en position assise) est souvent associée à une rupture du ligament
croisée postérieur.
La fracture de la diaphyse fémorale peut avoir un retentissement

général du fait du volume osseux et des lésions associées
(traumatisme à haute énergie).
Diagnostic
Signes fonctionnels
Douleurs à la cuisse et incapacité fonctionnelle du membre inférieur
sont retrouvées à l'interrogatoire.

1690
543
PATHOLOGIES
Examen clinique
L'examen clinique met en évidence une augmentation de volume de
la cuisse avec une déformation et un raccourcissement. Il faut recher-
cher des complications générales (état de choc), des complications
locales (atteintes vasculaires et nerveuse en aval de la fracture) et des
lésions associées.
Les radiographies de fémur de face et profil (incluant les extrémités :
hanche et genou) confirment le diagnostic et précisent le type de frac-
ture permettant la planification opératoire. Le bilan biologique comporte

au minimum un bilan prétransfusionnel qui est systématique (hémo-
gramme, détermination du groupe sanguin, recherche d'agglutinines
irrégulière et sérologies). Les autres examens sont guidés par le contexte.
Évolution
L'évolution ne se conçoit qu'avec traitement chirurgical. La consolida-
tion est habituelle en 3 mois (moins de 1 % de pseudarthrose pour les
fractures fermées traitées par enclouage centromédullaire). Passée la
phase initiale, le pronostic est surtout aux lésions associées.

Traitement
◗◗ Prévention
Elle passe par l'éducation de la population, notamment en ce qui
concerne les accidents de la voie publique.
◗◗ Médicaments
• Outre le traitement antalgique, la pose d'une voie veineuse et l'ad-
ministration d'emblée de solutés de remplissage cristalloïdes est
systématique pour prévenir l'apparition du choc hypovolémique.
• La mise en traction est une solution d'attente si traitement chirurgi-
cal différé : outre le but antalgique, la traction réduit la capacité de
l'hématome par la mise en tension musculaire ; enfin la réduction
réduit le risque d'embolie graisseuse.
Réduction et ostéosynthèse sont réalisées en urgence : rarement par
plaque vissée à foyer ouvert ; plus souvent par enclouage centromé-
dullaire verrouillé à foyer fermé qui permet la reprise précoce de
l'appui complet.
1691
543
• Le membre inférieur doit être surélevé au repos.
• En cas d'ouverture cutanée initiale, le statut antitétanique doit être
vérifié et une antibiothérapie préventive est systématiquement
instituée.
• Le traitement anticoagulant préventif par héparine de bas poids
moléculaire (HBPM) est nécessaire jusqu'à la reprise de l'appui de
manière satisfaisante.
• La surveillance biologique concerne la numération plaquettaire pour
les HBPM.
• La rééducation peut être entreprise précocement.

Accueil du patient
Tout patient traumatisé susceptible d'être opéré est systématique-
ment gardé à jeun jusqu'à décision du chirurgien. L'heure du dernier
repas doit être notée. L'interrogatoire des accompagnants (pompiers,
SAMU) est important, notamment pour les circonstances de l'accident
et la notion de perte de connaissance initiale. En urgence, il est parti-
culièrement important de relever les coordonnées des proches.
Prise de constantes
Conscience, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, tension arté-
rielle, température.

Pâleur, soif, tachycardie, marbrure, hypotension, troubles de conscience
sont les signes du choc hypovolémique hémorragique. De plus, les
complications locales au membre inférieur (vasculaires et nerveuses) et
les associations lésionnelles sont à rechercher.

Elles imposent une prise en charge médico-chirurgicale urgente au
mieux un passage pré-opératoire en réanimation.
1692
543
PATHOLOGIES
Le blessé gardé à jeun sera réchauffé, rassuré, et installé confortablement.
L'évaluation et la prise en charge médicamenteuse parentérale de la
douleur (paracétamol/morphiniques) doit être adaptée. Le membre
inférieur doit être immobilisé jusqu'à l'intervention qui est indispen-
sable. Il faut prévenir le médecin anesthésiste de garde, préparer le
patient à l'intervention et surveiller l'état local et général.
Traction transcondylienne
La traction transcondylienne est utilisée si l'intervention doit être

différée. Sous anesthésie locale, une broche transversale trans-osseuse
(ex. : clou de Steinmann) est mise en place au-dessus du genou (pas
de traction ligamentaire tibio-fémorale et pas de passage de la broche
dans la cavité articulaire). Elle permet d'accrocher une masse de 10 %
du poids corporel à l'extrémité du membre inférieur. Ce dispositif
d'immobilisation est mis en place par le chirurgien assisté de l'IDE au
lit du malade. Au prix d'une manipulation modérée lors de la mise
en place, la traction a un effet antalgique, non médicamenteux.
Elle contient l'hématome périfracturaire, réduit le risque d'embolie
graisseuse et favorise le nursing. Au même titre que pour un fixateur
externe, la broche est cependant une porte d'entrée infectieuse
éventuelle.
1693
544. Lésions ligamentaires

et méniscales du genou
Définition
Il s'agit de l'atteinte des ménisques (interne et externe) ou des liga-
ments latéraux (interne et externe) et croisés (antérieur et postérieur).
L'élongation ligamentaire définit l'entorse bénigne, la rupture définit
l'entorse grave.
Épidémiologie
Il s'agit souvent lors d'un traumatisme sportif (pivot et pivot contact :
ski, football) ou d'un accident de la voie publique chez le sujet jeune.
Physiopathologie
Les associations lésionnelles sont fréquentes, notamment la triade liga-
ment croisé antérieur, ménisque interne et ligament latéral interne.
Hormis dans les cas de luxation (perte de contact des surfaces articu-
laires fémorale et tibiales) où les complications vasculo-nerveuses sont
fréquentes et graves, les lésions ligamentaires et méniscales n'ont pas
de complications aiguës. Elles sont en revanche pourvoyeuses de com-
plications mécaniques chroniques.
Instabilité en appui monopodal et blocages en flexion sont les
témoins des perturbations mécaniques liées aux lésions ligamentaires
et méniscales respectivement.
L'épanchement articulaire réactionnel est non spécifique.
Diagnostic
Signes fonctionnels
Douleur en 3 temps et impotence fonctionnelle relative (possibilité de
faire quelques pas).
Examen clinique
La douleur est reproduite à la palpation précise du trajet ligamentaire
pour les ligaments latéraux ; une laxité dans le plan frontal est un signe de

1694
544
PATHOLOGIES
gravité. Les laxités sagittales (en tiroir) à la recherche de lésions des liga-
ments croisés sont difficiles à mettre en évidence au premier examen. En
effet l'épanchement articulaire et la douleur sont alors au premier plan.
Une réévaluation clinique durant la première semaine est souvent
nécessaire.
En urgence, les radiographies de genou face et profil (et incidences de
{3/4}) éliminent une fracture articulaire. En différé, l'IRM fait le bilan
des lésions ligamentaires et méniscales.
Évolution

Les lésions méniscales périphériques ont un potentiel de cicatrisation
pourvu que la cinématique du genou soit conservée. Les lésions liga-
mentaires collatérales peuvent cicatriser (ligament médial) ou sont
opérées (ligament latéral). Les lésions des ligaments croisés peuvent
nécessiter une ligamentoplastie (remplacement par autogreffe tendi-
neuse) lorsqu'elles sont responsables d'une instabilité chronique, ou
lorsqu'il s'agit de patients jeunes ou sportifs.

Traitement
◗◗ Mesures générales initiales
• Glace, repos, élévation, contention (attelle de Zimmer).
• L'appui est autorisé avec l'attelle.
◗◗ Médicaments
• Antalgiques/anti-inflammatoires.
• Anticoagulants préventifs.
◗◗ Moyens thérapeutiques
Concernant les ligaments:
Le traitement fonctionnel avec rééducation précoce s'adresse aux
entorses bénignes du ligament collatéral médial.
Le traitement orthopédique par genouillère plâtrée s'adresse aux
entorses graves du ligament collatéral médial.
Le traitement chirurgical d'emblée par ligamentoplastie s'adresse aux
entorses graves du ligament collatéral latéral.
Le traitement chirurgical secondaire par ligamentoplastie s'adresse
aux ruptures du ligament croisé antérieur. Il peut être relativement
précoce mais toujours sur un genou déjà rééduqué.
1695
544
Concernant les lésions méniscales, l'attitude consiste en méniscecto-
mie partielle, suture méniscale, ou simple surveillance selon les cas.
La rééducation au décours est indispensable pour les lésions ligamen-
taires avec renfort musculaire thérapeutique selon des règles spéci-
fiques : principe de chaine fermée.
Passé la phase de cicatrisation, la rééducation est primordiale : elle
permet la compensation et la protection mécanique de l'articulation
par l'action des muscles et évite le passage à une forme chronique
récidivante.

Accueil du patient
doit être notée, ainsi que les antécédents.
Prise de constantes

Il s'agirait d'une atteinte vasculo-nerveuse distale lors d'un trauma-
tisme très violent en cas de luxation du genou. Il faut vérifier les pouls
distaux, la coloration et la chaleur et la sensibilité du pied.

Une ischémie aiguë impose une prise en charge très urgente en chirur-
gie vasculaire.

Autrement, après avoir vérifié l'absence de fracture, le traitement sera
ambulatoire : évaluation et prise en charge de la douleur et du risque
thromboembolique veineux ; mise en place d'un attelle de Zimmer et
convocation pour le 5e jour afin de réévaluer le genou et indiquer le
traitement approprié.
1696
PATHOLOGIES
545. Fracture de rotule

Pour le démembrement des fractures de rotule, on distingue les frac-
tures transversales (qui interrompent l'appareil extenseur du genou)
des fractures verticales, et les fractures déplacées des fractures non
déplacées.
Épidémiologie

La fracture est fréquente par chute sur le genou fléchi (sport, accident
de la voie publique).
Physiopathologie
Étant donné le caractère superficiel de la rotule et le traumatisme
direct, l'ouverture cutanée est fréquente (jusqu'à 25 % des cas si on
retient la moindre dermabrasion). L'hémorragie fracturaire qui com-
munique avec l'articulation du genou constitue une hémarthrose. Sur
le plan mécanique, un traumatisme direct antéro-postérieur genou
fléchi fait rechercher une lésion du ligament croisé postérieur.
La fracture de rotule est une fracture articulaire.
La patella bipartita est une variante anatomique non pathologique

dans laquelle l'angle supéro-externe est radiologiquement séparé du
reste de la rotule : ce diagnostic différentiel classique de découverte
fortuite à l'occasion de la radiographie ne justifie d'aucun traitement.
Diagnostic
Signes fonctionnels
Douleur et impotence fonctionnelle du genou sont les signes
habituels.
Examen clinique
Le genou est augmenté de volume du fait de l'épanchement articulaire.
Il se présente alors en demi-flexion. La palpation retrouve la fracture

1697
545
sous-cutanée. On vérifie l'état cutané et l'absence de complications ou
de lésions associées.
Les radiographies de genou de face et de profil sont complétées au
besoin d'incidences fémoro-patellaires de réalisation prudente. Les
autres examens dépendent de l'éventualité d'indication opératoire.
Évolution
La consolidation est obtenue entre 6 et 8 semaines. L'arthrose fémoro-
patellaire est toujours possible liée aux lésions osseuses et surtout car-
tilagineuses. Son traitement est difficile.

Traitement
• Le traitement orthopédique repose sur le port d'une genouillère plâ-
trée en extension (respectant la mobilité de la hanche et de la che-
ville) pour 6 semaines avec appui autorisé. Il s'adresse aux fractures
parcellaires, verticales, ou transversales non déplacées. La rééduca-
tion isométrique d'entretien du quadriceps permet de limiter la
fonte musculaire.
• La réduction-ostéosynthèse par cerclage, brochage, ou vissage
s'adresse aux fractures ouvertes, aux fractures transversales dépla-
cées. L'appui précoce est autorisé d'emblée sous couvert d'une
attelle (type attelle de Zimmer). La rééducation passive d'entretien
articulaire est autorisée selon les constatations opératoires jusqu'au
degré de flexion déterminé par le chirurgien.
instituée.
les HBPM.
• La rééducation articulaire et musculaire est souvent nécessaire pour
la reprise de la marche autonome.
1698
545
PATHOLOGIES
Accueil du patient
doit être notée. L'interrogatoire de l'accompagnant est important,
notamment pour les circonstances de l'accident et la notion de perte
de connaissance initiale. En urgence, il est particulièrement important
de relever les coordonnées des proches.

Prise de constantes

À part l'ouverture cutanée, les signes de gravité sont d'éventuelles
complications vasculo-nerveuses et la présence de lésions trauma-
tiques associées.

Les signes de gravité imposent leur prise en charge spécifique.

tallation confortable avec membre inférieur surélevé et à la mise en
place d'une attelle à visée antalgique. Selon le type radiologique, une
intervention peut être indiquée qui nécessite l'hospitalisation, le bilan
pré-opératoire et la pose d'une voie veineuse. Il faut alors prévenir
l'anesthésiste.
Attelle
Une attelle est un plâtre non circulaire mais qui doit faire 2/3 de
la circonférence. Ici, la cuisse, le genou et la jambe sont pris. Ce
dispositif d'immobilisation d'attente peut être mis en place par l'IDE
sous contrôle médical après l'examen clinique à la recherche de signes
de gravité locaux. La fracture immobilisée dans l'état est beaucoup
moins douloureuse. La peau en regard de la fracture est protégée
d'un éventuel étirement par déplacement supplémentaire.
1699
546. Fracture de jambe

Définition
Il s'agit de la fracture diaphysaire du tibia et du péroné (fibula), ce qui
exclut les fractures métaphysaires près du genou ou près de la cheville.
Épidémiologie
La fracture de jambe est une fracture de l'adulte jeune, le plus souvent
par accident de la voie publique (piéton) ou par accident sportif.
Physiopathologie
Le mécanisme peut être indirect par torsion (ski) ou direct avec fracture
au point d'impact (piéton). L'ouverture cutanée est alors fréquente (25 %
des cas), souvent par écrasement. Cela fait toute la gravité de la
fracture d'autant que la face antéro-interne du tibia est directement
superficielle et mal protégée. La cicatrisation cutanée est éventuelle-
ment difficile et constitue une porte d'entrée infectieuse en rapport
avec le foyer de fracture et peut entraîner un retard de consolidation,
voire une pseudarthrose et dans le pire des cas une pseudarthrose sep-
tique. Les délabrements plus importants peuvent être associés à des
troubles vasculo-nerveux. Précocement, l'œdème associé à la fracture
de jambe peut entraîner un syndrome des loges (voir fiche 551).
L'ouverture cutanée et le syndrome des loges font la gravité

éventuelle initiale de la fracture de jambe.
Diagnostic
Signes fonctionnels
Douleur et impotence fonctionnelle sont les signes fonctionnels
habituels.
Examen clinique
Le membre inférieur est souvent déformé de façon évidente. Il existe une
mobilité anormale et douloureuse du fait de la fracture. On recherche une

1700
546
PATHOLOGIES
ouverture cutanée et des complications vasculo-nerveuses (abolition
d'un pouls distal, pied froid et blanc, déficit sensitif).
Au minimum, il faut réaliser les radiographies de la jambe concernée
de face et de profil (elles doivent montrer le genou et la cheville). Les
autres examens sont réalisés en fonction du contexte (autres sites
lésionnels ou complications artérielles nécessitant un doppler ou une
artériographie) et pour le bilan pré-opératoire.
Évolution

L'évolution ne se conçoit actuellement qu'avec traitement chirurgical.
En cas d'ouverture initiale, la couverture cutanée peut nécessiter un
lambeau fascio-cutané ou musculaire ; les lésions artérielles peuvent
nécessiter un pontage en urgence avec aponévrotomie de décharge.
L'apparition secondaire d'un syndrome des loges peut nécessiter éga-
lement une aponévrotomie de décharge en urgence. Ensuite, la
consolidation est habituellement acquise en 3 mois. En cas de fracture
ouverte, elle peut être retardée (dévascularisation du foyer). Une pseu-
darthrose (absence de consolidation) doit faire suspecter une infection
et nécessite une reprise chirurgicale pour changement de l'ostéosyn-
thèse avec éventuel apport osseux (autogreffe).

Traitement
◗◗ Prévention
Elle passe par l'éducation de la population, notamment en ce qui
concerne les accidents de la voie publique.
• La réduction-ostéosynthèse à foyer fermé par enclouage centromédul-
laire verrouillé statique. Elle s'adresse aux fractures fermées ou d'ou-
verture cutanée minime et suturables sans tension. Elle ne nécessite
pas d'immobilisation complémentaire si ce n'est pour éviter la mise
en tension de la peau suturée éventuellement. Elle permet la mise en
charge immédiate avec appui complet. Le verrouillage est parfois
dynamisé (ablation de la vis transversale distale) à 6 semaines pour
permettre l'impaction et favoriser la consolidation osseuse dans
certains cas.
1701
546
• La réduction-ostéosynthèse par fixateur externe. Elle s'adresse aux
fractures ouvertes pour lesquelles la peau en regard du foyer de frac-
ture est non suturable ou suturable en tension avec risque de nécrose
secondaire. L'appui n'est pas autorisé avec le fixateur externe qui est
moins rigide. Selon les cas, un enclouage centromédullaire peut rem-
placer le fixateur secondairement lorsque le risque cutané est écarté.
• En cas d'ouverture cutanée initiale, le statut antitétanique doit être véri-
fié et une antibiothérapie préventive est systématiquement instituée.
les HBPM.
• La rééducation peut être entreprise précocement.

Accueil du patient
doit être notée ainsi que les antécédents. L'interrogatoire de l'accom-
pagnant est important, notamment pour les circonstances de l'acci-
dent et la notion de perte de connaissance initiale. En urgence, il est
particulièrement important de relever les coordonnées des proches.
Prise de constantes

On distingue
• les signes de gravité liés à la fracture : déplacement important, souf-
france cutanée, vasculaire ou nerveuse distale ;
• les signes de gravité liés au terrain et au contexte traumatique : perte
de connaissance initiale, autre lésions éventuellement vitales.
1702
546
PATHOLOGIES
Appel du médecin : prise en charge urgente des lésions vitales éven-
tuelles. Alerte également en cas de trouble vasculo-nerveux distaux,
le déplacement fracturaire doit être réduit par manœuvre externe en
urgence (aux urgences) car le simple réalignement de la fracture peut
améliorer la souffrance cutanée ou vasculo-nerveuse.

L'évaluation et la prise en charge médicamenteuse de la douleur (para-
cétamol/morphiniques parentéral) doit être associée à une installation
confortable avec membre inférieur surélevé et à la mise en place d'une

attelle à visée antalgique. Une perfusion est nécessaire pour l'interven-
tion et parce que le patient est gardé à jeun. Il faut prévenir le médecin
anesthésiste de garde, préparer le patient à l'intervention et surveiller
l'état local et général.
Attelle
Une attelle est un plâtre non circulaire mais qui doit faire 2/3
de la circonférence. Ici, la cuisse, le genou et la jambe sont pris.
Ce dispositif d'immobilisation d'attente peut être mis en place par
l'IDE sous contrôle médical après l'examen clinique à la recherche
de signes de gravité locaux. La fracture immobilisée dans l'état
est beaucoup moins douloureuse. La peau en regard de la fracture
est protégée d'un éventuel déplacement supplémentaire.
1703
547. Fracture bimalléolaire

Définition
Il s'agit des fractures articulaires de la cheville par fracture de la malléole
interne (tibia) et de la malléole externe (fibula = péroné).
Épidémiologie
Elles sont particulièrement fréquentes et sont rencontrés dans deux
circonstances : chez le sujet jeune par traumatisme à haute énergie, et
typiquement chez la femme ménopausée.
Physiopathologie
mais parfois aussi à un éventuel déséquilibre alimentaire.
• Comme les malléoles sont des reliefs osseux superficiels : la peau en
regard peut-être déchirée en même temps que l'os est fracturé, réa-
lisant une fracture ouverte. Le risque infectieux lié à l'ouverture est
aggravé du fait de la communication avec l'articulation de la cheville
qui expose le cartilage fragile. L'apparition secondaire d'œdème
peut également entraîner une lésion cutanée secondaire empêchant
l'abord chirurgical.

Urgence thérapeutique : menace cutanée.

1704
547
PATHOLOGIES
Diagnostic
Signes fonctionnels
On retrouve les signes habituels de douleur et impotence fonctionnelle
(impossibilité de marcher).
Examen clinique
Les fractures déplacées montrent une déformation qui peut être
rapidement masquée par l'œdème souvent important. Il n'y a pas de
déformation en cas de fracture non/peu déplacée engrenée. Les com-
plications vasculaires, nerveuses sont exceptionnelles. Les complications

cutanées sont à rechercher.
Deux radiographies spécifiques sont nécessaires : cheville concernée
de face en rotation interne 20° et de profil.
Les autres examens sont d'ordre pré-opératoire en cas d'intervention
Évolution
Opérées ou non, une période d'immobilisation sans appui est toujours
nécessaire, au terme de laquelle la consolidation est habituellement
acquise (3 mois). Comme il s'agit d'une articulation portante, il existe
un risque d'arthrose précoce qui est majoré en cas de réduction impar-
faite ou de déplacement secondaire avec cal vicieux. Les complica-
tions sous plâtre sont à redouter, notamment un syndrome des loges
(voir fiche 552) ou une thrombose veineuse profonde (phlébite).
Enfin, l'algodystrophie (voir fiche 560) peut être une complication
fonctionnelle chronique.
Traitement Comprendre les prescriptions

Traitement
◗◗ Prévention
Il s'agit de consignes de prévention primaires et secondaires pour éviter
les chutes :
1705
547
Méthodes thérapeutiques
• Le traitement orthopédique par contention plâtrée type cruropé-
dieux (immobilisant la cheville et le genou pour bloquer les rota-
tions) pour 6 semaines, relayé par une botte (immobilisant la cheville
seulement) pour 4 semaines. Il s'adresse aux fractures non déplacées.
• La réduction-ostéosynthèse à foyer ouvert. Elle s'adresse aux fractures
déplacées. Elle peut nécessiter une immobilisation par botte plâtrée
pour 6 semaines en complément de l'intervention chirurgicale. Les
progrès des techniques de la fixation chirurgicale permettent une
rééducation et une reprise d'appui précoces.
instituée.
• Le traitement anticoagulant préventif est nécessaire pour 3 mois. La
prescription d'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) et relayée
par celle d'antivitamine K (AVK).
• La surveillance liée au plâtre doit être rapprochée au début (syn-
drome des loges/phlébite/fracture du plâtre). La surveillance radio-
logique recherche un déplacement secondaire. La surveillance
biologique concerne la numération plaquettaire (pour les HBPM)
et ensuite le TP ou INR (pour les AVK).
• La rééducation à l'ablation du plâtre vise à récupérer l'amplitude arti-
culaire car la cheville est souvent enraidie, à renforcer les muscles et
réduire l'œdème qui peut persister plusieurs mois. Avec le traitement
orthopédique, l'appui est différé à 10–12 semaines. Les progrès des
techniques de la fixation chirurgicale permettent une rééducation et
une reprise d'appui précoces.

La cheville est une articulation portante, ce qui fait que le risque
d'arthrose nécessite une réduction parfaite des surfaces articulaires.
Comme tout plâtre au membre inférieur, une anticoagulation préven-
tive est nécessaire.
1706
547
PATHOLOGIES
Accueil du patient
doit être notée. Chez le sujet âgé, l'interrogatoire de l'accompagnant
est important, notamment pour les antécédents (demander aux
proches de rapporter une ordonnance habituelle).
En urgence, il est particulièrement important de relever les coordon-
nées des proches. L'autonomie (mode de vie habituel et degré de

dépendance) est à préciser.
Prise de constantes

On distingue :
• les signes de gravité liés à la fracture : déplacement important voire
luxation/souffrance cutanée ;
• les signes de gravité liés au terrain et au contexte traumatique : perte
de connaissance initiale, malaise cardiaque, déficit neurologique
focalisé nouveau (hémiplégie, aphasie) peuvent être une cause ou
une conséquence de la chute (trauma crânien associé par exemple).

Appel du médecin : prise en charge urgente cardio-vasculaire ou neu-
rologique éventuelle. Alerte également en cas de trouble vasculo-ner-
veux distaux, le déplacement fracturaire doit être réduit par manœuvre
externe en urgence (aux urgences) car le simple réalignement de la
fracture peut améliorer la souffrance cutanée et vasculo-nerveuse.

tallation confortable avec membre inférieur surélevé et à la mise en
place d'une attelle à visée antalgique. En cas d'intervention, une per-
fusion est nécessaire (à jeun). Il faut prévenir le médecin anesthésiste
de garde et préparer le patient à l'intervention.
1707
547
Attelle
Une attelle est un plâtre non circulaire mais qui doit faire 2/3 de la
circonférence. Ici, la cheville et le genou sont pris. Ce dispositif
d'immobilisation d'attente peut être mis en place par l'IDE sous
contrôle médical après l'examen clinique à la recherche de signes
de gravité locaux. La fracture immobilisée dans l'état est beaucoup
moins douloureuse. La peau en regard de la fracture est protégée d'un
éventuel déplacement supplémentaire.
1708
PATHOLOGIES
548. Entorse de cheville

Il s'agit de l'atteinte du ligament collatéral latéral (ligament latéral
externe) de la cheville. L'élongation ligamentaire définit l'entorse
bénigne, la rupture définit l'entorse grave.
Épidémiologie

6 000 cas par jour en France, souvent par accident sportif chez le sujet
jeune.
Physiopathologie
Le traumatisme se fait par inversion forcée du pied.
L'os résiste davantage que le ligament chez l'adulte jeune,

contrairement au sujet âgé et à l'enfant.
Diagnostic
Signes fonctionnels
Douleur en 3 temps et impotence fonctionnelle relative (possibilité de
faire quelques pas).
Examen clinique
La douleur est reproduite à la palpation précise du trajet ligamentaire.
En plus de l'œdème, il peut exister un hématome « en œuf de pigeon ».
Les radiographies ne sont pas systématiques. Elles sont demandées au
moindre doute fracturaire et selon certains critères (méthode d'Ottawa).
Évolution
L'évolution est favorable dans 90 % des cas si le traitement est
correctement suivi. Autrement, il peut se développer une instabilité
chronique de la cheville avec laxité et entorses à répétition qui

1709
548
écessite parfois un traitement chirurgical par ligamentoplastie.
n
L'instabilité chronique peut entraîner des lésions ostéochondrales et
une arthrose tibiotalienne.
Traitement Comprendre les prescriptions

Traitement
Glace, repos, élévation, contention (strapping ou attelle spécifique
amovible type Aircast).
◗◗ Médicaments
Antalgiques/anti-inflammatoires.
Selon l'évolution dans les premiers jours qui permet de déterminer le
caractère bénin ou grave, le traitement repose sur une contention par
strapping (ou orthèse amovible) pour 3 semaines ou par une orthèse
amovible (ou d'une botte plâtrée) pour 6 semaines. Dans les deux cas,
l'appui est autorisé. En cas de plâtre, un traitement anticoagulant pré-
ventif est nécessaire.
◗◗ Rééducation
Elle est indispensable : elle est articulaire, proprioceptive, et anti-œdème.
L'immobilisation permet la cicatrisation. La rééducation est primor-
diale : c'est elle qui évite le passage à la forme chronique récidivante.

Accueil du patient
doit être notée ainsi que les antécédents.
Prise de constantes
1710
548
PATHOLOGIES
Il s'agirait d'une atteinte vasculo-nerveuse distale ou d'une ouverture
cutanée lors d'un traumatisme très violent.

Elle impose l'hospitalisation et la prise en charge chirurgicale spéci-
fique urgente.

Autrement, après avoir vérifié l'absence de fracture, le traitement sera
ambulatoire : évaluation et prise en charge de la douleur ; mise en

place d'un strapping ou d'une attelle amovible et convocation pour
le 5e jour afin de réévaluer la cheville et d'indiquer le traitement
approprié.
Strapping
Il s'agit d'une immobilisation souple par bandes d'Élastoplaste

disposées en huit autour de la cheville sur les trajets ligamentaires.
Il peut être mis en place par l'IDE sous contrôle médical. Il permet la
flexion/extension et donc la marche mais limite l'inversion du pied en
compensant les faisceaux ligamentaires lésés. Pour être efficace, il doit
être changé tous les 3 jours du fait de sa distension progressive.
1711

549. Traumatisme du rachis

cervical
Définition
Il s'agit des lésions ostéoligamentaires de C1 à C7 : entorses (bénigne/
grave), luxations, fractures.
Épidémiologie
Traumatisme fréquent par accident de la voie publique ou chute d'un
lieu élevé. Il concerne 2 hommes pour 1 femme, essentiellement des
adultes jeunes.
Physiopathologie
Du fait des rapports anatomiques, les déplacements associés à la lésion
cervicale peuvent être responsables d'une atteinte neurologique par
compression radiculaire (névralgie cervicobrachiale) ou médullaire
(tétraplégie), d'emblée ou secondairement. La stabilité mécanique de
la lésion est à apprécier rapidement pour ne pas aggraver le patient
par des manipulations intempestives. L'association à un traumatisme
crânien est fréquente.
Neurologique : urgence thérapeutique.

Non neurologique : urgence de l'évaluation du risque neurologique
secondaire à l'éventuelle instabilité.
Diagnostic
Signes fonctionnels
La douleur cervicale est variable.
Examen clinique
On recherche une complication neurologique par un examen complet
de la sensibilité et de la motricité aux membres supérieurs, inférieurs et au
périnée. Les réflexes ostéotendineux sont analysés aux quatre membres.

1712
549
PATHOLOGIES
On recherche une plaie à la tête, un trouble de la conscience ou un
trouble des fonctions supérieures qui font évoquer un traumatisme
crânien grave associé, et dont la prise en charge peut-être encore plus
urgente.
Au minimum, les radiographies comportent un cliché du rachis cervical
entier face et profil et le cliché de face bouche ouverte, centré sur C2.
Au moindre doute, des clichés de 3/4 sont demandés en complément.
Selon les cas, un scanner ou une IRM sont indiqués. En cas de norma-
lité, même pour un traumatisme modéré, des clichés dynamiques

(flexion/extension) de profil doivent être réalisés à distance.
Évolution
Pour les fractures et les luxations opérées, la consolidation est acquise
en 3 mois. La récupération des atteintes neurologiques peut-être longue
et incomplète. Elle dépend de la gravité initiale des troubles. Chaque
niveau médullaire récupéré est une fonction retrouvée (exemple C5 :
flexion du coude).
Pour les entorses :
• les entorses graves sont démasquées par l'instabilité sur les clichées
dynamiques, elles nécessitent une intervention pour prévenir le
risque neurologique ;
• les entorses bénignes ont une évolution spontanément rapidement
favorable, même si certains patients peuvent développer un syn-
drome subjectif post-traumatique temporaire (avec cervicalgies per-
sistantes, céphalées ou insomnie).

Traitement
Maintien en rectitude de l'axe rachidien complet : pose d'une minerve
par précaution.
Évaluation neurologique et globale pour déclencher la prise en charge
la plus adaptée.
◗◗ Médicaments
Antalgiques et décontracturants accompagnent le traitement ortho-
pédique.
1713
549
◗◗ Traitement orthopédique
Il s'adresse aux entorses bénignes, la minerve est retirée devant la
normalité des examens dynamiques (en général à la fin de la première
semaine).
Dans les autres cas, le traitement est chirurgical par arthrodèse (fusion
des vertèbres voisines de la lésion) ± décompression par ablation des
éléments osseux compressifs en cas de compression neurologique.
Il s'adresse aux formes neurologiques est aux lésions instables.
Les suites de soins se conçoivent en réanimation initialement pour les
cas neurologiques graves.

Accueil du patient
doit être notée ainsi que les antécédents. Chez le traumatisé crânien,
l'interrogatoire de l'accompagnant est important, notamment pour la
notion de perte de connaissance initiale. En urgence, il est particulière
ment important de relever les coordonnées des proches.
Prise de constantes

Une atteinte neurologique (radiculaire, médullaire ou cérébrale) avec
déficit sensitivo-moteur ou trouble des fonctions supérieures est une
urgence chirurgicale.

Appel du médecin et transfert dans une unité spécialisée.

Installation en décubitus dorsal avec minerve rigide, prise en charge
de la douleur et bilan radiologique.
1714
PATHOLOGIES
550. Traumatisme du rachis

lombaire
Définition
Il s'agit des lésions ostéoligamentaires de L1 à L5 : essentiellement des
fractures. Le lumbago correspond à une souffrance du disque
intervertébral.

Épidémiologie
On distingue les fractures lombaires d'origine ostéoporotique du sujet
âgé et les fractures lombaires par accident de la voie publique ou
chute d'un lieu élevé qui concernent essentiellement des adultes
jeunes (prédominance masculine).
Physiopathologie et mécanismes d'adaptation

Les traumatismes de faible énergie sont responsables de la douleur
discale du lumbago (soulèvement, torsion) ; il n'y a pas de risque neu-
rologique ; le « blocage du dos » provient de la contracture réflexe des
muscles paravertébraux. Les tassements portiques sont des affaisse-
ments spontanée ou à faible énergie du corps vertébral. Ils peuvent
passer inaperçu. Les fractures sont liées à des traumatismes de haute
énergie (compression, distraction ou torsion). Du fait des rapports
anatomiques, les déplacements des fragments osseux fracturaires
peuvent être responsables d'une atteinte neurologique par compres-
sion radiculaire (syndrome de la queue de cheval) ou médullaire (syn-
drome du cône terminal), réalisant une paraplégie d'emblée ou
secondairement. La stabilité mécanique de la fracture détermine le
choix thérapeutique. L'association à d'autres lésions (mécanisme
lésionnel à haute énergie) est fréquente.
Neurologique : urgence thérapeutique.

Non neurologique : évaluation de la stabilité (maximum de déplacement
de la fracture).

1715
550
Diagnostic
Signes fonctionnels
Selon l'intensité de la douleur lombaire, l'impotence fonctionnelle est
variable.
Examen clinique
Lumbago et fracture s'associent souvent à une contracture des muscles
paravertébraux. Dans le cas d'une fracture lombaire, on recherche une
complication neurologique par un examen complet de la sensibilité et
de la motricité aux membres inférieurs et au périnée. L'examen com-
porte également l'analyse des réflexes ostéotendineux. On recherche
des lésions associées dans le contexte d'un polytraumatisme.
Au minimum les radiographies comportent un cliché du rachis lom-
baire entier face et profil. Selon les cas, un scanner ou une IRM sont
indiqués. Les autres examens sont guidés par le contexte avec radio-
graphie de thorax et de bassin et échographie abdominale systéma-
tique en bilan de première intention pour les accidents à haute
énergie.
Évolution
Le lumbago évolue favorablement spontanément, mais récidive si le
traitement n'est pas bien conduit.
La consolidation des fractures est habituellement acquise en 3 mois.
En cas d'atteinte neurologique, la récupération peut-être longue et
incomplète. Elle dépend de la gravité initiale des troubles. Chaque
niveau neurologique récupéré est une fonction retrouvée. Les dou-
leurs de déafférentation (neurogènes) résistantes à la morphine
peuvent être accessibles aux benzodiazépines ou au anti-dépresseurs
tricycliques.
Traitement - comprendre les prescriptions

Traitement
◗◗ Premiers gestes en cas d'accident
Maintient en rectitude de l'axe rachidien complet : pose d'une minerve
par précaution.
Évaluation neurologique et globale pour déclencher la prise en charge
la plus adaptée.
1716
550
PATHOLOGIES
◗◗ Médicaments
Antalgiques/anti-inflammatoires.
◗◗ Traitement fonctionnel
Le lumbago nécessite une période de mise au repos relatif : il n'est pas
recommandé de rester alité. Le port d'une ceinture lombaire peut aider
à reprendre une activité. Rapidement, la kinésithérapie (verrouillage
lombaire, renfort musculaire) doit être entreprise.
◗◗ Traitement orthopédique
Il s'adresse aux fractures mécaniquement stables et sans signe neuro-

logique. Confection d'un corset thermoformé sur mesure ou d'un
plâtre de Böhler pour 3 mois et verticalisation (marche).
La cimentoplastie percutanée est l'injection de ciment chirurgical dans
le corps de la vertèbre tassée. Elle s'adresse aux fractures mécanique-
ment stables et sans signe neurologique en alternative au traitement
orthopédique. L'antalgie immédiate évite le port du corset et réduit la
durée d'incapacité. Ceci est particulièrement intéressant chez le sujet
âgé pour éviter la perte d'autonomie et le syndrome de glissement.
L'arthrodèse chirurgicale s'adresse aux fractures neurologiques d'em-
blée et aux lésions instables mécaniquement (risque neurologique) :
il s'agit de la mise en place de fixations pour obtenir la fusion des
vertèbres voisines de la lésion ± décompression neurologique chirurgi-
cale en urgence par voie antérieure, postérieure ou combinée.

Accueil du patient
doit être notée ainsi que les antécédents. Chez le polytraumatisé,
l'interrogatoire de l'accompagnant est important, notamment pour
la notion de perte de connaissance initiale et les circonstances de
l'accident. En urgence, il est particulièrement important de relever les
coordonnées des proches.
1717
550
Prise de constantes

Une atteinte neurologique (radiculaire ou médullaire) avec déficit
sensitivo-moteur est une urgence chirurgicale. La stabilité hémodyna-
mique est à surveiller dans le contexte du polytraumatisme.

Appel du médecin, et prise en charge dans une unité spécialisée.

Installation en décubitus dorsal avec minerve rigide, prise en charge
de la douleur et bilan radiologique.
1718
PATHOLOGIES
551. Polytraumatisme
Définition
L'atteinte d'au moins deux organes différents avec mise en jeu du pro-
nostic vital est une définition ancienne. Désormais les circonstances de
l'accident (haute énergie) suffisent à déclencher un circuit de prise en
charge spécifique (critères de Vittel).
Épidémiologie

Il concerne principalement les sujets jeunes par accident de la voie
publique.
Diagnostic
Signes fonctionnels
Ils dépendent des lésions.
Examen clinique
Il doit être systématique avec un système de priorité :
• conscience, pupilles ;
• état circulatoire et respiratoire ;
• hémorragie extériorisée (compression/garrot) ;
• hémorragie interne (abdomen, thorax, pelvis) ;
• examen neurologique moteur et sensitif y compris périnéal ;
• lésions des membres (délabrement, ischémie).
Les examens morphologiques sont également hiérarchisés :
• systématiquement à l'accueil du patient (sur le brancard) : radio
graphies de thorax et de bassin de face et échographie abdominale ;
• radiographies ou scanner du rachis complet (cervical, thoracique,
lombaire et sacré) ;

1719
551
• scanner cervico-thoraco-abdomino-pelvien injecté ± crânio-
encéphalique ;
• radiographies centrées sur les lésions des membres sur point d'appel
clinique.
Les examens biologiques standards sont réalisés d'emblée, notam-
ment le bilan prétransfusionnel en urgence.
Évolution
En fonction du bilan, toutes les évolutions sont possibles.

Traitement
• PAS : protéger, alerter, secourir.
• Réanimation ventilatoire et circulatoire.
• Maintien en rectitude du rachis.
◗◗ Prise en charge médicale
• Mise en place de voies d'abord de gros calibre pour remplissage et
contrôle médicamenteux du choc éventuel.
• La sédation et la ventilation contrôlée peuvent être nécessaires
d'emblée (intérêt de la notification de l'examen neurologique ini-
tial).
• Monitorage circulatoire, respiratoire, diurèse, éventuellement pres-
sion intracrânienne.
◗◗ Prise en charge chirurgicale
• Selon les cas : thoracotomie ou laparotomie ou embolisation en
urgence.
• Prise en charge des lésions du rachis et des membres.
La prise en charge est multidisciplinaire (transporteur-urgentiste, anes-
thésiste-réanimateur, radiologue, chirurgien) : la fluidité est indispen-
sable à l'efficacité de la prise en charge.
1720
551
PATHOLOGIES
Accueil du patient
L'accueil du patient polytraumatisé est le plus souvent préparé (régu-
lation des secours/admission). L'interrogatoire des secours est très
important : heure, circonstances (suicide/intoxication, autres victimes
dans les accidents de la route), examen neurologique initial. Si le
patient est conscient, il doit être laissé à jeun. Installation en décubitus
strict avec vérification du positionnement du collier cervical.

Prise de constantes
Conscience, fréquence cardiaque, tension artérielle, diurèse.

Trouble de conscience, crise convulsive, asymétrie pupillaire, dépres-
sion cardio-respiratoire, ischémie d'un membre.

Appel du médecin pour prise en charge immédiate des complications
éventuelles.

Complément de voies d'abord et sondage urinaire en l'absence de
contre-indication médicale. Réfection des pansements provisoires
dans des conditions aseptiques après examen du chirurgien et confec-
tions d'attelles pour les fractures des membres. Prélèvement du bilan
biologique et électrocardiogramme.
1721
552. Syndrome des loges

Définition
Il s'agit d'une ischémie nerveuse et musculaire liée à l'augmentation
de pression dans un compartiment aponévrotique inextensible du fait
de l'accumulation d'œdème.
Épidémiologie
C'est une complication grave des traumatismes au niveau des jambes, des
avant-bras et des mains. Il survient dans 1 à 3 % des fractures de jambe.
Physiopathologie
L'œdème tissulaire lié au traumatisme augmente la pression du com-
partiment aponévrotique inextensible et entraîne une souffrance des
parties molles. Un cercle vicieux se met en place : l'inflammation des
tissus et la diminution du drainage du fait de l'hyperpression qui à son
tour favorise la majoration de l'œdème. En moins de 6 heures, l'attri-
tion des muscles et des nerfs est irréversible.
Le syndrome des loges apparaît dans les heures qui suivent la fracture.
Du fait de la gravité et de l'urgence éventuelle, le dépistage est
indispensable.
Étiologie
Le traumatisme lui-même peut être à l'origine du syndrome des loges
(hématome/œdème). Deux autres circonstances sont favorisantes et
peuvent s'ajouter au traumatisme :
• la contention dans un plâtre circulaire inextensible qui est (ou devient)
relativement trop serré du fait de la majoration éventuelle de l'œdème ;
• l'ischémie aiguë de membre par plaie ou obstruction artérielle.
Diagnostic
Signes fonctionnels
Les douleurs intenses sont le premier signe. L'apparition de troubles de la
sensibilité ou de la motricité signe une atteinte nerveuse déjà tardive.

1722
552
PATHOLOGIES
Examen clinique
La palpation met en évidence la pression excessive. Elle peut être
documentée par la prise de pression (méthode de Whiteside), notam-
ment lorsque l'examen clinique est limité (patient sédaté en réanima-
tion par exemple). Les pouls distaux sont conservés.
Aucun examen complémentaire n'est indiqué.
Évolution
Malgré le traitement adapté, on déplore 10 % d'amputations secon-

daires et 50 % de séquelles (déficits moteurs, sensitifs, et rétractions
musculotendineuses).

Traitement
Le traitement est avant tout préventif : le dépistage systématique dans
les situations à risque doit être rapproché. Il convient de surélever les
membres traumatisés pour éviter l'accumulation d'œdème. Une dou-
leur sous plâtre doit être évaluée avec l'arrière-pensée d'un syndrome
des loges.
Il s'agit de la réalisation d'une aponévrotomie de décharge : peau et
aponévrose de tout le segment de membre concerné sont incisées et
laissées ouvertes en cicatrisation dirigée. L'atteinte d'une loge du seg-
ment de membre impose l'aponévrotomie de l'ensemble des loges de
ce segment.
Le traitement urgent est chirurgical. L'indication est clinique.
1723
552
Accueil du patient
Le syndrome des loges est une complication secondaire précoce d'un
patient déjà pris en charge.
Prise de constantes
Pression artérielle, fréquence cardiaque, qualité des pouls distaux.

L'intensité et la permanence de la douleur sont déjà des signes de
gravité. Il ne faut pas attendre l'apparition d'un déficit neurologique
pour appeler le chirurgien qui devra évaluer la situation et prendre ou
non la décision opératoire.
☛☛ Prise de pression musculaire (méthode de Whiteside)

Elle est rendue aisée en unité de soins intensifs où l'on peut utiliser
une tête de pression du type de celle utilisée pour la mesure
sanglante continue de la pression artérielle à l'artère radiale par
exemple. L'aiguille reliée au capteur est introduite dans les différentes
loges musculaires à tester. La pression musculaire normale au repos
est de l'ordre de 5 à 10 mmHg. Il n'y a pas de valeur seuil clairement
définie pour décider de l'aponévrotomie.
1724
PATHOLOGIES
PATHOLOGIE DÉGÉNÉRATIVE ET SÉQUELLAIRE
553. Tendinopathies de la
coiffe des rotateurs
Il s'agit des atteintes chroniques des tendons des muscles de la coiffe des
rotateurs de l'épaule (essentiellement supraspinatus, infraspinatus et subs-
capularis). On distingue les tendinites, les calcifications et les ruptures.

Épidémiologie
Il y aurait jusqu'à 30 % d'épaules présentant une lésion anatomique
dans la population générale (notamment avec l'âge) mais sans signifi-
cation clinique dans la majorité des cas.
Physiopathologie
Une tendinite est une inflammation douloureuse du tendon. Elle peut
évoluer vers la formation de calcification intra-tendineuse ou la rup-
ture du tendon. L'épaule peut se présenter sous une forme doulou-
reuse simple ou parfois avec limitation des amplitudes actives. Dans de
nombreux cas, la fonction est bien conservée. Les lésions de la coiffe
des rotateurs sont le plus souvent dégénératives, liées à l'âge, pouvant
être décompensées ou complétées par un traumatisme.
Fragilité et conflit mécanique sont les facteurs probables à l'origine

des lésions de la coiffe des rotateurs.
Le retentissement fonctionnel de la lésion anatomique est très
variable.
Diagnostic
Signes fonctionnels
Douleurs d'épaule, surtout dans certaines activités (port de charges
au-dessus du niveau de la tête).
Examen clinique
On mesure les amplitudes actives et passives de l'articulation de
l'épaule ainsi que les possibilités fonctionnelles. Les différents tendons

1725
553
sont testés par des manœuvres spécifiques (force et douleur provo-
quée). L'examen neurologique élimine un diagnostic différentiel.
Les radiographies d'épaule de face en rotation neutre, interne et
externe et de profil éliminent une arthropathie (arthrose/arthrite),
recherchent une calcification et/ou les signes d'un conflit sous acro-
mial (aspect de l'acromion sur le profil). L'arthrographie avec arthros-
canner met en évidence et décrit précisément une rupture de la coiffe.
L'IRM montre également une rupture ou une tendinite.
Évolution
L'évolution des calcifications est souvent spontanément favorable.
Celle des ruptures et des tendinopathies est variable. La chirurgie de
réparation de la coiffe lorsqu'elle est indiquée impose une rééducation
relativement contraignante.
Traitement
Après une phase de mise au repos de l'articulation, la physiothérapie
et la kinésithérapie sont à la base du traitement des tendinopathies.
◗◗ Médicaments
Antalgiques/anti-inflammatoires per os.
L'infiltration locale de corticoïdes (ALTIM) peut être indiquée pour les
tendinopathies en dehors des contre-indications des corticoïdes.
Á l'épaule, l'acromioplastie arthroscopique est réservée aux formes
rebelles. Son effet antalgique se fait par débridement (décompression)
de la face superficielle de la coiffe des rotateurs. En cas de calcification
tendineuse, celle-ci peut être enlevée chirurgicalement par la même
occasion. Les ruptures des sujets jeunes peuvent être réparées arthros-
copiquement ou à ciel ouvert. Parfois, des transferts de lambeaux mus-
culaires de reconstruction (ex. : grand dorsal) sont indiqués en cas de
réparation nécessaire mais impossibles par réinsertion ou suture directe.
Dans la très grande majorité des cas, et surtout chez le sujet âgé, la
rééducation permet la diminution des douleurs et la conservation
d'une fonction satisfaisante.
1726
PATHOLOGIES
554. Syndrome du canal

carpien
Définition
Il s'agit de la compression du nerf médian au poignet.
Épidémiologie

Le syndrome du canal carpien est une atteinte fréquente chez la
femme (4 femmes pour 1 homme) post-ménopausique pour la forme
idiopathique. Il est bilatéral dans 1/3 des cas.
Physiopathologie
La compression du nerf médian dans le canal carpien (entre les os du
carpe en arrière et le ligament annulaire antérieur du carpe en avant)
doit être distinguée d'une compression neurologique éventuellement
située au coude, au rachis cervical ou d'une neuropathie diffuse.
Le déficit neurologique a un territoire caractéristique : atteinte sensitive
des 3 premiers doigts et parfois motrice des muscles thénariens (oppo-
sition du pouce) avec à terme une amyotrophie de dénervation.
Un syndrome caractéristique peut cacher un diagnostic différentiel.
Étiologie
Le plus souvent idiopathique, le syndrome du canal carpien peut être
secondaire par réduction du contenant (cal vicieux/arthrose au carpe)
ou par augmentation du contenu (ténosynovite digito-carpienne et
infiltration tissulaire : polyarthrite rhumatoïde, goutte, obésité, amy-
lose, hypothyroïdie, tuberculose).
Diagnostic
Signes fonctionnels
Il s'agit de paresthésies à type de fourmillement nocturnes des 3 pre-
miers doigts irradiant à l'avant-bras.

1727
554
Examen clinique
Un déficit objectif sensitif (3 premiers doigts) ou moteur (opposition du
pouce) sont tardifs. La pression sur le poignet reproduit la douleur.
Le diagnostic peut être confirmé par un électromyogramme (EMG)
qui montre le ralentissement des vitesses de conduction. Les autres
examens à visée étiologique sont guidés par le contexte (NFS, VS, T3,
T4, TSH, uricémie, sérologie rhumatoïde, IDR à la tuberculine).
Évolution
L'évolution est marquée par une aggravation progressive des troubles.
La chirurgie est efficace dans plus de 85 % des cas.

Traitement
Mise au repos du poignet.
Traitement de l'étiologique pour les syndromes du canal carpien
secondaires.
◗◗ Médicaments
Antalgiques/anti-inflammatoires per os.
L'infiltration locale intracanalaire de corticoïdes (ALTIM) peut être indi-
quée dans les formes mineures, d'évolution récente, en dehors des
contre-indications des corticoïdes.
En cas d'atteinte neurologique manifeste ou échec du traitement
médical, la décompression chirurgicale est réalisée par section du liga-
ment antérieur annulaire du carpe (neurolyse du médian).
1728
PATHOLOGIES
555. Coxarthrose
Définition
Il s'agit de l'usure mécanique de l'articulation de la hanche.
Épidémiologie
Elle touche 5 % de la population après 50 ans et prédomine légère-
ment chez la femme. Elle est bilatérale dans la moitié des cas. Le facteur

de risque principal est l'obésité.
Physiopathologie
L'usure mécanique peut être idiopathique (dite « primitive ») ou secon-
daire après toute affection qui déforme ou détruit partiellement l'arti-
culation de la hanche. L'usure est alors inéluctable, liée au surpoids et
à l'activité. Dans tous les cas, la douleur est mécanique, c'est-à-dire en
rapport avec l'effort.
L'usure mécanique est un cercle vicieux.
Étiologie
Outre la coxarthrose primitive, les autres étiologies sont : l'ostéoné-
crose aseptique de la tête fémorale (destruction de la tête fémorale liée
à l'alcoolisme chronique, la corticothérapie prolongée ou certaines
hémopathies) ; la dysplasie congénitale de hanche (terrain héréditaire,
présentation en siège avant la naissance) ; les causes post-traumatiques
et post-infectieuses.
Diagnostic
Signes fonctionnels
La douleur est d'horaire mécanique (fin de journée). Elle peut être
projetée au genou.
Examen clinique
L'examen sans canne met en évidence une boiterie d'épaule (boîterie
de Trendelenburg). La hanche est enraidie surtout en extension,
abduction et rotation interne.

1729
555
Les radiographies nécessaires au diagnostic sont bassin de face,
hanche concernée face et faux profil de Lequesne. Ils montrent les
signes classiques de l'arthrose : pincement localisé de l'interligne arti-
culaire, géodes (lacunes) et condensation osseuse sous le cartilage, et
becs ostéophytiques.
Les autres examens sont réalisés en fonction du contexte, à visée étio-
logique ou pré-opératoire.
Évolution
Hormis la coxarthrose destructrice rapide (CDR) qui est un tableau
bien particulier, défini par la perte de 50 % de l'épaisseur du cartilage
en 6 mois, l'évolution vers l'aggravation des douleurs et l'enraidisse-
ment est habituellement lentement progressive avec des poussées
évolutives. Elle s'associe à une perte d'autonomie progressive.

Traitement
• Exercice physique par sport en décharge (vélo, natation).
• Perte de poids et évitement des charges lourdes.
• Port d'une canne du coté sain.
◗◗ Médicaments
• Infiltrations locales de corticoïdes.
◗◗ Traitement des formes sévèrement invalidantes
Le traitement chirurgical peut être conservateur en cas d'anomalie
architecturale de la hanche chez le sujet jeune (moins de 50 ans).
L'articulation peut être conservée au prix d'une ostéotomie de réorien-
tation des surfaces articulaires (os iliaque ou fémur ou les deux) ou de
la mise en place d'une butée osseuse prolongeant le cotyle insuffisant.
Elle a pour but de restaurer une configuration anatomique plus favo-
rable. Les progrès des arthroplasties réduisent les indications.
L'arthroplastie totale de hanche est la solution radicale. De nombreux
modèles sont disponibles. Ils varient par la géométrie et le mode de
fixation des implants et la nature des biomatériaux utilisés pour le
couple de frottement. Le risque infectieux doit faire systématiquement
vérifier l'absence de foyer dentaire et urinaire en préopératoire de
1730
555
PATHOLOGIES
l'implantation. La période post-opératoire est marquée par un risque
accru de luxation de prothèse avant la cicatrisation des parties molles
et la récupération musculaire. Elle impose une rééducation vigilante.
La prophylaxie antithrombotique est poursuivie jusqu'à une déambu-
lation complète.
Étant donné la durée de vie limitée des prothèses totale de hanche
(moins de 20 ans du fait de l'usure, et des complications éventuelles :
descellement, luxation, infection) l'indication est retardée au maxi-
mum par l'utilisation de traitements médicaux symptomatiques.
1731
556. Gonarthrose
Définition
Il s'agit de l'usure mécanique de l'articulation du genou.
Épidémiologie
La prévalence augmente avec l'âge et prédomine chez la femme. Elle
est deux fois plus fréquente que la coxarthrose. Elle est bilatérale dans
2/3 des cas. Le facteur de risque principal est l'obésité.
Physiopathologie
L'usure mécanique peut être idiopathique (dite « primitive ») ou secon-
daire après toute affection qui déforme ou détruit partiellement l'articu-
lation du genou. L'usure est alors inéluctable, liée au surpoids et à
l'activité. Dans tous les cas, la douleur est mécanique, c'est-à-dire en
rapport avec l'effort. L'atteinte peut être uni-, bi- ou tri-compartimentale
selon l'association des atteintes fémoro-tibiale interne, fémoro-tibiale
externe, et fémoro-patellaire.
L'usure mécanique est un phénomène auto-entretenu.
Étiologie
Outre la gonarthrose primitive, les autres étiologies sont les déforma-
tions frontales (genu varum/valgum), les dysplasies rotuliennes, les
causes post-traumatiques (fractures articulaires, rupture du ligament
croisée antéro-externe, méniscectomie et lésions méniscales), les
arthropathies microcristallines ou les séquelles infectieuses.
Diagnostic
Signes fonctionnels
La douleur est d'horaire mécanique (fin de journée).

1732
556
PATHOLOGIES
Examen clinique
L'examen sans canne met en évidence une boiterie d'esquive. Le
genou est enraidi surtout en extension.
Les radiographies nécessaires au diagnostic sont genou concerné face
et profil, défilé fémoro-patellaire à 30° et incidence de Schuss. Ils
montrent les signes classiques de l'arthrose : pincement localisé de
l'interligne articulaire, géodes (lacunes) et condensation de l'os sous le
cartilage, et des becs ostéophytiques.
Les autres examens sont réalisés en fonction du contexte, à visée étio-

logique ou pré-opératoire, notamment le pangonogramme (grand
cliché de face montrant le membre inférieur entier pour mesurer les
axes mécaniques : genu varum/valgum).
Évolution
L'évolution vers l'aggravation des douleurs et l'enraidissement est
habituellement lentement progressive avec des poussées. Elle s'associe
à une perte d'autonomie progressive.

Traitement
• Exercice physique par sport en décharge en ligne (vélo, natation).
• Perte de poids et évitement des charges lourdes.
• Port d'une canne du côté sain.
◗◗ Médicaments
• Infiltrations locales d'un corticoïde retard (ALTIM).
◗◗ Traitement des formes sévèrement invalidantes
Le traitement chirurgical peut être conservateur en cas d'anomalie
architecturale du genou. L'articulation est conservée au prix d'une
ostéotomie de réorientation de l'interligne articulaire (plateau tibial).
Elle a pour but de restaurer une configuration anatomique plus favo-
rable. L'ostéotomie tibiale de valgisation est réservée à l'arthrose uni-
compartimentale interne sur genou stable. L'arthroplastie est la
solution radicale. De nombreux modèles sont proposés. Ils varient par
la géométrie et le mode de fixation des implants.
Les suites nécessitent rééducation et prophylaxie antithrombotique.
1733
556
Étant donné la durée de vie limitée des prothèses totale de genou
(moins de 15 ans du fait de l'usure, et des complications éventuelles :
descellement, infection) l'indication est retardée au maximum par
l'utilisation de traitements médicaux symptomatiques.
1734
PATHOLOGIES
557. Hallux valgus

Définition
Il s'agit d'une déviation du premier rayon du pied.
Épidémiologie
L'hallux valgus prédomine chez la femme. Il existe un caractère hérédi-
taire dans 60 % des cas.

Physiopathologie
L'hallux valgus est favorisé par l'excès de longueur du premier rayon
(hallomégalie) et le port de chaussures fines. La déformation
associe une désaxation du premier métatarsien vers le dedans, une
exostose (saillie osseuse gênante au bord interne du pied) et un
trouble de rotation de la première phalange et une désaxation de
la première phalange vers le dehors. L'atteinte est souvent bilaté-
rale. La déformation est d'abord réductible (souple) puis fixée.
Il existe une forme congénitale rare.
Les tendons fléchisseurs et extenseurs contribuent à la déformation en

prenant la corde.
Diagnostic
Signes fonctionnels
Outre l'aspect esthétique, le motif de consultation est la gêne doulou-
reuse liée au frottement du sommet de la déformation avec la
chaussure.
Examen clinique
On retrouve la déviation et le durion. La mobilité de l'articulation
métatarso-phalangienne et la réductibilité de la déviation sont éva-
luées. L'ensemble du pied est pris en compte (orteils en griffe, arche
interne).

1735
557
Le bilan radiographique comporte au minimum une incidence de face
en charge qui permet de mesurer les désaxations.
Évolution
L'évolution est progressive. Bien toléré (chaussure adaptée), il n'y a pas
d'indication thérapeutique.

Traitement
Dans la majorité des cas, aucun traitement n'est nécessaire si ce n'est
l'utilisation de modèles de chaussures plus confortables ou l'utilisation
d'orthèses ou de semelles orthopédiques.
Il est réservé aux cas d'intolérance fonctionnelle (douleur ou retentis-
sement sur les rayons voisins). Selon la sévérité, on réalise des gestes
sur les parties molles ou des ostéotomies de correction. Dans ce der-
nier cas, l'appui sur l'avant-pied est le plus souvent proscrit pendant
6 semaines post-opératoires avec utilisation d'une chaussure spéci-
fique pour décharger l'avant pied (Barouk, Sober).
1736
PATHOLOGIES
558. Myélopathie et névralgie

cervicobrachiale
Définition
La névralgie cervicobrachiale est une douleur au membre supérieur
d'origine rachidienne cervicale par compression radiculaire. La myélo-
pathie cervico-arthrosique est une compression des voies longues de

la moelle épinière.
Épidémiologie
Cette affection touche 2 femmes pour 3 hommes. Elle est fréquem-
ment associée aux sténoses lombaires.
Physiopathologie
La compression neurologique est liée au rétrécissement du canal cer-
vical par le disque intervertébral dégénératif ou par les ostéophytes
arthrosiques. L'hyperextension réduit encore le diamètre du canal cer-
vical. La compression peut être radiculaire et/ou médullaire, perma-
nente ou intermittente.
L'atteinte neurologique des membres inférieurs ou des sphincters est

un signe de gravité.
Étiologie
• Hernie discale cervicale.
• Sténose cervicale arthrosique.
• Cal vicieux après fracture du rachis cervical.
• À part, l'éventualité d'une compression tumorale dont la prise en
charge est spécifique.
Diagnostic
Signes fonctionnels
Cervicalgie et douleur irradiant au membre supérieur.

1737
558
Examen clinique
Le rachis cervical est enraidie. On recherche un déficit neurologique sensi-
tif ou moteur au membre supérieur ou l'abolition d'un réflexe ostéotendi-
neux dont l'analyse sémiologique détermine le niveau lésionnel (exemple
de troubles sensitifs : C6 pouce ; C7 médius ; C8 auriculaire). Une atteinte
médullaire est suspectée par des signes d'irritation pyramidale (réflexes
vifs), une atteinte des membres inférieurs ou des troubles sphinctériens.
Les radiographies standards face et profil du rachis cervical sont complé-
tées par des radiographies de profil dynamiques en flexion-extension.
Un scanner et/ou une IRM sont indispensables. L'imagerie ne peut être
interprétée qu'en fonction de la clinique car des « images » radio-
logiques sont possibles en dehors de toute atteinte pathologique. Elles
ne doivent pas être traitées.
Évolution
Les hernies discales non calcifiées peuvent régresser, les compressions
osseuses vont vers une aggravation progressive. Un traumatisme peut
aggraver subitement et définitivement les signes neurologiques.
L'évolution se fait donc par paliers et il faut poser l'indiction opératoire
à temps.

Traitement
• En phase aiguë douloureuse, le port d'un collier cervical (sans hyper
extension) peut être favorable.
• Ensuite, les symptômes peuvent être accessibles à la physiothérapie.
◗◗ Médicaments
• Antalgiques/anti-inflammatoires adaptés.
• Myorelaxant (benzodiazépines) éventuellement.
◗◗ Traitement des formes sévères (déficit moteur ou atteinte
médullaire)
La décompression chirurgicale est indiquée, au mieux avant l'aggrava-
tion. Elle se fait par voie antérieure ou par voie postérieure selon les
situations. Pour la chirurgie antérieure, selon les cas, la reconstruction
est faite par arthrodèse (fusion intervertébrale) ou arthroplastie discale
(disque artificiel qui restaure la mobilité).
1738
558
PATHOLOGIES
Le traitement médical est symptomatique. Le traitement chirurgical
est étiologique.

Accueil du patient
Hors urgence neurologique, l'accueil du patient en consultation n'a
rien de particulier.

Une aggravation brutale, un déficit moteur, ou des troubles sphincté-
riens sont des signes de gravité imposant un scanner/IRM en urgence
et une prise en charge chirurgicale.

Appel du médecin/chirurgien spécialiste en urgence pour une prise
en charge rapide.

Traitement de la douleur, éventuellement hospitalisation si antalgiques
majeurs nécessaires. Surveillance de l'évolution neurologique.
1739
559. Lombosciatique
Définition
Il s'agit d'une douleur radiculaire des membres inférieurs d'origine rachi-
dienne lombaire par atteinte d'une racine du nerf sciatique (L5 ou S1).
Épidémiologie
Il existe une prédominance masculine (travail de force). Il s'agit d'une
pathologie de l'adulte d'âge mur.
Physiopathologie
La compression radiculaire a lieu au niveau du canal lombaire. Une ou
plusieurs racines peuvent être atteintes selon le type du rétrécisse-
ment. L'atteinte peut être brutale ou chronique, permanente ou inter-
mittente, complète ou incomplète. Parmi les facteurs prédisposant : la
taille initiale du canal lombaire, variable d'un individu à l'autre, et les
anomalies transitionnelles (morphologie des vertèbres).
Une atteinte hyperalgique (résistante aux antalgiques majeurs), un

déficit moteur ou des troubles sphinctériens (syndrome de la queue
de cheval) associés sont des urgences diagnostiques et
thérapeutiques.
Étiologie
La sténose peut être d'origine discale (hernie discale), articulaire (arthrose
interapophysaire postérieure), ou combinées. Une déformation scolio-
tique ou traumatique ancienne peut être à l'origine d'un rétrécissement
compressif. À part, les étiologies tumorales dont le traitement est spéci-
fique. Enfin, la sciatique peut être due à une spondylodiscite.
Diagnostic
Signes fonctionnels
La douleur électrique a un trajet caractéristique depuis les lombes
jusqu'aux pieds, mais parfois tronqué. Ce territoire douloureux oriente
vers la racine impliquée. La lombalgie souvent associée n'est pas spéci-

1740
559
PATHOLOGIES
fique. L'obligation de s'arrêter de marcher pour se reposer du fait de la
douleur aux membres inférieurs est appelée la claudication neurogène.
Examen clinique
Il recherche un déficit neurologique objectif sensitif ou moteur, l'abo-
lition d'un réflexe ostéotendineux, des signes sphinctériens. Le signe
de Lasègue (reproduction de la douleur habituelle lors du soulève-
ment par l'examinateur du membre inférieur tendu) est un indicateur
de la sévérité. Il faut vérifier la présence des pouls distaux car une
artérite peut également faire claudiquer.

Le scanner ou l'IRM montrent le conflit disco-radiculaire. Les radiogra-
phies standard du rachis lombaire de face et de profil debout restent
indispensables pour l'analyse mécanique. L'imagerie ne peut être
interprétée qu'en fonction de la clinique car des « images » radiolo-
giques sont possibles en dehors de toute atteinte pathologique. Elles
ne doivent pas être traitées.
Évolution
80 % des sciatiques d'origine discale guérissent en 3 mois de traite-
ment médical. La chirurgie n'est efficace que dans 90 % des cas. Elle
vise à traiter les douleurs radiculaires, mais pas les lombalgies.
Traitement
• Le repos à la phase aiguë ne doit pas être strict.
• Ensuite, la rééducation vise à renforcer les muscles abdominaux et
dorsaux (effet de lombostat).
• Le patient doit apprendre à épargner son rachis lombaire par
exemple dans la réalisation des efforts de soulèvement.
◗◗ Médicaments
• Antalgiques/anti-inflammatoires adaptés.
• Les infiltrations épidurales de corticoïdes (ALTIM) sont proposées en
l'absence de contre-indications.
La chirurgie a pour but la décompression des racines. Une libération
étendue peut nécessiter une arthrodèse (fusion intervertébrale) en
fonction de l'anatomie locale.
1741
559
Le traitement de première intention est symptomatique par voie
générale, sauf situation d'urgence, un traitement local n'est proposé
que si l'évolution n'est pas favorable.

Accueil du patient
En cas de sciatique chronique, l'accueil du patient en consultation
n'a rien de particulier. Pour les sciatiques aiguës, la possibilité d'une
urgence chirurgicale impose de garder le patient à jeun. Le relèvement
de l'heure du dernier repas, des antécédents et traitements habituels
est important dans ce contexte.
Prise de constantes
Conscience, pouls, tension, température.

Une sciatique hyperalgique, un déficit moteur, ou des troubles
sphinctériens sont des signes de gravité imposant un scanner/IRM en
urgence et une intervention chirurgicale. Une fièvre est également un
signe de gravité orientant vers une infection profonde.

Appel du médecin/chirurgien spécialiste en urgence pour une prise
en charge rapide.

Traitement de la douleur, éventuellement hospitalisation si antalgiques
majeurs nécessaires. Installation en décubitus dorsal sur un plan dur.
Surveillance de l'évolution neurologique.
1742
PATHOLOGIES
560. Algodystrophie
Définition
Il s'agit d'un syndrome douloureux avec troubles vaso-moteurs et tro-
phiques d'un segment de membre d'évolution autonome, le plus sou-
vent à la suite d'un traumatisme.
Épidémiologie

L'algodystrophie pourrait concerner jusqu'à 30 % des suites de frac-
ture mais ce chiffre est difficile à cerner du fait de la diversité des trau-
matismes impliqués (éventuellement lésions occultes) et des formes
cliniques (éventuellement peu symptomatiques). Un facteur psycho
logique défavorable serait favorisant (anxiété, dépression).
Physiopathologie
L'algodystrophie est une réaction à une lésion traumatique anormale
par son intensité et par sa durée. Le mécanisme exact est mal connu.
L'algodystrophie évolue en trois stades ayant chacun une durée
variable selon les individus :
• phase pseudo-inflammatoire avec hyperperméabilité microvascu-
laire loco-régionale ;
• phase froide avec fibrose globale (ensemble des tissus de la peau à
l'os) ;
• phase séquellaire atrophique.
Il n'y a pas de parallélisme entre la sévérité du traumatisme et la

survenue d'une algodystrophie.
Étiologie
Majoritairement présente dans un contexte post-traumatique (y com-
pris « traumatisme » d'une intervention chirurgicale), elle peut être
idiopathique ou secondaire à une affection neurologique (tumeur
cérébrale, radiculalgie, accident vasculaire cérébral), cardiologique
(infarctus du myocarde), pleuropulmonaire. Certains médicaments
sont à risque d'algodystrophie : c'est le cas des barbituriques.

1743
560
Diagnostic
Signes fonctionnels
La douleur (superficielle et/ou profonde) et les troubles vaso-moteurs
sont au premier plan au stade initial pseudo-inflammatoire.
Examen clinique
Au stade initial pseudo-inflammatoire, on note un œdème rouge
chaud et douloureux sans fièvre. Il est progressivement remplacé par
une raideur scléro-atrophique au stade suivant.
Les examens biologiques, notamment le bilan inflammatoire, sont
normaux. Les radiographies comparatives peuvent montrer avec
retard une hypertransparence osseuse régionale. La scintigraphie
osseuse au technétium 99 m montre une hyperfixation initialement
mais est peu spécifique. De même, l'IRM retrouve l'œdème de la phase
initiale (hypersignal T2 et hyposignal T1).
Évolution
Le stade pseudo-inflammatoire peut durer deux mois. Il est absent
dans 20 % des cas qui sont d'emblée dystrophiques. La guérison est
obtenue dans plus de 90 % des cas. Elle peut prendre plus d'un an, à
force de patience et de rééducation. Au stade atrophique chronique,
les séquelles sont définitives. Enfin, une algodystrophie factice peut
être retrouvée dans un contexte médico-légal de compensation de
préjudice après un traumatisme causé par un tiers.

Traitement
◗◗ Mesures préventives
Immobilisation à la suite d'une lésion traumatique la plus courte possible.
Rééducation douce et progressive adaptée au patient.
◗◗ Médicaments
Les antalgiques simples sont peu efficaces.
Les bisphosphonates (pamidronate en particulier) sont utilisés.
NB : l'utilisation de calcitonine SC n'est plus recommandée en raison
du faible niveau de preuve d'efficacité. D'autres moyens médicamen-
teux sont utilisés ou à l'étude avec des résultats variables (blocs anes-
thésiques au buflomédil, TENS).
1744
560
PATHOLOGIES
◗◗ Thérapeutiques physiques
Au stade initial, la rééducation doit être douce et limitée (règle de la
non-douleur). Ensuite, les étirements progressifs et les attelles de pos-
ture visent à restaurer l'amplitude articulaire normale.
Le traitement suit les deux phases principales de la maladie.

Accueil du patient
Au stade pseudo-inflammatoire, le diagnostic différentiel avec une
arthrite inflammatoire ou infectieuse fait considérer le patient comme
une urgence chirurgicale potentielle. Au stade dystrophique, l'accueil
doit être particulièrement bienveillant et attentif car l'algodystrophie
est une pathologie chronique invalidante souvent mal acceptée car
mal expliquée.
Prise de constantes
Température, dans le contexte de l'arthrite.
1745
561. Complications
de décubitus
Définition
Il s'agit de l'ensemble des complications liées à l'alitement.
Physiopathologie
La perte d'autonomie transitoire ou définitive imposant l'alitement
entraîne des complications diverses.
Escarres
Les escarres sur les points d'appuis (escarres talonnières et sacrées
pour le décubitus dorsal) sont liés à l'ischémie des parties molles par
pression prolongée du fait de l'immobilité du patient. Une lésion
visible sur la peau, qui reste mieux à l'ischémie que les tissus sous-
jacents, est un signe tardif qui fait craindre une atteinte profonde plus
étendue.
Phlébites
Les phlébites sont liées à la stase veineuse dans les membres infé-
rieurs : défaut d'effet de pompage plantaire à la marche, compression
veineuses par immobilisme prolongé (faire décroiser les jambes).
Infections urinaires
Les infections urinaires sont favorisées par les difficultés d'hygiène
pour les mictions lors de l'alitement (bassin, couches, sondages éva-
cuateurs ou à demeure). Les infections urinaires sont des portes d'en-
trées de gravité majeure en chirurgie orthopédique (infection de
prothèses).
Constipation
La constipation est liée au ralentissement du transit par défaut de ver-
ticalisation et de déambulation et aux difficultés d'exonération de
décubitus dorsal. S'ajoute l'iléus réflexe d'origine médicamenteuse
(morphiniques).

1746
561
PATHOLOGIES
Encombrement respiratoire
L'encombrement respiratoire est lié à la diminution de la capacité pul-
monaire et de la ventilation en position couchée ou semi-couchée. Il
peut entraîner une décompensation respiratoire ou favoriser une
surinfection pulmonaire.
Dépression
Outre le syndrome de glissement lié à l'hospitalisation de la personne
âgée sortie de son contexte habituel, la dépression liée au handicap
obligeant l'alitement est à prendre en compte. S'ajoutent au déficit
fonctionnel : la dépendance, l'inactivité, l'isolement des proches, les

ruminations de l'accident éventuel (pertes de proches, responsabilités,
problèmes médico-légaux).
Facteurs de complication
Les problèmes sont majorés lorsque l'impotence fonctionnelle est liée
à un trouble neurologique (paraplégiques, tétraplégiques) pour les-
quels la perte des mouvements spontanés, de la sensibilité protectrice,
les troubles vasomoteurs et les éventuels troubles sphinctériens démul-
tiplient les risques de complications. Le terrain et l'âge du patient sont
des facteurs pronostics de la convalescence.
Le handicap nécessitant l'alitement temporaire ou définitif est en soi

source de complications. Dépistées, elles peuvent être prévenues ou
atténuées.
Diagnostic
Signes fonctionnels
Les points d'appui permanents sont d'abord douloureux puis indolore
lorsque la nécrose s'est formée. Les phlébites s'accompagnent de dou-
leurs au mollet. Les brûlures mictionnelles peuvent être absentes lors
des infections urinaires. Les crampes abdominales liées aux troubles
du transit peuvent s'accompagner de nausée et d'anorexie. La toux et
la douleur basi-thoracique sont les signes d'une pneumopathie ou
d'une embolie pulmonaire.
Examen clinique
Les points d'appui doivent être vérifiées (et massés à chaque occasion).
À la rougeur initiale peut succéder rapidement une nécrose constituant
l'escarre avec ulcération. L'apparition d'œdème douloureux unilatéral
avec perte du ballottement du mollet doit faire évoquer une phlébite.
1747
561
Les urines troubles ou malodorantes doivent faire rechercher une infec-
tion. Pour la constipation, le toucher rectal recherche un éventuel féca-
lome. L'auscultation pulmonaire dépiste un encombrement aux bases.
Ils sont guidés par le contexte : bandelette urinaire ou ECBU, radiographie
de thorax, ECG, écho-doppler veineux des membres inférieurs.
Évolution
Chaque complication évolue pour son propre compte. Dépistées et
traitées, elles risquent de récidiver tant que dure l'alitement.

Traitement
Le traitement des complications de décubitus est avant tout préventif.
◗◗ Prévention
Escarres
Le nursing doit être continu et soutenu avec des manœuvres régulières
de changements de positions, installation correcte, massages doux et
friction des points d'appui. Les matelas et protections des points d'ap-
puis ne dispensent pas de la surveillance et des interventions atten-
tives de l'ensemble des visiteurs du malade.
Phlébites
Leur prévention repose sur l'administration d'un traitement anticoagu-
lant à dose préventive (iso-coagulante) et le port de bas de contention
pour éviter la stase veineuse. Il s'agit d'injections sous-cutanées quoti-
diennes d'héparine de bas poids moléculaire.
Infection urinaire
Boissons abondantes, hygiène périnéale, évitement des macérations,
asepsie et limitation des sondages urétraux sont les éléments de
prévention.
Constipation
La prévention repose sur un régime alimentaire adapté et des boissons
abondantes. Le traitement médicamenteux symptomatique est géné-
reusement associé aux morphiniques quand ceux-ci sont utilisés.
Lorsqu'elle est possible, la réduction des morphiniques au profit
d'autres classes antalgiques moins fortes est à envisager.
1748
561
PATHOLOGIES
◗◗ Traitement
Escarres
Au stade de début, dès la constatation de la moindre inflammation, il
faut supprimer l'appui nocif (à condition de ne pas en créer d'autres)
et veiller à la propreté locale. Au stade de fistulisation, le prélèvement
bactériologique s'impose (recherche de germes résistants) mais pas le
traitement antibiotique systématique qui favoriserait la sélection des
germes ; les mêmes mesures que précédemment sont indiquées, la
cicatrisation spontanée est encore possible. Au stade de nécrose, la
détersion mécanique ou enzymatique peut permettre le bourgeonne-

ment par soins locaux. Le stade de nécrose est souvent lié à un défaut
de prévention. L'exérèse chirurgicale et la reconstruction difficile par
lambeau sont rarement indiquées. La VAC-thérapie correspond à l'uti-
lisation de pansements aspiratifs à pression négative.
Phlébites
Le traitement repose sur l'administration de traitement anticoagulant
à dose curative (héparines de bas poids moléculaire ou antivita-
mine K). L'embolie pulmonaire par migration du caillot veineux dans
l'artère pulmonaire est une complication mortelle à prévenir. On utilise
des bas de contention pour limiter l'œdème post-phlébitique.
Infection urinaire
Boisson abondantes, antibiothérapie si bactériurie symptomatique.
Changement de sonde colonisée en cas de sonde à demeure.
Constipation
L'adaptation du régime alimentaire, les boissons, les traitements
symptomatiques (per os et lavements), la réduction des morphiniques
si possible, et la verticalisation sont des éléments thérapeutiques.
Complications respiratoires
L'encombrement bronchique et les atélectasies sont traités par des
manœuvres de kinésithérapie respiratoire, éventuellement associées à
des aérosols fluidifiants ou broncho-dilatateurs. Les surinfections sont
traitées par antibiothérapie.
Syndrome dépressif
Outre l'accueil chaleureux, rassurant et respectueux de l'ensemble de
l'équipe soignante, une prise en charge psychologique ou psychiatrique
doit être proposée. Elle peut s'accompagner d'un traitement médicamen-
teux spécifique. Le contrôle de la douleur est un prérequis indispensable.
1749
IMAGERIE
562. Radiographie/scanner
ostéoarticulaire
Indications
La radiographie permet une imagerie des segments osseux par projec-
tion (avec superposition). Peu irradiant et facile d'accès, c'est l'examen
de première intention dans la majorité des situations.
Le scanner permet une imagerie en coupe (sans superposition) et des
reconstructions en 3 dimensions. Il complète si nécessaire l'analyse
radiographique simple. Ces examens permettent l'analyse :
• de l'os (fracture, consolidation, tumeur, infection) ;
• des articulations (usure, remodelage, infection, luxation, laxité
ligamentaire) ;
• des parties molles (recherche corps étranger dans les plaies) ;
• des implants (surveillance des prothèses, position du matériel
d'ostéosynthèse).
Contre-indications
Discuter les indications en cas de grossesse chez la femme.
Feuille de consentement éclairé

Non.
Déroulement de l'examen
Pour les radiographies
• Toujours réaliser deux incidences orthogonales (ex. : face et profil) :
une seule incidence n'est jamais suffisante.
• Parfois réaliser des {3/4} ou des incidences spécifiques (ex. :
scaphoïde).
• Parfois réaliser les clichés dans des positions spécifiques (ex. : abduc-
tion de hanche, rotations d'épaule, flexion/extension du rachis).
• Parfois réaliser les clichés en contrainte (varus/valgus/tiroir antérieur
au genou ou à la cheville).

1750
562
EXAMENS
• Des radiographies bilatérales comparatives peuvent être réalisées
dans certain cas.
Pour le scanner
• Décubitus.
• Importance de l'épaisseur et de l'orientation des coupes mais refor-
matage possible après acquisition.
• Importance de la fenêtre des niveaux de gris (osseuse/musculaire).
Préparation du patient (IDE et AS)

Non spécifique.

Principaux risques
Exposition aux rayons X.
Surveillance post examen par l'IDE

Non spécifique.
1751
IMAGERIE
563. Arthrographie/
arthroscanner
Indications
L'injection de produit de contraste iodé dans une cavité articulaire per-
met l'analyse des limites et du contenu de l'articulation. Ces examens
permettent l'analyse indirecte par contourage des éléments radio-
transparents suivants :
• des cartilages articulaires (perte de substance, clapet cartilagineux) ;
• des ménisques (fissure, désinsertion, luxation) ;
• des tendons péri-articulaires (ex. : rupture de la coiffe des rotateurs
de l'épaule) ;
• des implants (descellements de prothèse).
Selon le même principe, la myélographie par injection de produit de
contraste dans le sac dural permet d'étudier en négatif les rétrécisse-
ments du canal spinal et (ex. : bombement discal) et de suivre le trajet
intradural des racines nerveuses.
Contre-indications
Intolérance à l'iode injectable.
Insuffisance rénale.

Non.
Le premier temps est celui d'une injection articulaire (radioguidée ou
non).
La ponction articulaire permet de réaliser si nécessaire un prélèvement
bactériologique avant l'injection (ex. : intérêt dans le descellement de
prothèse articulaire).
Le second temps est celui de l'imagerie : radiographies (toujours réali-
ser de multiples incidences dans des positions variées) ou scanner.

1752
563
EXAMENS
Enfin, il est possible d'injecter dans le même temps un produit analgé-
sique pour coupler le diagnostic à la thérapeutique (infiltration).
L'analgésie peut aussi constituer un test diagnostic pour localiser le
siège de la douleur.

Non spécifique.
Principaux risques
Exposition aux rayons X, réaction à l'injection d'iode.

Non spécifique.
1753
IMAGERIE
564. IRM ostéoarticulaire

Indications
L'IRM (imagerie par résonance magnétique) permet une imagerie en
coupe avec un intérêt particulier pour les tissus mous mais aussi pour
le tissu osseux. Elle permet l'analyse :
• des ligaments (ex. : ligaments croisés du genou) ;
• des ménisques ;
• de la moelle épinière et des racines nerveuses ;
• des disques intervertébraux (discopathie, hernie discale) ;
• de l'os (tumeurs osseuses, fractures occultes, infection osseuse).
Contre-indications
• Certains implants ferromagnétiques mobiles (valve cardiaque méca-
nique, implants non signalés).
• Pacemaker.

Non.
• Patient en décubitus.
• Le principe utilise un champ magnétique et une onde radio.
• Selon le paramétrage (TE et TR) différentes séquences sont acquises
(T1 et T2 entre autres).
• Importance de l'épaisseur et de l'orientation des coupes et des
séquences choisies : reformatage impossible après acquisition.

Non spécifique.

1754
564
EXAMENS
Principaux risques
Non invasif : pas de radiations ionisantes. Mais peut être mal toléré
(confinement, bruit, durée).

Non spécifique.
1755
IMAGERIE
565. Imagerie EOS

Indications
L'imagerie EOS est un système de radiographie basse dose, haute défi-
nition, par acquisition simultanée de face et de profil. Le mode 3D
permet la reconstruction virtuelle par interpolation des deux images.
Elle permet une analyse en charge (debout). Elle permet l'analyse :
• des os et de articulations ;
• la vue d'ensemble du squelette (patient en entier) ;
• les mesures des axes mécaniques 3D en position de fonction ;
Contre-indications

Non.
• Patient en position debout.
• Acquisition radiologique par balayage vertical.
• Modélisation 3D possible après acquisition.

Non spécifique.
Principaux risques
Peu invasif : exposition radiologique minime.

Non spécifique.

1756
EXAMENS
IMAGERIE
566. Scintigraphie osseuse

et TEP Scanner
(ou PETscan)
Indications
La scintigraphie osseuse est une technique d'imagerie fonctionnelle
(médecine nucléaire) qui met en évidence d'éventuels foyers hyper-

métaboliques du tissu osseux. Le TEP scanner est relativement similaire
par imagerie en coupe.
Elle permet l'analyse :
• du tissu osseux (intérêt spécifique dans les localisations tumorales ou
les troubles du remodelage osseux) ;
• la vue d'ensemble du squelette (patient en entier).
Contre-indications
Grossesse chez la femme.

Non.
• Injection d'un biotope radioactif (technétium 99 m, autres…).
• Acquisition radiologique du rayonnement émis ensuite par le
patient.
• Visualisation globale du patient entier.

Non spécifique.
Principaux risques
Exposition aux radiations ionisantes.

Non spécifique.

1757
IMAGERIE
567. Ostéodensitométrie
Indications
La densitométrie osseuse (DMO) est une mesure radiologique de la
minéralisation osseuse par absorptiométrie.
• de la qualité osseuse (intérêt dans l'ostéoporose) ;
• les mesures sont réalisées au col du fémur et au rachis lombaire ;
Contre-indications
Grossesse chez la femme.

Non.
• Acquisition de l'atténuation du rayonnement qui traverse les struc-
tures étudiées.
• Résultat exprimé en nombre déviation standard par rapport à la
norme (T-score).

Non spécifique.
Principaux risques

Non spécifique.

1758
EXAMENS
IMAGERIE
568. Échographie
Indications
L'échographie utilise des sondes ultrasonores hautes fréquence pour
l'étude des parties molles superficielles. Le mode écho-Doppler met en
évidence une éventuelle hypervascularisation.
• des tendons et des muscles ;

• des éléments capsulo-synoviaux ± des surface articulaires.
Contre-indications
Aucune.

Non.
• Passage de la sonde sur la peau.
• Étude en direct par l'opérateur.

Non spécifique.
Principaux risques

Non spécifique.

1759
ANTALGIQUES
569. Les antalgiques

Les antalgiques sont des médicaments capables de diminuer ou d'abo-
lir la douleur.
Ils constituent une classe thérapeutique hétérogène par leur mode et
leur puissance d'action. L'OMS a défini 3 niveaux de traitement, la
résistance de la douleur à un palier fait passer au palier suivant :
• palier I : antalgiques périphériques (paracétamol, aspirine, autres
AINS) en vente libre (voir fiches suivantes) ;
• palier II : antalgiques centraux opioïdes faibles (dextropropoxy-
phène, codéine, tramadol, buprénorphine) (voir fiches suivantes) ;
• palier III : antalgiques centraux opioïdes forts (morphine) (voir fiches
Neurologie).
Ces médicaments sont peu efficaces sur les douleurs neurogènes de
déafférentation (ex. : amputations) qui sont traitées spécifiquement
par anti-dépresseurs et anti-convulsivants.
Enfin, les bisphosphonates (qui sont utilisés pour l'ostéoporose)
entrent plus spécifiquement dans le traitement des douleurs
d'algodystrophie.
Il est à rappeler que le contexte psychologique interfère avec la sensi-
bilité à douleur.
L'évaluation de la douleur par l'échelle visuelle analogique (EVA, cota-
tion de 0 à 10) n'est qu'indicative.

1760
MÉDICAMENTS
ANTALGIQUES
570. Paracétamol
Mécanismes d'action
L'effet antalgique est lié à une diminution de synthèse des prostaglan-
dines (effet antipyrétique associé).
Principales molécules
Il existe près de 200 spécialités pharmaceutiques contenant du para-

cétamol, par exemple le Dafalgan, le Doliprane ou l'Efferalgan.
Indications
Douleur.
Posologie et surveillance
La posologie habituelle (et maximale) est de 1 g × 3 par jour.
Elle peut être réduite chez l'insuffisant hépatocellulaire.
La surveillance est clinique : efficacité antalgique/manifestations
cutanées.
Contre-indications
Allergie.
Insuffisance hépatocellulaire.
Effets secondaires
Réaction allergique, néphropathie par utilisation chronique.

1761
ANTALGIQUES
571. Opioïdes faibles

Comme la morphine dont ils dérivent, ils se fixent sur les récepteurs
mais avec une efficacité moindre (agonistes partiels).
Principales molécules (DCI)

• Codéine (en association avec le paracétamol dans l'Efferalgan
Codéiné).
• Tramadol (seul dans le Topalgic ou en association avec le paracéta-
mol dans l'Ixprim).
• Buprénorphine (Temgésic).
• Le dextropropoxyphène (seul en association avec le paracétamol
dans le Di-Antalvic) a été retiré du marché.
Indications
• Douleur.
• Échec des antalgiques de niveau I.
• Les dosages sont tels qu'en général la posologie est de 2 compri-
més × 3 par jour.
• La surveillance est clinique : efficacité antalgique. En l'absence d'in-
toxication, les agonistes partiels ne provoquent pas de détresse res-
piratoire comme les agonistes purs de la morphine.
Contre-indications
Insuffisance respiratoire.
Effets secondaires
Nausées, vomissements, constipation, rétention urinaire, myosis,
bronchoconstriction, prurit, dépression respiratoire, hypotension,
convulsions, somnolence, confusion.

1762
MÉDICAMENTS
ANTALGIQUES
572. Biphosphonates
Les bisphosphonates inhibent les ostéoclastes.

• Pamidronate sodique (Aredia) IV.
• Alendronate (seul dans le Fosamax ou en association avec la vitamine

D3 dans le Fosavance) PO.
Indications
• Douleurs d'algodystrophie.
• Maladie de Paget.
• Hypercalcémie.
• Ostéoporose.
• Dysplasie fibreuse.
La posologie est de 1 comprimé une fois par jour pour le Fosamax
10 mg. Il doit être pris à distance des repas.
Contre-indications
• Allergie.
• Grossesse et allaitement.
Effet secondaires
Nausée, vomissements, syndrome pseudo-grippal.

1763
ANTI-INFLAMMATOIRES
573. Anti-inflammatoires
non stéroïdiens (AINS)
Ils diminuent l'inflammation en bloquant la synthèse de prostaglan-
dines par les cyclo-oxygénases (Cox) 1 et 2. Les effets sont nombreux
selon la dose, notamment antiagrégant plaquettaire, antalgique, anti-
pyrétique et anti-inflammatoire. Ils appartiennent à plusieurs classes
chimiques.

• Acide acétylsalicylique (Aspirine).
• Indométacine (Indocid).
• Ibuprofène (Nurofen).
• Naproxène (Apranax).
• Kétoprofène (Profénid).
• Diclofénac (Voltarène).
• Piroxicam (Feldène).
• Acide niflumique (Nifluril).
Indications
Douleurs ostéoarticulaire à composante inflammatoire (y compris
arthrose en poussée). La phénylbutazone est particulièrement efficace
dans la spondylarthrite ankylosante.
La posologie est variable selon les molécules utilisées. Elle est de
1 g × 3 par jour d'Aspirine.
Contre-indications
• Allergie.
• Hémorragie.
• Goutte.
• Grossesse au 3e trimestre et allaitement.

1764
573
MÉDICAMENTS
Effet secondaires
Nausées, vomissements, ulcère digestif, insuffisance rénale, broncho
spasme, trouble de l'hémostase primaire (allongement du temps de
saignement), bourdonnements d'oreille en cas de surdosage,
hépatite.
1765
ANTI-INFLAMMATOIRES
574. Anti-inflammatoires
stéroïdiens (AIS)
Les glucocorticoïdes inhibent de nombreux mécanismes de la réaction
inflammatoire, y compris l'expression de la cyclo-oxygénase de type 2
par exemple. Ils interfèrent également avec de nombreux métabo-
lismes (hydrosodé, phosphocalcique, lipidique, glucidique, azoté).
Leur utilisation au long cours freine l'axe hormonal normal. Ils ont une
action anti-inflammatoire, antiallergique et immunosuppressive.

• Hydrocortisone (Hydrocortisone).
• Prednisone (Cortancyl) : per os.
• Méthylprednisolone (Solumédrol) : IV.
• Cortivazol (Altim) : infiltrations locales.
Indications
Les corticoïdes sont utilisés par voie générale et en infiltration pour les
arthrites inflammatoires chroniques, les tendinites et les sciatiques ou
névralgies en plus des antalgiques usuels.
La posologie nécessaire de la corticothérapie générale en rhumatologie
varie d'un malade à l'autre et au cours de l'évolution, on recherche
toujours la dose minimale efficace. Une prise matinale est préconisée.
Par voie générale, la correspondance de dose pour 1 dose d'hydrocor-
tisone est 4 pour la prednisone, 5 pour le méthylprednisolone.
Outre la surveillance de l'efficacité, la surveillance clinique du traite-
ment comporte notamment la mesure du poids, de la taille, de la
tension artérielle, de la température.
L'arrêt éventuel d'une corticothérapie prolongée doit être progressif
en testant le réveil de la fonction surrénale.

1766
574
MÉDICAMENTS
Contre-indications
Les véritables contre-indications à l'emploi des corticoïdes sont rares :
infection évolutive, glaucome, cataracte, ainsi que certaines maladies
psychiatriques.
Effets secondaires
Prise de poids, fragilité cutanée, ostéoporose, ostéonécrose, cataracte,
glaucome, insomnie, nervosité, diabète, hypertension artérielle, infections,
insuffisance surrénale à l'arrêt du traitement, interactions médicamen-
teuses avec de nombreuses classes thérapeutiques.

Surveillance biologique
Elle portera au moins sur la glycémie, la kaliémie, l'azotémie, la créati-
ninémie, la triglycéridémie et la NFS.
1767
ANTI-INFLAMMATOIRES
575. Colchicine
Action anti-inflammatoire avec diminution de la phagocytose des
cristaux. Pas de modification de l'uricémie.

Colchicine (en association avec un antidiarrhéique dans le Colchimax).

Indications
Goutte lors des crises, mais peut être prescrit aussi dans la chondrocal-
cinose.
Dans la crise de goutte : 1 mg × 3 le premier jour, puis 1 mg × 2 par
jour pendant deux jours, puis 1 mg par jour pour une durée totale de
15 jours.
Contre-indications
• Allergie.
• Glaucome par fermeture de l'angle.
• Adénome de prostate.
Effets secondaires
Nausées, vomissements, diarrhée, allergie, confusion, sécheresse buccale,
rétention urinaire, azoospermie.

1768
MÉDICAMENTS
ANTI-INFLAMMATOIRES
576. Antipaludéens de synthèse

Les antipaludéens de synthèse inhibent la fonction des macrophages.

• Hydroxychloroquine (Plaquenil).
• Chloroquine (Nivaquine).

Indications
Polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux disséminé, prévention et
traitement du paludisme.
Un à deux comprimés par jour. Il faut surveiller l'apparition d'effets
secondaires qui peuvent évoquer un surdosage toxique.
Contre-indications
• Allergie.
Effets secondaires
Prurit, pigmentation ardoisée cutanéomuqueuse, rétinopathie, dépôts
cornéens, vertiges, acouphènes, nausées.

1769
ANTI-INFLAMMATOIRES
577. Sulfasalazine
Mécanismes précis mal connus.

Sulfasalazine (Salazopyrine).
Indications
Traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde.
Un comprimé par jour la première semaine puis deux la deuxième,
trois la troisième, enfin quatre comprimées par jours.
Contre-indications
• Allergie.
• Insuffisances rénale ou hépatique graves.
Effets secondaires
Nausées, vomissements, diarrhées, éruption cutanée, leucopénie,
oligospermie.
NFS, fonction rénale et hépatique tous les mois.

1770
MÉDICAMENTS
IMMUNOSUPPRESSEURS
578. Biothérapies
Action inhibitrice des cytokines de l'inflammation (anti-TNFα, anti-IL6,
anti-IL1…) ou des cellules de l'inflammation. Il s'agit le plus souvent
d'anticorps monoclonaux obtenus par biologie moléculaire.
TNF = tumor necrosis factor ; IL = interleukine.

• Anti-TNFα : étanercept (Enbrel), infliximab (Remicade), adalimumab
(Humira).
• Anti-IL1 : anakinra (Kineret).
• Anti-IL6 : tocilizumab (Actemra).
• Inhibiteur de lymphocytes T : abatacept (Orencia).
• Inhibiteur de lymphocytes B : rituximab (MabThera).
Indications
Traitement de seconde intention de la polyarthrite rhumatoïde et des
spondylarthropathies.
Injectable.
Arrêt temporaire si infection.
Arrêt si intervention chirurgicale (jusqu'à cicatrisation).
Contre-indications
• Allergie.
• Contre-indique l'utilisation de vaccins vivants.
Effets secondaires
Augmentation du risque de certains cancers, risque infectieux (notam-
ment réactivation d'une tuberculose), perte d'efficacité.
NFS, fonction hépatique tous les mois.

1771
IMMUNOSUPPRESSEURS
579. Méthotrexate
Action chimiothérapeutique : analogue de l'acide folique. L'inhibition
de la synthèse d'ADN limite la prolifération cellulaire.

Méthotrexate (Novatrex, méthotrexate).
Indications
Traitement de seconde intention de la polyarthrite rhumatoïde.
Traitement ce certains cancers (sein, ovaire, vessie, voie aéro-diges-
tives supérieures), lymphomes.
Traitement per os ou cures intraveineuse (espacement selon protocoles).
Arrêt si intervention chirurgicale (jusqu'à cicatrisation).
Contre-indications
• Allergie.
• Maladie rénale ou hépatique sévère.
Effets secondaires
Inflammation buccale, anémie, perturbations du bilan hépatique,
maux de tête, chute de cheveux, diarrhée.
NFS, fonction rénale et hépatique tous les mois.

1772
MÉDICAMENTS
ANTIBIOTIQUES
580. Antibiotiques et infections

ostéoarticulaires
Les antibiotiques sont très largement utilisés en chirurgie orthopédique :
pour la prophylaxie à l'occasion du moindre geste chirurgical (ce qui
impose de rechercher une allergie médicamenteuse à l'interrogatoire
de tous les patients en pré-opératoire) et pour le traitement des infec-
tions ostéoarticulaires. Il n'est pas approprié de détailler ici les caracté-

ristiques de tous les antibiotiques qui peuvent être utilisés selon le
germe en cause. Cependant, les antibiotiques sont maniés de façon
particulière dans le cas des infections ostéoarticulaires et il semble
nécessaire d'exposer les principes suivants :
• la biodisponibilité des antibiotiques dans les tissus osseux et cartila-
gineux est réduite. Certaines classes ont une diffusion plus favorable
et sont préférentiellement utilisés, c'est le cas des quinolones (ex. :
Oflocet), de la rifampicine (Rifadine), de la fosfomycine (Fosfocine),
les aminosides (Gentamicine), les β-lactamines (Bristopen, Tienam) ;
• du fait de la faible biodisponibilité locale, de fortes doses voire de
très fortes doses sont utilisées par voies générales, par exemple
12 g/j de pénicilline M. Ceci nécessite souvent une surveillance par
dosage sanguin de l'antibiotique pour juger de l'efficacité (pic et
résiduel suffisamment élevés), une surveillance rapprochée des effets
indésirables, enfin l'utilisation large de la voie intraveineuse avec
souvent la nécessité de pose d'une voie centrale du fait de la toxicité
veineuse ;
• les durées de traitement sont prolongées : souvent 6 semaines, par-
fois 3 mois ou plus, jusqu'à 18 mois pour la tuberculose osseuse ;
• le traitement des infections ostéoarticulaires ne peut pas reposer iso-
lément sur le traitement médicamenteux antibiotique mais nécessite
toujours un geste chirurgical d'ablation des tissus infectés. Sauf
exception, les implants infectés doivent être impérativement enlevés
car ils sont inaccessibles aux antibiotiques.

1773

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