Dernière mise à jour le 29/8/2013
ITEM 147
TUMEURS DU COL UTERIN, TUMEUR DU CORPS UTERIN
- Diagnostiquer une tumeur du col utérin et du corps utérin.
Zéros
- HPV  koïlocytes
- Lésions intra-
épithéliales de bas
grade ou de haut
grade
- Dépistage
systématique
- Frottis cervico-
vaginal
- Colposcopie :
schéma daté et signé
- Conisation
- Frottis anormal =
colposcopie
Ectropion :
- Extériorisation de
la muqueuse
glandulaire endo-
cervicale
- Zone de
remaniement
métaplasique
physiologique
- Aspect orangé et
granuleux
- Aucune gravité
Test HPV :
- Excellente VPN
- Indications :
- Prise en charge
du frottis ASCUS de
la femme > 30 ans
- Surveillance après
traitement d’une
LIEHG
Complications de
la conisation :
- Hémorragies per-
et postopératoires
- Béance cervico-
isthmique 
prématurité
- Sténose cervicale
cicatricielle 
aménorrhée par
hématométrie
- Infertilité
cervicale
DEPISTAGE DES ETATS PRECANCEREUX DU COL DE L’UTERUS
1. Introduction :
- Jonction entre les épithéliums pavimenteux de l'exocol et cylindrique de l'endocol
Zone de
- Zone fragile et sensible aux infections par HPV
jonction
- Lieu de remaniement avec apparition de métaplasie
Dysplasies - Déviation de la métaplasie avec trouble de la maturation cellulaire
cervicales - Néoplasies intra-épithéliales : lésions pré-cancéreuses
Histoire - Evolution longue : environ 10 ans entre col normal et cancer in situ
naturelle - Evolution connue qui justifie du dépistage
2. Prévention primaire : la vaccination anti-HPV :
- HPV de haut risque (16, 18++) : principal facteur de risque du cancer du col utérin
- Infection fréquente, souvent transitoire et sans conséquence clinique
- Vaccin anti-HPV (16-18) : Jeunes filles de 14 ans
Jeunes femmes de 15 à 23 ans vierges ou dans leur 1ière année sexuelle
3. Prévention secondaire : Dépistage :
Rythme du - 1ier frottis 25 ans + contrôle à un an d'intervalle
dépistage - En l'absence d'anomalie cytologique : FCU tous les 3 ans jusqu'à 65 ans
- Pose du spéculum : Si jonction en exocol : spatule d’Ayre
Si jonction en endocol : cytobrosse
Technique - En dehors des règles, en l’absence d’infection locale
- Prélèvement au niveau de la zone de jonction
- 2 techniques : Frottis conventionnel sur lame
Frottis en phase liquide
Frottis Qualité - Doit comporter des cellules glandulaires et pavimenteuses
cervico- - Appréciation de la richesse cellulaire
vaginal Cytologie - Envoi en anapath avec renseignements cliniques
- Ininterprétables  à refaire
- Normal ou inflammatoire
Résultats du - Anormal : ASCUS : ne peut se prononcer
frottis ASC-H : impossible d’exclure une LIEHG
Lésions intra-épithéliales de bas grade (LIEBG)
Lésions intra-épithéliales de haut grade (LIEHG)
- Pour tout frottis anormal
Colposcopie - Permet de diriger les biopsies sur les zones suspectes
- Modalités : Examen du col sans préparation : leucoplasie, ulcération…
schéma daté Test à l’acide acétique : zone dysplasique = zone acidophile
Test au lugol : zone dysplasique = zone iodo-négative
- Biopsies des zones acidophiles et iodo-négatives et envoi en anatomo-pathologie
4. Résultats de la biopsie : classifications :
Bethesda Richart OMS
(FCV) (Biopsie)
LIEBG CIN I Dysplasies légères - Anomalies cellulaires localisées au 1/3
inférieur des couches cellulaires
CIN II Dysplasies modérées - Anomalies 2/3 profonds de l’épithélium
LIEHG CIN III Dysplasies sévères - Anomalies de toute la hauteur de
Cancer in situ l’épithélium ; Respect de la membrane basale
5. Prise en charge :
- 3 alternatives : Frottis à 6 mois après traitement étiologique : Négatif : frottis à 1 an
ASC-US Positif : colposcopie
Colposcopie d’emblée
Test HPV (cf. ci-contre) : colposcopie si test positif
- 2 alternatives : Surveillance par FCV à 6 mois : Si normal : frottis à 6 mois puis 1 an
LIEBG Si anormal : colposcopie
Colposcopie d’emblée
- Disparition spontanée dans 70% des cas
- Traitement seulement après 18 mois : vaporisation au laser
- Frottis cervico-vaginal + test HPV entre 3 et 6 mois puis 18 mois
Si négatif : prochain frottis à 18 mois
LIEHG Si positif : Colposcopie d’emblée avec biopsies multiples
Exérèse de la lésion passant en tissu sain = conisation
Examen anatomopathologique de la pièce opératoire : limites d'exérèse
- Surveillance ultérieure : frottis cervico-vaginal tous les ans pendant 10 ans
 Dernière mise à jour le 29/8/2013

CANCER DU COL UTERIN

- HPV 1. Introduction :
- Carcinome - 2ème cancer de la femme à l'échelle mondiale
épidermoïde Epidémiologie - Incidence en baisse dans les pays développés grâce au dépistage cytologique
- Age au moment du diagnostic : exceptionnel avant 25 ans ; maximal à 48 ans
- Métrorragies Histologie - Cancer non hormono-dépendant.
provoquées - Carcinome épidermoïde (85%), adénocarcinome
- Examen clinique - Infection cervicale persistante à HPV de haut risque
sous anesthésie - Constitution d’une dysplasie cervicale
générale : schéma Histoire - Effraction de la membrane basale
daté naturelle - Délai de 10 ans entre CIN1 et cancer infiltrant du col de l’utérus
- Extension locale
- Classification FIGO - Extension lymphatique
- Paramètres - Métastases viscérales tardives

- Surveillance : frottis 2. Facteurs de risque :

du dôme vaginal Principal - Infection à HPV de haut risque
- Tabac : risque relatif x3
- Premiers rapports sexuels précoces (risque relatif x 2 si < 17 ans)
Les paramètres : Autres - Partenaires sexuels multiples : pas de cancer du col chez les femmes vierges
- Tissus situés de - Multiparité (> 5 grossesses)
part et d'autre de - Bas niveau socio-économique et absence de dépistage
l'isthme utérin - Contraception orale œstro-progestative : risque de cancer glandulaire

- Contiennent la 3. Diagnostic :
portion distale des - Antécédents médico-chirurgicaux
uretères. - Antécédents gynéco-obstétricaux et date du dernier frottis
- Un Anamnèse - Recherche des facteurs de risque de cancer du col utérin
envahissement des - Signes d’appel : Métrorragies de sang rouge provoquées (rapport sexuel)
paramètres fait Leucorrhées muco-purulentes : signe d’infection associée
craindre une Signes fonctionnels urinaires et anaux si envahissement
compression - Examen gynécologique : Le col peut être normal
extrinsèque des Tumeur du col ulcéro-bourgeonnante, indurée
uretères avec un Clinique Saignant au contact,
risque de Toucher vaginal pathologique
retentissement sur - Examen clinique général : signes d’extension
les cavités pyélo- - Touchers pelviens
calicielles - Biopsies multiples
Examen sous - Echographie endovaginale et endorectale
AG - Cystoscopie, UIV, coloscopie sur signes d’appel
FIGO : - Lymphadénectomie sous cœlioscopie
Paraclinique - Schéma daté et signé
- Stade I : Tumeur IRM - Volume tumoral
limitée au col pelvienne - Extension locorégionale (paramètres, vagin, vessie, rectum)
- Stade II : Tumeur - Adénopathies suspectes
dépassant le col Extension à - TEP scanner
sans atteindre la distance - TDM thoraco-abdominale
paroi pelvienne ni Marqueurs - SCC et ACE
le 1/3 inférieur du Autres - Bilan d’opérabilité
vagin
4. Principe de traitement :
- Stade III :
Multidisciplinaire + RCP + consultation d’annonce + PPS
Tumeur étendue à
Association - Colpo-hystérectomie élargie + annexectomie et lymphadénectomie
la paroi pelvienne,
radio- - Curiethérapie vaginale postopératoire
au 1/3 inférieur du
chirurgicale - +/- Chimiothérapie : sels de platine et 5-FU
vagin ou
- Tous les 3 mois la 1ière année puis semestrielle pendant 3 ans puis annuelle
compriment
Surveillance - Examen clinique complet
l’uretère
Tous les 6 mois - Frottis du dôme vaginal
- Stade IV : - Autres examens sur point d’appel
Tumeur étendue - Prévention des complications thromboemboliques
aux organes de Mesures - Prise en charge 100%
voisinage associées - Soutien psy
- Pas de CI au THS ultérieurement

5. Pronostic :
- Stade clinique
- Atteinte ganglionnaire
- Volume tumoral : > 4cm de mauvais pronostic
- Embols tumoraux lymphatiques ou périvasculaires
 Dernière mise à jour le 29/8/2013

CANCER DE L’ENDOMETRE
- Adénocarcinome 1. Introduction :
- Hormono- - Cancer de la femme le plus fréquent après le cancer du sein
dépendant : Epidémiologie - 8 fois sur 10 chez une femme ménopausée
hyperœstrogénie - Pas de test de dépistage mais diagnostic précoce en règle générale
Histologie - Cancer hormono-dépendant
- Métrorragies post- - Adénocarcinome (80%)
ménopausiques Histoire - Evolution longtemps locorégionale
- Echographie naturelle - Dissémination ganglionnaire tardive
pelvienne  - Métastase rare
infiltration du
myomètre 2. Facteurs de risque :
- Antécédents familiaux de cancer de l’endomètre
- Hystéroscopie 
- Antécédents de cancer du sein, colorectal ou de l’ovaire (HNPCC)
curetage biopsique
Facteurs - Hyperœstrogénie relative ou absolue
étagé
de risque - HTA et diabète
- Examen des seins  - Hyperplasie endométriale atypique = lésion précancéreuse
mammographie - Antécédents d’irradiation pelvienne
Facteurs - Pilule œstro-progestative
- CI au THS protecteurs - Tabac : survenue plus précoce de la ménopause
Hyperœstrogénie
relative : 3. Diagnostic :
- Recherche des facteurs de risque
- Nulliparité - Signes d’appel : Toute métrorragie post-ménopausique est un cancer de
- 1ière grossesse Interrogatoire l’endomètre jusqu’à preuve du contraire
tardive (>35 ans) Leucorrhées muco-purulentes : signe d’infection associée
- Puberté précoce / Signes fonctionnels urinaires et anaux en cas d’envahissement
ménopause tardive - Recherche des facteurs de risque
- Obésité ( - Examen clinique général
aromatisation) - Examen gynécologique :
- THS mal conduit Clinique Trophicité vulvaire anormale pour une femme ménopausée
- SOPK Spéculum : col sain
- Hormonothérapie Touchers pelviens : Utérus mou, globuleux, sensible
par Tamoxifène Examen bilatéral et comparatif des seins
(cancer du sein) Frottis cervico-vaginal
Biopsie à la pipelle de Cornier ou la canule de Novak
Facteurs - Augmentation anormale de l’épaisseur endométriale
pronostiques : Echographie - Lésions endocavitaires, infiltration du myomètre
pelvienne - Lame d’ascite, adénoapthies
- Age élevé Paraclinique - Doppler : hypervascularisation de la tumeur
- Tares viscérales : Hystéroscopie - Tumeur ulcéro-bourgeonnante saignant au contact
opérabilité (score diagnostique - Biopsies multiples
ASA) Curetage - Curetage biopsique étagé
- Stade FIGO
Mammographie - Dépistage cancer du sein associé
- Type histologique
- Extension locale : Examen sous anesthésie générale : cf. cancer du col
- Grade histo-
Bilan IRM pelvienne
pronostique =
d’extension - Extension à distance : TDM abdomino-pelvienne
degré de
- Cancer épidémiologiquement lié : mammographie de dépistage
différenciation
- Bilan d’opérabilité
- Envahissement
du myomètre
4. Principe de traitement :
- Cytologie
péritonéale Multidisciplinaire + RCP + consultation d’annonce + PPS
- Envahissement Radiothérapie - Colpo-hystérectomie totale + annexectomie et lymphadénectomie
ganglionnaire + chirurgie - Curiethérapie vaginale postopératoire
- Chimiothérapie si stade avancé
FIGO : Surveillance - Examen clinique complet
Tous les 6 mois - Frottis du dôme vaginal
- I : tumeur limitée - Autres examens sur point d’appel
au corps utérin - Prévention des complications thromboemboliques
- II : Tumeur Mesures - Prise en charge 100%
envahissant le associées - Soutien psychologique
stroma cervical - Contre-indication au THS ultérieurement
- III : Extension 5. Pronostic :
locale ou régionale
- IV : Extension FIGO I II III IV
vésicale ou Survie à 5 ans 80% 60% 30% 10%
intestinale ou à
distance
 Dernière mise à jour le 29/8/2013

FIBROMES UTERINS
- Facteur hormonal : 1. Introduction :
hyperplasie - Tumeurs bénignes bien limitées, encapsulées, vascularisées
endométriale Définition - Développement à partir du muscle utérin
- Interstitiel : sous- - Histologie : léiomyomes
muqueux / intra- Epidémiologie - Pathologie fréquente qui concerne 20 % des femmes de plus de 35 ans
cavitaire / sous-séreux - Ethiopathogénie mal connue
Pathogénie - Rôle favorisant des œstrogènes
- Complications : - Facteur ethnique : atteinte plus fréquente de la race noire
ménorragies, Interstitiel - Développement dans l’épaisseur du myomètre
métrorragies, - Ménorragies par hyperplasie endométriale
compression, torsion, Sous- - Développement sous l’endomètre
nécrobiose aseptique, Localisations muqueux - Métrorragies mécaniques +/- ménorragies
infertilité Intra- - Pédiculé, à l’intérieur de la cavité utérine
- Si hémorragie : cavitaire - Métrorragies mécaniques
hystéroscopie + Sous-séreux - Développement à l’extérieur de l’utérus
curetage biopsique - Pas de trouble du cycle, risque de torsion
++
2. Diagnostic :
- Traitement médical :
progestatifs - Troubles du cycle : métrorragies ou ménorragies
Signes - Signes fonctionnels : urinaires, pesanteur pelvienne
- Traitement d’appel - Augmentation progressive et indolore de l’abdomen
chirurgical : - A l’occasion d’une complication
myomectomie, - Examen clinique complet : Frottis cervico-vaginal
hystérectomie Clinique Examen des seins
- Embolisation Signes d’anémie
sélective en radio - Palpation abdominale et toucher vaginal : Tumeur régulière, ferme, indolore
interventionnelle Développée aux dépens de l’utérus
FCU systématique
Echographie - Confirme le diagnostique : tumeur solide hypoéchogène
abdominale - Précise la localisation, le nombre
Paraclinique - Réalisée en cas de troubles hémorragiques
Hystéroscopie - Diagnostique les fibromes intra-cavitaires et sous-muqueux
- Biopsie si doute diagnostique
IRM - Indiquée en préopératoire
Biologie - Recherche une carence martiale

3. Complications :
Mécaniques Compression - Uretère, vessie, rectum
Torsion - Fibrome sous-séreux : douleur abdo aiguë
- Douleur abdominale aiguë et intense
Clinique - Syndrome toxi-infectieux : 38-39°C, pâleur
Nécrobiose - Fibrome augmenté de volume, ramolli
aseptique Paraclinique - Image en cocarde à l’écho
Traitement - Hospitalisation
- AINS, antalgiques +/- ATB prophylactique
Infectieuses - Rare : coliques expulsives, métrorragies, leucorrhée, syndrome infectieux
Complications : Dégénérescence - Exceptionnelle
Infertilité - Etiologie discutée mais exérèse si infertilité
Chirurgie : Fibrome et - Aucune complication, augmente le risque de nécrobiose aseptique
- Hémorragie grossesse - Geste chirurgical contre-indiqué

- Thromboembolie 4. Traitement :

- Adhérences Abstention - Si fibrome asymptomatique

pelviennes - Surveillance échographique non recommandée
- Progestatifs : 15ème au 25ème jour du cycle
Embolisation : Action atrophiante sur l’endomètre
- Douleurs Traitement Prise en charge des métro-ménorragies associées
médical - Agonistes de la LH-RH : Castration médicale
- Infection Diminution des saignements et du volume du fibrome
- Insuffisance Temporaire  correction anémie
ovarienne précoce - Fibrome intra-cavitaire
Traitement - Ménorragies résistantes au traitement médical bien conduit
- Trouble de la chirurgical - Complications
fertilité - 2 Options : Conservateur : myomectomie et envoi en anapath
Radical : hystérectomie et envoi en anapath
Embolisation - Radiologie interventionnelle
- Traitement conservateur permettant d’éviter la chirurgie
Autres - Traitement carence martiale
 ITEM 153
TUMEURS DE L’OVAIRE
- Diagnostiquer une tumeur de l’ovaire.
Zéros ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE TUMEUR OVARIENNE
- Fonctionnel 1. Introduction :
(folliculaire ou lutéal)/ - Situation fréquente en pratique courante
organique (dermoïde, - Le diagnostic de certitude est anatomo-pathologique
cystadénome séreux
ou mucineux) 2. Diagnostic :
- Age
- Palpation d’une - Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
masse pelvienne - Antécédents gynéco-obstétricaux
séparée de l’utérus par Date des dernières règles
un sillon Mode de contraception
Suivi gynécologique
- Critères écho de Patiente ménopausée : Date de la ménopause
malignité : Prise d'un éventuel traitement hormonal substitutif
o >6cm Anamnèse - Facteurs de risque de tumeur maligne :
o Parois épaisses, Nulliparité, grossesse tardive
irrégulières Antécédent d’irradiation pelvienne
o Cloisons épaisses Antécédents familiaux :Syndrome sein-ovaire : BRCA 1 et 2
o Végétations Syndrome de Lynch (HNPCC)
o Contenu Syndrome de Li-Fraumeni
hétérogène - Signes fonctionnels : Altération récente de l’état général
o Néo- Gynécologiques : douleur, troubles du cycle
vascularisation Digestifs
o Ascite Compression vésicale ou rectale
o Nodule hépatique - Général : poids, taille, IMC
o Carcinose - Abdominal : Palpation abdominale : masse, douleur localisée
péritonéale Ascite
Signes de carcinose péritonéale
- Syndrome de - Gynécologique : Période du cycle
Krukenberg Examen Examen bilatéral et comparatif des seins
physique Examen au speculum +/- frottis selon antécédents
- Métastases cancer du Toucher vaginal : masse latéro-utérine, douleur
sein Toucher bi-digital : épanchement du cul-de-sac de Douglas
- Palpation des aires ganglionnaires : adénopathie de Troisier
- Persistance après 3 - Examen complet : cardiovasculaire, pulmonaire, neurologique...
mois ou aspect - Complications douloureuses : torsion, rupture
suspect : cœlioscopie Biologie - -hCG
(diagnostique, - CA-125
pronostique et - Par voie abdominale et endovaginale
thérapeutique) + Paraclinique - Examen de référence en 1ère intention
ovariectomie + Echographie - Caractérise : Masse ovarienne, localisation exacte,
cytologie péritonéale -doppler Taille, forme, limites, échostructure
(patiente prévenue du Epanchement liquidien
risque de conversion - Doppler : vascularisation de la tumeur.
en laparotomie)
3. Critères échographiques : bénignité/malignité :
Kyste ovarien de Kyste bénin Tumeur maligne
la femme enceinte Taille < 5 cm > 5 cm
- Normal au 1ier Parois Fines Epaisses
trimestre de la Contours Réguliers Irréguliers
grossesse : le corps Contenu Homogène Hétérogène, échogène
jaune Végétations Non Végétations endo et exo-kystiques
Cloisons Non Cloisons intra-kystiques
- Disparition après 15
SA Doppler Pas de vascularisation anarchique Néo-vascularisation anarchique
Signes Aucun Ascite néoplasique, nodules de carcinose
- Persistance après associés péritonéale, métastases hépatiques
15 SA : IRM voire
cœlioscopie
- Intervention
formellement
contre-indiquée
avant 15 SA
 4. Orientation diagnostique devant une masse ovarienne :

Cœlioscopie : Masse ovarienne

- Prévenir la patiente
du risque de laparo- Examen clinique + échographie
conversion
- Si découverte d’un Probablement bénigne : Suspecte : Probablement maligne :
cancer : ‐ Femme jeune ‐ Patiente ménopausée
o Conversion ‐ Persistance après 3 mois
‐ Aspect bénin
immédiate en Bilan d'extension
‐ Aspect malin
laparotomie
o Ablation des Surveillance par
‐ Bilatéralité
Laparotomie :
orifices de échographie à 3 mois
trocarts ‐ Chirurgie carcinologique
Coelioscopie diagnostique :
‐ Examen extemporané
Disparition : ‐ Cytologie péritonéale
Persistance
kyste fonctionnel ‐ Ovariectomie
- Seul l'examen ‐ Examen extemporané
anatomo- Arrêt de la
pathologique surveillance
apporte une Tumeur Tumeur
bénigne maligne
certitude
diagnostique
5. Etiologies :
- La ponction pour
Kyste - Tumeur ovarienne la plus fréquente chez la femme en période d'activité génitale.
examen cytologique
fonctionnel - Développement à partir d’un follicule ou d’un corps jaune
par voie
de l’ovaire - Evolution naturelle vers la disparition spontanée et complète : toujours bénin
transabdominale ou
- Abstention thérapeutique, contrôle à 3 mois : persistance = organique
transvaginale est
Tumeur bénigne Tumeur maligne
contre-indiquée
(risque de - Cystadénome séreux - Cystadénocarcinome séreux
dissémination - Cystadénome mucineux - Cystadénocarcinome mucineux
Tumeurs
cellulaire en cas de - Endométriome : Kyste à - Tumeur endométrioïde
épithéliales
tumeur maligne) contenu chocolat : - Tumeur à cellules claires…
endométriose ovarienne
Kystes - Tératome mature aussi - Tératome immature
organiques Tumeurs
appelé kyste dermoïde - Choriocarcinome
Dépistage du germinales
- T. à cellules de Sertoli et Leydig
cancer de
Tumeurs - Fibromes et les thécomes toujours bénins
l’ovaire :
stromales - Autres tumeurs stromales de malignité variable
- Syndrome de Krukenberg : Métastases ovariennes
- Pathologie rare
Autres - Syndrome de Demons-Meigs (exceptionnel)  Epanchement
pleural transsudatif associé à une tumeur ovarienne bénigne.
- Histoire naturelle - Gonadoblastome  tumeur rare
mal connue Diagnostics - Grossesse extra-utérine
différentiels - Pathologie tubaire : hydrosalpinx, pyosalpinx
- Aucun moyen de - Fibrome utérin sous-séreux pédiculé
dépistage
performant 6. Complications :
Compression - Vessie : signes fonctionnels urinaires
- Consultation
extrinsèque - Uretère : obstruction rénale avec urétéro-hydronéphrose chronique.
d’oncologie
- Rectum : troubles du transit, ténesme, épreintes.
génétique dans les
Tableau clinique bruyant d'apparition brutale :
formes héréditaires
- Douleurs pelviennes violentes, intolérantes et résistantes aux antalgiques
Torsion - Palpation abdominale très douloureuse, défense
d’annexe - Touchers pelviens : très douloureux, parfois palpation de la torsion
- hCG négatif (GEU)
- Echo-doppler : ovaire oedématié + arrêt de la circulation
- Traitement chirurgical en urgence dans les 6h par cœlioscopie
- Détorsion de l'ovaire (patiente prévenue du risque d’annexectomie)
- Douleurs pelviennes latéralisées et d'installation brutale
Hémorragie - Toucher vaginal : palpation d’une masse latéro-utérine douloureuse
intra- - Diagnostic échographique : kyste ovarien de contenu hétérogène (sang)
tumorale - Traitement symptomatique: antalgiques et repos
- Surveillance clinique et du taux d'Hb : risque de rupture hémorragique
- Douleur pelvienne d'apparition brutale, résolution spontanée en quelques jours.
- Echographie : lame liquidienne du cul-de-sac de Douglas
Rupture
- Rupture hémorragique : tableau de péritonite avec choc hémorragique
- Diagnostic retenu après avoir éliminé une GEU
Infection - Rarissime : tableau de douleur pelvienne fébrile
 CANCER DE L’OVAIRE
- Cystadénocarcinome 1. Introduction :
séreux - 4400 nouveaux cas par an et 3200 décès par an : 5ème cancer de la femme
- CA 125 (séreux) ou Epidémiologie - Femmes de plus de 45 ans, rare chez la femme jeune.
CA 19.9 (mucineux) - Diagnostic précoce difficile : diagnostic à un stade évolué
- Cancer non hormono-dépendant
- Penser au BRCA1 ou Gynécologique - Augmentation de l’ovulation : Nulliparité
2 et syndrome de Grossesse tardive (> 30 ans)
Lynch - Antécédents de cancer : sein, ovaire, endomètre, côlon
- Carcinose péritonéale - Syndromes héréditaires :
et ascite Facteurs de Syndrome familial de cancer du sein
risque Héréditaire Syndrome familial de cancer de l'ovaire
- IRM pelvienne Syndrome sein-ovaire (BRCA 1 et BRCA2)
- Chirurgie de Syndrome de Lynch (HNPCC)
réduction tumorale Syndrome de Li-Fraumeni
maximale Autre - Age > 50 ans
- Antécédents d'irradiation pelvienne
- Chimiothérapie Facteurs - Diminution de l’ovulation : Pilule œstro-progestative
protecteurs Multiparité
Evolution :
Allaitement
- Extension Tumeurs - Cystadénocarcinome séreux : forme la plus fréquente
péritonéale et Histologie épithéliales - Tumeur mucineuse : Cystadénocarcinome mucineux
lymphatique Tumeurs - Dysgerminomes ou séminomes.
germinales - Tumeurs non séminomateuses : tératome et choriocarcinome
- Extension
hématogène plus
2. Bilan d’extension :
rare
Clinique - Cf. masse ovarienne
- Carcinose Marqueurs - CA 125 (cystadénocarcinome séreux)
péritonéale tumoraux - ACE et CA 19.9 (cystadénocarcinome mucineux)
- Adénopathies - -Fœto-protéine et hCG : tumeurs embryonnaires.
métastatiques Préopératoire - NFS, TP, TCA, Bilan hépatique, ionogramme sanguin et ECG
- Par voie abdominale et endovaginale
- Métastases Echographie - Locorégional : Arguments échographiques de malignité
viscérales plus rares abdomino- Etude de l’ovaire controlatérale
Paraclinique pelvienne - A distance : Ascite
Stades FIGO : Métastase hépatique
TDM thoraco- - Bilan d'extension : métastases hépatiques et pulmonaires
- Stade I : tumeur abdominale - Evaluation des voies excrétrices urinaires
limitée aux ovaires IRM pelvienne - Loco-régional : caractéristiques de la tumeur et ses rapports
- Stade II : tumeur référence - A distance : Ascite, carcinose péritonéale
étendue au pelvis Adénopathies
TEP-TDM - Recherche d’adénopathies métastatiques
- Stade III : tumeur
étendue à 3. Prise en charge :
l’abdomen et/ou
Association chimiothérapie + chirurgie
aux ganglions
- Diagnostique: confirmation extemporanée du diagnostic.
- Stade IV : Intérêts - Pronostique : bilan d'extension per-opératoire  FIGO
métastases - Thérapeutique : exérèse tumorale la plus complète
viscérales ou - Laparotomie médiane xypho-pubienne
épanchement - Exploration abdomino-pelvienne
pleural néoplasique Traitement - Cytologie péritonéale première
chirurgical - Bilan d'extension de la cavité péritonéale
Technique - Chirurgie de réduction tumorale maximale :
FIGO : - Hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale,
- I : 70-95% omentectomie, curage ganglionnaire, appendicectomie
- II : 50% et biopsies péritonéales multiples systématiques
- III : 25% - Evaluation du résidu tumoral en fin d'intervention
- IV : < 5% - Compte-rendu opératoire : schéma daté et signé
Chimiothérapie - Cancer très chimiosensible
Pronostique : - Polychimiothérapie adjuvante (Taxol et sel de platine)
- Réduction - Multidisciplinaire : RCP : gynécologues, chimiothérapeutes, psychologues
tumorale initiale Mesures - Pose d’une chambre implantable
- Stade FIGO associées - Prise en charge 100% ALD30, associations de malades
- Type histologique - Prévention et prise en charge des complications du traitement
- Différenciation
Fréquence - Tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois/5ans
histologique
Clinique - Examen clinique complet
- Cinétique du CA125 :
Surveillance - Marqueurs biologiques (CA 125+++)
normal à 3 mois
Paraclinique - IRM après 6 cures de chimiothérapie
- Terrain
- Suspicion de récidive : TDM AP
 ITEM 159
TUMEURS DU SEIN
- Diagnostiquer une tumeur du sein.
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Zéros CANCER DU SEIN
- Adénocarcinome 1. Introduction :
canalaire infiltrant Epidémiologie - Cancer de la femme le plus fréquent : 36000 nouveaux cas/an  10000 décès
- Cancer hormono- - 1/10 Française au cours de sa vie
dépendant - Adénocarcinome canalaire infiltrant : Type le plus fréquent
- Autres : Carcinome canalaire in situ : membrane basale non franchie
- Dépistage : Histologie
Adénocarcinome lobulaire infiltrant
autopalpation et Carcinome mucineux, médullaires, sarcome, lymphome malin
mammographique
- Début le plus souvent dans les canaux galactophoriques : cancers canalaires
- Facteurs de risque : Histoire - Hyperplasie atypique  cancer in situ  tumeur invasive
hyperœstrogénie, naturelle - Envahissement des ganglions axillaires et des ganglions mammaires internes
ATCD personnels et - Métastases précoces : ganglions, os, poumons, foie
familiaux
2. Facteurs de risque de cancer du sein :
- Examen clinique
- Hyperœstrogénie relative ou absolue
bilatéral et comparatif,
Hormonaux - Absence d’allaitement
examen des aires
- Pilule œstro-progestative : disparition du risque 10 ans l’utilisation
ganglionnaires
Formes - Antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein
- Schéma daté et signé familiales - 4 % des cancers du sein : syndrome sein-ovaire
- Hyperplasies canalaires atypiques : prolifération anormale galactophorique
- Classification ACR Histologiques
- Néoplasie intra-lobulaire : marqueur de haut risque de cancer
- CA 15.3 Environnement - Niveau socio-économique élevé
- Scintigraphie osseuse 3. Diagnostic :
- Classification PEV - Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
- Antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein, de l’ovaire ou colorectal
- Grade histo-
- Prise de traitement, contraception ou THS
pronostique SBR
Anamnèse

- Facteurs de risque de cancer : facteur d’hyperœstrogénie relative

- Ttt chirurgical : - Signes d’appel : Dépistage : Autopalpation des seins
tumorectomie si < Dépistage mammographique
3cm, sinon : Tuméfaction découverte par la patiente ou un médecin
mastectomie Anomalie du mamelon : rétraction, écoulement, maladie de Paget
Sein inflammatoire
- Radiothérapie
Adénopathie ou métastase faisant rechercher le cancer primitif
- Ac monoclonal : Anti- - Bilatéral et comparatif (patiente assise puis couchée),
Examen physique

HER2 si surexpression - Schéma daté et signé: taille, mobilité, adénopathies…

- Inspection : recherche une ride, capiton, une rétraction du mamelon
- Hormonothérapie si - Palpation quadrant par quadrant : Nodule dur, irrégulier, indolore
récepteurs hormonaux Adhérence cutanée spontanée ou provoquée
positifs : anti- Adhérence au muscle grand pectoral (manœuvre de Tillaux)
œstrogènes / anti- - Aires ganglionnaires : creux axillaire, creux sus-claviculaires
aromatases - Examen gynécologique complet
- CI au THS - Examen général évaluant le terrain et recherchant les métastases
- Opacité dense, hétérogène, à contours irréguliers
- Kiné mobilisatrice du Mammographie - Opacité stellaire, rétractile, entourée d'un halo clair
MS et éducation après bilatérale - Image plus petite que la tumeur palpée
curage ganglionnaire - Microcalcifications punctiformes, groupées en foyer
Hyperœstrogénie - Systématique, en complément de la mammographie
relative : Bilan initial Echographie - Nodule hétérogène, hypoéchogène
mammaire - Grand axe perpendiculaire à la peau
- Nulliparité - Cône d’ombre postérieur, attrait des structures adjacentes
- 1ière grossesse IRM - Non indiquée en 1ière intention, en cas de difficultés
Paraclinique

tardive (> 35 ans) diagnostiques

- Ponction cytologique écho- ou radioguidée
- Puberté précoce Ponction - La ponction n’a de valeur que positive
(< 11 ans) transcutanée - Microbiopsie (lésion palpable) au pistolet automatique
- Ménopause Histologie - Macrobiopsie (lésion infra-clinique) au mammotome
tardive (> 55 ans) - Examen anatomopathologique
Biopsie-exérèse - Diagnostic de confirmation
- Obésité chirurgicale - Au bloc opératoire, avec examen extemporané
- THS mal conduit - Si confirmation, prélèvement du ganglion sentinelle
- TDM abdomino-pelvienne
- Syndrome des Bilan - Scintigraphie osseuse au 99mTechnétium
ovaires d’extension - Bilan de l’état général
polykystiques - Bilan préopératoire
 4. Dépistage :
Manœuvre de
Tillaux : - Radiographie des seins écrasés entre 2 plaques
- 2 incidences : de face et oblique externe
- Contraction du - Double lecture des clichés par 2 radiologues différents
grand pectoral en Mammographie
- 4 quadrants : Supéro-externe (QSE), supéro-interne (QSI)
s’opposant au Inféro-externe (QIE), inféro-interne (QII)
mouvement - Classification de l’ACR : ACR1 (bénin) à ACR 5 (malin)
d’adduction
- Concerne toutes les femmes asymptomatiques, hors forme familiale
- Mise en évidence Dépistage de - Toutes les femmes âgées de 50 à 69 ans, extensible à 74 ans
d’une adhérence masse organisé - Mammographie bilatérale tous les 2 ans
au grand pectoral - Education à l’auto-dépistage
- Gènes suppresseurs de tumeur
ACR : Génétique - Gène BRCA1 (Kr 17) : 45 % cancer de l’ovaire
80 % cancer du sein
- ACR 1 : Aucune - Gène BRCA2 (Kr 13) : risque cumulatif de cancer de 25 %
anomalie - Cancers du sein et de l’ovaire
- ACR 2 : Anomalie - 3 cas entre apparentés au 1ier et 2nd degré
bénigne identifiable Critères - 2 cas si : Précoce (ovaire < 50 ans ; sein < 40 ans)
ne nécessitant ni Formes diagnostiques Cancer du sein bilatéral d’emblée
surveillance ni familiales Cancer du sein multifocal
examen Plusieurs cas chez la même personne
complémentaire - Examen clinique biannuel : Examen général
- ACR 3 : Forte Examen mammaire
probabilité de Prise en Examen abdominal
bénignité mais une charge Examen gynécologique
surveillance à court - IRM mammaire + mammographie +/- écho annuelles
terme est conseillée - Echographie pelvienne annuelle

- ACR 4 : Anomalie 5. Classification TNM :

indéterminée ou
- T1 : tumeur ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension :T1mic : micro-invasion ≤ 0,1 cm
suspecte qui fait
T1a : > 0,1 cm et ≤ 0,5 cm
poser l’indication
T1b : > 0,5 cm et ≤ 1 cm
d’une vérification
T1c : > 1 cm et ≤ 2 cm
histologique
- T2 : tumeur > 2 cm et ≤ 5 cm dans sa plus grande dimension
- ACR 5 : Forte T - T3 : tumeur > 5cm dans sa plus grande dimension
probabilité de - T4 : toute taille avec : T4a : Extension à la paroi thoracique
malignité T4b : extension à la peau
T4c : T4a + T4b
Grade d’Ellis- T4d : tumeurs inflammatoires
Elston (SBR modifié) - N0 : Pas d’envahissement ganglionnaire
- N1 : Adénopathies axillaires homolatérales suspectes mobiles
- 3 caractères côtés : - N2 : N2a : Ganglions axillaires homolatéraux fixés
o Degré de TNM cN N2b : Ganglions mammaires internes sans adénopathie axillaire
différenciation - N3 : N3a : Ganglions suspects sous-claviculaires et axillaires homolatéraux
o Index mitotique N3b : Ganglions axillaires et mammaires internes homolatéraux
o Pleïomorphisme N3c : Ganglions sus-claviculaires homolatéraux suspects
des noyaux - N1 : 1-3 adénopathies
- 3 groupes : pN - N2 : 4-9 adénopathies
o Grade I : - N3 : 10 adénopathies et plus
favorable - M0 : Pas de métastases retrouvées
M
o Grade II : moyen - M1 : Métastases (adénopathies sus-claviculaires incluses)
o Grade III : N0 N1 N2 N3
mauvais T1 I IIA IIIA IIIC
pronostic Stades T2 IIA IIB IIIA IIIC
T3 IIB IIIA IIIA IIIC
Classification T4 IIIB IIIB IIIB IIIC
PEV : cancers M1 Tout M1 = stade IV
inflammatoires
- 0 : pas de signes 6. Facteurs de mauvais pronostic : risque métastatique
inflammatoires Statut - Envahissement ganglionnaire axillaire
- 1 : doublement du ganglionnaire - Rupture capsulaire
volume tumoral - TNM
< 6mois - Tumeur inflammatoire
- Limites d'exérèse ≠ R0
- Inflammation < 1/3 Tumeur - Tumeur HER2 positive
de la peau du sein - Grade histo-pronostique III SBR
- Inflammation - Absence de récepteurs hormonaux
étendue à toute la - Embols vasculaires péri-tumoraux
peau du sein Autres - Age < 35 ans
- Grossesse
 7. Stratégie thérapeutique :
Multidisciplinaire + RCP + consultation d’annonce + PPS
Exérèse tumorale complète passant en tissu sain
- Tumorectomie : tumeur palpable
Chirurgie Conservateur - Zonectomie après repérage : tumeur infraclinique
- Examen extemporané des marges
Radical - Mastectomie avec conservation du muscle grand pectoral
- Reconstruction à distance
Ganglion - Pour les tumeurs < 30 mm N0
sentinelle - Repérage colorimétrique ou isotopique
- Exérèse du ganglion et examen extemporané
Chirurgie - Si adénopathies cliniques
ganglionnaires - Complications : Plaie vasculo-nerveuse ou musculaire
Curage Hématome
axillaire Lymphœdème
Troubles neurologiques sensitivomoteurs
Algoneurodystrophie
Cicatrice rétractile et douloureuse
Radiothérapie - Radiothérapie adjuvante : Systématique sur le lit tumoral
externe Aires ganglionnaires si N+
Jamais d’irradiation du creux axillaire
- En cas d’adénopathies ou de facteurs de mauvais pronostic
Chimiothérapie - Polychimiothérapie : anthracyclines (sauf si Herceptin®) et taxanes
- Si surexpression de HER2 : trastuzumab - Herceptin® : inhibiteur HER2
Toutes les patientes dont la tumeur est hormono-sensible
Non - Anti-œstrogène (Tamoxifène) pendant 5 ans
ménopausée - Complications : Cancer de l’endomètre
Hormonothérapie Syndrome climatérique
- Anti-aromatases : inhibition de la transformation
Ménopausée périphérique des androgènes en œstrogènes
CA 15-3 : - Effets secondaires : arthralgies, myalgies
- Prise en charge multidisciplinaire
- Marqueur
- Prise en charge psychologique
spécifique du cancer
- Information sur les modalités de reconstruction
du sein
- Si pas de reconstruction : prothèse en silicone
- Pas d’indication - Si chimiothérapie : prothèse capillaire
dans le diagnostique Mesures - Si curage axillaire : Port d’une manche de compression
associées Kinésithérapie du membre supérieur
- Pas d’indication Education : Eviter les prises de sang et TA sur ce bras
pour la surveillance Désinfection de toute plaie sur le bras
- Seulement indiqué Eviter la chaleur, de dormir sur le bras…
dans les formes - Prise en charge 100% ALD 30
métastatiques - Contre-indication des THS
- Contre-indication de la contraception œstro-progestative
- A vie : Tous les 6 mois pendant 5 ans
Complications de Annuel à vie
la Radiothérapie : Surveillance - A chaque consultation : examen clinique
- Mammographie et échographie annuelle
Mineures :
- Anti-œstrogène : échographie pelvienne annuelle (cancer de l’endomètre)
- Œdème cutané - Autres examens sur point d’appel
- Sclérose cutané
8. Effets secondaires des traitements :
- Télangiectasies,
- Troubles de la cicatrisation : hématomes et infections
- Douleurs Chirurgie - Curage axillaire : Troubles sensitifs
thoraciques Lymphœdème
modérées - Douleurs locales
- Fractures de cotes - Séquelles esthétiques
asymptomatiques Précoces - Erythème cutané, œdème
Radiothérapie - Douleurs et fatigue
Majeures (rares) :
Tardives - cf. ci-contre
- Sclérose du - Généraux : cf. item 141
pectoral, Chimiothérapie - Spécifiques : Cardiaque : anthracyclines
- Plexite radique, Neuropathies périphériques : taxanes
- Trastuzumab – Herceptin® : toxicité cardiaque
- Fracture clavicule,
- Tamoxifène : Bouffées de chaleur, prise de poids
- Poumon radique, Cancer de l’endomètre
- Cardiopathie Hormonothérapie Accident thrombo-embolique
ischémiques, - Anti-aromatase : Ostéoporose
Facteur de risque cardio-vasculaire
- Cancer radio-induit
Douleurs articulaires
 LESIONS BENIGNES DU SEIN
- Clinique 1. Introduction - Stratégie diagnostique :
- Motif fréquent de consultation
- Mammographie
- Examen clinique complet et rigoureux (cf. cancer) : Examen bilatéral et comparatif des seins
- Echographie Mammographie au moindre doute
mammaire
2. Tumeurs bénignes solides du sein :
- Cytoponction /
microbiopsies - Prolifération mixte épithéliale et conjonctive
- Tumeur bénigne solide du sein la plus fréquente
- Fibroadénome Clinique - Femme jeune (20-30 ans)
- Nodule mammaire, indolore, bien limité, mobile, élastique
- Kyste
- Parfois multiple et/ou bilatéral
- Mastopathie fibro- Fibroadénome Imagerie - Mammographie: opacité homogène bien limitée.
kystique - Echographie : Lacune hypoéchogène homogène
Bien limitée, axe parallèle à la peau
Ecoulement du
Evolution - Parfois, augmentation de volume pendant la grossesse
mamelon :
- Diminution de volume après la ménopause
Interrogatoire : Conduite à - Confirmation diagnostique histologique
tenir - Surveillance clinique annuelle
- Grossesse - Exérèse chirurgicale en cas de doute ou de gêne esthétique
- Allaitement - Prolifération fibro-épithéliale mixte à prédominance conjonctive
Tumeur - Tumeur rare, à croissance rapide, parfois très volumineuse
- Prise phyllode - Survenue vers 45 ans
médicamenteuse - Image mammographique et échographique identique au fibroadénome
- Tumeur - Evolution : récidive et métastases
hypophysaire - Traitement : exérèse large passant en tissu sain
- Prolifération papillaire bénigne
Clinique : Papillome intra- - Vers 45-50 ans.
- Type et nature galactophorique - Ecoulement séreux ou sanglant unipore
de l’écoulement - Exérèse chirurgicale du canal galactophorique pathologique (= pyramidectomie)
Papillomatose - Femmes jeunes de moins de 25 ans
- Repérage de la juvénile - Tuméfaction mobile souvent proche de l'aréole
zone «gâchette» - Exérèse chirurgicale
Paraclinique : - Lésion limitée par une capsule reproduisant du tissu mammaire normal
Hamartome - Survenue possible à tout âge
- Mammographie - Exérèse chirurgicale à dans un but diagnostique et esthétique.
- Echographie Cyto- - Tuméfaction de survenue spontanée ou suite à un traumatisme du sein
stéatonécrose - Le plus souvent chez la femme ménopausée
- Galactographie - Exérèse souvent nécessaire pour diagnostic histologique
- Cytologie
3. Tumeurs bénignes kystiques du sein :
- Formation liquidienne à point de départ galactophorique.
MFK Kyste - Tumeur ronde, bien limitée, rénitente
- Cytoponction du kyste si gêne esthétique, à but diagnostique et thérapeutique
- Pas de risque (affaissement du kyste)
de - Mastopathie très fréquente associant des éléments kystiques, avec une fibrose
dégénérescence Mastopathie et une hyperplasie (simple ou atypique) des cellules épithéliales
néoplasique fibro-kystique - Survenue surtout en péri-ménopause sur un terrain d'hyperœstrogénie
- Marqueur de (MFK) - Mastodynies cycliques
risque de cancer - Traitement : Hygiène mammaire : bon soutien-gorge, diminuer les excitants
du sein Progestatifs en 2ème partie de cycle.
- Disparition après la ménopause.

MASTOPATHIES A RISQUE
Hyperplasie - Présence de plus de 3 couches cellulaires au sein de galactophore
épithéliale - Hyperplasie canalaire ou lobulaire
atypique - Différents stades : non proliférante, simple et atypique (RR = 4)
Types de Néoplasies - Prolifération lobulaire solide
mastopathies lobulaires - Atteinte de moins de 50% des lobules
à risque - Risque relatif x 9-10
Radial scar - Lésion stellaire à centre scléroélastosique
- Lésion de la femme âgée
Adénose - Processus prolifératif d’origine inconnue chez la femme 40-50 ans
sclérosante - Aspect de rupture architecturale en mammographie
Conduite à - Risque modéré : auto-surveillance, éducation à l’auto-palpation
tenir - Risque élevé : Auto-examen, examen clinique semestriel
Mammographie et échographie annuelle
 Dernière mise à jour le 2/4/2013

ITEM 161
DYSMYELOPOÏESE
- Diagnostiquer une dysmyélopoïèse.
Zéros 1. Introduction :
- Myélogramme : Définition - Syndromes hétérogènes caractérisés par une ou plusieurs cytopénies
o Moelle normale - Les cellules sont porteuses d’anomalies morphologiques (la dysmyélopoïèse)
ou riche Epidémiologie - Incidence : 70/100 000/an chez les 70-80 ans ; 1/100 000/an chez le sujet jeune
o Anomalies Evolution - Insuffisance médullaire
morphologiques - Emergence d’un clone de cellules immatures : leucémie aiguë secondaire
o Blastes < 20%
2. Etiologies :
- Anémie réfractaire Primitive - Idiopathique : 80%
sans excès de blastes - Iatrogène : chimiothérapies, notamment les agents alkylants
- Anémie réfractaire - Maladie hématologique : aplasie médullaire, hémoglobinurie paroxystique nocturne
Secondaire
avec excès de blastes - Toxique : benzène, tabagisme
- Génétique : Trisomie 21, neurofibromatose, syndrome de Fanconi…
- Anémie Diagnostics - Chimiothérapies - Myélofibrose
sidéroblastique différentiels - Aplasie médullaire - Hémopathies malignes
idiopathique acquise : - Carence en B12 - Hépatopathies et infection par le VIH
coloration de Pearls 
sidéroblastes 3. Diagnostic :
-Asymptomatique le plus souvent
- Leucémie
Clinique -Syndrome d’insuffisance médullaire : anémie, hémorragie, infections répétées
myélomonocytaire
-Splénomégalie dans la LMMC et le sd 5q –
chronique
-Auto-immunité associée : polychondrite, polyarthrite séronégative, vascularite…
- Complications : - NFS + réticulocytes : Une ou plusieurs cytopénies centrales
o Acutisation Biologie - Typage HLA (patient et fratrie) et phénotypage érythrocytaire
o Hémochromatose - Dosage EPO
transfusionnelle - Recherche d’une hémoglobinurie paroxystique nocturne
o Insuffisance - Moelle de cellularité normale ou augmentée
médullaire - Anomalies morphologiques :
Paraclinique Myélogramme Dysérythropoïèse, dysgranulopoïèse ou dysmégacaryopoïèse
- Traitement
- Avec ou sans excès de blastes (> 5%)
symptomatique :
- Caryotype +/- FISH : Anormal dans 80 % des cas,
transfusions +
Délétions des chromosomes 5 et 7
chélateurs du fer
Diagnostics - Bilan martial et dosage des folates et de la B12
- Surveillance : NFS, différentiels - Bilan hépatique, créatininémie, bilan inflammatoire
bilan hépatique, - TSH, sérologies VIH, hépatite B et C
ferritinémie
4. Classification OMS :
AR Sous-types Blastes Sidéroblastes Monocytes
sidéroblastique : moelle osseuse en couronne (NFS)
- Anémie réfractaire AR simple Une seule lignée < 15%
- Sidéroblastes ≥ 2 lignées atteintes
> 15% AR Une seule lignée < 5% >15%
- Thrombocytose > sidéroblastique ≥ 2 lignées atteintes
1000G/L < 1000/mm3
Syndrome 5q- < 15%
- Mutation JAK2
Non classables
fréquente
AR avec excès I 5-10%
Syndrome 5q- : de blastes II 10-20% Variable
- Femme > 60 ans LMMC < 20% > 1000/mm3
- Anémie
- Thrombocytose > 5. Evolution – Pronostic :
1000G/L - Evolution chronique sans guérison
- Mégacaryocyte - Complications infectieuses et hémorragiques de l’insuffisance médullaire
géant et monolobé Evolution - Leucémie aiguë myéloblastique et monoblastique
- Délétion du Kr 5 - Myélofibrose
- Bon pronostic - Complications iatrogènes
- Score IPSS : cf. ci-contre
Score IPSS : Facteurs - Caryotype médullaire : 5q- > normal > 1 anomalie > complexe
- Blastose médullaire pronostiques - Présence d’une blastose sanguine
- Nombres de - Classifications OMS
cytopénie(s) - Présence d’une surcharge en fer
- Anomalies
cytogénétiques 6. Principes de prise en charge :
- 4 groupes : - Anémie : EPO et transfusions + prévention de l’hémochromatose secondaire
o Favorable Symptomatique - Thrombopénie : Facteurs de croissance ; transfusions en cas d’hémorragie
o Intermédiaire I - Neutropénie : Facteurs de croissance G-CSF + antibiothérapie
o Intermédiaire II Spécifique - Allogreffe de cellules souches hématopoïétiques
o Défavorable - Chimiothérapie : patients jeunes (risque d’évolution leucémique élevé)
 ITEM 162
LEUCEMIES AIGUËS
- Diagnostiquer une leucémie aiguë.
Zéros 1. Définitions – Epidémiologie :
- Insuffisance médullaire Définition - Prolifération maligne sanguine, médullaire (ou autre) de cellules immatures
Epidémiologie - Distinction des LA lymphoïdes (enfants +++) et LA myéloïdes (adultes ++)
- Syndrome tumoral - Incidence 4/100 000/an
- Blastes circulants 2. Diagnostic :
- Myélogramme : blastes > - Antécédents personnels médico-chirurgicaux
20% + caryotype + - Prise de traitement
immunohistochimie Anamnèse - Secondaire : Iatrogène : radiothérapie ou chimiothérapie (alkylants)
Toxique : benzène
- Complications : sd de lyse, Hémopathie maligne : sd myéloprolifératif ou dysmyélopoïèse
CIVD, leucostase Génétique : trisomie 21, syndrome de Fanconi
- PL dans la LAL - Adénopathies (LAL++) et hépato-splénomégalie
- Douleurs osseuses
- Ttt : chimio : induction, Syndrome - Neurologique : signes méningés, déficit moteur
consolidation +/- greffe, tumoral - Examen testiculaire (LAL)
entretien - Examen cutanéo-muqueux : Leucémides
- Séquelles : retard de Hyperplasie gingivale
croissance, stérilité, IC, Examen Insuffisance - Anémie : pâleur, asthénie, dyspnée…
cancers secondaires physique médullaire - Neutropénie : infection, angine ulcéro-nécrotique…
- Thrombopénie : purpura, hémorragies…
Leucostase : - Syndrome hémorragique : Hémorragie buccale
- Accumulation de Syndrome méningé
leucoblastes au niveau Signes de Hémorragie extériorisée
des capillaires cérébraux gravité - Leucostase : cf. ci-contre
et pulmonaires - Signe de la houppe du menton : Anesthésie du menton
Infiltration du SNC
- Dyspnée Biologie - Insuffisance médullaire
- Présence de blastes
- Confusion
- En urgence : diagnostic positif : Blastes > 20%
- Acouphènes, troubles - Disparition plus ou moins complète des lignées médullaires
visuels Paraclinique Myélogramme - Immunophénotypage des blastes : classification des LA
- Etude cytogénétique : Caryotype et FISH : ploïdie
Bilan paraclinique : - Biologie moléculaire
- Cryoconservation des blastes  tumorothèque
Biologique :
- Bilan hépato-cellulaire 3. Classification :
Principes - En fonction de la lignée d'origine et du niveau de blocage de maturation
- Syndrome de lyse : LAL - LAL de la lignée B
o Fonction rénale - LAL de la lignée T
o Uricémie - Formes granulocytaires : Bloquées au stade myéloblastique (M0, M1, M2)
o Ionogramme Bloquées au stade promyélocytaire (M3)
o Bilan phospho- LAM - Formes monocytaires (M4 et M5)
calcique + albumine - Formes érythroblastiques (M6)
- Hémostase : - Formes mégacaryocytaires (M7)
recherche d’une CIVD 4. Facteurs pronostiques et évolution :
- LDH, Lysozyme - Age : mauvais si > 50-60 ans et < 1 an ; bon entre 2 et 10 ans
Liées à l’hôte - Sexe : masculin de mauvais pronostic
- Pré-transfusionnel
- Ethnie : plus défavorable chez les noirs
- Groupage HLA du sujet - Etat général, comorbidité
et de la famille - Hyperleucocytose importante
Liés à la maladie - Extension initiale : atteinte méningée, insuffisance d’organe
Infectieux : - Résistance au traitement
- HAA, ECBU, - Caryotype complexe
coprocultures,
- Rechute
prélèvements de gorge
- Complications de l’insuffisance médullaire, CIVD (LAM3 ++)
Radiologique : Complications - Leucostase
- Radiographie de thorax - Syndrome de lyse tumorale : cf. item 252
- Complications iatrogènes : chimiothérapie, corticothérapie, stérilité
- Radio os douloureux - Décès
Autres : 5. Principes de prise en charge :
- Fond d’œil (leucostase)
RCP + consultation d’annonce
- CECOS Principe - Chimiothérapie +/- allogreffe de cellules souches hématopoïétiques
Déroulement - Phase de réduction tumorale ou d’induction : hospitalisation 1 mois
- Ponction lombaire (LAL)
durée 2-3 ans - Phase de consolidation : chimiothérapie régulière +/- allogreffe
- ECG + écho-cœur - Phase d’entretien : si pas d’allogreffe : traitement continu à domicile

LEUCEMIES LYMPHOÏDES CHRONIQUES
- Diagnostiquer une leucémie lymphoïde chronique.
Zéros
- Fréquent
- Asymptomatique
- Sd tumoral : ADP,
splénomégalie
- NFS : hyper-
lymphocytose ; petits
lymphocytes normaux
- Pas de myélogramme
- Immunophénotypage
lymphocytaire : clonalité
B o Cadavres nucléaires : ombres de Grumpecht
- EPP :
hypogammaglobulinémie
+/- pic monoclonal
d’IgM : risque
d’infections
- Manifestations auto-
immunes : test de
Coombs
- Classification de Binet
- Syndrome de Richter :
transformation en
lymphome de haut
grade de malignité 
biopsie
Syndrome de
Richter :
- 5-10%
- Transformation en
lymphome à grandes
cellules de haut grade
de malignité
ITEM 163
1. Définition – Epidémiologie :
- Proliférations clonales médullaires de cellules lymphoïdes B jusqu’à maturation
- Leucémie la plus fréquente chez l’adulte ; 3 cas/100 000/ an
- Age moyen au diagnostic : 65 ans ; sex ratio = 2/1
2. Diagnostic :
- Le plus souvent asymptomatique (70%)
Clinique - Syndrome tumoral : poly-adénopathies, splénomégalie
- Complications infectieuses : zona, pneumopathies récidivantes…
- Insuffisance médullaire : anémie et thrombopénie
- NFS + frottis :
o Hyperlymphocytose (>4000/mm3) à petits
lymphocytes matures
o Parfois cytopénie : anémie, thrombopénie
Paraclinique Biologie - Immunophénotypage : type B, score de Matutes (≥4=LLC)
- Caryotype lymphocytaire
- EPS : hypogammaglobulinémie +/- pic d’IgM
- Hémolyse : Test de Coombs direct
Réticulocytes, haptoglobine, LDH, bilirubine
- Uricémie
Imagerie - TDM TAP : seulement si Binet B ou C
Examens - Myélogramme sauf érythroblastopénie ou thrombopénie
inutiles - Ponction-biopsie ganglionnaire
3. Classification de Binet : classification clinico-biologique
Stade A < 3 aires ganglionnaires Survie médiane > 120 mois
Stade B ≥ 3 aires ganglionnaires Survie médiane 60 mois
- Anémie < 10g/dL
Stade C - Ou thrombopénie < Survie médiane 40 mois
100 000/mm3
- Ne prend pas en compte les
cytopénies auto-immunes
- Age du patient
Autres - Temps de doublement de la lymphocytose < 12 mois
marqueurs - Délétion ou non du gène P53
- Anomalies cytogénétiques
- 2-microglobuline augmentée
- Activité thymidine kinase augmentée

- Fièvre 4. Diagnostics différentiels :

- Adénopathies Hyperlymphocytoses - Syndrome mononucléosique
volumineuses, réactionnelles - Autres viroses
asymétriques et Lymphocytose - Lymphomes folliculaires, à cellules du manteau, à grandes cellules
compressives monoclonale B - LAL de type B
Lymphocytose - LLC de type T
- AEG, sueurs
monoclonale T - LAL de type T
- Elévation des LDH
5. Evolution – Complications :
- Syndrome
inflammatoire Infections - Favorisées par l’hypogammaglobulinémie et le traitement
- Bactériennes mais aussi virales, parasitaires et mycotiques
- Insuffisance - Anémie hémolytique
médullaire Auto- - Erythroblastopénie, thrombopénie immunologiques
- Survie 6-8 mois immunité - Maladies systémiques : LED, PR, Gougerot-Sjögren
- Œdème angioneurotique
- Rechute
Progression - Insuffisance médullaire
tumorale - Augmentation de l’incidence des cancers solides
- Transformation histologique : myélome, LA
- Syndrome de Richter

6. Principes de prise en charge :

- Chimiothérapie : alkylants et anticorps monoclonaux
- +/- allogreffe de cellules souches hématopoïétiques
 ITEM 164
LYMPHOMES MALINS
- Diagnostiquer un lymphome malin.
Zéros 1. Epidémiologie :
- Syndrome tumoral : Définition - Pathologie tumorale clonale développée aux dépens du tissu lymphoïde
adénopathies, atteinte - Pathologie la plus fréquente en onco-hématologie
médiastinale, ORL… Epidémiologie - Lymphome de Hodgkin : 2 (femme) – 3 (homme)/100 000/an
- Lymphome non hodgkinien : 10 (femme) – 14 (homme)/ 100 000/an
- AEG, fièvre, sueurs
- Pas d’étiologie retrouvée dans la majorité des cas
nocturnes, prurit
- Virus : VIH
- Urgences : sd cave EBV chez l’immunodéprimé
supérieur, Etiologies HTLV1 : responsable de leucémies/lymphomes de type T
compression HHV8 : associé aux lymphomes des séreuses
médullaire VHC : Lymphomes de la zone marginale
- H. pilori : lymphomes du MALT
- Diagnostic - Déficit immunitaires
histologique : biopsie - Radiations ionisantes
- Bilan d’extension : Maladie de - Cellules de Reed-Sternberg
examen ORL, TDM Hodgkin - Désorganisation de la structure du ganglion
TAP, écho abdo, BOM, Histologie - Réaction cellulaire constituant l’essentiel de la tumeur
TEP-TDM Lymphome non - Architecture de la tumeur (folliculaire ou diffus)
hodgkinien - Aspect des cellules tumorales (petites ou grandes)
- Préthérapeutique : - Précise le type B ou T
VIH, échographie
cardiaque, CECOS 2. Diagnostic :
- Classification d’Ann -Antécédents personnels médico-chirurgicaux personnels et familiaux
Arbor -Prise de traitement
-Recherche des facteurs de risque
- Traitement : radio-
Anamnèse -Signes fonctionnels : Altération de l’état général
chimiothérapie
Fièvre et sueurs nocturnes
- Lymphome de Maladie de Hodgkin : Prurit
Hodgkin Douleurs à l’ingestion d’alcool
Signes généraux - Poids, taille et IMC
3 urgences : - Température
- Syndrome cave
- Schéma daté signé
supérieur
- Adénopathies : Fermes, indolores, mobiles
- Compression Clinique Syndrome > 1 mois
médullaire tumoral - Hépato-splénomégalie
- Examen ORL : atteinte amygdalienne
- Masse abdominale - Recherche une masse abdominale : lymphome de Burkitt
rapidement - Signes de compression : Syndrome cave supérieur
progressive : Complications Compression médullaire
lymphome de Burkitt - Syndrome méningé
- Biopsie-exérèse ganglionnaire
SAM : - Morphologie : prolifération clonale de cellules lymphoïdes
- Cytopénies Diagnostic positif - Caryotype : Recherche de mutation fréquente
- Biologie moléculaire
- Hyperferritinémie - Congélation d’un fragment
- Biologie : NFS-plaquettes : anémie inflammatoire
- Hyper-
Bilan hépatocellulaire
triglycéridémie
Syndrome inflammatoire : VS, CRP
- Hypo- Fibrinogène, EPS
fibrinogénémie Bilan d’extension LDH, 2-microglobuline : activité tumorale
Uricémie
- Cholestase et
- Imagerie : TDM cervico-thoraco-abdomino-pelvienne
cytolyse Paraclinique TEP-TDM : recherche d’adénopathies
- Fièvre élevée - Histologie : Biopsie ostéo-médullaire
Recherche un envahissement médullaire
- Splénomégalie - Ponction lombaire dans les formes agressives
 Myélogramme : Etiologique - Sérologies VIH (accord), VHB, VHC, EBV, CMV, HTLV1 et 2
- Moelle riche avec - Bilan rénal : Ionogramme sanguin
de nombreux Créatinine et urée
macrophages - Glycémie
- Immunologie : Anticorps antinucléaires
- Image Bilan
Facteur rhumatoïde,
d’hémophagocytose préthérapeutique
Test de Coombs direct
- Cellules incluses - Bilan pré-transfusionnel
dans les - CECOS
macrophages - Echographie cardiaque
 3. Classification des lymphomes :
- Précurseurs : Lymphome lymphoblastique B
- Périphérique : Pré-centre : Lymphome à cellule du manteau
Lymphome Lymphome B Centre folliculaire : Lymphome folliculaire
IPI : non Post-centre : Lymphome à cellule B mémoire
- Age > 60 ans hodgkinien Associé aux muqueuses : MALT, GALT…
Lymphome T - Précurseurs : Lymphome lymphoblastique T
- Stade III et IV - Périphérique : Lymphome T périphérique
- OMS ≥ 2 Lymphome - LH nodulaires à prédominance lymphocytaire
de - LH scléro-nodulaires (les plus fréquents)
- LDH élevées Hodgkin - LH à cellularité mixte
- ≥ 2 sites extra- - LH à déplétion lymphocytaire (rares)
ganglionnaires
4. Classification clinique d’Ann Arbor :
FLIPI :
Stade I - Un seul territoire ganglionnaire atteint
- Age > 60 ans Stade II - Au moins 2 territoires ganglionnaires atteints du même côté du diaphragme
Stade III - Atteinte ganglionnaire sus et sous diaphragmatique
- Stade III et IV
Stade IV - Atteinte viscérale (foie, poumon) ou médullaire
- > 4 aires A - Absence de signes généraux a VS < 50
ganglionnaires B - Signes généraux : Fièvre, sueurs nocturnes b VS > 50
atteintes Amaigrissement > 10% en 6 mois
X - Masse tumorale volumineuse
- Hb < 12g/dL
E - Atteinte d’un seul viscère contigu à proximité d’un territoire ganglionnaire atteint
s - Atteinte splénique
Syndrome de 5. Critères pronostics – Evolution :
Richter : - Histologie : meilleur pronostic pour : LNH folliculaires
- Transformation LNH à petites cellules
en LNH de haut LH par rapport aux LNH
grade de malignité Liés à la - Stade Ann Arbor
- Concerne les LNH maladie - Nombre d’atteintes viscérales et ganglionnaires
de bas grade et la - Masse tumorale élevée
LLC - Anémie
- LDH élevées
- Critères cliniques
- Age > 60 ans
d’évolutivité :
- OMS > 2
o Fièvre sans
Liés au malade - Signes généraux
cause
- Comorbidités associées
infectieuse
- Scores IPI (LNH à petites cellules) et FLIPI (LNH folliculaires)
o AEG
Faible risque : 0 critère
o Augmentation
Faible risque intermédiaire : 1 critère
rapide du
Haut risque intermédiaire : 2 critères
volume d’une
Haut risque : ≥ 3 critères
adénopathie
- Mise en rémission complète,
o Douleurs
Liés au - Normalisation du TEP-Scan après 2-3 cures pour les lymphomes agressifs
osseuses
traitement - Disparition de la maladie moléculaire dans certaines formes de LNH :
- Signes - bcl2 dans les lymphomes folliculaires,
biologiques : - bcl1 dans les lymphomes du manteau
o Pancytopénie - LNH de bas grade de malignité :
o Hypercalcémie Evolution Durée de survie est longue (de l’ordre de 10 ans)
o Syndrome Guérisons exceptionnelles (50 % des LNH agressifs)
inflammatoire - LH : Espérance de guérison de 90 % dans les formes précoces
biologique
o Elévation des 6. Principes de prise en charge :
LDH
RCP + consultation d’annonce
LH - Association chimio-radiothérapie
LNH B - Association chimio-immunothérapie
 ITEM 165
MALADIE DE VAQUEZ
- Diagnostiquer une maladie de Vaquez.
Zéros POLYGLOBULIE PRIMITIVE OU MALADIE DE VAQUEZ
- Polyglobulie : 1. Généralités – Epidémiologie :
augmentation de la - Syndrome myéloprolifératif entrainant une polyglobulie
masse globulaire totale - Age médian : 60 ans ; Sex ratio : 1,2
> 120% de la théorique - Incidence de 10/100 000 habitants par an
- Signes neurosensoriels 2. Diagnostic :
- Erythrose cutanée - Age > 50 ans
- Antécédents personnels médico-chirurgicaux
- Prurit à l’eau - Prise de traitement
- Splénomégalie - Polyglobulie primitive : prurit aquagénique
- Polyglobulie secondaire : Hypoxie chronique : Séjour en altitude
- Hyperuricémie Antécédents pulmonaires
Anamnèse Antécédents cardiaques
- Complications
Tumeur : Antécédents hépatiques
thrombotiques et
HTIC : céphalées, vomissements
hémorragiques
- Syndrome d’hyperviscosité : Hypertension artérielle
- Eliminer une Céphalées, troubles visuels : fond d’œil
polyglobulie secondaire : Vertiges
écho abdo et gaz du Paresthésies
sang - Erythromélalgies : crises douloureuses avec rougeur des mains
- Crise de goutte
- Dosage EPO, culture
- Polyglobulie : Erythrose cutanéo-muqueuse aux mains et à la face
BFU-E, recherche de
- Cause primitive : splénomégalie (argument pour une myéloprolifération)
JAK2
- Causes secondaires : Palpation abdominale : recherche une masse
- TTT : saignées Examen Ataxie cérébelleuse (hémangioblastome du cervelet)
physique Signes d’insuffisance respiratoire
- Risque d’acutisation - Complications : Thromboses
Causes de PG Ulcère gastro-duodénal
secondaires : Déficit neurologique
- Polyglobulie : > 17g/dL chez l’homme
Tumeurs : Diagnostic > 16g/dL chez la femme
- Rein positif - Myélo-prolifération : thrombocytose et hyperleucocytose
- Foie - Confirmation de la polyglobulie (seulement si Ht < 60%) :
- Fibrome utérin Mesure isotopique du volume globulaire : > 125%
- Ovarienne - Maladie de Vaquez : 2 critères majeurs + 1 critère mineur
- Hémangioblastome Diagnostic 1 critère majeur + 2 critères mineurs
du cervelet Paraclinique étiologique - Cause secondaire : Gaz du sang
Hypoxies : Echographie abdominale
- IRC Critères - Elévation de l’hémoglobine
- Altitude majeurs - Caryotype et recherche de la mutation V617F JAK2
- Intoxication au CO - Dosage de l’EPO sanguine : normale ou abaissée
Critères
- Shunts artério- - Cultures de précurseurs érythroïdes : pousse spontanée
mineurs
veineux - BOM : syndrome myéloprolifératif (hyperplasie myéloïde)
Fausse hypoxie : Autres - Dosage de l’uricémie
- Sténose des artères - Dosage des PAL, de la vitamine B12
rénales
3. Stratégie diagnostique :
Polyglobulie
Confirmation par mesure isotopique du VGT si hématocrite < 60%

Recherche de la mutation V617F de JAK2

Présente Absente

Diagnostic Recherche d'une Recherche des critères mineurs

retenu polyglobulie secondaire

Echographie abdominale Dosage de l'EPO

Gaz du sang Biopsie ostéo‐médullaire
Pousse des progéniteurs érythroïdes
4. Complications :
- Thromboses artérielles ou veineuses
- Ulcère gastro-duodénal
- Long terme : Transformation en splénomégalie myéloïde
Acutisation en leucémie aiguë myéloïde secondaire
 Myélofibrose fréquente
5. Principes de prise en charge :
Symptomatique - Aspirine à faible dose : prévention des thromboses
- Action immédiate sur le risque vasculaire
Saignées - Induction d’une carence martiale (à respecter)
- 2 à 3 fois par semaine au début puis tous les 1 à 3 mois
Spécifique Hydroxyurée - Traitement d’attaque
(Hydréa®) - Entraîne une macrocytose des hématies
Phosphore - Entraine une rémission de plusieurs années
32 - Leucémogène  indication chez le sujet très âgé
Mesures - Education du patient à sa maladie
associées - Maladie chronique
- 100%, soutien psychologique

AUTRES SYNDROMES MYELOPROLIFERATIFS

LMC : 1. Définition :
- Caryotype : Kr - Proliférations clonales médullaires de cellules myéloïdes jusqu’à maturation (≠ leucémies)
Philadelphie
2. Classification :
- Pas de myélogramme
- Prédominance de neutrophiles : Leucémie myéloïde chronique (LMC)
systématique
- Prédominance de plaquettes : Thrombocytémie essentielle (TE)
- Bio-mol : transcrit Bcr-
- Prédominance d’éryhrocytes : Maladie de Vaquez
Abl
- Prédominance de monocytes : Leucémie myélomonocytaire chronique
- Hyperleucocytose et
- Fibrose et hématopoïèse extra-médullaire : Splénomégalie myéloïde
myélémie
- Splénomégalie 3. Points communs :
- Acutisation - Hyperplasie possible des 3 lignées myéloïdes : Granuleuse : leucocytose
systématique (LAM) Erythroïde : polyglobulie
Splénomégalie Mégacaryocytaire : thrombocytose
myéloïde : - Evolution chronique
- Métaplasie myéloïde de - Splénomégalie fréquente
la rate - Complications : Transformation en splénomégalie myéloïde
- BOM : myélofibrose Acutisation en leucémie aiguë myéloïde secondaire
primitive Myélofibrose fréquente
- Myélémie
(érythroblastes),
dacryocytes
- Pas de Kr Philadelphie

- Diagnostiquer un myélome multiple des os.
Zéros
- Elévation de la VS
- Douleurs osseuses,
radiculalgies
- EPP, IEP :
immunoglobuline
monoclonale IgG ++
- Protéinurie des 24h,
immunoélectrophorèse
des protéines urinaires
- Myélogramme :
plasmocytose médullaire
> 10%, caryotype
- Radio du squelette :
géodes à l’emporte pièce,
déminéralisation
ITEM 166
MYELOME MULTIPLE DES OS
MYELOME MULTIPLE OU MALADIE DE KAHLER
1. Définition :
- Prolifération maligne de clone plasmocytaire produisant de manière inadaptée une Ig ou un
fragment d’Ig et un facteur d’activation des ostéoclastes
- 10% des hémopathies malignes
- Age moyen au diagnostic : 70 ans ; 3 hommes pour 2 femmes
- 5000 nouveaux de myélome annuels
2. Diagnostic :
Asymptomatique - Découverte lors d’un bilan biologique systématique
Clinique
Signes ostéo- - Douleurs osseuses diffuses
articulaires (70%) - Squelette axial (rachis, côtes, bassin)
Signes généraux - Altération de l’état général
- Signes d’hypercalcémie : cf. item 319
Osseuses - Fractures pathologiques
- Compression médullaire et radiculaire
Infections - Infections à répétition
- Par hypogammaglobulinémie ou neutropénie centrale
Insuffisance - Anémie : pâleur, tachycardie, souffle systolique
Complications

- Formes cliniques : médullaire - Thrombopénie : saignements

absence de pic, - Neutropénie : infections
hypogammaglobulinémie : Neuropathie - Auto-anticorps anti-myéline
myélome à chaines Amylose - Canal carpien, neuropathie périphérique, néphropathie…
légères, non excrétant, Insuffisance rénale - Aiguë ou chronique
non sécrétant - Fonctionnelle, obstructive ou organique
- POEMS syndrome - Hyperviscosité
Autres - Cryoglobulinémie
- Complications : - Maladie auto-immune
insuffisance médullaire, - Syndrome de Raynaud
infections, hypercalcémie, - NFS : anémie normochrome, normocytaire, arégénérative
compression médullaire, - VS élevée à CRP normale
insuffisance rénale, - Hyperprotidémie, albuminémie
amylose AL Biologie - Urée-Créatininémie  insuffisance rénale
- Ionogramme, Calcium-Phosphore  hypercalcémie
- 3 causes de syndromes
- LDH, 2-microglobuline  pronostique
néphrotiques : Amylose
- Hémostase
Al, maladie de Randall,
- Dosage de la 25OH-vitamine D
cryoglobuline
- Immunoélectrophorèse des protéines sériques : isotype Ig
- CI aux produits de Gammapathie - Pic monoclonal : IgG > IgA > IgD > IgE
Paraclinique

contraste iodés monoclonale - Hypogammaglobulinémie isolée si MM à chaine légère

- Dosage pondéral des Ig
- Classification de Salmon
- Dosage des chaines légères libres sanguines
et Durie
Urines - Protéinurie des 24h
- Facteurs pronostiques : - Electrophorèse urinaires  protéinurie de Bence-Jones
CRP, 2-microglobuline et - Systématique
LDH Myélogramme - Augmentation du nombre de plasmocytes (>10%)
- Plasmocytes dysmorphiques
Symptômes
- Caryotype
myélome CRAB
- Radiographies standards
- HyperCalcémie
- Crane, rachis, côtes, bassin, fémurs et humérus
- Insuffisance Rénale
Imagerie - Lésions lytiques type géodes à l’emporte-pièce
- Anémie
- Lacune ovalaire, bien limitée sans réaction périphérique
- Lésions osseuses
- IRM si suspicion de compression médullaire
(Bone)
3. Formes cliniques :
Causes d’anémie
Selon l’isotype - IgG > IgA > IgD > IgE
- Auto-immune
Chaine légère - 20% des myélomes
- Insuffisance rénale - Chaine légère kappa ou lambda
Sans Ig ou chaine - Myélome non excrétant : Ig intra-cytoplasmiques
- Iatrogène
légère - Myélome non sécrétant
- Envahissement - Ig ayant une activité cryoglobuline
médullaire Leucémie à plasmocytes - > 20% de plasmocytes dans le sang  forme gravissime
Syndrome POEMS - Polynévrite, Organomégalie, Endocrinopathie, pic Monoclonal,
- Inflammatoire
Skin disease (hyperpigmentation cutanée)
- Hémodilution Plasmocytome - Pas d’envahissement médullaire
- Localisation osseuse, parfois viscérale  IRM

- Gammapathie monoclonale de signification indéterminée
- Immunoglobuline monoclonale secondaire
- Maladie de Waldenström : pic monoclonal IgM
- Maladie des chaines lourdes alpha
- Autres cancers
- Ostéoporose
Cote osseuse
Salmon et Durie :
- 0 : absence de lésions
ou lésion unique isolée
- 1 : Ostéoporose sans
fracture ni lésion
ostéolytique
- 2 : Ostéoporose avec
fracture ou 2 lésions
ostéolytiques
- 3 : > 2 lésions
ostéolytiques
Tubulopathie
myélomateuse :
- Atteinte la plus
fréquente
- Précipitation des
chaines légères et de la
protéine de Tamm et
Horsfall
- Dissociation en BU
négative et protéinurie
des 24h positive
- Facteurs favorisant la
précipitation :
o Hypercalcémie
o Déshydratation
extracellulaire
o Infections
o Néphrotoxiques
o Produits de
contrastes iodés
Syndrome de
Fanconi :
- Réabsorption d’une
chaine 
- Hypokaliémie, hypo-
uricémie
- Glycosurie normo-
glycémique
- Acidose tubulaire
proximale
4. Diagnostics différentiels :
5. Evolution – Pronostic – Surveillance :
- Guérison exceptionnelle, pronostic péjoratif
Evolution - Le traitement diminue les complications et allonge la survie
- Survie médiane de 3 à 5 ans selon la chimiothérapie
Classification de Salmon et Durie
Cote Critères
- Tous les critères présents : Hb > 10g/dL
Cote osseuse 0
I Calcémie < 2,60mmol/L
IgA < 30g/L ; IgG < 50g/L
Urinaire : < 4g/24h
II - Ni I, ni III
- Au moins 1 critère : Hb < 8,5g/dL
Cote osseuse 3
Pronostic III Calcémie > 3,00mmol/L
IgA > 50g/L ; IgG > 70g/L
Urinaire : > 12g/L
A - Créatinine < 170mol/L
B - Créatinine > 170mol/L
ISS
I 2-microglobuline sérique < 3,5 mg/L et albumine sérique ≥ 35 g/L
II Ni I, ni II
III 2-microglobuline sérique > 5,5 mg/L
Surveillance - Clinique
- Biologique : EPS et EPU, NFS, Ca, créatininémie
6. Atteinte rénale du myélome :
- Déshydratation extracellulaire
Fonctionnelle - Toxicité rénale des produits de contraste iodé
- Hypercalcémie
Insuffisance Obstructive - Dilatation des cavités pyélo-calicielles à l’échographie
rénale aiguë - Tubulaire : Néphropathie à cylindres myélomateux
Organique Nécrose tubulaire aiguë
Néphrotoxiques
- Interstitielle : néphrocalcinose
Insuffisance - Néphropathie à cylindres myélomateux (tubulopathie myélomateuse)
rénale - Amylose AL : dépôts fibrillaires
chronique - Infiltration plasmocytaire rénale
Syndrome - Amylose AL : dépôts fibrillaires
néphrotique - Maladie des dépôts de chaines légères (Randall) ou lourdes (non fibrillaires)
- Cryoglobulinémie de type I ou II
Tubulo- - Syndrome de Fanconi
interstitielle - Pyélonéphrite chronique
7. Principes de prise en charge :
RCP + consultation d’annonce + PPS
- Bilan pré-transfusionnel : groupage, RAI, sérologies
Préthérapeutique
- Echographie cardiaque
- Antalgiques : adaptés à l’EVA
- Biphosphonates : réduisent les complications osseuses
- EPO
- Néphro-protection : Hydratation
Symptomatique Eviction des néphrotoxiques
CI aux produits de contraste iodés
- Traitement de l’hypercalcémie
- Ig polyvalentes IV : correction de l’hypogammaglobulinémie (infections)
- Radiothérapie ou laminectomie : en cas de compression médullaire
Spécifique - Polychimiothérapie : alkykants, corticoïdes, thalidomide, borthézomib
- +/- allogreffe de cellules souches hématopoïétiques
Surveillance - Surveillance à vie
- Surveillance clinique, biologique (sanguine et urinaire) et radiologique
 ITEM 178
TRANSFUSION SANGUINE ET PRODUITS DERIVES DU SANG :
INDICATIONS, COMPLICATIONS. HEMOVIGILANCE
- Expliquer les risques transfusionnels, les règles de prévention, les principes de traçabilité et d’hémovigilance.
- Prescrire une transfusion des dérivés du sang.
- Appliquer les mesures immédiates en cas de transfusion mal tolérée.
Zéros REGLES TRANSFUSIONNELLES
- Information et accord 1. Système ABO-Rhésus :
du patient Système - Antigène de surface : A, B, AB et O
- Bilan pré- ABO - Chaque personne possède des Ac IgM dirigés contre les Ag qu’il ne possède pas
transfusionnel : groupe - Système D : D : Rhésus positif
ABO, rhésus, RAI Système dd : Rh négatif
rhésus - C et c ; E et e
- 2 épreuves de
compatibilité globulaire - Pas d’anticorps naturels anti-rhésus : anticorps irréguliers
- Risque d’apparition d’anticorps par allo-immunisation
- Epreuve ultime au lit du Autres - Moins immunogènes que les précédents : Kell : K
patient : Beth-Vincent systèmes Duffy : Fya et Fyb
- transfusion sous Kidd : Jka et Jkb
surveillance médicale
2. Produits sanguins labiles :
- Dossier transfusionnel
- Culots globulaires : 1 culot globulaire augmente l’Hb de 1,2g/dL
- 1 culot globulaire
- Déleucocytation obligatoire
augmente de taux d’Hb
- Indications : Toute anémie mal tolérée
d’1,2g/dL
Anémie < 7g/dL chez le sujet jeune
- Culots plaquettaires : 1 Anémie < 10g/dL chez le coronarien
unité/10kg Culots - Types : Culots globulaire O négatif : urgence vitale
- Plasma : pour les globulaire Phénotypés : transfusion standard (compatibilité ABO, Rh1, Rh2, KEL)
hémorragies ou les CIVD Phénotypés étendus : Femme enceinte
Multi-transfusé
- Accidents Espérance de vie importante
transfusionnels : Compatibilisé : test de compatibilité (cf. ci-dessous)
hémolyse par CMV négatif : Femme enceinte CMV négatif
incompatibilité ABO, Immunodéprimé (greffé d’organe) CMV négatif
choc endotoxinique Transformés : déplasmatisés, irradiés, congelés
- Déclaration de tout Plaquettes - Concentré standard, déleucocyté
incident transfusionnel à Neutrophiles - Indications exceptionnelles chez le neutropénique
l’hémovigilance Plasma - Règles transfusionnelles inversées par rapport aux culots globulaires
- Traçabilité Autotransfusion - Consentement écrit, stockage à part
Examens réalisés
3. Législation – Conduite pratique :
sur les dons de
sang : - Règle des 4 fois 2 : 2 techniques : Simonin et Beth-Vincent
Groupage 2 prélèvements différents
- NFS ABO 2 techniciens
- Groupage ABO - Réactifs provenant de 2 lots différents
Rhésus - Obligatoire pour le D
- Sérologies : Groupage - Cc et Ee : Femmes non ménopausées
o VIH Bilan pré- rhésus Multi-transfusés
o HTLV transfusionnel Espérance de vie importante
o VHC RAI - Recherche d’anticorps irréguliers
o VHB - RAI < de 3 jours obligatoires avant toute transfusion
o TPHA-VDRL - Indications : RAI positive
Test de Antécédents de réaction transfusionnelle
- PCR : VHC et VIH compatibilité - Mise en contact des GR avec le sérum du patient
- ALAT - Une agglutination contre-indique la transfusion
- Informer le patient des bénéfices et des risques de la transfusion
Produits sanguins Au lit du - Accord du patient
stables : patient - Vérification ultime : Identité du malade
Identité du destinataire inscrit sur la poche
- Albumine - Réaction de Beth-Vincent : sang du patient + sang des CG
- Immunoglobulines - Remplir et renvoyer la fiche de suivi transfusionnel :
- Fibrinogène Etiquette du culot
Date
- Facteurs VII, VIIA, Après la Signature de l’infirmière
VIII, IX, XI, XIII transfusion Nom et signature du médecin
- Facteur Willebrand Notification d’éventuels effets indésirables
- Contrôle de l’hémoglobine à 24h (efficacité)
- Antithrombine,
- RAI : dans les 3 mois après la dernière transfusion globulaire
Protéine C
 COMPLICATIONS TRANSFUSIONNELLES
1. Complications immunologiques :
Critères d’exclusion
du don de sang : Définition - Hémolyse aiguë intra-vasculaire
- Début brutal
- Hommes 6/an Clinique - Douleurs lombaires
maximum - Malaise, frissons, fièvre
- Femme 4/an - Choc, anurie
Paraclinique - CIVD, anémie
- Au moins 2 mois - Plasma rosé
entre 2 dons Incompatibilité - Arrêt immédiat de la transfusion
ABO - Traitement symptomatique du choc :
- Age : < 18 ans
> 70 ans Antihistaminiques
Corticoïdes
- Impossibilité de Prise en Adrénaline
donner 500cc de charge Remplissage
sang : - Vérification identités du patient et de la poche
o Poids < 50kg - Bilan : Hémostase
o Angor… Test de Coombs
- Exclusion définitive : Bilan rénal
o VIH, VHB, VHC, Incompatibilité - Hémolyse intra-tissulaire retardée
HTLV1 autres systèmes - Clinique : Subictère
o Transfusion Inefficacité transfusionnelle
o Allogreffe de CSH - Fièvre, frissons
o Greffe d’organe Syndrome Clinique - Réactions allergiques : prurit, éruptions
o Maladie de frissons- - Le plus souvent par Ac anti-HLA
Creutzfeldt-Jacob hyperthermie - Antihistaminiques en curatif
Prise en
dans la famille - Antihistaminique lors des transfusions ultérieures
charge
- Bilan : anticorps anti-HLA
- Report de 72h : - TRALI : Transfusion Related Acute Lung Injury
soins dentaires - SDRA ≤ 6h après la transfusion : Syndrome interstitiel bilatéral
- Report de 7 jours : TRALI PaO2/FiO2 < 200
o Infection PA pulmonaire d’occlusion < 18mmHg
o Traitement - Régression en 24-72h sous traitement symptomatique
antibiotique Thrombopénie - Rare
immunologique - Par allo-immunisation
- Report de 4 mois : Autres Réactions - Allergie aux protéines du plasma
o Relation sexuelle allergiques - Prise en charge : cf. syndrome fièvre-frissons
non protégée Graft versus - Réaction du greffon contre l’hôte
o Partenaire récent host (GVH) - Rarissime mais mortel ; prévention par CG irradié
o Exposition au
sang 2. Complications infectieuses :
o Chirurgie,
anesthésie - Présence d’endotoxines dans le produit transfusionnel
générale ou Choc - Tableau de choc septique gravissime
endotoxinique - Prise en charge : Arrêt de la transfusion
endoscopie
Réanimation
o Séjour dans une
zone d’endémie Infections - Contamination bactérienne ou parasitaire du produit de transfusion
de paludisme ou - Tableau moins critique que le choc endotoxinique
de maladie de Infections virales - VIH, VHB, VHC, Syphilis
Chagas
o Piercing, 3. Autres :
tatouage - TACO : Transfusion Acute Cardiac Overload
Surcharge Œdème aigü pulmonaire de surcharge
- Report indéterminé :
- Facteurs de risque : Transfusions massives
o Partenaires
Insuffisance cardiaque
multiples
Oligo-anurie
o Homosexualité
- Par chélation due aux citrates
masculine
Hypocalcémie - Paresthésies, tétanie
o Consommation
- Gluconate de Calcium
de drogue
Hémochromatose - En cas de transfusion répétée
o Activité sexuelle
- Prise en charge : chélateurs du fer : desferoxamine
en zone
d’endémie
4. Déclaration d’un accident transfusionnel :
o Traitement IV
o Infection - Obligatoire
chronique - A réaliser dans les 8h après l’accident
- Information : Correspondant local de l’établissement de santé
- Pas de séjour ≥ 1 an Etablissement de transfusion sanguine
en Grande-Bretagne - Fiche d’incident transfusionnel : Coordinateur régional de l’hémovigilance
entre 1980 et 1996 AFSSAPS
Etablissement Français du Sang (EFS)
 ITEM 242
HEMOCHROMATOSE
- Diagnostiquer une hémochromatose.
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Zéros HEMOCHROMATOSE GENETIQUE HFE
- Génétique : AR, 1. Définition – Physiopathologie :
mutation C282Y, gène Définition - Maladie héréditaire avec anomalie du métabolisme et surcharge tissulaire en fer
HFE - Hyperabsorption duodénale en fer par défaut de régulation de l’hepcidine
- Clinique : pigmentation Génétique - Transmission autosomique récessive à pénétrance incomplète
cutanée, cirrhose, - Mutation la plus fréquente : C282Y à l’état homozygote du gène HFE sur le Kr 6
cardiomyopathie dilatée, Métabolisme du fer Valeurs normales
chondrocalcinose - Absorption duodéno-jéjunale - Fer sérique : 12-24mol/L
articulaire, diabète Physiologie - Transport par la transferrine - CST : 30-40%
- Stockage tissulaire par la ferritine - Ferritine : Homme : 30-300g/L
- Biologie : CST>45% = - Pertes fécales, urinaires et menstruelles Femme : 20-200g/L
définition
- Certitude : recherche 2. Classification :
mutation avec CST Ferritinémie Pronostic fonctionnel Pronostic vital
consentement éclairé Stade 0 < 45% N 0 0
- Enquête familiale Stade 1 > 45% N 0 0
Stade 2 > 45% Elevée 0 0
- Traitement : saignées à Stade 3 > 45% Elevée - Engagé : AEG 0
vie Impuissance
- Arrêt OH, médicaments Arthralgies
hépatotoxiques, Diabète
vaccination hépatite B Stade 4 > 45% Elevée Idem stade 3 - Engagé : Cirrhose, CHC
Cardiopathie
- Surveillance :
ferritinémie 3. Diagnostic :
- Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
- Prise de traitement, notamment hépatotoxiques
- Facteurs de risque d’hépatopathie : Consommation alcoolique
Anamnèse Facteurs de risque d’hépatite virale
- Facteurs de risque cardio-vasculaire
- Terrain : Homme 30-50 ans, originaire de Bretagne
- Altération de l’état général avec asthénie
Mélanodermie - Pigmentation brune-grisâtre de la peau et des muqueuses
Ostéo- - Chondrocalcinose articulaire :
articulaire Arthrite aiguë : mono-arthrite cf. item 225
Examen Arthrite subaiguë MCP : poignée de main douloureuse
Ponction-biopsie physique Hépatique - Hépatomégalie initialement
hépatique : - Evolution vers la cirrhose et le CHC
- Réalisée en cas de - Hypogonadisme : Impuissance, dépilation
suspicion de cirrhose Endocrinien Déminéralisation, ostéoporose
- Intérêts : - Diabète et ses complications
Cardiaque - Troubles du rythme
o Recherche de - Cardiomyopathie dilatée, troubles du rythme
lésions
- Bilan martial : CST > 45%
associées : OH,
Diagnostic Ferritinémie et fer sérique augmentés
hépatites
positif - Confirmation génétique :
virales…
Consentement éclairé et signé du patient
o Evaluation de la
Mutation C282Y homozygote sur le gène HFE-1
fibrose
- Bilan hépatocellulaire : cytolyse
- Non indiquée si : - IRM hépatique : surcharge en fer : hyposignal T2
o Absence Hépatique - Ponction-biopsie hépatique selon indications
d’hépatomégalie - Bilan de la cirrhose : Echographie hépatique
o ASAT normales -fœto-protéine
o Ferritinémie Paraclinique EOGD : varices œsophagiennes
< 1000g/L - Glycémie à jeun et HbA1c
- Histologie : - Complications du diabète :
Pancréatique Fond d’œil et angiographie à la fluorescéine
o Dépôts de fer
Micro-albuminurie
intra-
Bilan des facteurs de risque cardio-vasculaire
hépatocytaire à la
Cardiaque - ECG
coloration de
- Echographie cardiaque aux stades III et IV
Pearls
Osseux - Ostéo-densitométrie
o Fibrose
- Radiographie poignets, symphyse, genoux
Gonadique - FSH, LH, testostéronémie
 4. Dépistage familial :
Diabète : - Arbre généalogique complet à partir du cas index
- L’information à la famille relève du cas index
- HbA1c non utilisable - Dépistage : Enquête phénotypique
pour le suivi Bilan martial
Recherche C282Y à partir du cas index (avec accord éclairé et signé)
- Valeur faussement
abaissée par les
5. Prise en charge :
saignées répétées
Phase - Hebdomadaires adaptées à la ferritinémie et la tolérance
Saignées d’induction - Objectif : ferritinémie < 50g/L
Contre-indications Entretien - Saignée tous les 2-4 mois : maintien ferritine < 50g/L
aux saignées : Alternatives - Erythraphérèse et chélateur du fer
- Proscription médicaments contenant du fer et de la vitamine C
- Anémie Mesures - Sevrage OH
- IHC sévère associées - Arrêt médicaments hépatotoxiques
- Vaccination hépatite B et A
- Insuffisance - Education du patient
cardiaque ou - Carnet de surveillance : date des saignées, mesures de ferritinémie…
coronaire non due à - Tous les 3 ans : Interrogatoire
l'hémochromatose Stade 0 Examen clinique
- Thalassémie Bilan martial
majeure Stade 1 - Idem tous les ans
- Interrogatoire
Surveillance Stade 2 - Examen clinique
Surveillance - Ferritinémie toutes les 2 saignées
saignées : - NFS 8 jours avant une saignée : suspendre si Hb < 11g/dL
- Idem
- FC et TA Stade 3 et 4 - Semestriel : Bilan hépatique
- Etat clinique Glycémie
Echographie hépatique
- Recherche de signes -fœto-protéine
de mauvaise tolérance
hémodynamique
AUTRES CAUSES DE SURCHARGE EN FER
- Hydratation correcte
du PO ou IV Hyperferritinémie

Cytolyse
Eliminer un fausse surcharge en fer Syndrome inflammatoire
Alcoolisme

< 45%
Elimine une CST
hémochromatose
génétique

> 45%
- Hépatopathie dont HSD
Eliminer :
- Acéruléoplasminémie
- Cirrhose
- Mutation du gène de la
- Transfusion massive
ferroportine
- Dysérythropoïèse
Hépatosidérose
dysmétabolique
- Concentration Recherche mutation C282Y
hépatique en fer
augmentée
- Au moins un critère
du sd métabolique Hémochromatose HFE

- Pas d’autre cause de Pas de mutation homozygote :

surcharge en fer - Hépatopathie dont HSD
- Hémochromatose HFE-2
- Association ++ à la - Hémochromatose HFE-3
NASH IRM hépatique - Mutation du gène de la ferroportine
- Autre mutation

HSD = hépatosidérose dysmétabolique

<
 ITEM 316
HEMOGRAMME : INDICATIONS ET INTERPRETATION
- Argumenter les principales indications de l’hémogramme, discuter l’interprétation des résultats et justifier la démarche diagnostique si nécessaire.
Zéros 1. Hémogramme : définitions et limites :
- En urgence : - Hémoglobine : 13-17g/dL chez l’homme
12-16g/dL chez la femme
o Angine ulcéro- 14-23g/dL chez le nouveau-né
nécrotique 11,5-17g/dL chez l’enfant > 2 ans
o Fièvre après Lignée 10,5-14g/dL chez la femme enceinte
chimiothérapie rouge - Hématocrite : 47-54%
o Hémorragie - VGM : 80-100fL
o Purpura - CCMH : 32-36g/dL
- Surveillance > 36g/dL : présence d’une agglutinine froide (cryoglobulinémie)
médicamenteuse : - Réticulocytes : < 100 G/L chez le patient non anémique
héparine, > 150 G/L en présence d’une anémie
néomercazole, Plaquettes - 150-400 G/L
chimiothérapie - Si < 150G/L : vérifier thrombopénie sur tube citraté
- Chez l’adulte et le nouveau-né : PNN > à 1,5 G/L (>0,8 chez les noirs)
- Grossesse : M6 Lymphocytes : 0,5 à 4 giga/L,
- Valeurs normales : Leucocytes Monocytes : < 1 G/L mais non nuls
Eosinophiles < 0,5 G/L
o Homme : 13- Basophiles proches de 0
18g/dL - Enfant avant 10 ans : lymphocytose absolue proches de 10 G/L
o Femme : 12-
16g/dL 2. Indications d’hémogramme ou de bilan d’hémostase en urgence :
o VGM 80-100fL
- Etat de choc, pâleur intense
o Plaquettes : 150-
- Angine ulcéro-nécrotique ou résistante aux antibiotiques
400 giga/L
Hémogramme - Fièvre élevée après prise de médicament, surtout après chimiothérapie
o GB : 4-10 giga/L
- Fièvre résistante aux antibiotiques
- Hyperlymphocytose : - Purpura pétéchial avec syndrome hémorragique
> 4000/mm3 :
3. Anomalies du frottis sanguin :
o Infections
o Syndrome - Carence martiale
mononucléosique - Inflammation
o LLC Microcytose - Thalassémie
o Lymphomes - Anémie sidéroblastique
- Saturnisme
- Myélémie : - Carence en folates et B12
- Myélodysplasie
o Infection
Macrocytose - Hypothyroïdie
o Inflammation
- Ethylisme chronique
o Régénération
- Fausse macrocytose due à la réticulocytose dans les anémies régénératives
o Syndrome
myéloprolifératif Sphérocyte - Sphérocytose héréditaire
Stomatocyte - Cirrhose
- Neutropénie : PNN < - Alcoolisme
1500/mm3 Dacryocyte - Myélofibrose
o Médicaments - Myélodysplasie
o Infection Schizocyte - Hémolyse mécanique
o Insuffisance Inclusion - Corps de Jolly : asplénisme : splénectomie, drépanocytose
médullaire dans les GR - Corps de Heinz : Déficit en G6PD
-thalassémie
- Thrombocytose : plq
> 500giga/L :
o Thrombocytémie 4. Pancytopénies :
essentielle Définition - Diminution simultanée des trois lignées myéloïdes
o Splénectomie Etiologies - Hypersplénisme : baisse modérée des 3 lignées
o Carence martiale périphériques - Hémodilution
- Atteinte auto-immune : rare
- Frottis sanguin :
- Carence en B12 ou folates
o Drépanocytes
Moelle - Syndrome d’activation macrophagique
o Corps de Jolly
riche - Myélodysplasie
(asplénisme,
Etiologies - Envahissement : Leucémie, lymphome, myélome, Waldenström
splénectomie)
centrales Métastases
o Schizocytes
- Aplasie médullaire : Chimiothérapie, radiothérapie et toxiques
(hémolyse
Moelle Parvovirus B19
mécanique)
pauvre Maladie de Fanconi (cause génétique)
o Corps de Heinz
- Myélofibrose
(splénectomie,
- Diagnostic entre les deux étiologies : biopsie ostéo- médullaire
déficit en G6PD)
 5. Anomalies des leucocytes :
Prise en charge Définition - Lymphocytes > 4000/mm3 chez l’adulte
urgente : - Normes variables en fonction de l’âge chez l’enfant
- Anémie < 6g/dL - Syndrome mononucléosique
ou mal tolérée Infection - Coqueluche
Hyper- - Carl-Smith : lymphocytose aiguë infectieuse
- Hématocrite > lymphocytose - Post-splénectomie
60% Hémopathie - Leucémie lymphoïde chronique
- Neutropénie < - Autres syndromes lymphoprolifératifs
500/mm3 - Tabagisme
Autres - Hyperthyroïdie
- Thrombopénie < - Pathologies auto-immunes
10G/L même en Définition - Lymphocytes < 1400/mm3
l’absence de - Iatrogène : immunosuppresseurs, lithium
syndrome Lymphopénie - Immunodépression primitive
hémorragique Etiologies - Infections virales
- Hyperleucocytose - VIH
avec cellules - Maladies auto-immunes : lupus, sarcoïdose…
immatures > 20G/L Définition - PNN > 7000/mm3
- Non hémato : Infections bactériennes
Hyper- Syndrome inflammatoire chronique
leucocytose à Etiologies Nécrose tissulaire aiguë (IDM)
PNN Iatrogène : médicaments, splénectomie
Tabac
- Hématologique : Syndromes myéloprolifératifs
Définition - PNN < 1500/mm3
- Iatrogènes,
Centrale - Infectieuses
Neutropénie - Aplasie, hémopathies malignes
Périphérique - Hypersplénisme
- Trouble de la margination
Définition - Monocytes > 1000/mm3
Monocytose Aiguë - Pathologies infectieuses
- Pathologies inflammatoires
Chronique - Hémopathies malignes

6. Anomalies des érythrocytes :

- Anémie : cf. item 297
- Polyglobulie : cf. item 165

7. Anomalies des plaquettes :

- Syndrome inflammatoire
- Carence martiale
Thrombocytose - Splénectomie/ asplénie
- Hémorragie aiguë
- Réparation de thrombopénie
- Syndrome myéloprolifératif
Thrombopénie - Cf. item 335

8. Myélémie :
Définition - Passage dans le sang de formes immatures de la lignée granuleuse
- Myélémie modérée et transitoire :
Réparation d’une insuffisance médullaire avec agranulocytose
Infection aiguë avec hyperleucocytose ou neutropénie
Etiologies - Myélémie persistante : avis spécialisé :
Syndrome myéloprolifératif (LMC)
Métastase médullaire d’un cancer, myélofibrose
Myélodysplasie
 9. Anomalies de l’hémogramme au cours de situations précises :
Lignée rouge - Baisse du taux de l’hémoglobine au dernier trimestre
- Risque d’anémie vraie par carence en fer et/ou folate
Grossesse Leucocytes - Augmentation progressive des polynucléaires neutrophiles
Plaquettes - Thrombopénie physiologique de la grossesse (inconstante)
Hémostase - Pas d'anomalie significative du bilan d’hémostase
VS - Habituellement augmentée (jamais au-dessus de 50)
- Multifactorielle : Hémodilution
Carence vitaminique
Anémie Toxicité de l'alcool
Déficit en érythropoïétine
Hyperhémolyse
- Trapping splénique (hypersplénisme)
Thrombopénie - CIVD
- Déficit en thrombopoïétine
Cirrhose - Carence vitaminique
Neutropénie - Hypersplénisme
- Carence vitaminique
IHC - Déficit en facteurs du complexe prothrombique et facteur V
- Métabolisme de l’acide folique altéré
- Cytopénies régressant à l'arrêt :
Alcoolisme Anémies sidéroblastiques et hémolytiques
aigu Neutropénies centrales
Thrombopénies centrales
- Normochrome, normocytaire non régénérative
Insuffisance Anémie - Mécanisme : Effondrement de la sécrétion d’EPO
rénale Raccourcissement durée de vie des GR
chronique Plaquettes - Diminution de l'agrégation liée à l’élévation du taux d’urée
VS - Souvent élevée
Hypothyroïdie - Anémie normochrome, normocytaire, arégénérative
- Modérée et réagit à la correction du déficit hormonal
Hyperthyroïdie - Anémie discrètement microcytaire sans déficit en fer
Pathologies - Neutropénie modérée fréquente
endocriniennes Insuffisance - Anémie, normochrome, normocytaire, non régénérative
surrénalienne - Corrigeable par l’opothérapie substitutive
Insuffisance - Anémie centrale, normochrome, normocytaire,
hypophysaire arégénérative

- Devant un syndrome mononucléosique, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
Zéros
- Hyperlymphocytose >
4000/mm3
- Grands lymphocytes
hyperbasophiles
- Monocytose
- Lymphocytes >
polynucléaires
- Mononucléose
infectieuse : primo-
infection à EBV :
o Asymptomatique
o Angine
o Syndrome pseudo-
grippal
o Splénomégalie
o Poly-adénopathie
o Rash
érythémateux à la
prise d’amoxicilline
- Primo-infection à
CMV
- Primo-infection à
toxoplasmose
- Primo-infection VIH
- Primo-infection
rubéole, listériose,
brucellose
- Médicaments
Cas particuliers :
MNI :
- Symptomatologie
très bruyante
- Prolifération
incontrôlée des LB
- Difficultés de mise
en évidence en cas
de déficit immun
CMV :
- Risque malformatif
chez la femme
enceinte
- Primo-infection et
réactivation grave
chez
l’immunodéprimé :
pneumopathie
interstitielle, rétinite,
hépatite, encéphalite
Toxoplasmose :
- Bruyante chez
l’immunodéprimé :
lésions cérébrales,
oculaires…
- Risque malformatif
chez la femme
enceinte
ITEM 334
SYNDROME MONONUCLEOSIQUE
OD DEVANT UN SYNDROME MONONUCLEOSIQUE
1. Introduction :
- Hyperlymphocytose > 4000/mm3
Définition - Eléments mononucléés (lymphocytes et monocytes) > 50% des leucocytes
- Grands lymphocytes hyperbasophiles > 10%
Physiopathologie - Hyperlymphocytose : réactionnelle à une agression infectieuse, souvent virale
- Grands lymphocytes hyperbasophiles : lymphocytes T stimulés
2. Etiologies :
- Primo-infection par le virus EBV
Epidémiologie - Transmission par la salive : maladie du baiser
- Pic d’incidence chez les adolescents et jeunes adultes
- Incubation 30-50 jours
- Altération de l’état général
- Fièvre
Mononucléose - Angine : Pseudomembraneuse ou érythémato-pultacée
infectieuse Clinique Œdème de la luette et purpura du voile
- Poly-adénopathie
- Splénomégalie
- Exanthème favorisé par la prise d’amoxicilline
- Anémie hémolytique auto-immune : test de Coombs +
- Thrombopénie auto-immune
Paraclinique - Cytolyse hépatique
- MNI-test : IgM agglutinant les hématies hétérologues
- Sérologie EBV : IgM anti-VCA (+) et anti-EBNA (-)
Epidémiologie - Transmission respiratoire, sexuelle, lait, urines et salive
- Incubation 30 jours
- Fièvre isolée, prolongée 2-4 semaines
Primo-infection Clinique - Toux sèche, souvent quinteuse
à CMV - Splénomégalie
- Cytolyse hépatique
Paraclinique - IgM anti-CMV + élévation des IgG
- PCR et antigénémie pp65
Primo-infection - Cf. item 85
VIH
- Contamination à partir : Crudités ou eau contaminés
Epidémiologie Litière du chat
Ingestion de viande mal cuite
Toxoplasmose - Risque majeur : transmission materno-fœtale
Clinique - Fièvre
- Poly-adénopathies cervicales postérieures
Paraclinique - IgM anti-toxoplasmique, avidité des IgG
- Eosinophilie
- Virales : hépatites virale (A, B ou C), rubéole, adénovirus
Autres - Bactériennes : syphilis secondaire, brucellose, typhoïde, listériose, rickettsiose
- Iatrogènes : benzodiazépines, sulfamides…
- Hématologiques : hémato-phagocytose, régénération d’une aplasie médullaire
3. Eléments d’orientation diagnostique :
- Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
Anamnèse - Age
- Exposition à risque, facteurs de risque d’IST
- Signes fonctionnels
- Température
Examen - Adénopathies, splénomégalie
physique - Angine
- Eruption cutanée, ictère
- Arthralgies
- MNI-test + sérologie EBV
- IgM et IgG anti-CMV
Paraclinique - Ag p24 ou PCR-ARN VIH avec sérologie VIH
- IgM et IgG anti-toxoplasmique
- Autres selon orientation clinique
 ITEM 335
THROMBOPENIE
- Devant une thrombopénie, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
Zéros ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE THROMBOPENIE
- Risque hémorragique 1. Introduction :
quand plaquettes < 50 G/L
Définition - Thrombopénie = plaquettes < 150 000/mm3
- Purpura hémorragique Circonstances - Découverte fortuite sur une NFS systématique
- Confirmer par un 2ème de découverte - Syndrome hémorragique : du purpura à l’hémorragie viscérale
prélèvement sur tube citraté
- Myélogramme ++ 2. Diagnostic :
- Bilan d’hémostase : CIVD - Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
- Prise médicamenteuse
- Centrale : aplasie,
- Consommation d’alcool
dysmyélopoïèse, carence en
Anamnèse - Facteurs de risque d’infection par le VIH ou l’hépatite C
folates, envahissement
- Ancienneté de la thrombopénie : récupérer les anciens bilans
médullaire
- Facteur déclenchant : Episode fébrile les semaines précédentes
- Périphérique : Transfusion récente
o Destruction = AI, - Signes associés orientant vers une connectivite
immuno-allergique à - Signes d’insuffisance hépatocellulaire et d’hypertension portale
l’héparine, virale - Syndrome tumoral : adénopathie, hépato-splénomégalie
o Hyperconsommation : - Syndrome infectieux
CIVD, MAT - Signes de gravité : Hémodynamique : TA et fréquence cardiaque
o Trouble de la Examen Extension du purpura
répartition : physique Hémorragies muqueuses : Epistaxis
hypersplénisme Gingivorragies
- Facteurs de mauvais Rectorragies
pronostic : plaquettes Méno-métrorragies
< 20 G/L, purpura extensif, Hémorragie intracérébrale : Syndrome méningé
hémorragie au FO Fond d’œil
Eliminer une fausse thrombopénie  frottis (amas) + tube citraté
- Traitement : transfusion si
- NFS : Syndrome hémorragique si plaquettes < 50G/L
< 20giga/L
Hémorragies graves si plaquettes < 20G/L
- Contre-indication des Hématologie
- Frottis : schizocytes en faveur d’une MAT
gestes invasifs et des - Hémostase (CIVD) : TP-TCA, fibrinogène, D-Dimères
médicaments anticoagulants - Pré-transfusionnel : Groupage ABO – Rhésus – RAI
- Bilan hépatique complet
Indications
Paraclinique Virologie - Sérologie VIH (avec l’accord du patient)
myélogramme :
- VHC, VHB, EBV, CMV
- Age > 50 ans - Test de Coombs direct
- Signes généraux : AEG - Immunoélectrophorèse des protéines sériques
Immunologie
- Syndrome tumoral : - Anticorps anti-nucléaires et anti-ADN natif
o Splénomégalie - Recherche d’un SAPL
o Adénopathies - Dosage sérique de la thrombopoïétine
o Douleurs osseuses Histologie - Myélogramme : nature centrale ou périphérique
- BOM si myélogramme non contributif
- Anomalie d’une autre
lignée sur la NFS Imagerie - Echographie abdominale : splénomégalie

- Absence de réponse aux 3. Etiologies :

corticoïdes si administrés
avant le myélogramme - Hémopathies malignes : Toute hémopathie maligne
Néoplasie LAM3 : association à une CIVD
- Parfois systématique - Envahissement médullaire métastatique : sein, estomac, prostate…
Centrales

avant corticothérapie - Idiopathique

Aplasie
- Avant splénectomie - Infectieuse : virale (VHA)
médullaire
- Résistance au - Toxique : radio-chimiothérapie, médicament…
traitement Autres - Carence en folates
- Constitutionnelles
- Coagulation intra-vasculaire disséminée : CIVD
Purpura thrombotique - Micro-angiopathies thrombotiques (MAT) :
thrombocytopénique Consommation Syndrome hémolytique et urémique
- Micro-thromboses PTT : syndrome de Moschowitz
Périphériques

disséminées - Iatrogène : échange plasmatique et circulation extracorporelle

- Signes neurologiques - Purpura thrombopénique auto-immun : cf. item 332
centraux - Immuno-allergique médicamenteuse :
Destruction Guérissent à l’arrêt du traitement
- Bi-cytopénie :
Etude de l’imputabilité intrinsèque et extrinsèque
o Thrombopénie
- Allo-immunisation : Grossesse
o Anémie hémolytique
Post-transfusion
Séquestration - Hypersplénisme : anomalie de la répartition
 PURPURA THROMBOPENIQUE IMMUNOLOGIQUE
- Thrombopénie confirmée
sur tube citraté
- Myélogramme
- Bilan d’hémostase
- Fond d’œil
- Sérologie HIV
- Traitement :
corticothérapie
- Pas de transfusion
Diagnostics
différentiels :
- Thrombopénie
centrale :
o Myélodysplasie
o Leucémie aiguë
- Thrombopénie
constitutionnelle chez
l’enfant
- Hypersplénisme
- Maladies auto-immunes
- Infections virales
chroniques : VIH, VHB,
VHC
- Déficits immunitaires
- Iatrogène : héparine
Gestes à éviter :
Thrombopénie < 50 giga
- Intramusculaire
- Biopsies percutanées
- Chirurgie
Thrombopénie < 20 giga
- Ponction lombaire
- Ponction pleurale ou
péricardique
- Sports traumatisants
Prise en charge
thérapeutique chez
l’enfant :
- Buchanan ≤ 2 et
plaquettes > 100G/L :
abstention thérapeutique
- Buchanan 3 ou
plaquettes < 100G/L :
corticothérapie ou Ig IV
- Buchanan > 3 :
corticothérapie et Ig IV
- Hémorragie grave :
transfusion de plaquettes
1. Introduction :
Définition - Thrombopénie due à la présence d’auto-anticorps anti-plaquettes
- Incidence de 1,6/100000 habitants/an
Epidémiologie
- Guérison : 80% des enfants et 30% des adultes
Formes - PTI nouvellement diagnostiqué : < 3 mois
cliniques - PTI persistant : 3-12 mois
- PTI chronique : > 12 mois
- Médicaments
- Lupus érythémateux systémique
Etiologies - Infection à VIH
- Déficit immunitaire primitif
- Leucémie lymphoïde chronique
2. Diagnostic :
- Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
- Antécédents de pathologie auto-immune
- Prise de traitement
Anamnèse - Exposition professionnelle ou domestique à des toxiques
- Facteurs de risque d’infection virale : VIH, VHB et VHC
- Voyage récent
- Signes associés : Altération de l’état général
Arthralgies, éruption cutanée
- Général : température, poids, taille et IMC
- Diagnostic positif : asymptomatique ou purpura thrombopénique
Examen - Causes secondaires : Syndrome tumoral : adénopathie, splénomégalie
physique Douleurs osseuses
Syndrome d’insuffisance médullaire
Signes d’hypertension portale
- NFS-plaquettes : thrombopénie isolée
- Frottis : Absence de schizocytes, absence de blastes
Biologie - Bilan d’hémostase : absence d’anomalie
- Bilan pré-transfusionnel : groupage ABO-rhésus-RAI
- Bilan hépatique
Paraclinique - Sérologie : VIH (avec accord), VHB et VHC
- Electrophorèse des protéines sériques
- Anticorps antinucléaires : anti-ADN natif et anti-ENA
Immunologie - SAPL
- Test de Coombs direct
- TSH et anticorps anti-TPO, anti-TG et anti-RTSH
Myélogramme - Selon indications : cf. ci-contre
3. Score de Buchanan (chez l’enfant) :
Grade Sévérité Clinique
0 Aucune - Aucun signe
1 Mineure - Peau : < 100 pétéchies ou < 5 ecchymoses (<3cm)
- Muqueuse : normales
2 Peu sévère - Peau : > 100 pétéchies ou > 5 ecchymoses (>3cm)
- Muqueuses : normales
3 Modérée - Atteinte des muqueuses (épistaxis, bulles…)
4 Sévère - Atteinte des muqueuses nécessitant un geste
- Suspicion d’hémorragie interne
5 Pronostic vital - Hémorragie intracrânienne ou interne
4. Prise en charge :
- Contre-indication des traitements anti-agrégants et anticoagulants
- Contre-indication des sports violents
- Soins dentaires prudents et encadrés de mesures préventives
Education - Hygiène dentaire avec brosses souples, prévention chute du lit (enfant)
- Contre-indication temporaire aux vaccins
- Signaler à tout médecin le PTI, port d’une carte
- Signes annonciateurs d’une hémorragie : Purpura extensif
Saignement muqueux abondant
- Abstention thérapeutique : plaquettes > 30G/L et asymptomatique
- Corticothérapie en première intention
Spécifique - Immunoglobulines IV
- Transfusion de plaquettes : en cas d’hémorragie sévère
- Splénectomie : seul traitement curateur
Surveillance - Rythme de surveillance adapté à la sévérité de la maladie
 ITEM 339
TROUBLES DE L’HEMOSTASE ET DE LA COAGULATION
- Devant un trouble de l’hémostase et de la coagulation, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

Zéros HEMOSTASE : PHYSIOLOGIE – EXPLORATIONS

- Augmentation du 1. Eléments de physiologie :
TS : trouble de - Permet la formation du clou plaquettaire
l’hémostase primaire : - Acteurs : Cellules : plaquettes, endothélium vasculaire
plaquettes, facteur Hémostase Facteurs : fibrinogène, facteur von Willebrand
Willebrand, fibrinogène primaire - Lésion vasculaire : Vasoconstriction et adhésion plaquettes-endothélium par le vWf
- Augmentation isolée Activation des plaquettes et agrégation
du TP : déficit en Activation de la coagulation
facteur VII - Permet la formation du clou de fibrine
- Equilibre coagulation/anticoagulation et fibrinolyse/anti-fibrinolyse
- Augmentation isolée Coagulation - Voie extrinsèque : activation du VII puis du X
du TCA  mélange - Voie intrinsèque : activation du XII, du XI, du IX, du VIII puis du X
avec un plasma témoin - Voie commune : activation du II par le Xa puis du I
o Pas de correction :
anticoagulant 2. Exploration de l’hémostase :
circulant -
Centrifugation à faible vitesse d’un échantillon sanguin
o Correction : Test Réalisation -
Obtention d’un plasma riche en plaquettes (PRP)
hémophilie A ou B d’agrégation -
Mesure photométrique de l’agrégation plaquettaire
plaquettaire Exploration -
Exploration des anomalies de la fonction plaquettaire
- Maladie de
-
Diagnostic des thrombopénies induite par l’héparine de type II
Willebrand :
o Autosomique Anticorps Réalisation -
Recherche par méthode ELISA d’anticorps anti-F4P
dominant anti-facteur 4 Exploration -
Diagnostic des thrombopénies induite par l’héparine de type II
o Trouble de plaquettaire -
Obligatoirement couplé à un test fonctionnel (TAP)
l’hémostase -
Temps de coagulation par rapport à un témoin
Temps de
primaire : Réalisation -
Ajout de céphaline ou de kaolin (TCK)
céphaline
hémorragies -
< témoin + 10s
activée
cutanéo- Exploration -
Facteurs : I, II, V, VIII à XII
TCA
muqueuses -
Prékallicréine et KHPM
o Augmentation du -
Temps de coagulation : Exprimé par rapport au témoin : TQ
TS Temps de Réalisation Exprimé en % : TP
Quick - Ajout de thromboplastine tissulaire
- Hémophilie : TQ - Normale : TP > 70%
o Récessif lié à l’X Exploration - Facteurs : I, II, V, VII, X
o Hémarthroses Fibrinolyse - Temps de lyse des euglobulines : temps de lyse du caillot
récidivantes  - PDF et D-Dimères
arthropathie Autres - Temps de saignement : acte obsolète à ne plus réaliser en pratique courante
chronique - Temps de thrombine : acte obsolète à ne plus réaliser en pratique courante
o Elévation du TCA
normalisé par 3. Orientation diagnostique devant un trouble de la coagulation :
l’adjonction de
plasma témoin
Allongement du TCA Allongement du TQ et baisse du TP
- CIVD
o Sd hémorragique TQ normal TQ allongé TCA allongé TCA normal
+ thromboses
o Thrombopénie, TCA + plasma témoin Traitement par TQ + plasma
baisse du TP et du héparine témoin
TCA
fibrinogène, augmenté
TCA normalisé
TQ
TQ
élévation du TCA Oui Non normalisé augmenté
et des D-Dimères Présence d'un Dosage des
o Diagnostic anticoagulant facteurs VIII et Déficit en Anticorps
différentiel : circulant IX Dosage du fibrinogène facteur VII anti‐VII
fibrinolyse aiguë SAPL
primitive Diminués Normaux Diminué Normal Augmenté
(plaquettes
normales) Hémophilie Dosage CIVD Dosage Syndrome
facteurs facteurs II, inflammatoire
- Bilan de XI, XII, PK V et X
Fibrilnolyse
thrombophilie : et KHPM
o Résistance à la Insuffisance Déficit isolé en II, V ou X
protéine C activée, hépato‐
V normal : traitement
déficit en protéine cellulaire
par AVK
C et S, SAPL,
déficit en AT III, V diminué :
mutation du insuffisance hépato‐
facteur II cellulaire
 HEMOSTASE : PRINCIPALES PATHOLOGIES
1. Interrogatoire du patient présentant un syndrome hémorragique :
Déficit en 1. Incidents hémorragiques secondaires à un acte chirurgical (adénoïdectomie…)
vitamine K : 2. Incidents hémorragiques spontanés : ecchymoses spontanées, épistaxis, gingivorragies…
- Facteurs II, VII, 3. Rechercher l'existence d'un syndrome hémorragique familial
IX, X 4. Les signes hémorragiques sont-ils augmentés par l'aspirine ?

- Protéines C et S 2. Pathologies plaquettaires :

- Allongement du - Purpura thrombopénique idiopathique (Cf. item 330) : Diagnostic d’élimination
TQ et du TCA Enfant et jeune femme
- Autres : Anomalies de l’adhésion, de l’agrégation, des granules, thrombopathies acquises
- Facteur V normal
Etiologies 3. Maladie de Willebrand :
nouveau-né : Epidémiologie - Maladie hémorragique héréditaire la plus fréquente, AD >> AR
- 5 classes : I (75%), IIA, IIB (5%), IIN et III
- Immaturité Physiopathologie - Anomalie de l’hémostase primaire +/- coagulation
hépatique - Déficit quantitatif et/ou qualitatif du facteur de von Willebrand
Etiologies adultes : Clinique - Incidents hémorragiques spontanés
- TS allongé
- Iatrogène : AVK Paraclinique - TCA souvent allongé : VIII abaissé
- Carence d’apport - Confirmation : Activité cofacteur de la ristocétine du vWf : abaissée
Taux antigénique vWFAg : abaissé
- Déficit Facteur VIII : abaissé
d’absorption : - En cas d’hémorragie ou de gestes : Desmopressine (DDAVP)
o Cholestase Facteur VIII et vWf
o Résection Prise en charge - Mesures associées : Prise en charge 100%
intestinale Port d’une carte, éducation
o Maladie Enquête familiale
cœliaque
4. Hémophilie :
- 2ème maladie hémorragique héréditaire : récessif lié à l’X
Sévérité de Epidémiologie - 85% hémophilie A : déficit en facteur VIII
l’hémophilie = - 15% hémophilie B : déficit en facteur IX
taux de facteur : Clinique - Hommes atteints dans la famille (transmission liée à l’X)
- < 1% : sévère - Incidents hémorragiques spontanés
- Hémarthroses spontanées
- 1-5% : modérée - TCA allongé, TQ normal, TS normal
- 5-25% : mineure Paraclinique - Correction du TCA avec plasma témoin
- Evaluation de la sévérité : Dosage de l’activité du facteur responsable
- 25-50% : fruste Titrage des facteurs anti-hémophiliques (FAH)
- > 50% : pas - Cf. Willebrand : facteur VIII ou IX
d’hémophilie Prise en charge - Vaccination hépatite B et Haemophilus
- Contre-indication des sports à risque et du rasage à lame

5. Coagulation intra-vasculaire disséminée (CIVD) :

Physiopathologie - Activation diffuse de la coagulation avec consommation des facteurs
Etiologies - Lésions tissulaires, cancers, infections, toxiques…
- Peut être asymptomatique
Clinique - Syndrome hémorragique
- Insuffisance d’organe par thromboses diffuses
- D-Dimères > 500µg/L + 1 critère majeur ou 2 critères mineurs
Paramètres Majeur Mineur
Paraclinique Plaquettes < 50 000/mm3 50-100 000/mm3
TP < 50% 50-65%
Fibrinogène - ≤ 1g/L
Prise en charge - Traitement étiologique
- Transfusion de plaquettes (si < 20 000/mm3) et plasma frais congelé

6. Troubles acquis de la coagulation :

- Anticorps anti-VIII
Hémophilie - Etiologies : Auto-immune
acquise Cancer
Hémopathie maligne
Post-partum
- Hypothyroïdie
Maladie de - Cardiopathie valvulaire
Willebrand - Gammapathie monoclonale IgM (Waldenström)
acquise - Thrombocytémie essentielle
- Auto-anticorps
 ITEM 297
ANEMIE
- Devant une anémie, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
- Argumenter l’attitude thérapeutique dans les anémies carentielles et planifier leur suivi.
Zéros ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE ANEMIE
- VGM : macro ou 1. Définition :
microcytaire - Taux d’hémoglobine inférieur à la normale : < 13g/dL chez l’homme
< 12g/dL chez la femme
- Réticulocytes ++
< 14g/dL chez le nouveau-né
- Réticulocytes <
2. Diagnostic :
150 000 =
arégénérative  - Antécédents personnels médico-chirurgicaux
myélogramme - Antécédents familiaux de maladie constitutionnelle
- Prise de traitement : anticoagulant, antiagrégant, AINS
- Anémie - Rapidité d’installation : notion d’hémogrammes antérieurs
macrocytaire - Notion de voyage récent
carentielle : - Saignement : Digestif : méléna ou rectorragie
o Myélogramme : Anamnèse Gynécologique : méno-métrorragies
moelle riche, - Habitudes alimentaires : régime, végétarien…
érythroblastes - Signes fonctionnels : Troubles du transit
nombreux, Douleurs osseuses
mégaloblastes Douleurs lombaires : hémolyse
o Dosages : Anémie : Dyspnée d’effort puis de repos
folates sériques Fatigabilité accrue
et Palpitations
érythrocytaires, - Pâleur cutanéo-muqueuse généralisée
vitamine B12 Syndrome - Asthénie
o Etiologies : anémique - Vertiges, céphalées
Biermer, - Signes cardiaques : tachycardie, souffle systolique
malabsorption, - Dépendent de l’intensité de l’anémie et de la rapidité d’installation
dénutrition Signes de - Dyspnée au moindre effort, œdèmes
gravité - Confusion, coma
- Anémie Examen - Décompensation d’une comorbidité : angor, insuffisance cardiaque…
hémolytique : physique - Température
o Bilan :  - Carence en B12 : Muqueux : glossite de Hunter
haptoglobine,  Neurologique : sclérose combinée de la moelle
réticulocytes, - Syndrome de carence martiale : atrophie des phanères
bilirubine, LDH Etiologie - Ictère paille : anémie hémolytique
o Frottis : - Signes de cirrhose
schizocytes - Signes d’insuffisance rénale
o Corpusculaire : - Signes de dysthyroïdie
sphérocytose - Adénopathie, splénomégalie : hémopathie maligne
héréditaire, - Syndrome hémorragique : insuffisance médullaire
déficits en G6PD - Diagnostic positif : NFS-plaquettes
et PK, Paraclinique Réticulocytes
hémoglobinopat - Etiologique : cf. ci-dessous
hies : - Préthérapeutique : bilan pré-transfusionnel : groupage ABO-rhésus-RAI
thalassémie et 3. Orientation diagnostique :
drépanocytose Eliminer une fausse anémie :
o Extra- - Hypersplénisme
corpusculaire : - Dysglobulinémie
auto-immune  - Apports parentéraux
Coombs +, - Grossesse
mécanique - Insuffisance cardiaque
(prothèse
valvulaire, MAT),
infectieuse,
toxique
o Hémolyse
chronique : écho
abdo à la
recherche de
lithiase biliaire
o Ttt systématique
par folates
- Anémie
microcytaire: carence
martiale, thalassémie
inflammation
 Coefficient de Anémie microcytaire : VGM < 80fL
saturation de la
Bilan martial : ferritine seule en première intention
transferrine : Bilan inflammatoire : CRP, fibrinogène, orosomucoïde
é 100
Ferritine abaissée Ferritine normale ou
25 augmentée

Anémie par carence martiale CRP

Calcul du VGM :
é 10 Elevée Normale

Suspicion de carence martiale Anémie inflammatoire Electrophorèse de l'hémoglobine

Myélofibrose : Fer sérique Thalassémie Myélogramme Plombémie B6

Transferrine
- Myélogramme Calcul du coefficient de Anémie
inaspirable Saturnisme Carence en
saturation de la transferrine sidéroblastique B6 (rare)
- Frottis :
Normal Bas
o Erythro-
myélémie Anémie
Anémie mixte
o Dacryocytes : inflammatoire
hématies en
larmes Anémie normo‐ ou macrocytaire
- Splénomégalie Réticulocytes
Régénérative : Arégénérative :
Réticulocytes > 150 000/mm3 Réticulocytes < 150 000/mm3
Bilan d'hémolyse : LDH Normocytose Macrocytose
haptoglobine, bilirubine et frottis
Bilan rénal Transferrine désialylée
Positif Négatif TSH TSH
CRP Dosage B12 et B9
Cf. hémolyse Anémie en Bilan hépatique EPS
réparation Myélogramme Myélogramme
Moelle pauvre Moelle envahie Moelle
Moelle riche normale Leucémie aiguë
Biopsie ostéo‐ Erythroblastopénie Myélodysplasie
Myélodysplasie Leucémie Insuffisance
médullaire Myélome
cf. item161 Lymphome rénale
Aiguë : chronique Mégaloblastose
Myélofibrose Myélome
Parvovirus B19 Carence en B12
Toxiques Hypothyroïdie ou folates
Aplasie Métastase
médullaire Chronique : Hypothyroïdie
Cirrhose
Blackfan‐Diamond Tuberculose Hémodilution
Auto‐immune Ethylisme
Leishmaniose viscérale
Iatrogène

ANEMIES CARENTIELLES
1. Anémie ferriprive :
- 80% de fer héminique dans l’organisme : Hb, Mb, enzymes
Physiologie - 20% de réserve : ferritine et hémosidérine
- Transport plasmatique par la transferrine
Vidéo-capsule - Absorption digestive (diminuée par le thé) – excrétion fécale (+ menstruations)
endoscopique : - Syndrome anémique : cf. ci-dessus
- Examen de 1ière Clinique - Syndrome carentiel : Ongles mous, cheveux cassants
intention pour Peau sèche, glossite, œsophagite, épigastrite
explorer le grêle Dysphagie par anneau œsophagien (sd Plummer-Vinson)
- Anémie microcytaire, hypochrome et arégénérative
- A réaliser devant Biologie - Thrombocytose fréquente
une anémie par Paraclinique - Bilan martial : Fer sérique et ferritinémie diminués
carence martiale et Transferrine et capacité totale de fixation élevées
une EOGD et Autres - Hommes : EOGD + coloscopie totale
coloscopie normales - Femmes : examen gynécologique puis exploration digestive
- CI : sténose - Digestive : 1ière cause chez l’homme
digestive  Pertes - Gynécologique : 1ière cause chez la femme
rechercher un excessives - Autres : psychiatrique (syndrome de Lasthénie de Ferjol),
syndrome de Koenig hémolyse chronique, prélèvements répétés, dialyse…
ou un obstructif à Etiologies Absorption - Gastrique : gastrite atrophique, gastrectomie
l’interrogatoire diminuée - Intestinales : Maladie cœliaque et court-circuit duodéno-jéjunal
- Autres : syndrome des buveurs de thé et géophagie
Besoins - Nourrissons, croissance
 augmentés - Grossesses rapprochées
- Traitement étiologique
- Supplémentation martiale : 150-300mg/j pendant 4-6 mois
Traitement Association à de la vitamine C
- Patient prévenu de la coloration noire des selles et des effets digestifs
- Contrôle par dosage de la ferritine jusqu’à normalisation
2. Anémie par carence en folates :
Pathogénie - Anémie centrale par défaut de synthèse d’ADN
- Cause fréquente pendant la grossesse (besoins multipliés par 2)
Clinique - Syndrome anémique
- Signes digestifs : diarrhée, douleurs abdominales
- Anémie macrocytaire
Paraclinique - Folates sériques bas
- Myélogramme : moelle riche, mégaloblastose
- Baisse des apports : OH, nutrition parentérale, dénutrition
Alimentation exclusivement cuite, sans légumes crus
Etiologies - Besoins accrus : grossesse, croissance, anémie hémolytique chronique
- Malabsorption : maladie cœliaque, maladie de Crohn, insuffisance pancréatique
- Iatrogène : méthotrexate, cotrimoxazole - Bactrim®, Sulfamides
Traitement - Traitement étiologique avant tout
- Supplémentation en acide folique
3. Anémie par carence en B12 :
Maladie de Biermer
- Anémie centrale par défaut de synthèse d’ADN
- Auto-immune
Pathogénie - La vitamine B12 se fixe au Facteur Intrinsèque synthétisé par l’estomac
- Diminution de la
- L’absorption se fait au niveau de l’iléon
synthèse du FI
- Syndrome anémique
- Femme > 60 ans
- Atteinte des tissus à renouvellement rapide :
- Terrain auto-
Glossite de Hunter : Langue lisse et dépapillée
immun (vitiligo++)
Plaques érythémateuses saillantes
- Diagnostic :
Clinique Troubles sensitifs aux mets chauds et épicés
o Ac anti-FI
Signes digestifs : diarrhée, douleurs abdominales, constipation
o Ac anti-cellules
- Signes cutanés : Peau sèche et squameuse
pariétales
Hyperpigmentation palmo-plantaire
o Achlorydrie
Ictère
histamino-
- Neurologique : Sclérose combinée de la moelle
résistante
Tableau de démence
o Gastrinémie
élevée - NFS : anémie macrocytaire arégénérative
- 2ème intention : - Frottis : PNN hyper-segmentés
o EOGD + biopsies - Hémolyse intra-médullaire : Elévation de la bilirubine et des LDH
- Régression de Biologie Baisse de l’haptoglobine
l’anémie sous Réticulocytes faibles
traitement - Vitamine B12 basse
- Persistance des - Myélogramme : moelle riche, bleutée, mégaloblastose (asynchronisme)
lésions - Malabsorption : Maladie de Biermer
neurologiques Etiologie Gastrectomie, pullulation bactérienne
- Risque de cancer - Baisse des apports : végétaliens stricts
gastrique : EOGD - B12 IM tous les jours pendant 10 jours (le myélogramme se normalise en 48h)
Traitement
tous les 3 ans - B12 IM tous les mois : à vie

ANEMIES HEMOLYTIQUES CORPUSCULAIRES

1. Déficits enzymatiques :
Tableaux - Récessif lié à l’X : atteint les hommes
hémolytiques : - Facteurs déclenchants : fèves, infections, sulfamides…
G6PD - Diagnostic positif : dosage de la G6PD
- Hémolyse aiguë
- Anémie résolutive en quelques jours
o Douleur
- Traitement préventif : liste de médicaments à éviter
lombaire ou
abdominale Pyruvate - Autosomique récessif
o Choc Kinase - Dosage de la PK abaissé
o Hémoglobinurie
2. Sphérocytose héréditaire : maladie de Minkowski-Chauffard :
- Hémolyse chronique - Anémie hémolytique chronique avec évolution par poussée
o Ictère « paille » Définition - Transmission autosomique dominante
o Pâleur - Cause d’anémie hémolytique la plus fréquente
o Splénomégalie - Subictère
Clinique
- Splénomégalie
- Frottis : sphérocytes
Témoins Paraclinique - Hémolyse accrue en milieu hypotonique
biologiques de - Test de référence : déformabilité des globules rouges à l’ektacytomètre
Traitement - Splénectomie si poussées fréquentes ou invalidantes
 l’hémolyse :
3. Hémoglobinurie paroxystique nocturne :
- Bilirubine libre
Généralités - Seule anémie hémolytique corpusculaire acquise
augmentée
- Lyse des hématies accrue en milieu acide (la nuit)
- LDH augmentés - Anémie hémolytique prédominant la nuit
- Thromboses veineuses
- Fer sérique élevé Diagnostic - Aplasie médullaire
- Haptoglobine - Urines porto le matin
effondrée - Immunophénotypage des globules rouges : défaut CD55 et CD59

4. Hémoglobinopathies :
Fièvre + hémolyse - Autosomique récessif
- Goutte épaisse Généralités - Déficit quantitatif et qualitatif de l’hémoglobine
Thalassémies - -thalassémie et -thalassémie ; formes majeures et mineures
- Test de Coombs Diagnostic - Anémie microcytaire régénérative
- Hémocultures - Electrophorèse de l’Hb
- Formes majeures : décès si absence de transfusion
Evolution - Déformations osseuses par stimulation de l’érythropoïèse
- Hémochromatose secondaire (transfusions)
Conduite à - Programme transfusionnel + chélation du fer
tenir - Guérison par allogreffe
- Conseil génétique, enquête familiale
- Maladie héréditaire la plus fréquente, chez les noirs +++
Généralités - Autosomique récessif
Facteurs - Synthèse d’une hémoglobine anormale HbS
favorisants les - Polymérisation de l’Hb désoxygénée avec formation de drépanocytes
crises vaso- - Clinique : syndrome anémique, splénomégalie
occlusives : Diagnostic - Frottis : drépanocytes
- Electrophorèse : HbS > 50%
- Fièvre, infections
- Recherche d’un déficit en G6PD ou pyruvate kinase associé
- Froid - Bilan pré-transfusionnel : groupage ABO-rhésus-RAI
- Bilan hépatique, rénal et bilan phosphocalcique
- Variation de T°C Bilan initial - Sérologie VHB, VHC, VIH (avec accord), CMV, HTLV, parvovirus B19
(climatisation) - Pas de dosage de l’haptoglobine : toujours effondrée (hémolyse chronique)
- Hypoxie (altitude) - Radiographies : thorax, hanches
- Echographie abdominale
- Acidose - ECG et échographie cardiaque, EFR
- Rhumatologique : Crise vaso-occlusive : douleurs articulaires intenses
Ostéonécrose aseptique
Drépanocytose

Douleur
- Splénique : Séquestration splénique : Perte ≥ 2g/dL d’Hb
abdominale aiguë
Augmentation de la rate ≥ 2cm
- Crise vaso- Asplénisme
occlusive - Priapisme
- Crises anémiques
- Pyélonéphrite
- Infections : Germes encapsulés
aiguë
Ostéomyélite à salmonelles (translocation digestive)
- Iléus réflexe Complications - Accident vasculaire cérébral
- Retard de croissance
- Séquestration - Ulcères cutanés
splénique - Cardiaque : cardiopathie dilatée, HTAP
- Ulcère gastro- - Syndrome thoracique aigu : Infiltrat radiologique pulmonaire
duodénal + tout nouveau symptôme respiratoire
- Lithiases biliaires
- Pancréatite aiguë - Insuffisance rénale chronique
- Infections - Hémochromatose post-transfusionnelle
- Hospitalisation
- Eviction du facteur déclenchant
Crises - Réchauffement
Contre-
hyperalgiques - Antalgiques de palier adapté, titration morphinique si échec
indications
- Hydratation importante +/- transfusion
médicamenteuses
- Oxygénothérapie
- Corticoïdes :
déclenchent les CVO ANEMIES HEMOLYTIQUES EXTRA-CORPUSCULAIRES
1. Anémies hémolytiques auto-immunes et allo-immunes :
- AINS :
- Anémie normo- ou macrocytaire (réticulocytose) régénérative
néphrotoxique
- Hémolytique : Ictère avec urines foncées
- Benzodiazépines : Diagnostic Hyperbilirubinémie à bilirubine libre
dépression Elévation des LDH et baisse de l’haptoglobine
respiratoire - Auto-immune : test de Coombs direct positif
Anticorps - Hémopathies lymphoïdes : lymphome, LLC
- Diurétiques : CVO chauds - Lupus
(IgG) - Infections virales
Formes Anticorps froids - Chronique : Maladie chronique des agglutinines froides
cliniques (IgM) - Aiguës : Infections bactériennes : mycoplasme
Infections virales : CMV, MNI, VIH
Etiologies des Anémie allo- - Post-transfusionnelle
anémies immune - Maladie hémolytique du nouveau-né
hémolytiques peu Symptomatique - Transfusion seulement en cas d’urgence
régénératives : - Hématies transfusées rapidement détruites
Prise en
- Carence martiale Spécifique - Corticothérapie à forte dose avec décroissance progressive
charge
- Supplémentation en folates
- Carence en folates Etiologique - En fonction de l’étiologie retrouvée
- Syndrome
inflammatoire ou 2. Anémie hémolytiques extra-corpusculaires non auto-immunes :
infection Toxique - Métaux lourds
- Insuffisance rénale - Venins, champignons
Immuno-allergique - Médicamenteuses, rares
Infectieuse - Bactérienne : hémolyse induite par les toxines : clostridium prefringens
- Parasitaire : paludisme
Mécanique - Cardio-vasculaires : Prothèse valvulaire mécanique
Schizocytes au frottis Circulation extracorporelle
- Microangiopathie thrombotique : SHU, PTT