Pathologies du col utérin

I. Introduction
❑ Le cancer du col de l’utérus est le 4éme cancer le plus fréquent chez la femme dans le monde après les
cancers du sein, du colo-rectum et du poumon.
❑ La pathologie cervicale épithéliale est dominée par les infections à HPV et leurs conséquences néoplasiques
❑ L’infection à HPV était considérée comme nécessaire pour le développement du cancer du col, néanmoins
actuellement il est reconnu que certains cancers ne sont pas associés à l’infection à HPV, en particulier les
adénocarcinomes
❑ Le dépistage (screening) par les Frottis Cervico – Utérin (FCU) des lésions précancéreuses a fait reculer le
cancer du col utérin

II. Rappels
1. Embryologique : origine Müllerienne par fusions des deux canaux de
Müller.
2. Anatomique :
UTERUS : organe creux, médian, situé dans la partie moyenne du petit
bassin, entre la vessie (en avant), le rectum (en arrière), en bas le vagin et
en haut la cavité abdominale
Divisé en 3 régions : le fond utérin, le corps utérin et le col de l’utérus
Le col : extrémité inférieure de l’utérus, de forme cylindrique d’environ 2 cm de
long De nature musculaire lisse, fait de 2 parties :
– Interne : endocol creusé du canal cervical
– Externe : exocol visible dans le vagin
3. Histologique :
▪ Exocol : tapissée d’une muqueuse malpighienne non kératinisé, dont les
cellules superficielles renferment du « glycogène »
▪ Endocol : tapissée d’une muqueuse glandulaire mucipare, secrète « la glaire »
▪ Zone jonctionnelle : zone de transition ( se trouve à la limite de l’endocol et
l’exocol )
C'est à ce niveau que vont se dérouler le plus souvent les processus :
❑ De métaplasie ❑ De dysplasie ❑ De carcinome

III. La métaplasie malpighienne

• Définition : la métaplasie malpighienne est le remplacement des cellules
cylindriques hautes du revêtement endocervical unistratifié par un revêtement
pavimenteux stratifié
• Localisation : la métaplasie commence dans le tissu glandulaire endocervical
• A la colposcopie : la zone qui subit une métaplasie malpighienne est appelée
zone de transformation (l’aspect : Blanc opalescent)
• Etiologie : La métaplasie malpighienne est un processus bénin commun,
physiologique, indépendant de l’HPV. Généralement liée à la stimulation oestrogénique et au changement du
PH vaginal après les ménarchies et durant la grossesse
IV. Les Frottis Cervico Utérins = F.C.U
▪ Geste simple, c’est un prélèvement cytologique de cellules au niveau du col utérin pour dépister des lésions
précancéreuses (dysplasie) ou cancéreuses du col utérin.
▪ Plus accessoirement il apporte des renseignements d'ordre hormonal et peut également permettre de
retrouver certains agents infectieux
▪ De 25 ans à 65 ans ayant une activité sexuelle
Avantage du FCU :
❑ Peu coûteux ❑ Non traumatisant ❑ Répétitif à souhait
Limites : diagnostic d’orientation
En présence d'une lésion végétante du col, il vaut mieux réaliser une biopsie, et non pas un FCU

1. Technique conventionnelle, de Papanicolaou : comprend 2 temps :

A. Le prélèvement de l'exocol et de la jonction exo-endocervicale

À l'aide de l'extrémité arrondie de la spatule d'Ayre dont la forme

particulière permet de recueillir par raclage des éléments de la partie de
l'exocol et surtout d'obtenir la zone de jonction.
On positionne l'extrémité effilée de la spatule d'Ayre au contact de l'orifice
cervical externe et, par un mouvement rotatif, on balaie la totalité de la zone
de jonction.
Le matériel cellulaire recueilli est étalé sur une première lame de verre
La fixation se fait immédiatement à l'aide d'un spray (laque à cheveux), projeté perpendiculairement à la lame, à
une vingtaine de centimètres de distance pour éviter le décollement des cellules ou à l’air
Puis coloration de Papanicolaou
B. Le prélèvement de l'endocol

Un écouvillon ou une cytobrosse (type Cervex Brush) : Étalement sur une deuxième lame.
2. Frottis en milieu liquide
▪ Appelé cytologie en couche mince ou en monocouche
▪ La spatule de Ayre est remplacée par une brosse spéciale qui sera introduite
dans l’orifice cervical afin de collecter simultanément, dans un geste de
rotation, des cellules de l’endocol, de la zone de jonction et de l’exocol.
▪ L’extrémité de cette brosse sera ensuite plongée dans un flacon contenant une
solution de conservation liquide, de dispersion et de transport des cellules
jusqu’au laboratoire de cytopathologie.
▪ La répartition sur lame (étalement) sera effectuée au laboratoire. Elle est
régulière, proche de l’étalement monocellulaire et évite donc les images de superposition.
▪ Le frottis en milieu liquide réduit significativement le nombre de frottis non interprétables.
▪ De plus le frottis en milieu liquide permet l’utilisation du matériel résiduel pour d’autres méthodes
diagnostiques telles que la recherche du virus HPV (virus du papillome humain), potentiellement oncogène.
▪ Le frottis a une sensibilité de 70 %.
 Quelle que soit la technique du FCU utilisée, il est recommandé d’utiliser le système de Bethesda actualisé
pour la réponse
- L’interprétation des FCU se fait selon le système Bethesda qui a permis de standardiser les comptes rendus
des FCU avec une bonne communication entre cliniciens et pathologistes
Le système de Bethesda reconnaît deux catégories :
 Frottis négatif : Absence de lésion intra  Frottis comportant des anomalies des cellules
épithéliale ou maligne épithéliales : (Anomalies des cellules
malpighiennes, Anomalies des cellules
glandulaires)

❖ Frottis négatif :
• Normal
• Absence de lésion intra épithéliale ou maligne
 • Préciser s’il y a des modifications cellulaires bénignes
➢ Présence de micro-organisme : (parasitaire, mycosique, bactérienne …) : Trichomonas vaginalis, Mycose,
Herpès simplex, Actinomycose
➢ Autres modifications non néoplasiques : Inflammation, (cervicite aigue ou chronique), irradiation,
atrophie…….
❖ Anomalies des cellules épithéliales :
➢ Anomalies des Cellules malpighiennes :
❑ Atypies des cellules malpighiennes : ASC-US et ASC-H
✓ ASC-US: Atypical squamous cells of undetermined significance):
Cellules squameuses atypiques de signification indéterminée : Cellules
superficielles ou intermédiaires peu nombreuses au noyau discrètement
atypique
✓ ASC-H : Atypical Squamous Cells evocating High grade lesion : Cellules
squameuses atypiques peut évoquer une lésion de Haut grade :
Ne permettant pas d’exclure une lésion malpighienne intra épithéliale de haut grade
Quelques cellules profondes le plus souvent dispersées, isolées ou groupées en petits
amas de métaplasie immature
❑ Lésions malpighiennes intra épithéliales : LSIL et HSIL
– LSIL : Lésion malpighienne intra épithéliale de bas grade : comprenant des
koïlocytes et la dysplasie légère/CIN1 (cervical intra-épithélial néoplasia)
– HSIL : Lésion malpighienne intra épithéliale de haut grade : comprenant la dysplasie modérée ou sévère (le
carcinome in situ, CIN2, CIN 3)
❑ Carcinome épidermoïde.
➢ Atypies des Cellules glandulaires :
– Atypies des Cellules glandulaires (AGC) : endocervicale, endométriale
– Atypies des cellules glandulaires en faveur d’une lésion
– Adénocarcinome endocervical in situ.
– Adénocarcinome : endocervical, endometrial, extra-utérin

V. Pathologie tumorale du col utérin

1. Les tumeurs bénignes du col de l’utérus : Les plus fréquentes :
❑ Le polype endocervical : Très fréquents ; taille variable ; unique ou multiple, pédiculé ou sessile, parfois
accouché par le col.
❑ Les kystes de Naboth
❑ Tumeurs mésenchymateuses : rares essentiellement léiomyome : nodule encapsulé intra mural ou sou
muqueux, pouvant parfois s’accoucher par le col.
2. Les lésions précancéreuses :
Lésions intra-épithéliales squameuses du col utérin : SIL (LSIL et HSIL)
▪ Lésions pré cancéreuses acquises, liées à l’HPV
▪ Infra cliniques car intra épithéliales
▪ Perturbations cyto - architecturales des cellules squameuses : perte de la stratification, de la polarité, de
la différenciation et la maturation cellulaire
▪ Sans dépasser la membrane basale
▪ Elles sont subdivisées en :
➢ Bas grade (Low SIL) ➢ Haut grade (Hight SIL)
• Siège :
✓ Muqueuse malpighienne
✓ Jonction (zone de transformation +++)
• Clinique : asymptomatique
• Etiologie : HPV : plus de 40 types peuvent infectés l’exocol
 Type 16 - 18 oncogènes (condylomes plans)
 Type 6 - 11 non oncogènes (condylomes acuminés)
• Macroscopie :
✓ SIL sont des lésions planes non discernables à l’œil nu
✓ Colposcopie +++
– Zone blanchâtre, iodo-négative (absence de sécrétion glycogénique par les cellules superficielles)
– Mosaïsme, ponctuation
• Microscopie :
 LSIL (CIN1) : atteinte du 1/3 < de l’épithélium
– Prolifération des cellules basales et parabasales, R N/C ↑
– Hyperchromasie, membrane nucléaire irrégulière
– Koïlocytes : halo péri nucléaire à bordure irrégulière, Fréquents dans
les couches superficielles mais peuvent être retrouvés en profondeur,
90% régressent après biopsie, 10% évoluent vers HSIL
Le koïlocyte est une cellule que l'on découvre sur les frottis du col de
l'utérus infecté par les H.P.V. Cette cellule est souvent binucléée avec un
halo péri-nucléaire et une densification du cytoplasme. Ces cellules d'allure dysplasiques contiennent
le génome du virus.
 HSIL (CIN2) : atteinte des 2/3 < de l’épithélium (Hyperchromasie, membranes nucléaires
irrégulières, R N/C ↑ index mitotique↑ au 1/3 > de l’épithélium
 HSIL (CIN3) : atteinte de toute la hauteur de l’épithélium
HSIL : non traité, risque de progression vers un cancer

Rôle Du Pathologiste : Prise en charge des prélèvements : Biopsies, conisation, pièce opératoire
• Etape Macroscopique
• Etape Microscopie : le type histologique, facteurs pronostiques (infiltration des vaisseaux, des ganglions,
des paramètres … et le stade TNM
Types de prélèvements
La conisation
Les prélèvements sont faits tous les 3 mm
Inclusion en totalité après encrage des limites
Colpohystérectomie totale avec curage gg : CHEL

3. Les tumeurs malignes du col de l’utérus

A. Carcinome épidermoïde associé à l’HPV

Facteurs pronostiques du carcinome épidermoïde invasif du col :

• Grade histologique (bien, moyennement ou peu différencié, kératinisant ou non)
• Taille de la tumeur
• Taille de l’infiltration en profondeur de la paroi cervicale
• Présence d’embols carcinomateux
 • Qualité de l’exérèse chirurgicale
• Ganglions métastatiques
• Stade TNM +++++
Forme bourgeonnante : tumeur exophytique, plus ou moins volumineuse et friable.
Forme infiltrante : col augmenté de volume, infiltré, ferme.
Macroscopie
Forme ulcérée : le col est plus ou moins volumineux avec une large ulcération à base
indurée.
Formes mixtes : ulcéro-bourgeonnantes
- Prolifération tumorale maligne épithéliale, faite de nids, de forme et de taille
variable, plages solides, travées anastomosées séparées par un stroma desmoplasique
ou inflammatoire cellules malpighiennes avec un pléomorphisme nucléaire +++
- Index mitotique élevé
P16: expression intense
et diffuse des cellules
Microscopie Prolifération tumorale faite de Tumorales dans
boyaux, d’amas de cellules presque tous les
polygonales reliées entre elles carcinomes
par des ponts d'unions dans les épidermoïdes associés à
formes bien différenciées l’HPV
kératinisantes ou pas

- Non kératinisant++
Aspects - Kératinisant
histologiques - Basaloïde++
- Condylomateux
- Lymphoepithelioma –like
Etude - P16 +
immunohistochimique - typage moléculaire de l’HPV
Facteurs - Stade de la FIGO
pronostiques - statut ganglionnaire
NB : 5-7% des carcinomes épidermoïdes sont HPV négatifs, ils sont P16 négatifs+++

B. Adénocarcinome in situ associé à l’HPV

Définition • C’est une néoplasie glandulaire intraépithéliale associée à l’HPV

Siège • Jonction et la région endocervicale proximale
• Asymptomatique (infraclinique) : découverte fortuite au FCU (Atypies des cellules
Clinique glandulaires)
• Age : 25 à 30 ans (10 à 15 ans plus jeune que l ’ADK invasif)
Etiologie • > 90% dus à HPV 16 et 18
Macroscopie • Colposcopie, difficile à apprécier
La muqueuse endocervicale est bordée par un revêtement
cylindrique pseudostratifié, les cellules mucineuses sont à
noyaux dyscaryotiques, hyperchromatiques avec des mitoses
Microscopie apicales et +/- métaplasie intestinale

- P16 + intense et diffuse

Etude
- RE et RP négatifs, Ki67 +++ (RE : Récepteurs d’œstrogènes, RP : Récepteurs de
immunohistochimique
progestérone)

C. Les adénocarcinomes associés à l’HPV

• Ces tumeurs se développent à partir des glandes et de l’épithélium de l’endocol avec

Définition invasion du stroma
• Ils surviennent dix ans plus tôt que les formes épidermoïdes
 • Masse exophytique ou ulcéro-bourgeonnante
Macroscopique
• Parfois aspect endophytique avec induration de la paroi
o Les adénocarcinomes associés à l’HPV sont classés selon leur mode d’infiltration
destructeur ou non (système de Silva)
o Cette classification a montré l’association entre :
✓ Le mode d’infiltration, le risque de métastases ganglionnaires, la récidive et la
Microscopique survie
o Ils sont subdivisés en trois groupes :
Aspect A : tumeurs indolentes (invasion non destructrice)
Aspect B : tumeurs potentiellement agressives
Aspect C : invasion destructrice
A. Type habituel 75% : prolifération glandulaire carcinomateuse faite de cellules
mucineuses (0 à 50%)
 Papillaire (villo-glandulaire): lésion rare, exophytique papillaire
 Micro papillaire

Les types
histologiques
B. Type mucineux : 10%
Présence de mucine intracytoplasmique dans plus de 50% des cellules :
- Adénocarcinome mucineux NOS
- Adénocarcinome intestinal
- Adénocarcinome à cellules en « bague à chaton »
- Carcinome stratifié produisant de la mucine

D. Les adénocarcinomes, non associés à l’HPV

Rares type gastrique, à cellules claires et type mésonéphroïde

E. Les formes histologiques rares

• 5 % des cas les carcinomes neuroendocrines, autres carcinomes épithéliaux (adénosquameux),

carcinosarcome, lymphomes, mélanomes, sarcomes…….
 Rhabdomyosarcome embryonnaire (petite fille +++)
Tumeur mésenchymateuse maligne à différenciation musculaire striée, réalisant des petites masses polypoïdes,
blanc grisâtres en « grappes de raisin » = aspect botryoïde.

VI. Conclusion
Les lésions précancéreuses du col de l’utérus peuvent être dépister par le FCU qui est un geste simple,
reproductible et peu couteux permettant de faire chuter l’incidence et la mortalité liées au cancer du col de
l'utérus, si le dépistage est bien suivi.