Gynécologie

: ITEM 35
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Contraception
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Objectif CNG : o Indice de Pearl : Efficacité des contraceptions en mesurant le nombre de

o Prescrire et expliquer une contraception. grossesses non souhaitées sur 100 année par femme. Doit être le plus bas
+++
o Discuter les diverses possibilités de prise en charge d’une grossesse non désirée. possible :
o Discuter les indications de la stérilisation masculine et féminine. • OP et progestatif = 0,3.
Recommandations : • DIU 0,2 à 0,6.
o Collège national des enseignants de gynécologie (CNGOF). • Préservatif = 2.
• Spermicides = 18.
NOTIONS CLÉS • Diaphragme et spermicides = 6.
• Cape cervicale 9 à 26.
Physiopathologie :
• Méthodes naturelles 1 à 9.
Différentes méthodes contraceptives : Hormonales, DIU au cuivre, méthodes barrières

et méthodes naturelles, méthodes définitives.
La plus adaptées et la mieux tolérée est celle choisie par la patiente ! CONTRACEPTIONS HORMONALES
+++
Réévaluation tout au long de la vie génitale .
+++
Contraception hormonale = La plus utilisée en France. Toujours rechercher des CI , CONTRACEPTIFS OESTROPROGESTATIFS (COP) :
+++ ère +++
interrogatoire . o A proposer en 1 intention .
ère +++ ème +++
En 1 intention : Préférer les micro-dosées , 2 génération . o Progestatif : Effet anti-gonadotrope / éthynilestradiol : Confort et effet anti-
Indice de Pearl ! Efficacité de la méthode. folliculaire :
ère
En dernier recours : Stérilisation. • 1 génération : Dose importante d’éthylnilestradiol 50-35 mg Triella.
ème
• 2 génération : Diminution des doses 20 mg.
ème ++ ère
Formes cliniques • 3 génération : 15 mg. Risque TE ne pas prescrire en 1 intention.
ème ère
Femmes ayant des FDR CV, post-partum, post-IVG. • 4 génération : Ne pas prescrire en 1 intention.
o Pilule mini-dosée si dose d’œstrogène < 40 mg.
Complications o COP monophasique : Combinaison OP identique tout le long de la prise.
ère nde
Selon la méthode : Troubles des cycles, saignement, IST. o COP bi-phasique : 1 phase moins dosée que la 2 .
o COP tri-phasique : Augmentation des doses au cours de la prise.
ère er
o Forme oral, patch ou anneau vaginal : 1 prise = 1 jour des règles. 21 jour si
oral, 3 patch hebdomadaires ou un anneau pour 21 jour. Période d’arrêt pendant
+++
1 semaine .
Physiopathologie
o CI aux pilules OP :

• Absolues / Relatives :
GENERALITES
" Tabac et > 35 ans, HTA sévère non équilibrée avec FDR CV, diabète.
o 4 possibilités de blocage de la fécondité :
" MTE type TVP ou EP, chirurgie majeure avec immobilisation
• Le col et la glaire cervicale : Barrière ou locale, progestatifs pures.
prolongée, thrombophilie héréditaire, résistance à la protéine C-
• L’endomètre : DIU. Fact V, mutation gène de la prothrombine, déficit en anti-
• Les trompes : DIU ou interruptions chirurgicales. thrombine 3, protéine C et protéine S.
• L’ovulation : Oestro-progestatifs et progestatifs. " Cardiopathie thrombogène, hémoglobinopathie (drépanocytose)

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Contraception

" CMI, valvulopathies compliquées, ATCD d’AVC, migraines avec aura, • Pilule : 1 cp / jour à la même heure en continu ; max 3h d’écart !
infarctus du myocarde, diabète compliqué ou > 20 ans / Cérazette : Jusqu’à 12h.
+++
dyslipidémie, insuffisance rénale chronique. • Implant : Dans le bras libération prolongée d’étonogestrel, pour 3 ans
" Hépatite virale active, cirrhose sévère, tumeur bénigne hématique, max.
K du sein / ATCD de cholestase gravidique, cirrhose compensée, K • DIU au progestatif : Miréna ou Jaydess ! 5 ans / 3 ans respectivement.
du sein > 5 ans. o CI formelle si ATCE TE !
" Connectivites, porphyries.
" Cancer du sein ou cancer de l’endomètre confirmés ou suspectés. DIU AU CUIVRE :
ère +++
Hyperplasie de l’endomètre. o Méthode de 1 intention même si nulligeste !
" Grossesse confirmée ou suspectée, allaitement, 6 semaines post- o Effet gamétotoxique locale du cuivre± effet anti-nidatoire via inflammation de
partum. l’endomètre.
" Traitement : rifampicine, anticonvulsivants inducteurs o CI : IST < 3 moins, infection du PP récente, ATCD de tuberculose génitale,
enzymatiques, millepertuis. malformations utérines, cols infranchissables ou béants.
+++
• Relatives : o Pose en début de cycle pendant les règles.
" tabac < 15 cigarette / jour après 35 ans. o Surveillance annuelle.
" HTA traitée.
" Migraine sans aura > 35 ans. METHODES BARRIERES :
" Dyslipidémie. o PZV masculins :
" Cancer du sein depuis > 5 ans. • Latex ou polyuréthane.
" Spanioménorrhée, fibromes, mastopathies bénignes. • Protection IST .
+++

o Les antécédents familiaux de thrombose veineuse ne sont pas une contre- o PZV féminins :
indication. • Dépourvus de latex.
o CAT en cas d’oubli : • Gaine en nitrile ou en polyuréthane avec un anneau souple aux 2
• Si oubli pendant les 7 derniers jours : Enchaîner la plaquette suivante. extrémités.
ère
• Oubli de la 1 semaine : Moyens supplémentaires de contraception • Peu utilisés en France.
+++
pendant 7 jours . o Capes et diaphragmes : Crème spermicide, peu fiables.
• Contraception d’urgence si rapports dans les 5 jours précédant l’oubli.
+++
• Risque si oubli > 3h pour les micro-progestatives, > 12h si OP ! Prendre METHODES NATURELLES :
immédiatement le comprimé oublié et utiliser une méthode de o Objectif : Identifier l’ovulation et éviter les rapports pdt la période à risque !
+++
contraception supplémentaire pendant 7 jours . o Spermicides : Crème ou ovules, dure 1h max pour les ovules, 8h pour les crèmes.
o Abstinence périodique : Pas de rapports dans les 5 jours précédents ou suivant la
PROGESTATIFS : + SI CI AU COP : date de l’ovulation présumée.
o Macro-progestatifs : o Méthode des T° : Prise de T° tous les matins à la même heure avant le lever,
+++
• Forme oral : Peu utilisés en France, effets androgéniques . rapport à + 3 jours du décalage de T° ne sont plus fécondants.
• Forme injectable si impossibilité de prendre en forme oral : 1 fois tous les o Méthode de retrait avant l’éjaculation.
3 mois. o Méthode MAMA : allaitement maternel et aménorrhée : 6 premiers M après la
o Micro-progestatifs : naissance ou jusqu’au retour de couche si avant.
• Effet barrière au niveau du canal cervical ! Glaire imperméable aux SPZ.
METHODES DEFINITIVES : STERILISATION A VISEE CONTRACEPTIVE :

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Contraception

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o Conditions nécessaires : FEMMES EN PP :
+++
• Personne majeure. o Risque TE majeur dans les 3 semaines suivant l’accouchement .
• Information éclairée sur la méthode et les risques. o Progestatifs : Dès 21 jour du PP.
ère
• Temps de réflexion : 4 mois après la 1 conséquence. o COP à partir de 3 semaines du PP en l’absence d’autres FDR. Après 6 semaines :
+++
• Recueil d’un consentement écrit ! Plus sur .
o Vasectomie chez l’homme : o COP à éviter si allaitement, pendant 6 mois : Passage dans le lait maternel et
• Interruption des voies excrétrices masculines : Ligature et section des diminution de la production lactée !
canaux déférents. o DIU ou SIU peut se faire à partir de 4 semaines PP.
• Contraception à + 3 mois.
• Contrôle par spermogramme nécessaire jusqu’à azoospermie.
• Cryo-préservation proposée.




o Ligature des trompes chez la femme : FEMMES EN POST-IVG :
+++
• Méthode chirurgicale : PP immédiat sus AL, soit par célioscopie sous AG ; o Toutes les contraceptions sont utilisables, à adapter au terrain .
immédiatement efficaces ! o Méthodes hormonales peuvent être démarrées dès le jour de l’IVG chirurgicale,
ou dès le jour de prise des prostaglandines si IVG médicamenteuse.
• Méthode par voie hystéroscopique : Micro-implant en nickel dans chaque
o DIU et SIU peuvent être posés dès le jour de l’IVG chirurgicale, ou dès que vacuité
trompe ! Occlusion complète des trompes en 3 mois environ.
utérine vérifiée si médicamenteuse.


CONTRACEPTION D’URGENCE :

o Hormonale : Non fiable à 100%.
• Dans les 3 jours suivant le rapport : dose unique de Lévonorgestrel, Complications
+++
Norlevo. Sans ordonnance .
• Dans les 5 jours suivant le rapport : Dose unique d’ulipristal acétate à o COP :
30mg : Sous ordonnance uniquement. • Augmentation du risque TE.
o DIU d’urgence : non fiable à 100% • Augmentation du risque CV.
• Dans les 5 jours suivant le rapport. • K hormono-dépendant et K du col.
• Attention aux risque d’IST concomitants au rapport sexuel à risque ! o Micro-progestatifs :
+++
• Spotting- métrorragies .
o DIU cuivre :
Formes cliniques • Salpingite après la pose.
• Forme pseudo-tumorale d’une actinomycose sur le DIU.
FEMMES A RISQUE CV ELEVES : • Troubles du cycles : Règles abondantes, aménorrhée…
+++
o Eviter COP .
o Préférer les progestatifs seuls et autres méthodes.

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Mon mémento
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