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la Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales

GYneColoGie
Contraception
I-2-27

Dr Sofiane BENDIFALLAH
Interne

L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-

bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants
depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de
l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité
médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
pour l’accès au 3ème cycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate

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Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique,
disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs.

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Contraception

Objectifs :
– Prescrire et expliquer une contraception.
– Discuter les diverses possibilités de prise en charge d’une gros-
sesse non désirée.
– Discuter les indications de la stérilisation masculine et féminine.

A. INTRODUCTION

La contraception est l'ensemble des méthodes permettant d'empêcher de façon réversible et

temporaire la fécondation et donc la survenue d'une grossesse non désirée.
En France, 75 % des femmes de 15 à 54 ans sexuellement actives utilisent un moyen contracep-
tif ; le principal étant la contraception orale.

B. LES MÉTHODES CONTRACEPTIVES

1. Efficacité des principales méthodes contraceptives

L’efficacité de chaque méthode contraceptive est estimée selon l’indice de Pearl (Tableau 1) qui
désigne le nombre de grossesses pour 100 années/femmes survenant avec un moyen de contra-
ception donné, soit le nombre de grossesse survenant chez 100 femmes soumises pendant 1 an
à ce moyen de contraception. Cet indice reflète l’efficacité optimale théorique de la méthode
contraceptive.

Tableau 1. Efficacité des différentes méthodes contraceptives : indice de Pearl

Grossesses pour 100 femmes au

Méthodes cours des 12 premiers mois d’utilisation

En pratique En utilisation
courante optimale

Implants 0,1 0,1

Vasectomie 0.2 0.1
Stérilisation féminine 0.5 0.5
DIU 0.8 0.6
Contraception microprogestatives 1 0.5
Contraception Oestroprogestative 6-8 0.1
Préservatifs masculins 14 3
Préservatifs féminins 21 5
Diaphragme et spermicide 20 6
Aménorrhée lactationnelle 2 0.5
Pas de méthode 85 85

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2. Les méthodes de contraception hormonale

a. La contraception orale oestro-progestative
C’est l’une des méthodes de 1ère intention, pour les femmes ne présentant pas de facteurs de
risques particuliers.

Mode d’action
Il s’agit d’une méthode efficace dans son emploi courant et très efficace lorsqu’elle est employée
de manière optimale grâce à 4 verrous contraceptifs :
– par une inhibition de la croissance folliculaire ;
– par leur rétrocontrôle sur l’axe hypothalamo-hypophysaire il y a une inhibition de la
décharge ovulatoire de LH et de la sécrétion de FSH ;
– par une modification de la glaire cervicale qui devient épaisse et peu abondante ;
– par une atrophie de l'endomètre qui devient inapte à la nidation.
Composition
Il s’agit de l’association d’un œstrogène et d’un progestatif. Pour les formes orales le dosage
quotidien peut être fixe (pilule monophasique) ou variable pour les pilules bi-, tri-, ou quadri-
phasiques. Le dosage est par contre fixe pour le patch et l’anneau.
L’œstrogène le plus fréquemment utilisé est un œstrogène de synthèse, l’éthinyl-estradiol, à
une dose comprise entre 15 et 50 μg.
Il existe en revanche de nombreux progestatifs disponibles :

l Norstérodiens, dont il existe 3 générations, on distingue :

– Les estranes : ils constituent les progestatifs de première génération. Ces progestatifs ont
des effets androgéniques cliniques et métaboliques ;
– Les gonanes : avec le lévonorgestrel qui est un progestatif de deuxième génération ;
– Les progestatifs de troisième génération comme le désogestrel, le gestodène, le norgesti-
mate.
Les progestatifs de seconde génération (lévonorgestrel et norgestrel) et de troisième génération
(désogestrel, gestodène, norgestimate) ont une puissante activité antigonadotrope, ce qui a per-
mis une diminution des doses d’éthynil-estradiol, permettant une meilleure tolérance métabo-
lique tout en conservant la même efficacité.

l Non norstéroidiens : ces progestatifs ont en plus un léger effet anti-androgénique, utile en
cas d’acné ou d’hirsutisme léger.
Modalités et voies d’administration
La contraception estroprogestative est disponible par voie orale, cutanée et vaginale.

l La voie orale
Chaque plaquette est compose de 21 ou 28 comprimés et contient 21 à 26 comprimés actifs et
2 à 7 placebos.
Les oestro-progestatifs se débutent le premier jour des règles, puis par cycles réguliers de 28
jours.
L’initiation de la plaquette suivante est immédiate pour les plaquettes de 28 comprimés et
après 7 jours d’interruption pour les plaquettes de 21 comprimés.
Lors de la phase d’arrêt (ou bien de prise des placebos) survient une hémorragie dite de priva-
tion.
L’observance est capitale pour assurer l’efficacité contraceptive, il est conseillé aux patientes de
prendre le comprimé à heure fixe.
La conduite à tenir en cas d’oubli de comprimé doit être expliquée à la patiente (Fig. 1).

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La patiente doit être informée des situations altérant l’efficacité de la contraception (vomisse-
ments, prise d’inducteurs enzymatiques comme certains antiépileptiques, antibiotiques, anti-
rétroviraux).

l La voie cutanée
Les nouvelles formes d’administration peuvent constituer des alternatives, notamment pour
des femmes sujettes à des problèmes d’observance.
Le patch cutané, s’administre par un patch hebdomadaire pendant trois semaines consécutives,
délivrant quotidiennement 150 μg de norelgestromine et 20 μg d’éthinyl-estradiol, puis 1
semaine d’interruption.

l La voie vaginale
L’anneau unique pendant 3 semaines, délivrant quotidiennement 120μg d’étonogestrel et
15 μg d’éthinylestradiol, puis une semaine d’interruption.

Prescription d’un oestro-progestatif

L'objectif de la consultation est:
– d’expliquer les avantages et les inconvénients de cette contraception ;
– de réaliser un examen général afin d'identifier les éventuelles contre-indications ;
– de réaliser un examen gynécologique afin de dépister les IST, les dysplasies cervicales ;
– d’informer, éduquer et répondre aux questions sur la sexualité, la contraception, les IST et
la grossesse.
– de choisir le composé et la forme galénique la plus adaptée

l Bilan
L'interrogatoire doit faire préciser l'histoire menstruelle et le passé gynéco-obstétrical, il doit
tout particulièrement permettre d’identifier les antécédents, personnels et familiaux, qui peu-
vent constituer une contre-indication à la prescription de la contraception.

L’examen comprend
– un examen général (TA, poids) ;
– un examen mammaire et gynécologique, avec réalisation éventuelle du premier frottis ou
vérification de la date du dernier frottis ;
– l’état veineux.

Le bilan biologique sera réalisé, en l'absence de facteurs de risque, au bout de 3 à 6 mois de prise
d’oestro-progestatif. En cas d’antécédents personnels ou familiaux de trouble du métabolisme
ou cardio-vasculaire, des examens biologiques seront prescrits : glycémie à jeun; cholestérolé-
mie; triglycéridémie.

Surveillance de la contraception oestro-progestative

La surveillance est clinique (tolérance et observance à évaluer 3 mois après la première pres-
cription puis tous les ans) et biologique (glycémie à jeun et exploration des anomalies lipi-
diques 6 mois après la première prescription puis tous les 5 ans en cas de normalité).

Principales contre-indications

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Tableau 2 : Principales contre-indications de la contraception estro-progestative

Contre-indications absolues

– La grossesse
– Les antécédents personnel thromboemboliques artériel ou veineux
– Une HTA non contrôlée
– Hypercholestérolémie et hypertriglycéridémie
– Un tabagisme au-delà de 15 cigarettes par jour après 35 ans
– Une affection hépatique évolutive
– Des antécédents d’ictère cholestatique ou de cholestase gravidique
– Un diabète non insulinodépendant
– Un diabète insulinodépendant avec un retentissement vasculaire
– Antécédent personnel de cancer hormonodépendant (sein ou endomètre)
– Lupus avec syndrome des anti-phospholipides (SAPL)
– Migraines avec aura

Relatives

– Antécédents familiaux d’hyperlipidémie, de diabète, d’accident vasculaire

chez des sujets de moins de 35 ans
– Antécédents d’HTA pendant la grossesse
– Obésité
– Diabète insulinodépendant non équilibré
– Le tabagisme chez une patiente de moins de 35 ans
– Lupus sans syndrome des antiphospholipides

Associations contre-indiquées (contraception inefficace)

l Inducteurs enzymatiques
– antiépileptiques
– certains antibiotiques
– antirétroviraux (antiprotéases)

Effets secondaires
l Bénins

Ils sont habituellement transitoires et résolutif après adaptation de la contraception (dose en

EE, type de progestatif).
– Nausées et vomissements ;
– Céphalées, jambes lourdes et problèmes veineux sont les effets des estrogènes ;
– Prise de poids non obligatoire de 1 à 2 kg, liée à une rétention hydrosodée ;
– Métrorragies : évoquer les autres causes de métrorragies comme les infections et les can-
cers ;
– L’oligoménorrhée et l’aménorrhée sont fréquentes (éliminer une grossesse) ;
– Acné et hirsutisme dus à l’activité androgénique de certains progestatifs ;
– Mycoses ;
– Mastodynies (éliminer une mastopathie) ;

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lGraves
Vasculaires
– Risque thromboembolique veineux x 4, par hypercoagulabilité liée aux œstrogènes. Ce
risque existe quelle que soit la génération de pilule. Il est indépendant de la durée de prise
(dès le premier mois d’exposition). Un bilan de thrombophilie n’est pas systématique mais
doit être prescrit avant la mise en route d’une contraception estro-progestative chez les
patientes ayant des antécédents familiaux au premier degré d’accidents thromboemboliques
veineux, sans facteur favorisant retrouvé ;
– Risque thromboembolique artériel x 2, fortement influencé par la présence de facteurs de
risque cardiovasculaire (antécédents familiaux cardiovasculaires, tabagisme, notamment à
partir de 35 ans, dyslipidémie, obésité) ;
– Risque vasculaire cérébral (x 1,5 à 2) : accidents ischémiques vertébrobasilaires et caroti-
diens ;
– L'HTA

Métaboliques
– Ictère
– Modification de l’équilibre glucido-lipidique
– Accélération du processus lithiasique

Carcinologiques
– Le sein : aucune relation de causalité
– Le col utérin : pas d’incidence directe
– Le foie : augmente le risque de tumeur bénigne du foie : angiome, adénome et d’hyperplasie
nodulaire focale
– Effets bénéfiques potentiels de la contraception oestro-progestative orale sur la survenue du
cancer de l’endomètre, du cancer de l’ovaire, du cancer colorectal.

Les interactions médicamenteuses

– Accélération du métabolisme hépatique par induction enzymatique: rifampycine, hydan-
toïnes, barbituriques
– Diminution de la sensibilité des AVK.

Les bénéfices
Les oestro-progestatifs diminuent significativement les risques de kystes ovariens fonction-
nels ; salpingites; grossesse extra-utérine ; dysménorrhée.

3. Contraception progestative
a. Contraception microprogestative
Mode d’action et d’administration
Constituée d’un progestatif de synthèse à faible dose (en administration continue) la contra-
ception micro-progestative (ou micro-pilule) est assurée par ses effets périphériques :
– ralentissement de la mobilité tubaire ;
– modification de la muqueuse endométriale la rendant impropre à la nidation ;
– modification de la glaire cervicale, la rendant imperméable aux spermatozoïdes.

l La voie orale
L’efficacité des microprogestatifs est dépendante d’une observance rigoureuse, et implique
une prise tous les jours à la même heure, même pendant les règles, de manière continue
(absence d’interruptions entre deux plaquettes consécutives) le retard de prise ne devant pas
dépasser 3 heures.

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l La voie sous-cutané
Il s’agit de l’implant sous cutanée à l’étonogestrel. L’implant sous-cutané présente une excel-
lente efficacité et constitue une alternative intéressante en cas de problèmes d’observance.

Contre-indication de la contraception micro-progestative

– Hypersensibilité à l’un des composants ;
– Grossesse suspectée ou avérée ;
– Accidents thrombo-emboliques veineux évolutifs ;
– Antécédents d’accidents thrombo-emboliques veineux (sauf pour les microprogestatifs,
l’implant à l’étonorgestrel) ;
– Antécédents ou d’accidents thrombo-emboliques artériels (sauf pour les microprogestatifs,
l’implant à l’étonorgestrel ) ;
– de tumeurs sensibles aux progestatifs ; cancer du sein et cancer de l’endomètre ;
– d’hémorragie génitale non expliquée ;
– affection mammaire et/ou utérine ;
– dysfonctionnement ovarien ;
La survenue antérieure d’une grossesse extra-utérine et les thrombophilies (constitution-
nelles ou acquises) ne sont pas considérées comme des contre-indications.

Effets secondaires de la contraception micro-progestative

l Bénins
– Les troubles du cycle : aménorrhée ; spottings
– une hyperestrogénie relative est responsable de mastodynies, d’oedèmes cycliques ou de
douleurs pelviennes ; de la survenue de kystes fonctionnels ovariens ; de l’altération de la
motilité tubaire.

b. Contraception macroprogestative
Mode d’action
À ces doses, les progestatifs inhibent l’ovulation par leur action anti-gonadotrope en plus de
leur triple effet périphérique.

Indications
Les indications de la contraception macroprogestative sont principalement :
– la présence de contre-indications aux estrogènes ;
– la mauvaise tolérance des estrogènes (les mastopathies bénignes par exemple) ;
– les pathologies estrogèno-dépendantes (fibromes, endométriose, adénomyose et hyperplasie
simple endométriale) ;
– les ménométrorragies fonctionnelles ;
Les macroprogestatifs utilisés en pratique courante ne disposent généralement pas de
cette indication dans leur AMM.

Effets secondaires
– Une prise de poids (modérée)
– une atrophie endométriale responsable de troubles du cycle (aménorrhée principalement,
rares spottings).
– Effet androgénique.

Contre-indications
Elles sont identiques à celles des microprogestatifs.

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4. Dispositif intra utérins

Les Dispositifs Intra-Utérins (DIU) sont la deuxième méthode de contraception en France
avec 25 % d'utilisatrices en cas de souhait contraceptif. Le DIU est considérée comme efficace
et présente l’avantage d’une longue durée d’action.

Mode d’action
l DIU au cuivre

Leur action contraceptive est durable, avec une durée de vie théorique allant de 5 à 10 ans selon
les modèles. L’action est mixte, anti-nidatoire au niveau de l'endomètre (réaction inflamma-
toire), mais aussi contraceptive avec une action toxique sur les spermatozoides et la glaire cer-
vicale (diminution de la mobilité des spermatozoïdes).

l DIU délivrant du lévonorgestrel

Son action hormonale est double, agissant au niveau endométrial (atrophie endométriale la
rendant impropre à l’implantation ; il induit une oligomanorrhée) et cervical (altération de la
glaire cervicale la rendant impropre à la capacitation des spermatozoides).

Contre-indications
La recherche et le respect des contre-indications sont indispensables avant la pose d’un DIU.
Les contre-indications absolues sont :
– la grossesse ;
– l’infection génitale haute ;
– le trouble de la crase sanguine (DIU au cuivre) ;
– les cardiopathies valvulaires (risque de greffe oslérienne).

Les contre-indications relatives sont :

– les anomalies de la cavité utérine (fibrome, malformation) ;
– les traitements anticoagulants ;
– les antécédents de GEU, d’infection génitale haute ;
– les maladies imposant une corticothérapie ou un traitement anti-inflammatoire au long
cours;
– la maladie de Wilson (DIU au cuivre).
À ces CI, il convient d’ajouter, pour le DIU au lévonorgestrel, les quelques CI inhérentes à
l’utilisation d’un progestatif (similaires à celles de la contraception micro-progestative de
l’implant à l’étonogestrel).

Indications
Un DIU peut être proposé à toute femme dès lors que :
– les CI à sa pose sont prises en compte ;
– les risques infectieux et de GEU ont été évalués et les situations à risque écartées;

Complications
Incidents lors de la pose
– Lipothymies et syncopes à la pose chez les patientes très anxieuses.
– Expulsion du stérilet, le plus souvent dans les trois premiers mois.
– Douleurs dans les premiers jours après la pose habituellement, si les douleurs sont perma-
nentes il faut évoquer un déplacement du DIU ; une infection, une GEU ;
– Saignement :
* Pour les DIU inerte ou au cuivre : habituellement à type de ménométrorragies ou de
polyménorrhées ;

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* Pour les DIU à la progestérone : trouble du cycle habituel (spottings) dans les trois pre-
miers mois puis diminution du volume menstruel, voire pour certaines aménorrhées ;
– Infections : C’est le risque principal ; possibilité d’endométrites, de salpingites aiguë ou
subaiguë avec risque de stérilité tubaire séquellaire ; une infection du haut appareil génital
est une contre-indication définitive à ce mode de contraception ;
– Grossesse : Possible mais rare ; elles entraînent fréquemment une fausse couche dans le 1er
ou le 2ème trimestre ;
– GEU
– Perforation : le plus souvent à la pose ; elle peut aller jusque dans la cavité péritonéale,
nécessitant alors un retrait chirurgical (par coelioscopie).

Surveillance
La patiente doit être revue un mois après la pose. L’examen gynécologique vérifie l’absence de
signes fonctionnels particuliers (douleurs, ménorragies et métrorragies) et vérifie que les fils
sont en place (au spéculum), avec au moindre doute une échographie. Les examens suivants
sont pratiqués tous les un à deux ans. Le stérilet sera changé régulièrement, les délais variant
en fonction du modèle.

5. Autres moyens contraceptifs

a. Les préservatifs masculins ou féminins.
Il s’agit des seules méthodes qui aient fait preuve de leur efficacité dans la prévention
de la transmission des infections sexuellement transmissibles à l’exception du papillomavirus
(HPV) et de l’herpes simplex virus (HSV). Bien que moins efficaces que les méthodes
contraceptives hormonales ou que les méthodes mécaniques telles que le DIU, les pré-
servatifs sont efficaces lorsqu’ils sont utilisés de manière optimale. Les préservatifs mascu-
lins en latex semblent à moindre risque de rupture ou de glissement que les préservatifs en
polyuréthane et sont donc recommandés, en dehors des cas d’allergie au latex. Ils ne possè-
dent pas d’autre CI. Leur utilisation est recommandée en cas d’absence de partenaire stable
ou en méthode de remplacement à garder à disposition en cas d’inaccessibilité ponctuelle
ou de défaut d’observance d’une méthode hormonale.
Ces méthodes nécessitent une pédagogie:
– nécessitent un certain entraînement ;
– doivent être utilisées lors de tous les rapports sexuels en période à risque ;
– doivent être mises en place avant toute pénétration intravaginale ;
– nécessitent un retrait rapide après le rapport sexuel en veillant à son maintien sur le pénis
au moment du retrait (en cas de préservatif masculin) ;
– nécessitent la motivation des 2 partenaires.

b. Contraception locale par spermicide

Crèmes, gelées, mousses sous pression, ovules, comprimés solubles. Produit associant un agent
tensioactif, qui modifie la perméabilité des membranes cellulaires et détruit les spermato-
zoïdes, à un agent antibactérien actif contre certains germes. Ils doivent être introduits dans le
fond du vagin dix minutes avant le rapport. Leur efficacité est de trois heures. Les toilettes
vaginales sont interdites après le rapport et pendant plusieurs heures. Il faut remettre du sper-
micide si rapports itératifs. Ils sont le plus souvent utilisés avec un autre moyen de contracep-
tion local.

c. Les méthodes naturelles

Bien que moins efficaces que la contraception hormonale, les DIU, ou les préservatifs, ces
méthodes peuvent être adaptées à la situation ou aux exigences de certaines femmes. Au regard
de leur risque élevé d’échec en usage courant, ces autres méthodes devraient être réservées à

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des femmes connaissant bien leur cycle, maîtrisant bien l’utilisation de la méthode. Les
méthodes naturelles ont en revanche l’avantage de n’avoir aucune CI. On distingue :
l le retrait
l la méthode de l’aménorrhée lactationnelle lorsque l’allaitement est exclusif ou quasi
exclusif, est d’une efficacité comparable à celle d’une contraception orale.
l Les méthodes d’abstinence périodique et d’auto-observation

Méthodes Ogino, Knaus

Elles sont fondées sur le principe que chez une femme qui a des cycles réguliers l’ovulation se
produit quatorze jours avant les règles. Donc, pour éviter une grossesse, il faut une période
d’abstinence entourant l’ovulation. En fonction des différentes méthodes et de leur rigueur, la
période d’abstinence varie de onze à quatorze jours par cycle.

Courbe de température (ménothermique)

Fondée sur l’hyperthermie provoquée par la progestérone sécrétée par le corps jaune en
deuxième partie de cycle. Méthode stricte, il faut que la femme prenne sa température tous les
matins à heures régulières. En fonction de la courbe, on déduit une période d’abstinence, prin-
cipalement pour les cycles suivants.

Méthode Billings
Fondée sur l’auto-observation de la glaire cervicale par la patiente. En effet, la glaire cervicale
se modifie en période ovulatoire. L’observation est assez médiocre.

6. Choix d’une contraception

Aucune méthode n’est parfaite, alliant fiabilité, réversibilité et innocuité absolue. Il faut donc
adapter ses prescriptions et conseils à chaque patiente. Les possibilités d’utilisation des diffé-
rentes méthodes en fonction des situations particulières peuvent être retrouvées à titre infor-
matif dans les annexes des recommandations de la HAS.

6. La contraception d’urgence (pilule du lendemain)

a) Définition
C'est une méthode contraceptive exceptionnelle qui à pour objectif d'éviter la survenue d'une
grossesse non désirée après un rapport sexuel non ou mal protégé (absence de contraception ou
risque d'échec de la méthode contraceptive). Elle ne permet pas d'éviter une grossesse dans
tous les cas (échec dans 5 à 40 % des cas). Elle ne peut pas remplacer une contraception régu-
lière car le surdosage hormonal qu'elle entraîne n'est pas souhaitable en cas de prise régulière.
Ce n'est pas une méthode d'interruption de grossesse.

b) Indications
– Après tout rapport sexuel non ou mal protégé
– Lorsqu’ il existe un problème avec un préservatif (mal mis, ou déchiré ou pas bien retiré),
un diaphragme vaginal (expulsion, mauvaise position...).
– Après oubli de votre pilule (Figure 1)
– En cas de retrait trop tardif du pénis si la méthode du retrait est utilisée;
– En cas de viol.

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c) Les méthodes de la contraception d’urgence :

l La contraception hormonale par voie orale
Les progestatif
Administration
Lévonorgestrel (Norlevo) : un comprimé de 1.5 mg par voie orale, en une seule prise.
Son action est validée dans les 72 heures premières heures
Efficacité: Est fonction de la précocité de la prise du contraceptif après le rapport
Pris dans les 12 à 24 premières heures après le rapport, son efficacité est de 95 %
85 % entre 24 et 48 heures :
Passé les 72 premières heures (3 jours), il n'est plus indiqué de prendre le contraceptif d'ur-
gence de type (lévonorgestrel), mais la contraception d'urgence par modulateurs des récepteurs
à la progestérone reste possible (jusqu'à la 120e heure (ou 5 jours).

Effets secondaires :
– nausées et vomissements ;
– vertiges ;
– une fatigue, des maux de tête ;
– des douleurs abdominales basses ;
– une sensation de tension des seins ;
– des saignements vaginaux ;

Accessibilité et coût
Ce médicament peut être délivré sans ordonnance et n'est alors pas remboursé, mais il peut
aussi être prescrit et alors remboursé à 65 %. En pharmacie, il est délivré aux mineures sans
ordonnance et gratuitement.
Contre-indication : Il n'est pas conseillé chez les femmes à risque de grossesse extra-utérine

Les modulateurs des récepteurs à la progestérone

Administration
L'utilisation d'ulipristal acétate (1 comprimé de 30 mg par voie orale) à une efficacité étendue
jusqu'à la 120ème heure (5 jours) suivant un rapport sexuel.
Mode d’action :
L'ulipristal acétate est une hormone anti-progestative (modulateur synthétique des récepteurs
de la progestérone agissant en se liant avec une forte affinité aux récepteurs de la progestérone
humaine). Le mécanisme contraceptif de cette hormone peut être expliqué par son action sur
l'ovulation (inhibition ou un retard de l'ovulation) et aussi par les modifications au niveau de
l'endomètre.
Efficacité
Même efficacité que les progestatifs < 72 heures
98 % entre 48 et 120 heures
Accessibilité et coût
Actuellement ce médicament n'est pas remboursé par la sécurité sociale et il ne peut être déli-
vré que sur prescription médicale car des conseils médicaux sont indispensables avant son
administration.
Contre-indication : Aucune

l Mesures complémentaire en cas de prise d’une contraception d’urgence hormonale

Il est recommandé après une contraception d'urgence hormonale que les rapports sexuels
soient protégés par une contraception mécanique jusqu'au début des règles suivantes.
En cas de doute, de retard des règles suivantes de plus de 7 jours, de saignements anormaux à

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la date prévue des règles ou de signes de grossesse, il faut exclure une grossesse par un test de
grossesse.
La possibilité d'une grossesse extra-utérine doit être aussi envisagée (la survenue de saigne-
ment à la date attendue des règles n'exclut la possibilité de la présence d'une grossesse extra-
utérine)

La contraception mécanique par le Dispositif intra-utérin au cuivre (DIU-Cu)

Administration
Le DIU-Cu doit être posé dans la cavité utérine au maximum, dans les cinq jours qui suivent
le rapport sexuel non ou mal protégé.

Mode d’action :
Le mode d'action est lié à la toxicité du cuivre sur les spermatozoïdes. Le deuxième méca-
nisme d'action repose sur une réaction inflammatoire au niveau de l'endomètre en réponse à
la présence du DIU-Cu.

Efficacité
Cette méthode est la plus efficace des moyens de contraception d'urgence car son efficacité est
estimée à 99 % quand elle est utilisée dans les 5 jours suivant le rapport sexuel non protégé.

Contre-indication et Effets secondaires : Cf DIU

Accessibilité et coût : Nécessite une consultation spécialisée dans les 5 jours ; Remboursé à
65 %.

8. Conduite à tenir en cas d’oubli de pilule(s) d’après les recommandations de

l’ANAES et de l’AFSSAPS (2004).
Les AMM et l’OMS précisent la conduite à tenir en cas d’oubli, celle-ci étant à relativiser en
fonction de l’occurrence ou non de rapports sexuels dans les jours précédant l’oubli.

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Oubli ou décalage de la prise par rapport à l'heure habituelle

! 12h pour les estroprogestatifs > 12h pour les estroprogestatifs

! 3h pour les microprogestatifs > 3h pour les microprogestatifs
sauf Cérazette sauf Cérazette

Prendre immédiatement le
comprimé oublié

Prendre immédiatement le
comprimé oublié
Poursuivre le traitement à l'heure
habituelle (même si 2 comprimés
doivent être pris le même jour)

Poursuivre le traitement à l'heure

habituelle (même si 2 comprimés
doivent être pris le même jour) En cas de rapport sexuel dans les 7
jours suivants utiliser simultanément
une seconde méthode contraceptive
non hormonale

L’efficacité contraceptive
est conservée En cas de pilule combinée, si la période
de sécurité de 7 jours avec préservatifs
s’étend au-delà du dernier comprimé
actif de la plaquette en cours supprimer
l’intervalle libre et démarrer la
plaquette suivante le jour suivant la
prise du dernier comprimé actif

Par précaution, si un rapport sexuel a

eu lieu dans les 5 jours précédant l’oubli
ou si l’oubli concerne au moins 2
comprimés, utiliser une méthode de
rattrapage (si le délai d’efficacité de
cette méthode n'est pas dépassé)

9. Stérilisation
Les méthodes de stérilisation ne sont pas au sens strict, une méthode contraceptive du fait de
leur caractère irréversible. Cependant qu’elles soient masculines ou féminines elles sont sus-
ceptibles sur simple demande du couple ou de la personne concernée d’apporter une réponse
contraceptive appropriée dans certaines situations médicales, sociales ou culturelles particu-
lières.
Encadrée par la loi du 4 juillet 2001 les conditions pour bénéficier de ces techniques sont :
– un âge supérieur à 18 ans ;
– un délai de réflexion de 4 mois ;
– la signature obligatoire d’un consentement éclairé ;
– la remise d’un livret d’information.

Féminine
Différentes techniques sont disponibles, différentes voies d’abord peuvent être utili-
sées.
Le risque d’échec à 10 ans a été estimé entre 1 et 2 %.
– La ligature tubaire par voie coelioscopique est efficace immédiatement mais comporte une

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morbidité non négligeable.

– Le « dispositifs intra-tubaires (DIT) » requiert un délai de 3 mois après intervention pour
la considérer comme efficace. Durant cette période, il est recommandé de recourir à une
méthode contraceptive complémentaire.

Masculine
La vasectomie est un geste chirurgical simple visant à sectionner une portion de chacun des
deux canaux déférents. L’azoospermie secondaire n’est obtenue qu’après un délai de quelques
mois. Le risque d’échec est estimé à 0,5-2 %.

Bibliographie
1. Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé (ANAES), Agence Française de
Sécurité SAnitaire des Produits de Santé (AFSSAPS), Institut National de Prévention et
d'Éducation pour la Santé (INPES). Stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la
femme. HAS; 2004 Dec.
2. Dr Héloïse Gronier, Dr Geoffroy Robin, Pr Didier Dewailly. LA REVUE DU PRATICIEN
VOL. 61 Juin 2011
3. Item 27 : Contraception hormonale chez la femme. CNGOF : http://umvf.univnantes.
4. Recommandation : Loi n° 2001-588 du 4 juillet 2001 relative à l'interruption volontaire de
grossesse et à la contraception. Journal Officiel; 2001 Jul 7.

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