FORMATION DES SAGES FEMMES / TROISIEME ANNEE PEDAGOGIQUE

LA CONTRACEPTION DANS LE

POST-PARTUM ET LE POST-ABORTUM

DR.BOUDOUH ZAKIA
MEDECIN INSPECTEUR
 - I -

LA CONTRACEPTION DANS

LE POST-PARTUM
 A/ Rappel physiologique

1°/ - Fertilité dans le post-partum

L'ovulation peut survenir 3 à 4 semaines après l'accouchement.

Dans les 3 premiers mois du post-partum :

- 50% des femmes non allaitantes et 25% des femmes qui allaitent sont
fertiles.

On sait que les femmes qui nourrissent leur enfant exclusivement

au sein et aménorrhéiques s'exposent à un risque de grossesse inférieur
à 2% au cours des 6 premiers mois suivant l'accouchement.

Dans ces conditions, l'allaitement maternel devient un procédé

contraceptif et cette méthode est appelée « Méthode de l'Allaitement
Maternel et de l'Aménorrhée » (MAMA).

C'est dire l'importance de l'information et de la proposition d'une

méthode contraceptive avant la sortie d'une accouchée.

V
2°/Le retour à la normale après l’accouchement

 Le retour à la normale de l'appareil génital :

 Le col utérin: retrouve sa longueur et sa consistance

ferme au bout d'une semaine.

 Les 2 orifices cervicaux: se referment progressivement,

- l’orifice interne vers le 12ème jour,
- 1’orifice externe vers le 20ème jour.

 Le corps utérin: son involution sera à la fin du premier

mois du post-partum.
 Le retour à la normale des métabolismes :

Dans le post-partum, on retrouve :

- une hypercoagulabilité sanguine qui peut persister

plusieurs jours après l'accouchement,

- Une hyperlipidémie est également constatée, et

persiste 1 à 2 mois après l'accouchement.

Le retour à la normale et les modalités de l'allaitement

conditionnent le choix de la méthode contraceptive.
 B/ Les différentes possibilités contraceptives

1°/ - L'allaitement maternel

L'allaitement ne peut constituer un moyen contraceptif

qu'à 3 conditions :
- Allaitement maternel exclusif.
- Aménorrhée.
- Moins de 6 mois du post-partum.

Si les règles surviennent moins de 6 mois après

l'accouchement, les risques de grossesse sont accrus, et il
convient d'utiliser un moyen de contraception
compatible avec l'allaitement.
2°/- Les méthodes locales

a) Les condoms
Ils constituent une méthode de choix dans le post-partum car :
- ils sont efficaces, ils ne connaissent pas de contre-indication médicale
- ils peuvent être bien acceptés pour une période transitoire et de courte durée.

b) Les méthodes locales féminines :

- Les diaphragmes classiques ne peuvent être envisagés qu'après l'involution
utérine soit environ 2 mois après l'accouchement.

- Les préservatifs féminins sont à leurs débuts d'utilisation et pourraient être très
intéressants dans ce contexte.

- Les spermicides (crèmes, ovules, éponges) peuvent être utilisés. Ils n'ont pas
d'inconvénient médical.

 Pour plus d'efficacité, il faut proposer l'association des deux méthodes

barrières, (spermicides et condoms.)
3°/ -Le Stérilet

 Ilsemble constituer à priori la méthode idéale

car il n'a pas d'action sur l'allaitement et ne
nécessite pas la participation active de la patiente.

Plusieurs programmes ont tenté d'introduire le

DIU comme contraception du post-partum
immédiat, mais des difficultés sont apparues qui
ont fait poser 2 questions :

- la date de pose après l'accouchement

- l'attitude après une césarienne,
a) Insertion d’un DlU après l'accouchement

Les résultats des différentes expériences ou

programmes internationaux depuis 30 ans
concernant la pose de DIU dans le post-partum
immédiat ont montré :

- que les risques de perforation ou de saignements

importants ne sont pas plus élevés au cours de cette
période ;

- par contre l'incidence des expulsions est élevée :

34 à 44% d'expulsions à un an.
En définitive,

la date de pose d’un DIU retenue par différents

auteurs reste le post-partum éloigné: 1mois
pour les uns, 2 mois pour les autres ou
seulement après le retour de couches pour
certains.

 « Notre Programme National préconise

cette insertion, en dehors de toute anomalie,
dès la sixième semaine qui suit
l'accouchement ».
b) DIU et césarienne

Pose au cours de la césarienne :

Des études chinoises ont concerné la pose de
DIU métalliques en forme d'anneaux fixés au moyen
de fils résorbables au cours de la césarienne.
Si le taux d'expulsion est faible, le taux de grossesse
est très élevé (de l'ordre de 9%).

Pose après la césarienne :

La pose doit se faire en milieu spécialisé après le
retour de couches dans un délai pouvant aller
jusqu'à 6 mois selon les cas.
4°/- La contraception hormonale
Elle est toujours très controversée.

a) Les oestroprogestatifs
L'usage de ces produits en post-partum présente quelques
inconvénients :

- Les risques thromboemboliques et

d'hypertension artérielle :
Sont majorés au moins le 1er mois après l'accouchement, Il
existe une hypercoagulabilité sanguine dans le post-partum
immédiat mais les facteurs de l'hémostase incriminés se
normalisent en dix jours.

- L'hyperlipidémie :
se maintient 1 à 2 mois après l'accouchement.
 En cas d'allaitement :
- La quantité de lait est peu ou pas diminuée mais la
durée de la période d'allaitement peut être réduite,
- Les actions des stéroïdes sur l'enfant font toujours
l'objet de discussions « Les stéroïdes passent dans le
lait : 0,2% pour les oestrogènes et 0,1% pour les
progestatifs ».

Tous les auteurs s'accordent actuellement pour dire

qu'il faut éviter les oestroprogestatifs chez la femme
allaitante.
Néanmoins, en cas de non-disponibilité des
microprogestatifs et de refus des méthodes barrières, il
est possible de prescrire des oestroprogestatifs
minidosés.
b) Les progestatifs

Les microprogestatifs :
Parmi les moyens contraceptifs hormonaux,
les microprogestatifs sont les plus admis à
partir du 7eme au 10eme jour après
l'accouchement, avec cette réserve qu'ils ne
doivent être indiqués que quand aucune autre
méthode ne peut être utilisée.

Les progestatifs macrodosés:

Ils n'ont aucune indication dans le post-partum
 INDICATIONS
DE LA CONTRACEPTION DU POST-PARTUM

METHODES ALLAITANTES NON ALLAITANTES

+ +
Contraception locale :
- Préservatifs
- Spermicides

Méthode de l'Allaitement + _
Maternel
et l'Aménorrhée
Contraception hormonale Débuter après le retour de couches
oestroprogestative _

Pogestatifs macrodosés _ _

Microprogestatifs Réserve / Débuter 7 à 10 jours après l'accouchement

Pose 1 à 2 mois après l'accouchement ou après le retour de couches

DIU
DIU + césarienne : pose 1 à 6 mois après la césarienne ( en milieu spécialisé
 II /

LA CONTRACEPTION DANS

LE POST- ABORTUM
 1°/ - Rappel physiologique

Le rétablissement de la fertilité dépend de l'âge de la

grossesse au moment de son interruption :

* jusqu'à 13 semaines : le rétablissement du

cycle est immédiat après l'avortement.

* entre 14 et 23 semaines : l'ovulation est plus

tardive et le cycle plus long : 40 à 60 jours.

En tout état de cause, le premier cycle après un

avortement est ovulatoire dans 75 à 90% des cas ;
d'où la nécessité d'une contraception immédiate.
Le choix d'une contraception en post-abortum
sera guidé par :
 l’âge de la grossesse et
 d'une éventuelle complication de
l'avortement (rétention, infection).

 Un autre souci de la contraception du post-

abortum immédiat est de diminuer les risques
de synéchies, d'où :
 l'intérêt d'utiliser un traitement séquentiel
oestroprogestatif au cours du 1er cycle qui
suit l'avortement.
 2°/ - Contraception dans
le post-abortum immédiat

a) La contraception hormonale

- La pilule oestroprogestative séquentielle

Cette contraception hormonale à climat

fortement oestrogénique provoque la croissance
rapide de l'endomètre évitant le risque de synéchie.
C'est également une contraception très efficace.
Le relais contraceptif pourra être pris dès le
cycle suivant par une autre méthode.
Même si cette prise est limitée dans le temps, elle
présente néanmoins des contre-indications qui sont
celles de la contraception hormonale fortement dosée.
Ce sont :

 L'hypertension artérielle,
 Les antécédents d'accident cardio-vasculaire, de
cardiopathie emboligène,
 L'ictère, l'hépatite ;
 Les signes de tumeur hypophysaire ;
 Le risque d'interactions médicamenteuses ;
 Le diabète ;
 Les contre-indications gynécologiques aux
estrogènes : mastopathie, fibrome ;
- La pilule oestroprogestative combinée

◦ Elle peut être prescrite en cas de non-disponibilité

de la pilule séquentielle.

◦ Elle connaît les mêmes contre-indications que la

pilule E.P séquentielle.

- La contraception progestative pure

Elle est à éviter du fait de son action atrophiante
sur l'endomètre.
b) Le Stérilet

- C'est une méthode très souhaitable dans le

post-abortum immédiat.

- II peut être posé pour certains au terme de

l'évacuation utérine.

- L'avantage de cette pose est évident, surtout

pour les patientes qui risqueraient de ne pas
revenir ou celles qui présentent des troubles
psychiatriques.
 Il est préférable la pose du DIU à partir du
lendemain de l'avortement et avant le sixième
jour du post-abortum, aux conditions
suivantes :

- Hystérométrie égale ou inférieure à 9cm.

- Grossesse jeune : inférieure ou égale à 10
semaines.
- Examen clinique et gynécologique normal.
c) La contraception locale

L'usage des préservatifs idéalement associés

aux spermicides est préconisé si les méthodes
précédentes sont refusées ou contre-
indiquées.
 III/

CONDUITE A TENIR DANS

LE POST-PARTUM ET LE POST- ABORTUM

 A/ CONTRACEPTION DANS
LE POST-PARTUM

1°/ -Post-Partum immédiat : avant la sortie de

l'accouchée de la maternité :

* II sera proposé à toutes les femmes avant la sortie de la

maternité une contraception de type barrière :
 Spermicides et condoms en association pendant toute la
durée du post-partum allant jusqu'à six semaines.

* En cas de refus des méthodes barrières on pourra prescrire

une pilule microprogestative.
 2°/ -Consultation du post-partum

a) Six semaines après l'accouchement :

« Cas d'une femme allaitant ayant bénéficié d'une

contraception barrière dans le post parfum immédiat » :

Procéder systématiquement à un examen clinique et

gynécologique complet :

 Si involution utérine et absence de contre-indications,

privilégier le DIU et procéder à son insertion en cas
d'acceptation par la femme.

.
 En cas de refus, on pourra lui proposer selon sa
convenance :

 une contraception hormonale orale progestative

minidosée (pilule microprogestative)
ou
 une contraception hormonale injectable, l'AMPR,
notamment dans les centres agréer
ou
 poursuivre les méthodes barrières
b) 06 semaines après l’accouchement :
« cas d’une femme jusque-là non contraceptée en aménorrhée
d'allaitement ».

Premier variante :

1- Procéder à une induction d'une menstruation artificielle (hémorragie de privation) :

- on prescrira 2 comprimés par jour pendant 3 jours d'une pilule de type
oestroprogestative normodosée :

- Le retour de règles sera observé sur une période pouvant aller à 15 jours et durant
laquelle sera systématiquement prescrite une contraception de type barrière,
spermicides et condoms en prise simultanée.

2- Après l’hémorragie de privation, prescrire :

DIU
Contraception hormonale orale microprogestative
Contraception hormonale injectable
Spermicides et Condoms

Si absence de retour de règles : femme à orienter vers une consultation spécialisée.
Deuxième variante :

Eliminer d'abord une grossesse par un test de grossesse

- puis prescrire pendant 3 semaines des méthodes barrières

(spermicides et condoms en association)

- au bout des «3 semaines » un nouveau test de grossesse

sera pratiqué (pour écarter définitivement l'éventualité d'une
grossesse).

- si le test de grossesse est négatif, proposer une méthode

contraceptive selon la convenance de l'utilisatrice.
 B / CONTRACEPTION DU
POST-ABORTUM

Protocole à démarrer au mieux entre :

J1 et au plus tard en J5 du post-abortum après contrôle
de la vacuité utérine.

Ce protocole est applicable en milieu médicalisé et est

valable pour un cycle menstruel.
(le premier jour de l'avortement complet ou du curetage
étant assimilé au premier jour d'un cycle menstruel).

Par ordre de préférence on pourra prescrire:

 Les méthodes contraceptives barrières :

- Spermicides et condoms qui représentent la

méthode idéale quand ils sont utilisés en prise
simultanée.

 Une pilule oestroprogestative normodosée à

climat oestrogénique :

- Les COC (oestroprogestatifs) sont utilisés sauf en

cas de contre-indications.
 Stérilet :
La proposition du DIU ne pourra être envisagée qu'en
cas :
 d’avortement précoce « inférieur à 12 semaines ».

 d’examen gynécologique clinique et/ou

échographique normal « vacuité utérine confirmée »

 Contraceptifs injectables :
Sauf contre indications absolues à cette méthode.

 Contraception hormonale orale:

Type microprogestative si contre- indications aux autres
méthodes.