MINISTERE DE L’ENSEINGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE

----------------------------------------

UNIVERSITE DES SCIENCES DE LA SANTE

----------------------------------------

FACULTE DE MEDECINE

DEPARTEMENT DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE

ENSEIGNEMENTS DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE

SECTION MEDECINE (MASTER 2)

Premier semestre

ANNEE 2022-2023

Chef de Département : Pr MEYE Jean François

Enseignant : Dr AMBOUNDA Epse LEDAGA Nathalie

Module : Gynécologie

Cour 1 : Contraception : hormonale et non hormonale

Cour 2 : Fibrome utérin

1
 CONTRACEPTION

Cible : Master 2 médecine

Pré requis :
Objectif : l’étudiant doit être capable de :
Définir contraception
Enumérer les différents types de contraception hormonales et leurs
complications
Citer les contraceptions non hormonales

PLAN
INTRODUCTION
I-RAPPELS
II- CONTRACEPTION HORMONALE
III- CONTRACEPTION NON HORMONALE DIU
IV- AUTRES MOYENS DE CONTRACEPTION
CONCLUSION

INTRODUCTION

2
Dans le cadre du planning familiale la contraception contribue à améliorer la
santé de la femme. Il est important pour tout prestataire de soin d’acquérir des
notions essentielles.

I-RAPPELS : axe hypothalamo-hypophysaire gonadique.

A-Anatomie

B- Physiologie

C-Cycle menstruel

3
 II- CONTRACEPTION HORMONALE

A-Définition

Tout procédé empêchant la conception de manière temporaire et réversible à

l’aide d’hormones de synthèse et permettant une activité sexuelle normale.

B- Mode d’action

Selon le niveau d’action

_ Au niveau de l’hypophyse : Inhibition de la sécrétion des hormones

hypophysaires (FSH.LH).

_Au niveau des ovaires : Inhibition de l’ovulation par défaut de maturation

folliculaire (l’action anti gonadotrope est liée au P, l’EE permet un meilleur
contrôle du cycle).

_Au niveau de l’utérus : Inhibition de la prolifération endométriale (impropre à

la nidation) , Modification de la glaire cervicale (rareté et épaississement)
empêchant la pénétration et l’ascension des spermatozoïdes.

4
Selon la composition, le dosage, le type d’hormones dans les pilules, leur action
est différente :

_Oestroprogestatifs et macroprogestatifs→ les 03 niveaux d’action existent.

_Microprogestatifs→ les 02 niveaux périphériques existent, inhibition de la

prolifération endométriale et rareté de la glaire. Mais pas d’inhibition de
l’ovulation.

C- Les produits utilisés :

A base de stéroïdes de synthèse.

_ Œstrogènes : éthynylestradiol (EE)

_ Progestatifs (P): *Dérivés de la 19 nortestostérone : pouvoir anti gonadotrope

puissant *Dérivés de la 17 hydroxy progestérone acétate de cyprotérone.

D- Classification

_OESTROPROGESTATIVE (OP) :

Mode d’administration

-Séquentielle :
Administration d’oestrogène seul pendant 7 ou 15 jours puis association
oestroprogestative les autres jours..
Pilule à dominante oestrogénique (100-150γ) : inhibe l’ovulation, par contre la
glaire est de bonne qualité et l’endomètre parfaitement trophique (efficacité
non totale).
-Combinée :
Administration simultanée d’œstrogène et de progestatif pendant 21jours/28
avec blocage des 3 inhibitions de sécurité.
Il existe des oestroprogestatifs : Normodosés contenant 50γ d’EE (Stederil) et
Minidosés contenant 30 à 40 γ d’EE: ( Adépal))

5
Effets secondaires

Imputables pour la majorité à la composante oestrogénique

Métabolisme lipidique : élévation des TG
Métabolisme glucidique : diminution de la tolérance aux hydrates de carbone.
Diabétogène chez les sujets prédisposés.
Effet sur la TA : augmente les chiffres tensionnels et dans 5% des cas HTA
réelle.
Effet sur les facteurs de coagulation : hypercoagulabilité
Effet sur les parois vasculaires : altération avec épaississement de l’intima.
Risque thromboembolique plus marqué chez les femmes de plus de 35 ans,
fumeuses, ayant pris la pilule pendant plus de 5 ans.
Développement de mastopathie bénigne, risque hépatobiliaire (ictère
cholestatique, lithiase cholestérique

Contre-indications :
Cardiopathie, HTA, diabète, hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie,
antécédents de thrombose artérioveineuse, varices. Masthopathie, obésité,
fibrome utérin, maladie hépatique. Cancer quel que soit sa localisation,
traitement (rifampicine, barbituriques, antiépileptiques)

_ PROGESTATIVE :
Indications
Indiquée en cas de contre-indication aux autres méthodes et pour ses effets
thérapeutiques dans certains cas pathologiques.
Différents types
Microdosé :
Produits : microval, prise régulière tous les jours.
Indication : femme à haut risque vasculaire, HTA, diabète, hyperlipidémie,
cardiaque.

6
Contre-indications : Antécédent de GEU, mastopathie, dystrophie ovarienne,
femme de plus de 40 ans avec insuffisance lutéale et ses conséquences (fibrome,
hyperplasie endométriale).
Effets secondaires : troubles des règles (aménorrhée, métrorragies anarchiques,
spotting) mastodynie.
Cerazette : *Premier microprogestatif à action anti-ovulatoire. *Pillule
contraceptive contenant un progestatif de troisième génération : Desogestrel
*Excellente solution contraceptive chez les patientes tarées (HTA, diabète…).
*Efficacité contraceptive (3 verrous de sécurité assurés).

Macro dosée :
C’est la méthode contraceptive de choix pour les patientes en péri ménopause,
puisqu’elle permet en plus de l’action contraceptive, de lutter contre l’hyper-
œstrogènie relative. Produits :
-Voie orale Orgametril : 1 à 2 cp/j du 5e au 25e jour du cycle Lutenyl : 1 cp/j du
5e au 25e jour du cycle .
Indication : femme ayant une insuffisance lutéale avec ses conséquences
(fibrome, hyperplasie endométriale, mastopathie bénigne, endométriose),
Contre-indications : HTA, diabète, hyperlipidémie, cardiopathie , Antécédent
thromboembolique, obésité.
Effets secondaires : troubles des règles (aménorrhée, métrorragies anarchiques,
spotting), prise de poids variable.
-Voie Injectable :
Entraîne une perturbation profonde du cycle : aménorrhée, métrorragies.
Produit : Dépoprovéra 150mg en IM profonde tous les 3 mois.
Indications : mauvaise observance (pathologie psychiatrique).
-Implants sous cutanés :
Œstrogènes+ progestérone libérée à des concentrations plasmatiques identiques
à celles des micropilules.
-Pilule du lendemain :
Son but est d’éviter une grossesse après un rapport possiblement fécondant
Précocement, au maximum 72h après rapport sexuel fécondant.
Exemples :
1)Progestatif de troisième génération (Norlevo): Progestatif seul:
lévonorgestrel : 1cp à 1,5mg. Prise orale d’un comprimé en une seule prise, plus

7
tôt possible moins de 72h après le rapport. L’efficacité sera d’autant plus
importante que la prise est précoce
2)Oestroprogestatif (tétragynon): prise orale de 4 comprimés ; les deux
premiers comprimés doivent être pris à moins de 72H du rapport unique; les
deux autres seront pris 12h plus tard. Autre équivalent stédiril (50μg EE+ 0.5mg
de norgestrel).
-Anneaux vaginaux :
Système de 3 couches délivrant œstradiol et norgestrel placé au fond du vagin
pour 3 semaines puis enlevé pour laisser l’hémorragie de privation.

III- CONTRACEPTION NON HORMONALEPAR DIU stérilet

A- Introduction :
L’absence de contrainte et d’effets secondaires explique sa bonne acceptabilité.
2 complications majeurs sont à craindre : la GEU et l’infection utéro-annexielle
qu’il faudra dépister et traiter précocement.
B- Différents types de stérilets :
DIU inerte : linéaire ou tridimensionnel
DIU bioactif :
-Au cuivre
-A la progestérone ou progestatif de synthèse (propriété thérapeutique :
ménorragie) ex : Progestasert 38, Novat, Miréna.
C- Mode d’action
- Action anti nidation en modifiant l’endomètre par réaction inflammatoire.
- Modification de la glaire cervicale qui devient hostile au déplacement des
spermatozoïde.
D- Indications :
Contre-indication aux OP et autres méthodes.
Consolidation d’une cure de synéchie.
Effet thérapeutique (ménorragies, dysménorrhées)
Refus de la pilule par la femme ou le couple.

E- Contre-indications :
Absolues : Infection génitale aigue. , Grossesse, antécédent de GEU,
Malformation utérine, fibrome sous muqueux, polype intra cavitaire,
Ménométrorragies de cause non élucidée. , Cardiopathie valvulaire (risque
d’endocardite), Nulliparité, multiparité, Coagulopathies,

8
Relatives : Haut risque de salpingite, Utérus cicatriciel si doute sur la cicatrice,
Post-partum.
Traitement anti-inflammatoire au long cours.
Temporaires : Vaginite, cervicite, Diabète mal équilibré.

F- Pose d’un DIU :

Première consultation :
-Interrogatoire :
Antécédents gynécologiques : ménorragie, métrorragie, infection génitale,
cancer. DDR
Antécédents obstétricaux : nombre de grossesse, avortement tardif,
accouchement prématuré, BCI, antécédent de GEU, UC.
-Examen gynécologique :
Spéculum : vaginite, cervicite, ectropion infecté, glaire louche. ECB des pertes +
Antibiogramme.
TV : apprécier l’utérus (taille, position, consistance, sensibilité).
Examen des seins.
-Examens complémentaires :
Examen Cytobactériologique des pertes
Frottis Cervico Utérin.
FNS, VS si utérus douloureux à la mobilisation.
Hystérographie si utérus semble déformé, malformé ou UC.
Moment de pose :
Le DIU doit être posé juste après les règles ; évitant une grossesse. 3 mois
après un accouchement, 2 mois après un avortement, 3 à 6 mois après une
césarienne.
Technique de pose :
TV
Désinfection vaginale soigneuse.
Hystéromètre (taille et axe de l’utérus)
Le DIU est introduit en évitant tout contact avec les voies génitales et placé au
fond utérin, le fil témoin est coupé à 3cm de l’orifice cervical.
2 techniques d’insertion : par poussée (DIU inerte), par retrait (DIU au cuivre)
Antispasmodiques et ATB pendant 5 jours.

9
Ne pas faire confiance au DIU pendant le premier cycle
Surveillance : Prise de la t° (2 à 3 jours). Examen clinique et échographique. FCV
/ ans.
Complications : Perforation utérine, choc vagal, syncope ; Douleurs,
métrorragies
Échec : GEU Grossesse normale accidentelle. Expulsion. Migration. Infection
ascendante.

IV- AUTRES MOYENS DE CONTRACEPTION

Contraception vaginale : Spermicide, Diaphragme féminin, Préservatif masculin.

Contraception traditionnelle (naturelle) :
Coït interrompu ou retrait : 15% d’échec.
Continence périodique : peu efficace, très astreignante, source de difficultés
conjugales.
Méthode Ogino : rapports interdits du 9e au 19e jour du cycle, d’un cycle de 28
jours, basée sur l’étude de 2 cycles précédents de manière à repérer la date de
l’ovulation. Inefficace en cas de troubles du cycle.
Méthode de température : contraignante car limite les rapports à la période
post ovulatoire (rapport possible seulement 2 jours après la montée de la
température).
Méthode de la glaire cervicale de Billings : l’abstinence commence dès
l’apparition de la glaire recherchée par la femme entre les deux doigts dans le
vagin et se poursuit 4 jours après l’apparition de la dernière glaire humide.

CONCLUSION

Le choix d’une contraception doit respecter l’efficacité, l’innocuité,

l’acceptabilité et la réversibilité et doit être bien étudié au cas par cas en
respectant les contre-indications.

10
 FIBROME UTERIN

PRE REQUIS : anatomie de l’appareil génital feminin

OBJECTIFS : l’étudiant doit être capable de
Définir fibrome utérin
Donner les formes de fibrome Selon la situation dans la paroi utérine
Citer les formes évolutives des fibromes
Énumérer les moyens de diagnostic paracliniques
Donner les moyens de traitement

PLAN
INTRODUCTION
I-RAPPELS : ANATOMIE
II-DEFINITIONS
III-ETIOPATHOGENIE
IV-PHYSIOPATHOLOGIE
ANATOMO-PATHOLOGIE
V-EVOLUTION
VI- DIAGNOSTIC
EXAMEN CLINIQUE
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
VII-TRAITEMENT METHODES THERAPEUTIQUES

11
INTRODUCTION
Les fibromes sont une pathologie fréquente au Gabon. La connaissance de cette
pathologie permet une meilleure prise en charge

I. RAPPEL ANATOMIQUE

II. DEFINITIONS
Fibrome utérin ou myome utérin ou encore le léiomyome est une tumeur
mésenchymateuse développée au dépend du muscle lisse, souvent séparée du
myomètre par une pseudo-capsule liée à la condensation du tissu conjonctif. C’est
une tumeur bénigne hormono-dépendante, elle augmente de taille au cours de la
GRS et sous TRT oestrogénique et régresse à la ménopause

12
 III. ETIOPATHOGENIE
Pathologie fréquente. 30% des femmes de > 35 ans Son apparition est
chronologiquement liée à la période de sécrétion oestrogénique, rare avant 20
ans et régresse à la ménopause. Risque de dégénérescence est très faible moins
de 0,5 %.
IV. PHYSIOPATHOLOGIE
La physiopathologie propre à leur apparition est encore mal connue, mais le rôle
promoteur des hormones est bien établie. La théorie de l’hyper-œstrogène est
fortement admise qu’elle soit : Relative (insuffisance lutéale) Ou vraie
(iatrogène).
V. ANATOMO-PATHOLOGIE
1.Etude macroscopique : les fibromes sont constitués de cellules musculaires
lisses fusiformes homogènes. Ce sont des Masses

2.Etude microscopique : on retrouve un enchevêtrement des fibres musculaires

lisses avec un taux de mitose faible soutenues par des travées de collagène.

Fibrome de 7Kg Nullipare Sources : Dr Ambounda L.N. CHUL

13
Selon la situation dans la paroi utérine on distingue plusieurs formes :

F. interstitiel : siège dans l’épaisseur du muscle utérin qu’il hypertrophie et

déforme.
F. sous muqueux : fait saillie dans la cavité utérine dont il est séparé par
l’endomètre.
F. intra-cavitaire : est pédiculé et siège dans la cavité utérine et évolue en
direction du col.
F. sous séreux : se développe à l’extérieur de l’utérus. Sa base d’implantation
peut être large (sessile) ou pédiculé.

VI. EVOLUTION
La croissance progressive est l’évolution naturelle du fibrome, accélérée dans
certains cas : GRS, prise d’œstrogènes, préménopause.
Des modifications de structure peuvent s’observées : calcification, nécrobiose,
dégénérescence sarcomateuse.
Les complications sont fréquentes : Hémorragiques (ménorragies responsables
d’anémie) infectieuses (surtout F. intra cavitaire accouché par le col par contact
avec la flore vaginale), mécaniques (torsion des F. pédiculés, compression des
organes de voisinage :vessie, uretère, rectum et des veines iliaques)

14
 VII. ETUDE CLINIQUE
A. Circonstances de découverte Formes asymptomatiques :
Le fibrome est souvent asymptomatique, il est alors découvert à l’occasion d’un
examen systématique, d’une demande de contraception ou de frottis de
dépistage. Il doit bénéficier d’une simple surveillance clinique.
F. symptomatiques : Troubles menstruels : ménorragies, métrorragies. Troubles
urinaires : pollakiurie par compression vésicale. Douleurs : à type de pesanteur
pelvienne ou lancinante signant une complication Augmentation du volume
abdominal. Hypofertilité.
B. EXAMEN CLINIQUE
Examen local :
✓ Speculum : étude de la glaire cervicale, rechercher une exo cervicite et
pratiquer un FCV voire une biopsie.
✓ TV : combiné au palper abdominal apprécie la situation du col et le volume du
corps utérin. Le fibrome est perçu comme une masse régulière de consistance
ferme indolore, solidaire à l’utérus.
Examen général : Un bilan complet est indispensable pour une éventuelle
intervention chirurgicale.
C. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
1. Echographie pelvienne : elle permet de diagnostiquer le fibrome, de préciser
le siège, la biométrie et la structure donc intéressante pour la surveillance de
l’évolution.
2. Hystérosalpingographie : permet d’affirmer une localisation intra cavitaire ou
sous muqueuse et de dépister des lésions associées.
3. Hystéroscopie : permet de visualiser la cavité utérine et d’affirmer la
présence ou non de lésions associées. Elle permet aussi le traitement
endoscopique des F. intra cavitaire.

VIII. LE TRAITEMENT METHODES THERAPEUTIQUES

1. Abstention thérapeutique Elle est de règle dans les formes asymptomatiques à

l’alentour de la ménopause et dans le cas des fibromes diagnostiqués lors d’un
examen systématique. Ici la conduite à tenir repose sur une surveillance clinique
et paraclinique de la patiente à intervalle + ou – espacé.

15
2. Traitement médical Repose sur le principe d’hormono-dépendante.
Progestatifs : du fait de leurs actions anti-œstrogènes. Le TRT doit être
poursuivi pendant plusieurs cycles et adapté à chaque cas.
Analogues LH-RH : c’est la castration médicale réversible responsable d’un
hypogonadisme
3. Traitement chirurgical Le traitement conservateur : La myomectomie est
l’ablation de l’ensemble des noyaux fibromateux rendue possible par le plan de
clivage naturel. Elle peut s’effectuer par laparotomie ou par endoscopie
(cœliochirurgie ou hystéroscopie).
L’hystérectomie : c’est l’ablation de l’utérus. Elle est proposée si elle est
compliquée d’anémie grave et cause un problème de santé, aux alentours de la
ménopause o en cas de fibromes multiples et de lésions associées.
CONCLUSION
C’est une affection qu’il faut surveiller chaque année afin de prendre en charge
les éventuelles complications, les hémorragies les compressions des organes
voisins. Avant tout traitement hormonale bien lire les indications et les contre
indications.

16