Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
On estime que les utilisatrices sont environ 100 millions dans le monde, soit 36% des femmes de 15 à 49 ans.
Introduction
* La contraception oestroprogestative : pilules combinées
o Les progestatifs de synthèse administrés per os se retrouvent dans la circulation générale après un passage
hépatique et seront reconnus par les récepteurs hormonaux spécifiques, comme s'il s'agissait d'une
hormone naturelle.
o L'estrogène de synthèse associé renforce dans une certaine mesure les effets antigonadotropes du
progestatif, mais surtout essaie d'assurer une trophicité convenable de l'endomètre.
* Les progestatifs faiblement dosés seuls (micropilules), avec principalement une action sur la glaire cervicale.
* Enfin, des estrogènes seuls peuvent être administrés à forte dose, bloquant l'ovulation, suivis de quelques
jours de progestatifs associés : c'est la méthode séquentielle vraie avec sécrétion de FSH respectée, glaire
cervicale intacte et endomètre peu modifié.
* Les progestatifs seuls exercent leur effet antigonadotrope en utilisant le phénomène de rétrocontrôle négatif
de l'axe hypothalamo-hypophyso-ovarien, qui se trouve ainsi mis au repos, sans ovulation possible.
- les estrogènes seuls risquent, au contraire, de favoriser une hypertrophie de l'endomètre. On doit
donc ajouter en fin de traitement un progestatif pour corriger cet effet. Cette méthode est la méthode
séquentielle ;
- l'association oestroprogestative : ces pilules combinées sont les plus souvent prescrites.
L'association oestroprogestative permet de diminuer les doses de chacun des composants pour les mêmes
effets contraceptifs (effet de synergie) ;
- les progestatifs faiblement dosés (micropilules) : cette méthode est originale par son mode
d'administration (continu et non plus cyclique) et son mode d'action (modifications physico-chimiques de
la glaire cervicale pouvant ne constituer que le seul verrou de sécurité).
Ultérieurement, les doses d'estrogènes devaient progressivement être réduites à 0,05 mg puis 0,02 mg, avec
des doses de progestatifs se réduisant aussi jusqu'à 0,15 mg.
* Les doses des composants : c'est la dose d'EE qui permet de distinguer :
- les pilules classiques contenant 0,05 mg d'EE ;
- les minipilules contenant moins de 0,05 mg d'EE ;
* le mode d'administration des oestroprogestatifs combinés :
- les pilules biphasiques contiennent des doses différentes en deux phases successives ;
- les pilules triphasiques présentent trois phases successives.
Si l'on ajoute à toutes ces pilules combinées œstroprogestatives les pilules séquentielles, les pilules progestatives
fortement dosées, les micropilules progestatives faiblement dosées, on dispose d'une importante gamme de
prescription qui permet d'adapter les traitements à une grande variété de situations cliniques normales ou
pathologiques.
Exploration clinique
La contraception orale permet de placer une femme en état d'infertilité provisoire et de réaliser :
- une limitation ou un espacement des naissances désirées ;
- une protection de la santé lorsqu'une grossesse est médicalement non souhaitable ;
- une prévention de l'avortement sous toutes ses formes (avortements thérapeutiques, clandestins ou
médicalisés, IVG modernes).
Indications
Autres indications
La prescription de contraceptifs oraux est également indiquée dans diverses situations :
* à titre thérapeutique (en choisissant convenablement les stéroïdes et les doses à prescrire) :
1 - en pathologie fonctionnelle gynécologique : dysménorrhée, mastodynies, syndromes pré- et
intermenstruels, préménopause ;
2 - en pathologie organique : endométriose, dystrophies ovariennes et certains états mastosiques,
fibromes ;
3 - en dermatologie : acné, séborrhée, excès de pilosité grâce à des progestatifs anti-androgènes ;
* à titre de sécurité :
1- avant une vaccination antirubéolique ;
2- après une intervention pour séminome de l'ovaire ;
3- au cours de la surveillance d'une môle hydatiforme évacuée (la surveillance des taux de HCG pourra
s'effectuer sans l'incidence d'une grossesse débutante) ;
* à titre exceptionnel : pour différer la date des règles chez certaines femmes particulièrement handicapées
à cette période par des migraines, une dysménorrhée intense ou des ménorragies fonctionnelles ; alors qu'elles
ont à subir un examen de fin d'année, des épreuves sportives ou à effectuer des voyages importants.
Indications
En fonction de l'âge
* Adolescence (si possible 2 ans après la puberté) :
- bonne tolérance, absence de pathologie (en particulier métabolique) et souci d'efficacité poussent à
l'utilisation d'une pilule combinée classique en minidosée ;
- les microprogestatifs ne sont pas recommandés du fait de l'astreinte des horaires précis et des oublis
fréquents ;
- ne pas oublier l'utilisation de Diane 35* en cas d'acné.
* Après 40 ans :
- le risque cardio-vasculaire prédomine, plus accentué en cas d'obésité, de tabagisme ou d'antécédents
familiaux faisant alors préférer d'autres méthodes (locales ou mécaniques) ;
- l'idéal est, en l'absence de contre-indication, l'utilisation d'une pilule combinée minidosée à effet
métabolique minimal, et cela sous stricte surveillance métabolique (bilan lipidique et glucidique annuel) ;
- les microprogestatifs en continu sont souvent utiles (tolérance métabolique), mais grevés de tracas (tension
mammaire, aménorrhée, spottings) et très contraignants (horaires fixes) ;
- les progestatifs macrodosés en discontinu corrigent l'insuffisance lutéale, les hémorragies fonctionnelles
ou tentent de minimiser l'évolution de fibrome, et ont un effet contraceptif selon ce schéma de prise (6e-25e j du
cycle ou 20 j/28). Tous les progestatifs n'ont pas l'AMM en contraception.
Le choix de la pillule
Selon les circonstances
* Après un curetage évacuateur (grossesse arrêtée) ou une IVG, un oestroprogestatif séquentiel peut être
prescrit pendant un ou deux cycles (pas plus car l'efficacité contraceptive est moins bonne que celle des
estroprogestatifs combinés) : prévention possible mais non prouvée de synéchies. Le relais est pris par une
pilule combinée classique ou minidosée (puisqu'il s'agit de femmes jeunes, bien portantes) ou toute autre
méthode contraceptive.
* Dans le post-partum, sans allaitement maternel : pilule combinée minidosée à partir du 7e-14e jour
après l'accouchement.
* Dans le post-partum, avec allaitement maternel : un microprogestatif en continu est préférable.
* En fonction des autres prises médicamenteuses, principalement les inducteurs enzymatiques
hépatiques :
- chez les femmes épileptiques traitées par anticonvulsivants tels les hydantoïnes ou les barbituriques. La
Dépakine* n'a pas cet inconvénient, un estroprogestatif ne garantit pas une contraception sûre ;
- lors d'un traitement de la tuberculose (rifampicine), trouver une autre méthode contraceptive.
Le choix de la pillule
* Après cancer gynécologique traité :
- pelvien (col, endomètre, ovaire) : la question ne se pose pas puisque le plus souvent le traitement
radiochirurgical subi rend inutile toute contraception ; après traitement des carcinomes in situ du col, les
estroprogestatifs ne sont pas formellement exclus ;
- une tumeur trophoblastique indique, au contraire, la prescription d'un estroprogestatif pendant les 2
années de surveillance ;
- sein : contre-indique, en l'absence de certitude, la prise d'estrogènes donc d'estroprogestatif. Le DIU
est préférable.
* La " pilule du lendemain " (contraception d'urgence, 15% d'échec) dans les 72 heures qui suivent
le rapport :
- soit estroprogestative : Stédiril* ou Tétragynova*, 2cp renouvelés 12 heures plus tard ;
- soit progestative (lévonorgestrel) : Microval*, 25cp, à renouveler 12 heures plus tard.
Le choix de la pillule
RISQUES SUR L'ORGANISME FEMININ
* L'administration des stéroïdes impose un travail important à la cellule hépatique pour l'obtention de
métabolites bioactifs et leur élimination. Les métabolites bioactifs stimulent leurs récepteurs spécifiques à tous les
niveaux de l'organisme.
* De nombreux effets systémiques sont donc possibles, négligeables chez une femme en bonne santé, mais
susceptibles d'aggraver un état pathologique préexistant.
Risque d’échec
* L'estrogène paraît responsable d'importances perturbations systémiques.
* Le progestatif associé potentialise ces effets bien plus souvent qu'il n'est capable de s'y opposer.
* Le progestatif peut être lui-même, parfois, iatrogène.
* Des contre-indications sont donc à dépister avant toute prescription, par l'interrogatoire du sujet
(antécédents personnels et familiaux), par l'examen clinique général et gynécologique, et par un bilan
biologique.
* L'interrogatoire permet de rechercher :
- un tabagisme ;
- des antécédents de thrombo-embolies d'origine veineuse (phlébites, embolies pulmonaires...) ;
- des antécédents de thrombo-embolies d'origine artérielle (accidents vasculaires cérébraux et
ophtalmiques, infarctus) ;
- des antécédents hépatiques particuliers (hépatite récente, cholestase ou prurit récidivants de la
grossesse, déficits enzymatiques congénitaux type Rotor ou Dubin-Johnson) ;
- des antécédents de cancer du sein ;
- des antécédents familiaux d'accidents cardio-vasculaires précoces ou de tumeurs estrogénodépendantes.
Contre-indications
* Toutes ces contre-indications sont formelles pour la prescription de pilules estroprogestatives classiques
contenant 0,05 mg d'EE ou de pilules séquentielles.
* Cependant, il est parfois possible d'utiliser d'autres pilules :
- les minipilules peuvent être prescrites sous surveillance, en cas de cardiopathies mineures ou de
dyslipidémies mineures, non athérogènes ;
- les progestatifs fortement dosés peuvent souvent traiter des états mastosiques, certains fibromes,
l'endométriose ;
- les micropilules progestatives ne présentent aucune contre-indication théorique, et elles peuvent être
prescrites dans les affections cardio-vasculaires avec intérêt. Toutefois, des difficultés de tolérance en limitent
l'emploi.
Contre-indications
Banals, ils peuvent parfois motiver l'arrêt de la contraception orale par lassitude de la femme.
Survenue de mastodynie
* Les mastodynies sont expliquées par un freinage hypophysaire insuffisant, induisant une
hyperestrogénie endogène.
* Elles sont corrigées par l'utilisation de pilules plus frénatrices : oestroprogestatifs classiques, par
exemple.
Problèmes pratiques
En cas d'oubli
* Tout oubli chez les utilisatrices de microprogestatifs peut supprimer l'efficacité contraceptive.
* Pour un oubli de 12 heures sous pilule minidosée, l'efficacité contraceptive persiste.
* Pour un oubli de 24 heures sous pilule classique, l'efficacité persiste.
* En cas d'oubli de plus de 24 heures, il est préférable de jeter la plaquette et d'attendre l'hémorragie de
privation en utilisant une contraception locale.
Problèmes pratiques
* Les risques par l'utilisation de contraceptifs oraux peuvent être évités dans la grande majorité des cas, par :
- le respect des contre-indications à l'administration d'estrogènes ;
- le choix d'une pilule adaptée à chaque situation ;
- la surveillance régulière des sujets.
* Cette surveillance permet également le dépistage :
- des affections métaboliques, grâce aux contrôles biologiques ;
- des cancers génitaux, par les frottis cervicaux réguliers (cancer du col) et la palpation des seins à chaque
examen.
Conclusion