ADENOMES

HYPOPHYSAIRES

HYPERPROLACTINEMIES
 Tumeurs hypophysaires:

• -Adénomes hypophysaires +++: 85%

-Craniopharyngiomes: 6%

-Kystes de la poche de Rathke: 3%

-Rare: méningiomes, chordomes, gliomes

• Abcès, Métastases, Hypophysite

IRM hypophysaire +++

HYPERPROLACTINEMIES
 Prolactinome

• 40% de l’ensemble des AH

• Tiers des adénomes fonctionnels

• 90% : microadénomes

• Généralement bénins

• 40% des adénomes étant considérés comme « invasifs »

II. PHYSIOPATHOLOGIE
de l’hyperPRL

R-D2
VARIATIONS NYCTHÉMÉRALES DE LA PRL
II. PHYSIOPATHOLOGIE de l’hyperPRL
 III. DIAGNOSTIC
Symptômes : inhibition de l’axe gonadotrope + effets propres
Chez la femme en période d’activité génitale
- Syndrome Aménorrhée galactorrhée
- Troubles des règles et galactorrhée,
- Infertilité
- Prise de poids, pilosité
selon l’âge - adolescent(e) retard pubertaire
- aucun signe chez une femme ménopausée

chez l’homme réduction de la libido, hypoandrogénie

(gynécomastie, hypo-fertilité)
 Diagnostic de l’hyperPRL
Définition

PRL ≥ 20 ng/ml chez l’homme

PRL ≥ 25 ng/ml chez la femme

(quelque soit phase du cycle)

Conditions pré-analytiques ?

Aucune :jeûne inutile, aucune influence du jour du

cycle, ni d'un horaire particulier
 Allaitement et macroprolactinome

• l’allaitement entretient la libération de

la prolactine, risque de
s’accompagner d’une augmentation
du volume tumoral ; mais étant
associé à une profonde
hypooestrogénie, il s’accompagne
plutôt d’un climat hypoprolactinémiant
 En pratique :
CONFIRMER l ’HYPERPROLACTINEMIE

• Surtout si < 5 fois la limite > de la norme

• Après arrêt des traitements susceptibles

d ’entraîner une hyperprolactinémie

• Test de grossesse chez la femme en

période d ’activité génitale
 Parallélisme taille prolactinome/taux PRL

üHPRL IIaires
üAdénome non üMicroprolactinome
üMacroprolactinome
prolactinique üMacroprolactinome
üMicroprolactinome

25 ng/ml 250 ng/ml 500 ng/ml

 “Macroprolactinémie”
• Hyperprolactinémie avec prédominance

de formes moléculaires lourdes de PRL =

complexes PRL / auto Ac antiPRL.

• rarement associée aux symptomes classiques

de l'hyperprolactinémie

• Diagnostic par précipitation au

polyéthylène glycol
 Complications
• Complications fonctionnelles

Ostéoporose liée à l’hypogonadisme,

Infertilité

• Complications tumorales

Diplopie

Apoplexie hypophysaire intra-tumorale

Hypopituitarisme
Arachnoidocèle intra sellaire, STV
 HYPERPROLACTINEMIE, ETIOLOGIES MULTIPLES

Physiologique Dopamine
Atteintes hypothalamiques
*Grossesse
-
*Allaitement Compression de tige
*Stress Prolactine
adénomes

Médicaments Autres :
*I thyroïdienne
Anti dopamine = *I rénale
neuroleptiques *I hépatique
Médicaments HPRL
•Neuroleptiques++++

– Phénothiazines

– Butyrophénones

– Thioxanthènes

– Benzamides

– Véralipride
•Anti-vomitifs

– Alizapride +++ • Autres

– Métoclopramide +++ – antiH2, verapamil,

– Dompéridone +++ • méthyl dopa, réserpine,

morphine,
•– Métopimazine +++
• méthadone, E2 à fortes
• Anti-dépresseurs
doses
– Tricycliques (ADT) +

– Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la

serotonine (ISRS) +/-
HPRL pathologiques: étiologies
• tumorales

– HyperPRL adénomateuses (43%)

• Prolactinomes (40 à 75% des adénomes

hypophysaires sécrétants)

• Adénomes mixtes sécrétant de la PRL

(somatoprolactiniques, corticolactotropes,
thyréoprolactiniques)

– HyperPRL d’accompagnement
• Adénomes non sécrétants (macro-
adénomes gonadotropes)
• autres tumeurs hypothalamo-
hypophysaires
• Fonctionnelles
– hypothyroïdie, IRC, insuf. hép., trauma
thoracique, SOPK
• Idiopathiques (8 à 40%)
 CLASSIFICATION des adénomes H.
• Selon leur sécrétion hormonale

 exemple: adénome à prolactine (PRL)

= prolactinome

• Selon leur taille à l’IRM:

- microadénome (<10 mm)

- macroadénome (>10 mm)

 IMAGERIE
IRM hypophysaire = examen clef et de 1° intention

Séquence T1 Séquence T1 + Gado

Macroprolactinome > 10 mm
 Pourquoi un syndrome tumoral ?

Hypophyse normale Macroadénome

- en hauteur: Sd chiasmatique et exceptionnellement: HTIC

- latéralement: paralysies oculo-motrices
- en bas: rhinorrhée par fuite de LCR (méningite)
- au sein de l’hypophyse: insuffisance hypophysaire
IV. TRAITEMENT
 ANTIPROLACTINIQUES
vBROMOCRIPTINE
PARLODEL
Posologie progressive: ½ cp le 1er jr puis 20 cp séc 2,5mg
1 cp le 2è jr puis augmentation progressive 30 cp séc 2,5mg
par paliers de 1 cp tous les 2 jrs 30 gél 5mg
Traitement prolongé 30 gél 10mg
La posologie maximale est de 40mg/jr

vQUINAGOLIDE
NORPROLAC

Posologie progressive: 25 µg pendant 3 jrs 3 cp 25µg +3 cp 50µg

Puis 50 µg pendant 3 jrs, puis 75 µg 30 cp 75µg
Jusqu’à la fin du 1er mois de traitement 30 cp 150µg
Traitement maximum: 300 mg/jr
 vCABERGOLINE
DOSTINEX
Commencer par 0,5 mg/sem. 8 cp 0,50 mg
Augmenter la dose par paliers de 0,5 mg
En fonction de la prolactinémie mesurée
4 sém. après l’initiation du traitement

vLISURIDE
AROLAC

Posologie progressive: ½ cp. Le 1er jr puis 20 cp séc 0,2mg

2 x ½ cp le 2è jr et 3 x ½ cp/jr puis
Augmenter éventuellement la dose tous
Les 3 à 4 jrs

DOPERGINE
Idem AROLAC 30 cp séc 0,2mg
 Bromocriptine/Cabergoline

•Parlodel® / Dostinex ®
•Dérivés de l’ergot de seigle
•Agoniste des r D2 dopaminergiques
üTolérance médiocre pour la Bromocriptine (malaises,
nausées, hypotension orthostatique...)

üDans 5 à 10 % des cas, une résistance à la

bromocriptine oblige le recours à un autre agoniste
dopaminergique
*INDICATIONS/

Hyperprolactinémie idiopathique.

Prolactinome.

Inhibition de la montée laiteuse

* CONTRE-INDICATIONS

*Toxémie gravide et hypertension du post-partum (contre-indication formelle).

*Insuffisance coronaire.

*L’allaitement n’est pas possible sous traitement

*Traitements par les antipsychotiques (sauf clozapine).

 PRECAUTIONS D’EMPLOI

Administrer avec prudence en cas de troubles psychiatriques, troubles

confusionnels, délires, syndromes d’excitation psychomotrice.

Surveillance de la pression artérielle.

EFFETS INDESIRABLES

Troubles digestifs: nausées vomissements, constipation.

Troubles neurologiques: céphalées, vertiges, dyskinésies, malaise général.

Hypotension.

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES

Antagonisme avec les antipsychotiques et les antiémétiques.

 Principes de la stratégie
thérapeutique des prolactinomes
Micro ou Macroprolactinome
•Le premier choix : le traitement médical
•Objectifs:
ü baisser le tx de PRL
ü réduire le volume tumoral
ü restaurer la fonction gonadotrope

Il est recommandé de traiter seuls les microprolactinomes

symptomatiques!
 Conduite pratique du traitement
ü Dose initiale recommandée Cabergoline 0,5mg/sem
en milieu de repas

ü Dose thérapeutique moyenne: 1mg / sem en 2 fois

ü Augmentation progressive des doses : palier de

0,5mg/sem ts les mois, guidés par le taux de PRL
jusqu’à obtention de la posologie efficace:
monitorage de PRL à un mois de l’ajustement

ü Pour doses usuelles 1 à 2 mg/sem de Cabergoline:

pas nécessaire de monitorage par échographie
cardiaque
 Durée du traitement médical
üSi PRL normalisée au long cours (qq années):

Préconiser une fenêtre thérapeutique: puis contrôle

de PRL très à distance (plusieurs années) avant
d’affirmer la guérison du prolactinome.
 Quel suivi neuroradiologique sous
traitement médical?
Microprolactinome Macroprolactinome

1ère IRM après 3 mois,

1ère IRM à 1 an puis après un an de ttt,
puis tous les ans pdt 5 ans
puis / 3 ans suivant la et /5 ans si volume stable
taille initiale mA

Endocrine Society Clinical Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:273-288.

 Prolactinome et grossesse

• Interrompre immédiatement AD, sauf si

macroPRL proche du chiasma ou avec
atteinte: préférence pour la Bromocriptine

• Pas de monitorage de PRL durant

grossesse

• Pas d’IRM si microadénome ou

macroadénome (sauf si altération du CV)
La contraception
Adénomes à PRL et pilule oestroprogestative
Pilule OP dans les adénomes contrôlés
S’assurer de la bonne tolérance (galactorrhée)et du
maintien du bon contrôle au long cours du
prolactinome (Prl, IRM)

Adénome à PRL et THS

c’est le principe du traitement des
hyperprolactinémies : restaurer l ’activité gonadique,
sous couvert du traitement médical agoniste
dopaminergique
Réponse aux agonistes
dopaminergiques d’un
adénome à Prl