Dr Michel Maillé SAMU 34

INTOXICATION PAR LES

PSYCHOTROPES

1
BENZODIAZEPINES

Intoxication très fréquente

Retrouvées dans ≈ 70% des TS (prescription++)

Propriétés
 Anxiolytique
 Hypnotique
 Sédative
 Anti-convulsivante ( Diazépam, Clonazepam,
clobazam)
 Myorelaxante (Tetrazepam).

2
BENZODIAZEPINES

Fixation récepteurs gabaergiques

Dépendance physique et psychique (durée de
prescription limitée)

Molécules apparentées :
 Zolpidem (Stilnox®)
 Zopiclone (Imovane®)

Structures homogènes
 1,4-benzodiazépine.

3
BENZODIAZEPINES

4
BENZODIAZEPINES:
TOXICOCINETIQUE

ABSORPTION
METABOLISME
 Intestinale, rapide et  Hépatique→
quasi complète métabolites hydroxylés
 Si intoxication et conjugués actifs
absorption retardée
ELIMINATION

DISTIBUTION  ½ vie très variable
 Lipophiles
3 à 70 h
 Vd: ≈1l/kg  Élimination urinaire
 Liaison aux PP: métabolites inactifs
85 à 99 %  Élimination parfois très
longue chez sujet âgé.

5
BZD : INTOXICATION AIGUE

Phase initiale
 Agitation
 Desinhibition
 Démarche ebrieuse
(ENFANTS++)
 Troubles du
comportement
(personnes âgées)

6
BZD : INTOXICATION AIGUE

Dans les heures suivantes

 Dépression SNC

Obnubilation

Hypotonie musculaire

Somnolence

Coma calme, peu profond ( sinon OH et/ou autres
psychotropes associés
 DEPRESSION RESPIRATOIRE
 Hypotension modérée, tachycardie
 Pronostic favorable
7
BZD : INTOXICATION AIGUE

DOSE TOXIQUE
variable
 Triazolam 5 mg
 Flunitrazepam 10mg
 Nitrazepam 100mg
 Diazépam 500 mg
 …

Age, tolérance du sujet

8
Tableau 9 - Benzodiazépines et apparentées les plus fréquemment en cause lors
des intoxications. Données du centre antipoison de Paris

Benzodiazépines Bormazépam (Léxomil®)

Alprazolam (Xanax®)

Clonazépam (Rivotril®)

Diazépam (Valium®)

Clorazépate dipotassique (Tranxène®, Noctran®)

Lorazépam (Temesta®)

Prazépam (Lysanxia®)

Oxazépam (Seresta®)

Lormétazépam (Noctamide®)

Loprazolam (Havlane®)

Nordazépam (Nordaz®)

Clobazam (Urbanyl®)

Flunitrazépam (Rohypnol®)

Nitrazépam (Mogadon®)

Loflazépate (Victan®)

Tétrazépam (Myolastan®, Panos®)

Médicaments apparentés Zopiclone (Imovane®)

Zolpidem (Stilnox®)

9
BZD : INTOXICATION AIGUE

INTOXICATION GRAVE si
 Dose massive
 Molécule très sédative ( triazolam, flunitrazépam)
 Personne âgée
 Insuffisance respiratoire préexistante
 Association avec ALCOOL, autres psychotropes !

10
BZD : DOSAGES

Dépistage
 Recherche qualitative par techniques
immunologiques (sang, urine,liq.gastrique)

Dosage
 Techniques chromatographiques
 Pas d’intérêt en urgence

Pas de corrélation [C]sang et clinique

Risques toxiques si [C]sang > 0.8-1µg/ml

11
BZD:TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

Éventuellement charbon activé

Si coma : INTUBATION / VC

Intoxication isolée sujet jeune : évolution
spontanée favorable < 48h

TTT associés
 Nursing
 HBPM
 ATB

12
BZD : TRAITEMENT SPECIFIQUE

FLUMAZENIL =
ANEXATE®

Antagoniste pur et
spécifique

Action rapide (30 sec à
3 minutes)

Courte durée d’action
(20 à 30 min)

13
 FLUMAZENIL (ANEXATE®)
Le flumazénil (Anexate®) est l'antagoniste spécifique des
benzodiazépines. Il est efficace et bien toléré dans les
intoxications pures. Il ne raccourcit pas la durée de l'intoxication
mais en modifie l'expression clinique. L'utilisation de flumazénil
expose principalement à trois risques :
•
ré endormissement : la durée d'action des benzodiazépines est
supérieure à celle du flumazénil qui n'est que de l'ordre de 30 minutes ;
•
apparition d'un syndrome de sevrage aigu, chez l'intoxiqué dépendant,
lorsque la posologie de flumazénil est trop élevée ;
•
apparition de convulsions traduisant soit un syndrome de sevrage, soit la
levée de l'effet protecteur anticonvulsivant chez un épileptique, ou bien,
plus fréquemment, en présence de toxiques convulsivants associés aux
benzodiazépines, en particulier les antidépresseurs tricycliques.

14
 FLUMAZENIL:UTILISATION

Chez l'enfant

La dose de charge est de 0,01 mg/kg en intraveineuse

(i.v.) lente toutes les 2 minutes jusqu'au réveil complet.
L'entretien du réveil nécessite une perfusion continue, la
dose horaire initiale est égale à la dose de charge totale
efficace. Une surveillance en milieu de soins intensifs est
impérative.

15
 FLUMAZENIL:UTILISATION
Chez l'adulte ou la personne âgée

La dose de charge se fait par injections successives de 0,1 mg en

intraveineuse lente, répétées toutes les 2 minutes sans dépasser 1 mg.
L'amélioration des troubles de la conscience doit être évaluée par les
réponses aux ordres simples. Il ne faut pas chercher un réveil total et
rapide ou utiliser des stimulations nociceptives qui sont susceptibles
d'amplifier le réveil et d'inciter des réactions de refus. L'absence de
réponse avec des doses de charge supérieures ou égales à 1 mg doit faire
arrêter le flumazénil et rechercher une autre cause du coma. Le traitement
d'entretien se fait en perfusion continue. La dose horaire en perfusion
continue est égale à la dose de charge. Par exemple, si un patient a été
réveillé par 0,3 mg, la dose d'entretien à la phase initiale est de 0,3 mg h-1.
Il faut insister sur le fait que la perfusion continue de flumazénil n'autorise
pas un allégement de la surveillance. Un patient traité par flumazénil doit
être hospitalisé dans une unité offrant une surveillance clinique constante
et rapprochée. 16
FLUMAZENIL: EN PRATIQUE

ENFANTS, PERSONNES AGEES car en général

intoxication isolée

Lorsque le coma est non compatible avec une
intoxication aux benzodiazépines (agité,
hypertonique avec signes pyramidaux, pupilles en
mydriase), et l'ECG très évocateur d'une intoxication
par antidépresseurs (tachycardie ≥ 90/min,
allongement du QT, élargissement du QRS),
l'efficacité est faible, voire nulle et le risque de
convulsions élevé.

Adulte comateux = INTUBATION !

17
CARBAMATES

Méprobamate
 EQUANIL®

Méprobamate +
acéprometazine
 MEPRONIZINE ®
méprobamate

Fébarbamate
 Atrium ®

18
CARBAMATES

PROPRIETES
Utilisés dans SEVRAGE

 anxiolytiques ALCOOLIQUE
 Sédatives myorelaxant et
↑ nombre d’intox malgré
hypnotique à forte dose
indications limitées !

RESORPTION

Intoxications GRAVES
 Digestive, rapide
avec décès possible
 Formation
CONGLOMERATS ++
DT

METABOLISME  Adulte: 4g
 Hépatique (90%)  Enfant : 50mg/kg
 Métabolites inactifs,
éliminés par urines.

19
CARBAMATES:CLINIQUE

DEPRESSION SNC

DEPRESSION RESPIRATOITE INDUITE PAR

LE COMA

TROUBLES CARDIO-VASCULAIRES

20
CARBAMATES:SIGNES NEURO

Syndrome pseudo-
EVOLUTION EN 3

ébrieux PHASES

COMA calme,  Coma
hypotonique, profond,  Réveil franc (mais courte
± mydriase < 12h)
 Réapparition coma par

10% coma réabsorption massive du
hypertonique avec produit stocké dans les
syndrome pyramidal conglomérats lors de la
(mais pas d’asymétrie) reprise du transit

21
CARBAMATES:CARDIO VASC.

COLLAPSUS
 Dose dépendant
 2 origines :
HYPOVOLEMIE PAR VASOPLEGIE
INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGUE
 Toxicité myocardique directe
⇒ CHOC CARDIOGENIQUE associé à
vasoplégie artérielle.

22
CARBAMATES:Dosages

Recherche qualitative
du méprobamate Méprobamate (conc.sang)
 Sang, urines, liquide
gastrique. 10 mg/l Thérapeutique

Symptomatologie
80-120 Coma 2
neurologique et mg/l
cardiovasculaire DOSE > 150 Collapsus
DEPENDANTE mg/l cardiovasculaire
> 200 Coma

Aide au diagnostic + mg/l aréactif + collapsus

23
CARBAMATES : TRAITEMENT

ASSISTANCE
RESPIRATOIRE
 IOT / VC

DECONTAMINATION
DIGESTIVE
 Lavage gastrique
ABONDANT et repété
même si tardif +++
 Charbon
 ± Fibroscopie gastrique (
agglomérats)

24
CARBAMATES : TRAITEMENT

REMPLISSAGE VASCULAIRE
 500 à 1000ml de macromolécules
Si échec

AMINES PRESSIVES
 Dobutamine

5 à 10 µg/kg/min

Max 20 µg/kg/min ( effet vasodilatateur artériel)
Si échec
 Adrénaline : débuter 1 mg / h IVSE

25
CARBAMATES : TRAITEMENT

HEMODIALYSE
 Réservée a des cas exceptionnels

Doses massives

Taux sérique > 200 mg/L

Échec traitement habituel

26
 CARBAMATES : TRAITEMENT
REMPLISSAGE
+ -
poursuite
DOBUTAMINE
+ -

poursuite ADRENALINE
+ -

poursuite
HEMODIALYSE

27
BARBITURIQUES

PROPRIÉTÉS
Dépendance
 Anti convulsivantes physique et
 Myorelaxantes psychique des BB
 Hypnotiques d’action rapide

INDUCTEURS ⇒ Retirés du marché
ENZYMATIQUES

28
PHENOBARBITAL

Épilepsie

T½ 96 ± 12 h
= BB lent
Résorption digestive
prolongée

Métabolisme
hépatique

30% éliminés
inchangés dans
urines
29
PHENOBARBITAL: INTOXICATION
AIGUE

Grave, à l’origine de
décès

DEPRESSION
 Système Nerveux
central
 Respiratoire.

DT
 Adulte : 500 mg
 Enfant : 20 mg/kg
30
Marilyn Monroe : les mystères de son autopsie

La nuit du 4 au 5 août 1962, la star de Certains l’aiment chaud, est retrouvée

morte dans son lit à son domicile de Los Angeles. Dès le lendemain, le
docteur Thomas Noguchi, 35 ans, réalise l’autopsie tant attendue. Il
remarque une très forte concentration de barbituriques. “Mort par surdose de
médicament”, conclut-il, évoquant la piste très probable d’un suicide.
Pourtant, plus de 50 ans après, son expertise est sans cesse remise en
cause…

C’est Eunice Murray, la gouvernante de l’actrice alors âgée de 36 ans qui

retrouve Marilyn Monroe inanimée, nue sur son lit, dans la nuit du 4 au 5
août 1962. Une dizaine de boîtes de divers médicaments, dont une vide de
Nembutal, un barbiturique, trônent sur sa table de chevet. Elle n’a laissé
aucun mot d’adieu, mais l’hypothèse du suicide est déjà avancée par tous.
Ce n’est pas par la première fois que Marilyn, très fragile mentalement, tente
d’en finir.

Le dimanche matin du 5 août, le docteur Thomas Noguchi procède à

l’autopsie. Ce médecin de l’institut légal de Los Angeles sera plus tard
surnommé “le légiste des stars”. C’est lui qui aura la charge d’éclairer sur les
décès de Robert Kennedy ou de Janis Joplin. Pour l’heure il n’a que 35 ans
et c’est une de ses premières grande autopsie
31
 "Le corps non embaumé est celui d'une femme blanche de 36 ans, bien
développée, bien nourrie, pesant 117 livres et mesurant 65 pouces et demi. Le
cuir chevelu est recouvert de cheveux blonds décolorés. Les yeux sont bleus",
écrit-il dans son rapport d'une dizaine de pages, consultable sur Internet
(cursumperficio.net/FicheA20.html).

Aucune trace d'injection ni signe de traumatisme ne sont repérés. Noguchi

décrit en revanche une "congestion" de plusieurs organes : poumons, foie,
reins, estomac et côlon. "L'estomac, détaille-t-il, est presque complètement
vide (…). Aucun résidu de pilules n'est noté. Un prélèvement du contenu
gastrique examiné au microscope polarisant ne montre pas de cristaux
réfringents (…). Le côlon présente une congestion marquée et une coloration
violacée."

Une concentration massive de barbituriques est mesurée dans le sang et dans

le foie ainsi qu'un taux sanguin très élevé d'hydrate de chloral, un autre
sédatif. Pour Thomas Noguchi, l'ensemble de ces éléments permet d'attribuer
la mort à une intoxication aiguë aux barbituriques, par ingestion d'une surdose
de médicaments.

32
Si ces médicaments n'ont pas été ingérés,
c'est qu'ils ont été introduits par une autre
voie. Aucune trace de piqûre n'ayant été
trouvée sur la peau, la seule possibilité est
une administration par voie rectale, qui
peut d'ailleurs, selon le procureur,
expliquer la "coloration violacée du côlon".
Cette théorie que résumait, non sans
humour, le Los Angeles Times du 8 août
2005, est que "l'actrice a pris ou qu'on lui a
fait prendre de l'hydrate de chloral pour la
rendre inconsciente, peut-être dans une
boisson gazeuse. Puis quelqu'un a dissous
30 gélules ou plus de Nembutal dans de
l'eau, et administré la solution fatale par
lavement".

33
PHENOBARBITAL: INTOXICATION
AIGUE

1 ers symptômes
COMA
(1à2h)  CALME
 Ebriété  HYPOTONIQUE
 Agitation puis  HYPOREFLEXIQUE
 Confusion  SANS SIGNE DE
 somnolence FOCALISATION
 D’installation
progressive

34
PHENOBARBITAL: INTOXICATION
AIGUE

Abolition reflexe de toux

Paralysie carrefour aéro-digestif

Myosis au début, puis mydriase progressive

Baisse motilité digestive (↑ risque inhalation)

35
PHENOBARBITAL: INTOXICATION
AIGUE

DEPRESSION
HYPOTHERMIE
RESPIRATOIRE  Troubles thermorégul
 Bradypnée  Hypotonie musculaire
 Pauses  vasoplégie
 Apnée
HYPOTENSION
 Encombrement  Modérée
trachéo bronchique  tachycardie
 Pneumopathie
RHABDOMYOLYSE
d’inhalation  Points de compression
 ↑↑ CPK

36
PHENOBARBITAL: INTOXICATION
« SURAIGUE »

ETAT DE MORT
APPARENTE …

EEG ≈ PLAT

37
Coma peut être prolongé
24 à 72h

38
DOSAGE

Techniques immunologiques ou
chromatographiques

Barbitémie
 10 – 40 µg/ml : taux thérapeutiques
 40 – 70 µg/ml : coma modéré
 70 – 100 µg/ml :coma profond
 > 120 µg/ml : intox majeure
Tenir compte tolérance sujet (épileptique, toxico…)
État mort cérébrale : s’assurer absence BB sanguin !

39
Phénobarbital (concentration sanguine)

61 mg/l ± 31 Coma 1

68 mg/l ± 34 Coma 2

99 mg/l ± 40 Coma 3

135 mg/l ± 52 Coma Carus

40
TRAITEMENT

Oxygénation
Phénobarbital = acide

Intubation / faible totalement
ventilation assistée ionisé en milieu
alcalin

Remplissage± amines

Excrétion ↑ avec

Protection thermique
diurèse

Lavage gastrique
⇒ Diurèse osmotique

Charbon activé alcaline ( non
obligatoire )

41
DIURESE OSMOTIQUE ALCALINE

En alternance
Contre indications

500 ml Bicarbonate  HTA
Na+ à 1,4%  Insuff. rénale

500 ml Mannitol 10%  Insuff .cardiaque

500 ml G 10%

+ 1,5 g KCl/500 ml à
adapter au iono
≈ 6 à 8 l /24h

42
 INHIBITEURS RECAPTURE
SEROTONINE

® ®
Paroxétine (Deroxat ), citalopram (Séropram ),
® ®
fluoxétine (Prozac ), sertraline (Zoloft ),
®
venlafaxine (Effexor )

43
 INHIBITEURS RECAPTURE
SEROTONINE
Les intoxications aiguës peuvent provoquer un syndrome
sérotoninergique qui peut être grave. Deux inhibiteurs de la
recapture de la sérotonine, la venlafaxine et le citalopram,
possèdent en plus un effet stabilisant de membrane qui peut
être à l'origine d'un collapsus cardiovasculaire et d'asystole.
Le diagnostic du syndrome sérotoninergique est clinique. Les
signes cliniques du syndrome sérotoninergique comportent
agitation, tremblement, hyperthermie, myoclonies, ataxie,
trismus, syndrome pyramidal, trouble de la conscience,
tachycardie, polypnée. Des complications peuvent être
observées : hyperthermie maligne, rhabdomyolyse et
insuffisance rénale. La mortalité du syndrome
sérotoninergique est d'environ 11 %. 44
 INHIBITEURS RECAPTURE
SEROTONINE
• avec la paroxétine (Deroxat°): pour des doses suppos ées ingérées de 280
à 850 mg : signes digestifs ; anxiété, tremblements, tachycardie,
somnolence ; à partir de 1 120 mg : somnolence, mydriase, rétention
d'urine ;
• avec le citaprolam (Seropram°): pour des doses supposées ingérées de
300 à 500 mg : agitation, mydriase, somnolence, convulsions possibles à
fortes doses. L'augmentation des enzymes hépatiques paraît
exceptionnelle ;
• Prozac°
○ pour des doses supposées ingérées allant de 120-480 mg
asymptomatiques : nausées, vomissements, diarrhée, tachycardie,
agitation modérée ;

○ pour des doses allant de 1,2 à 2 g, en plus : troubles du rythme supra-

ou ventriculaire exceptionnellement agitations, convulsions ; 45
 INHIBITEURS RECAPTURE
SEROTONINE
• avec la sertraline (Zoloft°) : pour des doses suppos ées ingérées de 1,4 g :
asymptomatique ou tremblements, nausées, vomissements, paresthésies
; pour des doses supposées ingérées de 4 g : nausées, tremblements,
trouble de l'équilibre ;

• avec la venlafaxine ( Effexor°): une somnolence, une tachycardie, un

trouble de conscience pouvant parfois nécessiter une intubation. Des
convulsions (grand mal, crises partielles tonicocloniques) ont été décrites,
pour des doses allant de 1,12 g à 3,5 g et des intoxications simples ou
polymédicamenteuses. Des cas de décès ont été rapportés plus
fréquemment en association avec des tricycliques, les phénothiazines,
mais également pour deux cas d'intoxications à la venlafaxine seule (un
cas : ingestion de 8,4 g, un cas : quantité indéterminée). À doses
thérapeutiques ont été également rapportés des cas d'hyponatrémie dont
un avec SIADH
46
 I.S.R.S: TRAITEMENT

Le traitement de l' intoxication est symptomatique, associé à une

décontamination gastro-intestinale dans l'heure qui suit l'ingestion en
respectant ses contre-indications. Il existe cependant un traitement
spécifique de l'hyperthermie maligne induite par le syndrome
sérotoninergique, le dantroléne (Dantrium°) , associée au refroidissement
externe et aux mesures de réanimation

47
LITHIUM : THERALITE°

Traitement PMD

3 circonstances
 Prise aiguë sujet non
traité

Apparition retardée
symptômes
 Surdosage chronique

Risque majoré par AINS,
diurétiques, DesH2O,
déplétion sodée
 Prise aiguë sujet traité

48
LITHIUM : THERALITE°

Absorption rapide, pic plasmatique 1à2h

Pas de liaison protéines plasmatiques, pas de
métabolisation

Élimination urinaire sous forme inchangée

49
LITHIUM :SURDOSAGE

TROUBLES DIGESTIFS
 Nausées
 Vomissements
 Diarrhée
 Anorexie.

Ralentissement psychomoteur,
tremblements extrémités, myoclonies,
dysarthrie

50
LITHIUM :INTOXICATION AIGUE

Désorientation,
Troubles conduction AV

somnolence,
Hypotension, collapsus
tremblements, en rapport avec
fasciculation, hypovolémie
dysarthrie

Encéphalopathie avec
myoclonies,
convulsions,
hypertonie avec signes
pyramidaux

51
LITHIUM: DOSAGE

Sang, urines
 lithémie thérapeutique 0.8 à 1.2 mmol / l

Peu de corrélation clinique / lithémie car forme
active = forme intra cellulaire !

Interet dosage intra érythrocytaire (reflet
imprégnation tissulaire)

Rapport Li(e)/Li(p) ++
Li(ery)/Li(plas)>0.4
= INTOX GRAVE
52