CORTICOTHERAPIE

Pr S. NDONGO
D1, UCAD – 2023
§ Glucocorticoïdes : arme thérapeutique depuis 1948

§ Modifications structurales

§ Activités
– anti-inflammatoire

– immunosuppressive
– anti-allergique

§ Effets indésirables multiples et prévisibles

–Indications nombreuses

–IMPERATIVES

–Choix = compromis acceptable entre

Modalités pratiques multiples

ÿ Durée : courte ou longue

ÿ Voie d’administration
– locale : rhumatologie, dermatologie, ophtalmologie …

– générale (orale ou IV)

ÿ Prises quotidiennes ou alternées

Classification selon…
– Voie d’administration
– Equivalence pour 5 mg prednisone

– Effet anti-inflammatoire

– Effet minéralocorticoïde
– Durée de la freination de l’axe HHS
 Classification
Equivalence Effet Action anti- Freination
DCI (spécialité)
(mg) minéralocorticoïde inflammatoire hypophysaire
NATURELS
Cortisone 25 1 0,8 courte
Hydrocortisone (cortisol) 20 1 1 courte

DELTA DERIVES
Prednisone 5 0,8 4 courte
(Cortancyl R)

Prednisolone 5 0,8 4 courte

(Solupred R)
(Hydrocortancyl R)

DERIVES SUBSTITUES
NON FLUORES
Méthylprednisolone 4 0,5 5 courte
(Médrol R )
(Solumédrol R )
 Classification
Equivalence Effet Action anti- Freination
DCI (spécialité) (mg) inflammatoire hypophysaire
minéralocorticoïde

DERIVES SUBSTITUES
FLUORES

Triamcinolone 4 0,5 5 longue

(Hexatrione R)
(Kenacort Retard R)
 Classification
Equivalence Effet Action anti- Freination
DCI (spécialité) minéralocorticoïde inflammatoire hypophysaire
(mg)

DERIVES SUBSTITUES
FLUORES
Bétaméthasone 0,75 0,1 25 longue

(Betnesol R)
(Célestène R)

DERIVES SUBSTITUES
FLUORES

Dexaméthasone 0,75 0,1 30 longue

(Décadron R)
(Dectancyl R)
(Diprosténe R)
 Equivalence théorique pour 5 mg de
prednisone

Cortisone 25mg

Hydrocortisone (cortisol) 20 mg

Prednisolone 5 mg

Méthylprednisolone 4 mg

Triamcinolone 4 mg

Bétaméthasone 0,75 mg

Dexaméthasone 0,75 mg
 Pharmacocinétique
• Absorption digestive +++

• Biodisponibilité : 90 %

• Liaison

^ transcortine : spécifique, forte affinité et faible capacité

^ albumine : inverse

• Forme libre : active et dose dépendante

 Pharmacocinétique
• Métabolisme hépatique hydro-dérivés

• Produits conjugués inactifs

• Elimination : bile et urines

• Formes 11- hydroxylées : actives

 Pharmacocinétique
•Demi vie plasmatique : 30 min à 5 h
•Corrélée à la freination de l’axe HHS
•Durée d’action : dépendante des récepteurs
Pharmacocinétique

Mécanismes
Mécanismes
non
génomiques
génomiques
 Mécanismes génomiques

Induction de protéines régulatrices

Répression de protéines régulatrices

Temps de latence : heures ou jours

Mécanismes génomiques

Modulation directe de l’activité de certains facteurs

de transcription
–AP-1 (Activator Protein 1)
–NF-AT (Nuclear Factor of Activated T cells)

§ Inhibition de la translocation nucléaire

§ Inhibition des cytokines immunorégulatrices ou inflammatoires
§ Inhibition de la synthèse de prostaglandines
Mécanismes non génomiques
Rationnel
Certains effets du traitement surviennent trop rapidement pour pouvoir
être médiés par un mécanisme génomique

qTrois principaux mécanismes non génomiques

• Action des molécules chaperonnes et co-chaperonnes

• Modifications des fonctions membranaires

• Récepteurs membranaires de « stress » (BOLUS)

 Effets thérapeutiques

Anti-allergique

Anti-inflammatoire

Immunosuppresseur
 Effets indésirables
–Multiples

–Prévisibles

–Rares contre-indications absolues

–Etablir BENEFICE/ risque

 Effets indésirables
Obligatoires si dose > taux de sécrétion journalier du
cortisol (7,5 mg/j)

–Dose dépendants

–Susceptibilité individuelle
 Effets indésirables

§Digestifs
• Perforation coliques

• Traitement anti-ulcéreux systématique non justifié

Atténuation des signes de perforation

 Effets indésirables
§ Neuropsychiques
• Euphorie
• Boulimie
• Etat maniaque
• Bouffée délirante, syndrome confusionnel

• TERRAIN PREDISPOSE
• RECHERCHE SYSTEMATIQUE
TERRAIN PREDISPOSE
RECHERCHE SYSTEMATIQUE
 Effets indésirables
§Infectieux
(à évaluer minutieusement avant toute corticothérapie
au long cours)
–Réveil d’une infection latente

–Evolution rapide d’une infection intercurrente

–Grande fréquence des candidoses

–Gravité potentielle des infections virales

 Effets indésirables

§ Cutanés
– Atrophie cutanée

– vergetures
– Purpura

– Ecchymoses
– Lenteur à la cicatrisation
– Adiposité : surcharge faciotronculaire

Prévention difficile
 Effets indésirables
§ Locomoteur
• Myopathie cortisonique
• Ostéoporose
• Dépression ostéoblastique

• inhibition absorption calcique

• Hyperparathyroïdie réactionnelle
• Prévention : dépistage, traitement préventif

• Retard de croissance si dose > 8mg/j : réversible

• Ostéonécrose aseptique
 Effets indésirables
§ Oculaires

• Cataracte sous capsulaire postérieure

• Glaucome à angle ouvert
• Infections oculaires

§ Endocriniens

• Blocage axe HH
 Effets indésirables

§Métaboliques
• Hyperglycémie
• Néoglucogenèse
• Antagonisme de l’insuline

• Catabolisme protidique
• Rétention sodée
 Effets indésirables
§Biologiques
• Hypokaliémie

• Augmentation créatinémie
• Hyperleucocytose
• Eosinopénie

• Tendance à l’hypercoagulabilité
 Effets indésirables
§ Sevrage

• diminution ou arrêt du traitement

• doses élevées
• durée longue

• non respect du rythme nycthéméral

§Insuffisance surrénalienne aiguë

• Urgence diagnostique et thérapeutique
 Corticoïdes et grossesse

Ø Corticoïdes autorisés chez la femme enceinte

Ø Placenta perméable aux corticoïdes
Ø Prednisolone
― métabolisée par le placenta
― plus faible passage placentaire
― préférée pour traiter la mère
 Indications
Elles sont nombreuses !

Indispensable

Discutable Envisageable
 Infiltrations
^ Très utilisées en rhumatologie

^ Pathologie mécanique en poussée

^ Pathologie inflammatoire

• en cas de mono ou oligoarthrite persistante malgré un traitement

par voie générale globalement efficace

Conduite pratique de la corticothérapie

^ Poser clairement les indications

^ Rechercher des contre-indications « souvent relatives »

• Ulcère gastroduodénal

• Diabète
• HTA
Conduite pratique de la corticothérapie

« Bilan » pré thérapeutique

–Glycémie, créatininémie, ionogramme sanguin

–Hémogramme, lipidogramme

–Protidémie, calcémie

–ECG, radiographie thoracique

–Coprologie

–Recherche et prise en charge d’un foyer infectieux au cas échéant

Conduite pratique de la corticothérapie

Rythme et mode d’administration

§ une prise unique quotidienne matinale à 8h si posologie
modérée (0,5 mg/kg) ou faible (0,1 mg/kg)
§ Deux ou trois prises si posologie forte(> 1mg/kg)
 Conduite pratique de la corticothérapie

• Régimes variables
• Normo calorique, hypo glucidique, pauvre en matières grasses

• Hyperprotéique (dés 1mg/kg/j)

• Supplémentation potassique
• Doses modérées à fortes > 15 mg/jour

• Sujets symptomatiques : crampes

 Conduite pratique de la corticothérapie

• Prévention ostéoporose
• Calcium : 0,5 à 1,5 g/j + vitamine D

• Densitométrie osseuse surtout chez la femme ménopausée

• Anguillulose
• Ivermectine (200µg/kg)

• Pneumocystose
• SMX-TMP
 Conduite pratique de la corticothérapie

• Surveillance
§ Hôpital : examen clinique quotidien, répétition du bilan pré
thérapeutique, bilan orienté
§ Externe : bilan mensuel, radiographies thoracique et rachidienne
annuelle

• Surveillance affection causale

§ Syndrome inflammatoire
§ Eléments du diagnostic de l’affection causale

• Surveillance des interactions médicamenteuses

Conduite pratique de la corticothérapie

Sevrage ou arrêt de la corticothérapie

• Cure courte : arrêt brutal
• Au long cours :
• Arrêt progressif par paliers de 5 à 15 j de 10 % de la dose antérieure
• À 5mg/j de prednisone : test au Synacthène (cortisolémie à 8h puis 1h
après injection) : si pas de réponse hydrocortisone
 Conclusion
§ Décider une corticothérapie : réfléchie
• Indications clairement définies

• Terrain identifié
• Modalités et durée définies

§ Partenariat thérapeutique avec le patient

§ Surveillance obligatoire
MERCI