Pharmacologie de Rhumatologie

Pr Kayembe
C.T. Dr Tshiasuma
 plan
• Les grands principes de traitement:
o Traitement de la douleur
o Traitement de l’inflammation
o Réparation des lésions
 Plan (suite)
• Les anti-inflammatoires
• Les antalgiques
• Les médicaments de la goutte
 Les anti-inflammatoires
On distingue :
• AINS
• Anti-inflammatoires stéroïdiens
• Les AINS
 Propriétés:
-Inhibiteurs de la COX ( COX1 et COX2 ou
encore inhibiteur sélectif de la COX2) inhibant
synthèse Pg et Tx A2
-Antipyrétiques
-Anti-aggrégant plaquettaire (aspirine)
-antalgiques
 Indications:
• Rhumatismes inflammatoires chroniques
• Certaines arhtroses
• Poussées des enthésopathies
• Crises de goutte
 Contre indications:
• Hémorragies digestives
• Asthme avec intolérance aux AINS
• Coronaropathies (sauf aspirine junior)
• Insuffisance rénale
• Hypertension artérielle
• grossesse
 Effets indésirables:
• Syndrome coronarien, aggravation d’une HTA
• Système digestif: hémorragies digestives,
nausées, vomissements, ulcères…
• Reins: insuffisance rénale, néphropathies
intersititielles,syndrome néphrotique…
• Peau: allergies,
• Hématologie: thrombopénie, agranulocytose…
 Illustrations
 Aryl carboxyliques:
o kétoprofène (profenid, bi-profenid): gélule 50
mg, cés 100mg, suppo 100mg, ampoules de
100mg; posologie: 100 à 300mg
o diclofenac (Voltarène): cp de 25, 50, 75mg et
100mg, ampoule 75mg; posologie 75-150mg
o Ibuprofène: 200-400mg
• Les Oxicams :
-piroxicam (FELDENE) gél. 10 mg ; posologie 10 à
20 mg/j en une seule prise,
-meloxicam (MOBIC) cp 7,5 et 15 mg ; posologie
7,5 mg à 15 mg
 Les indoliques
-indométacine (INDOCID)
-sulindac (arthrocine)
 Les inhibiteurs préférentiels de la COX2
-Nabumetone (NABUCOX) cp 500mg, 1g ;
posologie 1à2g/j
 Les inhibiteurs sélectifs de la COX2 :
-Célécoxib (CELEBREX) gél. 100 mg, 200mg ;
posologie arthrose 200 mg x 2/j, polyarthrite
rhumatoïde 200 à 400mg en deux prises
-étoricoxib
-les AINS doivent être prescrits et utilisés à la dose
minimale efficace, pendant la durée la plus courte
possible.
-prendre en compte les interactions
médicamenteuses :
• L’association de deux AINS majore le risque
ulcérogène et hémorragique
• L’association aux anticoagulants augmente le
risque hémorragique
• L’association aux diurétiques augmente le
risque d’une insuffisance rénale aiguë (si sujet
déshydraté)
• L’association aux IEC entraîne le risque d’une
insuffisance rénale aiguë si sujet déshydraté et
une diminution de l’effet antihypertenseur
• L’association à la zidovudine, au méthotrexate
majore le risque de troubles hématologiques
• Les anti-inflammatoires stéroïdiens
• Propriétés :
-action anti-inflammatoire puissante par
inhibition de la phospholipase A2 (via
lipocortine),
-action sur les métabolismes glucidique,
phosphocalcique, lipidique,
-effet minéralocorticoïde
 Indications :
-rhumatismes inflammatoires et connectivites,
-traitement substitutif
-névralgies sévères
 Contre indications :
-grossesse : retard de croissance
-allaitement :à éviter
-états infectieux ou mycosique non contrôlés,
-hépatites aiguës,
-herpès et zona ophtalmiques
-états psychotiques
-vaccins vivants
 Effets indésirables :
-sur le système ostéo-articulaire : ostéoporose,
nécrose aseptique de la tête fémorale, crampe
suite à la fuite potassique
-sur le tube digestif : gastrite, ulcère
gastroduodénal, hémorragies digestives,
-sur le système endocrinien : syndrome
cushingoïde, hirsutisme, atrophie cutanée,
insuffisance surrénale, diabète sucré…
-sur le système cardiovasculaire : HTA,
aggravation d’une insuffisance cardiaque par
rétention hydrosodée, thrombose vasculaire,
-système nerveux : insomnie, agitations,
syndrome maniaque, syndrome dépressif
-autres effets : cataracte, glaucome, anguillulose
maligne, réveil de tuberculose et d’autres
infections…
 Interactions médicamenteuses :
-potentialisation des digitaliques par leur effet
hypokaliémiant
-prudence en cas d’association avec d’autres
hypokaliémiants
 Quelques corticoïdes :
• Prednisone ( cortancyl)cp de 1, 5 et 20 mg
• Prednisolone (solupred) cp de 5 et 20 mg
• Méthylprednisolone (medrol, solumedrol) cp de 4, 16,
32 mg, fl + solv 20 mg, 40 et 120 mg, fl 500 mg et
poudre solv. 1g
• Bêtaméthasone (celestène) cp à 3 mg, amp 4 mg/ml
• Triamcinolone séringue à 2 mL/ 80 mg
Les posologies sont fonction des pathologies en
présence.
les autres médicaments utilisés en
rhumatologie
• Les anti-TNF alpha
• Médicaments :
-Etanercept (Enbrel)
-Infliximab
-Adalimumab (Humira)
•
 Propriétés :
-Par inhibition compétitive de la liaison du TNF à
ses récepteurs, il diminue la réaction
inflammatoire synoviale et les destructions ostéo-
cartilagineuses.
 Indications :
-polyarthrite rhumatoïde
-spondylarthrite ankylosante
-rhumatisme psoriasique
 Contre indications :
-Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des
excipients,
-Sepsis ou risque,
-infection évolutive,
-grossesse et allaitement
 Effets indésirables :
-réactivation des infections chroniques
-réaction allergique
 c.Médicaments de la goutte
Bases physiopathologiques:
- lutter contre l’inflammation
- Inhiber la synthèse de l’acide urique
- Accélérer l’élimination de l’acide urique
• Médicaments de la goutte :
-La colchicine cp à 1 mg
 Propriétés :
-Antigoutteux, anti-inflammatoire, par
diminution de l’afflux leucocytaire, inhibition de
la phagocytose des microcristaux
 Indications :
-Accès aigu de goutte, de chondrocalcinose et de
rhumatismes à hydroxyapatite,
-prévention des accès goutteux,
-maladie périodique, maladie de Behçet
 Contre indications :
-Grossesse et allaitement
-Insuffisance rénale grave
-Insuffisance hépatique sévère
 Effets indésirables :
-troubles digestifs : nausées, vomissements,
diarrhées
-urticaires et éruptions morbilliformes
-troubles hématologiques :leucopénie,
neutropénie, thrombopénie,
-azoospermie
-troubles neuropsychiatriques réversibles
• Inhibiteurs de l’uricosynthèse
Médicaments :Allopurinol ( Zyloric )cp 100, 200 et 300 mg
Fébuxostat (Adenuric) cp 80 et 120 mg
 Propriétés :
Ils inhibent la xanthine oxydase

 Indications :
-hyperuricémies symptomatiques, primitives ou secondaires
-goutte, goutte tophacée, arhtropathies uratiques
• Traitement de la goutte :
Le traitement de la goutte vise à combattre l’inflammation ,
inhiber l’uricosynthèse ou augmenter l’uricosurie.
• Traitement de l’accès aigu
la colchicinothérapie peut et doit être tentée.
Le schéma thérapeutique :
• Colchicine (cp à 1mg): 3mg au J1, 2mg aux J2 et J4, puis
1mg dès le 4e jour.
• En cas de contre indication les AINS peuvent être données :
diclofenac( 50 mg x 3)ou profénid 100mg par voie orale ou
IM
• Traitement de fond
• Il a pour but de raréfier les crises aiguës, de
minimiser les destructions articulaires et de
retarder l’atteinte rénale.
• La colchicinothérapie sera poursuivie après
l’accès aigu. A partir de la troisième semaine,
l’allopurinol sera ajouté à dose progressive
c'est-à-dire par palier de 100mg toutes les 6 à
8 semaines.
• La colchicine sera donnée pendant 2 à 3 mois.
Les antalgiques
 a. Les antalgiques
On distingue les antalgiques centraux et les
antalgiques périphériques
• Les opiacés (morphiniques)
 propriétés:
Agonistes opioïdes purs des récepteurs µ
 Indications:
Affections douloureuses ne cédant pas sous les
antalgiques faibles
 Contre-indications:
- Enfant de moins de 15 ans,
- Convulsions ou antécédents convulsifs,
- Grossesse et allaitement
- Risque de rétention urinaire
 Effets indésirables:
-Troubles digestifs(constipation,
vomissements,…)
-Troubles neurologiques
(confusion,somnolence,excitation,
hallucination…)
-Respiratoires (détresse respiratoire)
-Rétention urinaire
 Interactions médicamenteuses:
- Éviter de les associer aux sédatifs, antitussifs,
benzodiazépines(risque de la dépression
centrale (sédation et respiration)
 Illustrations:
o Chlorhydrate de morphine 10, 20 mg amp
o Fentanyl (durogésic) patch de 12, 25, 50, 75 et
100µg/h à garder 72h
o Sulfate de morphine(moscontin, skenan LP) cp
ou gél. de 10, 30, 60, 100 et 200 mg
o Hydromorphone gél. 4, 8, 16 et 24mg
o Oxycodone LP cp de
5,10,15,20,30,40,60,80,120 mg
 Autres opiacés
 Tramadol
 Propriétés:
Analgésique opioïde central (tramadol)
 Indications:
Traitement des douleurs modérés à intenses
 Contre-indications:
Grossesse-allaitement
Insuffisance respiratoire sévère et hépato-cellulaire
 Amitriptyline (laroxyl):antidépresseur
 Buprénorphine
 nalbuphine
 Antalgiques purs
• Floctafénine (IDARAC)
 Propriétés: antalgique périphérique
• Néfopam
Antalgique non morphinique d’action centrale
 Autres antalgiques périphériques
• Paracétamol
 Propriétés:
Antalgique périphérique et antipyrétique
 Indications:
Traitement symptomatique des douleurs
d’intensité légère à modérée et/ou des états
fébriles
 Contre-indications:
-Allergie au paracétamol
-Insuffisance hépato-cellulaire
 Effets indésirables:
-Accidents allergiques,
-Hépatites
 Posologie : 3x1g/j ne pas dépasser 4g/j
Médicaments des troubles de l’hémostase

• Rappels sur l’hémostase

• Les anti-aggrégants plaquettaires
• Les anticoagulants
• Les fibrinolytiques
Hématologie
 Les anti-agrégants plaquettaires
 Propriétés:
-Inhibition irréversible de la cyclo-oxygénase
plaquettaire entraînant absence de synthèse
de thromboxane A2(activateur plaquettaire et
vasoconstricteur)
-Ticlopidine et Clopidogrel: inhibition
irréversible de l’agrégation plaquettaire
induite par l’ADP
• Inhibiteurs des récepteurs GPIIbIIIa
plaquettaires (bloquant la liaison du
fibrinogène au récepteur)
• Abciximab (réopro), Tirofiban (Agrastat)
 Indications:
-traitement de l’IDM
-Angor stable et instable
-Préventions des occlusions après pontage
-Prothèse valvulaire
 Contre-indications:
-ulcère gastro-duodénal
-maladies hémorragiques
- Allergie connue
 Effets indésirables:
-Troubles hématologiques (ticlopidine)
-Hémorragies
-Allergie
-Troubles digestifs
 anticoagulants
• Fondaparinux (ARIXTRA)
 Propriétés:
Inhibiteur synthétique du facteur Xa en se liant à
l’anti-thrombine III
 Indications:
-SCA
-Embolie pulmonaire
 Fondaparinux Arixtra®
Mécanisme d’action : inhibiteur indirect facteur Xa
Inhibition spécifique du facteur Xa
indirecte via antithrombine Voie Voie
intrinsèque extrinsèque
AT
AT
AT
AT 1
Fondaparinux
Xa
2 AT

X
Xa
3 AT II IIa

Caillot de
Fibrinogène
Liaison Antithrombine-Fondaparinux fibrine
Inhibition facteur Xa  x 300 Olson ST JBiolChem 1992;267:12520-12538
 Contre-indications:
-Hypersensibilité
-Saignement actif
--endocardite bactérienne
-IR sévère (clairance créatinine < 20 mL/min)
 Effets indésirables:
-Anémie
-Hémorragie
-Troubles de coagulation
-Dyspnée et toux
-allergie
 posologie
Seringue de 2,5; 5 et 7,5mg selon les cas
• Dabigatran ( gélule de 75 et 110mg)
 Propriétés:
Inhibiteur du facteur II
 Indications:
Prévention des TVP chez patient opéré du genou
ou hanche
• Rivaroxaban
 Propriétés:
Inhibiteurs sélectifs de Xa
 Indications:
-prévention et traitement curatif des TVP
-prévention des AVC chez patient ACFA
 Les héparines
 Propriétés:
Inhibiteur du facteur Xa (et du facteur Iia) en se
fixant sur l’anti-thrombine III
 Indications:
-Traitement de la MTEV
-Embolie artérielle
-Circulation extra-corporelle
- IDM en phase aiguë
 Contre-indications:
-antécédents de thrombopénie (HNF)
-manifestations hémorragiques,
-ulcère gastrique
-AVC hémorragique
On distingue les :
- Héparines non fractionnées
- Héparines de bas poids moléculaires
HNF:
-Héparine standard par voie IV (flacon de
25000 UI/5 ml)
-Héparine standard par voie sous-cutanée (ser.
5000 UI, amp. de 12500, 20000 UI)
Héparines de bas poids moléculaires:
-Énoxaparine (Lovenox) seringue de 2000,
4000/ml, 6000/ml, 8000/0,8ml et 10000
UI/1mL
-Tinzaparine sodique (INNOHEP)
-Nadroparine calcique (Fraxiparine)
 Les antivitamines K
 Propriétés:
-Inhibe la synthèse hépatique des formes
actives des facteurs de la coagulation II, VII, X,
IX ainsi que la synthèse des protéines C et S en
compétition avec la vitamine K
 Indications:
-TVP
-embolie pulmonaire
- ACFA (prévention des embolies systémiques)
 Contre-indications:
- allergie
-syndromes hémorragiques
- Grossesse
- IR
- AVC récent
 Illustrations:
-Warfarine (Coumadine) cp de 2 et 5mg
-Acénocoumarol (Sintrom) cp1; 4mg
-Fluindione (Préviscan) cp 20mg
 Les Fibrinolytiques
 Propriétés:
Activent le système fibrinolytique physiologique en
transformant le plasminogène en plasmine
 Indications:
-IDM en phase aiguë (avant 6 heures)
-EP massive
-Thrombose des prothèses valvulaires
-AVC ischémique récent (dans les trois premières
heures)
 Contre-indications absolues:
-Pathologie intracrânienne connue
-Antécédent d’hémorragie cérébrale
-Chirurgie médullaire récente
-HTA sévère
-allergie
 Effets indésirables:
-Risque hémorragique
-Réactions allergiques
 Illustrations:
-Streptokinase fl de 250000, 750000 et 1500000UI
-Altéplase fl pdre 10, 20 et 50 mg
-Rétéplase
-Urokinase - ténectéplase
 Les hémostatiques
• Propriétés
Antifibrinolytiques par inhibition de la plasmine

• Indications:
Hémorragies majeures surtout induite par les
fibrinolytiques
• Contre indications:
- Manifestations thrombo-emboliques
- Insuffisance rénale grave
- Grossesse et allaitement
• Effets indésirables:
- vertiges,nausées et vomissements
- Réactions allergiques
• illustrations:
Acide traxenamique (EXACYL) cp 500mg, amp 1g
(buvable ou injectable IV)
 Médicaments de l’Oncologie
• Antinéoplasiques
• Thérapies ciblées
antinéoplasiques
 Les alkylants
o Propriétés:
- Se fixe sur l’azote, le soufre ou des phosphores
des bases azotées
- Réalisent des ponts intra ou interbrins d’ADN
- Créent des cassures empêchant la réplication
o Indications:
-adénocarcinomes (sein, ovaire),
-carcinomes épidermoïdes
-sarcomes des tissus moux
-cancer du testicule…
o Contre indications:
-grossesse, allaitement, insuffisance rénale,…
o Effets indésirables:
- Aplasie médullaire, neutropénie, anémie,
thrombopénie
- Troubles digestifs
- Alopécies, éruption cutanée
- Toxicité vésicale
- SIADH…
o Illustrations:
• Cyclophosphamide (Endoxan)
• Chlorambucil
• Carmustine
• Hydroxyurée (Hydréa)
 Antimétabolites
o Analogues de l’acide folique: inhibiteur de la
thymidilate synthétase entrainant
fragmentation de l’ADN
o Indication: choriocarcinome placentaire,
ostéosarcome, LAL,adénocarcinome
mammaire…
• Illustrations:
Pémétrexed (Alimta)
Méthotrexate
• Analogues des purines (qui inhibent la
synthèse purique) ou de la DNA-polymérase
• Indications: LAM
• Contre indications: grossesse , allaitement
• Effets indésirables: aplasie médullaire,
troubles digestifs,…
• Illustrations: Thioguanine, Mercaptopurine,
Fludarabine…
• Analogues de la pyrimidine (inhibent
également la thymidilate synthétase)
• Exemples: 5-FU; cytarabine, Gemcitabine…
• Anthracyclines:
o Propriétés: intercalation entre les brins d’ADN
avec activité antitopoisomérase II
o Indications: adénocarcinome du sein, de
l’estomac, leucémies aigues…
o Contre indications: insuffisance cardiaque,
arythmies…
o Illustrations:
- Doxorubicine (adriblastine)
- Daunorubicine
- Épirubicine
• Antifusoriaux (Vincristine,
Vinblastine,Vindésine,…)
• Antitopo-isomérases I(topotécan…)
• Antitopo-isomérase II( Etoposide)
• Sels de platine (Carboplatine, Cisplatine,
Oxaliplatine) cancer de testicule, CBPC,
estomac
• Taxanes
Inhibent la dépolymérisation des microtubules
et bloquent ainsi la mitose
-Indications: CBNPC, prostate, estomac
• Inhibiteurs de protéasome (Bortezomib)
 Thérapies ciblées
• Médicaments capables d’inhiber les voies
oncogéniques impliquées dans la
carcinogénèse
• On distingue:
o Les anticorps monoclonaux
o Les inhibiteurs de tyrosine kinase
o Les anti-PLD1…