LES TUMEURS

HYPOPHYSAIRES (TH)

Pr KESRI
Sce d’Endocrinologie CPMC

Module d’endocrinologie
5e année de médecine
31/05/2021
Email : n_kesri@yahoo.fr
 PLAN
• Introduction/généralités
• Rappels
• Classification des TH
• Présentation clinique
• Diagnostic des TH
• Etude descriptive:
A –TH de l’adulte
1/Adénomes sécrétants : GH/PRL++
2/Adénomes non sécrétants
3/Autres tumeurs hypophysaires
4/Complications
5/Principaux Dc différentiels

B-TH de l’enfant
1/Craniopharyngiome
2/Autres tumeurs
 INTRODUCTION
• Les tumeurs hypophysaires = TH
10% de l’ensemble des tumeurs intra crâniennes

• Siège : prennent naissance dans la loge sellaire

ou plus rarement dans la région parasellaire

• Sont découvertes le plus souvent entre 35 et 65 ans

• 2 sexes : femme 53% // homme 47% // enfant : + rares
• Incidence: 1/10000/an

• Présentation clinique : fonction de leur volume et de leur potentiel sécrétoire

ainsi que de leur durée d’évolution.

• Principale complication : retentissement visuel = risque de cécité

= urgence thérapeutique / chirurgicale ++
 INTRODUCTION
• Répartition étiologique des TH:

-Adénomes hypophysaires +++ = 90% des tumeurs intra sellaires

-Plus rarement : tumeurs d’origine embryonnaire

Craniopharyngiome
kystes de la fente de Rathke, kystes arachnoïdiens

-Exceptionnellement:
*lésions inflammatoires (hypophysite)
*lésions cancéreuses:
-métastases (rein, prostate surtout)
-carcinomes (0,2%).
RAPPELS
Selle turcique = loge de la glande hypophysaire

La glande hypophyse dans sa loge ostéo-durale

 VASCULARISATION

Vascularisation de l’antéhypophyse est indépendante de celle de la post hypophyse

 Rappel physiologique:
Les sécrétions hypophysaires
 CLASSIFICATION
des tumeurs hypophysaires
 CLASSIFICATION
Adénomes hypophysaires ++ 82 %
1/Non sécrétants 36 %
2/Sécrétants 46%
• Acromégalie 20 %
• Prolactinome 15 %
• Maladie de Cushing 10 %
• Syndrome de Nelson 1%
• Tumeurs thyréotropes <1%
Craniopharyngiome 7%
Méningiome 4%
Kyste de la poche de Rathke 1%
Kyste colloïde Kyste arachnoïdien <1%
Gliomes (optique/ hypothalamique) < 0.5 %
Métastases 1.1 %
Chordome <1%
Lésions inflammatoires <1%
Germinome <1%
Hamartome hypothalamique <1%
Chondrome < 0.5 %
Tumeur épidermoïde < 0.5 %
Lipome, cavernomes, paragangliomes, < 0.5 %
Carcinomes, mucocèles, <1
Tumeur à cellules granuleuses, sarcoïdose, tératome
PRESENTATION CLINIQUE

HYPERSECRETION
Anté-hypophysaire Sd TUMORAL
CRANIEN (STC)
INSUFFISANCE +/- Sd HIC
Anté-hypophysaire
 PRESENTATION CLINIQUE

La Symptomatologie des TH associe de manière inconstante

HYPERSECRETION
Anté-hypophysaire
1/Syndrome Endocrinien secondaire àSd TUMORAL hormonale
l’hypersécrétion
CRANIEN (STC)
2/ +/- STC : céphalées en casque / troubles visuels
INSUFFISANCE
+/- HIC : vomissements en jet
+/- Sd HIC
Anté-hypophysaire
3/signes d’insuffisance antéhypophysaire par effet de masse sur le
reste de la glande.
 DIAGNOSTIC
1/IMAGERIE:
-IRM Hypothalamo- hypophysaire /TDM hypophysaire si CI à l’IRM
-(Rx crâne F+P centrée sur selle turcique: n’est plus pratiquée)

2/EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE:
Apprécie le retentissement par effet de masse sur les voies optiques
= élément de gravité /pb pronostique
 Anomalies du Champs Visuel +++:
 FO : retentissement sur le nerf optique : œdème /atrophie papillaire.
 AV: baisse d’acuité visuelle uni ou bilatérale: gravité variable → cécité.

3/BILAN HORMONAL HYPOPHYSAIRE : apprécie le caractère fonctionnel de la tumeur

-Dosage des hormones hypophysaires +périphériques
-Dans les conditions basales puis dynamiques dans un 2e temps
-PRL/GH/FSH/LH /E2 ou Testo/ACTH/cortisol/TSH/FT4
A la recherche:
-Hypersécrétion unique ou multiple rarement
-Hyposécrétion = secondaire à la compression tumorale de la glande saine
L’IRM HYPOPHYSAIRE

Hypophyse normale
Coupe frontale T1

1-chiasma optique
2-antéhypophyse
3-artere carotide interne intra-caverneuse

Hypophyse normale
Coupe sagittale T1

1-Post hypohyse
2-Corps
mamillaire
3-chiasma optique
Rx du crâne Face et Profil

Loge sellaire élargie

 Examen ophtalmologique:
Champs visuel par l’appareil de Goldmann
Champs visuel +++

Champs visuel normal

des 2 yeux

Aspect de quadranopsie bitemporale

Aspect d’hémianopsie bitemporale.

I-ADENOMES HYPOPHYSAIRES
 CLASSIFICATION

• Classification fonctionnelle:
Adénomes sécrétants
Adénomes non sécrétants

• Classification morphologique:
Micro-adénomes ≤ 10 mm
Macro-adénomes > 10 mm
-géant si expansion supra sellaire +++
 Adénomes hypophysaires

• ~ 15% des tumeurs intracérébrales

• 3ème tumeurs les plus communes après les méningiomes et les gliomes.
• Prévalence dans la population générale de ~ 80-90 /100000..
• Invasion locale dans 30-40% cas

• Depuis 2004 : Classification des tumeurs endocrines (OMS):

Selon leurs Caractéristiques cliniques, biochimiques, radiologiques,
immuno-histochimiques et histo-pathologiques.

• Adénomes hypophysaires typiques (bénins)

• Adénomes hypophysaires atypiques
• Adénomes agressifs

• Carcinomes hypophysaires
Répartition par type immunohistochimique
d’une Série Lyonnaise d’adénomes hypophysaires
entre 2007 et 2012
 1-Adénomes à PRL =prolactinomes
• 40 - 60 % des adénomes hypophysaires
• Micro prolactinomes ++ Femme
Macro prolactinomes ++ Homme (Dc tardif)

• CLINIQUE
Femmes : Sd Aménorrhée / galactorrhée ++
Troubles du cycles / fertilité Microprolactinome droit
Rarement : si Dc tardif = sd tumoral crânien

Hommes : ↓de la libido et de la puissance sexuelle.

Sd Tumoral Crânien ++ / Troubles visuels++
+/- Insuffisance Anté-Hypophysaire

Enfants : Céphalées
Retard pubertaire 2 sexes
Aménorrhée primaire
Troubles de la croissance. Macroprolactinome
 Dc +

• Adénome à PRL : Prolactine  > 200 ng/ml N< 20 +++

• Mais Prolactine ≤ x 2 – 3 fois normale 

1/Compression de la tige pituitaire par un adénome non sécrétant

= hyperprolactinémie de déconnexion

2/Causes non hypophysaires :

- Insuffisance hépatique et rénale,
- Hypothyroïdie
- Origine médicamenteuse +++
ex. antagonistes dopaminergiques, oestrogènes
 Bases du Traitement
1/Traitement médical : antiprolactinique
Bromocriptine ou Cabergoline +++

But: Rétablir menstruations régulières, fertilité

Normaliser la libido.
Normaliser la Prl
Effet : tumoricide +++

2/Intervention neurochirurgicale:
Exérèse tumorale la plus complète
par voie transsphénoidale ou endonasale
-En cas d'échec
-ou d'intolérance du traitement

3/Rarement radiothérapie hypophysaire

 2-ADENOMES SOMATOTROPES (GH)

• Environ 30 % de tous les adénomes hypophysaires sécrétants → GH

Macroadénomes+++

• CLINIQUE:
-GIGANTISME = excès statural chez les adolescents avant la puberté
-ACROMÉGALIE chez les adultes
Sd DYSMORPHIQUE ACQUIS de la tête et des extrémités:

-Hypertrophie de la Tête /extrémités = mains /pieds.

-Hypertrophie des parties molles, des vaisseaux
-Hyperhydrose
-Macroglossie
-Prognathisme
-Douleurs rétro-orbitaires
-Syndrome du canal carpien
-Développement d'un syndrome métabolique: Diabète sucré et HTA secondaires
Un cas de Gigantisme
 Patient acromégale
Agé de 28ans

Visage allongé verticalement

Hypertrophie du derme
Accentuation des rides du front
Prognatisme: projection du menton en avant

Hypertrophie
des pieds et des parties molles,
Des réseaux veineux
Du coussinet plantaire
 Main d’acromégale

Patiente acromégale âgée de 45 ans

Physiologie de la sécrétion de GH & sa régulation

Acromégalie =
Hypersécrétion de GH par un
1/Adénome somatotrope
hypophysaire +++
2/Tumeurs non hypophysaires
GH/GHRH <1% cas

Dc + : Dosages plasmatiques de

1/GH  :
* De base
* et/ou après prise orale de
glucose (test HGPO)
si une suppression de la GH
n'est pas atteinte.
+
2/IGF1 (somatomédine) 
 Bases du Traitement

1/Chirurgical : voie trans-sphénoidale ++

rarement / voie trans-frontale selon extension
Complications:
IAH, rhinorhée
Diabète insipide en général transitoire
Infection (méningite rare)

2/TRT médical : Agoniste de la somatostatine++  ↓GH

3/Radiothérapie hypophysaire:
-Conventionnelle par cobaltothérapie
-Radiochirurgie: radiothérapie ciblée sur la lésion
 3-Les adénomes corticotropes (ACTH)
• Représentent 15 - 25 % de toutes les tumeurs sécrétantes.

= 80 % des syndromes de Cushing sont ACTH-dépendants

 Maladie de Cushing →Micro-adénome +++ = 85 % cas
Tumeurs ectopiques sécrétant de l'ACTH = 15%

~ 20 % Sd Cushing ACTH indépendants (Tumeur surrénale bénigne /maligne)

• CLINIQUE: Sd de CUSHING  cortisol 

-Prise de poids, obésité facio-tronculaire, érythrose de la face,

contrastant avec des membres grêles , avec amyotrophie musculaire et myasthénie.
-Comblement des creux sus claviculaire, cou de bison
-Vergetures abdominales et racines des flancs, larges et pourpres
-Fragilité capillaire , amincissement de la peau
-Hirsutisme , acné , séborrhée
-Douleurs osseuses , Ostéoporose, HTA , Diabète sucré.
-Troubles sexuels : troubles du cycle menstruels , de la libido, infertilité
- Sd dépressif.
Sd de Cushing chez un patient de 22 ans
 Dc +:
Comporte 2 étapes

1/Dc + : mise en évidence d’un Hypercortisolisme non freinable

par la DEXAMETHASONE , reste supérieur à 50 nmol/l

 Dosage du Cortisol plasmatique et/ou dans les urines de 24 h /salive*

et apres Tests de freination /Dexaméthasone à doses faibles (2mg/j x2j)

2/Dc étiologique : mise en évidence d’un Hypercortisolisme ACTH dépendant:

 ACTH plasmatique : normale ou élevée

 Cortisol / Tests de freination /Dexaméthazone à forte dose

 Recherche de la lésion adénomateuse par Imagerie :

-IRM hypophysaire : en général microadénome médian

-Si négative : Cathétérisme super-sélectif du sinus pétreux inférieur
pour mesure de l’ACTH.
 4-Autres adénomes sécrétants
Rares ++
1/ Gonadotropes (FSH/LH) : Dc anapath++
*Adulte: STC ++/
-Bilan hormonal : FSH /LH ou s/s unités  ou IAH
-Imagerie : macroadénome ++
*Chez les enfants : puberté précoce
ou aménorrhée primaire.

2/ Thyréotropes ( à TSH ) : primitif

* Clinique: -Goitre diffus
- Sd thyrotoxicose modéré
-+/- Sd Tumoral Crânien
*Bilan hormonal: TSH  ou normale + FT4 et/ou FT3
* Imagerie : macroadénome ++

**Rarement : réactionnel à une hypothyroidie ancienne , non traitée

5-Les adénomes hypophysaires non sécrétants

• +++ 2e rang
• Macro-adénomes +++

• Clinique : IAH ++ / STC sans signes d’hypersécrétion hypophysaire

- II à expansion dans l'hypophyse
- et la compression des structures du voisinage.

• Anapath : Chromophobe
• Immunohistochimie: AC anti FSH/LH++
Complications des macro-adénomes:
Découlent des rapports anatomiques des TH
 Complications des macroadénomes
EXPANSION SUPRASELLAIRE :

1/Compression du chiasma optique  Réduction de la vision

 Rétrécissement du champ visuel
hémianopsie bitemporale +++
2/Obstruction du trou de Monro  Hydrocéphalie.

EXPANSION LATÉRO-SELLAIRE:
3/Infiltration du sinus caverneux  Déficits des nerfs crâniens:
Diplopie ou ptosis
Douleurs faciales
= Syndrome du sinus caverneux

4/Invasion du lobe temporal  Crises d'épilepsie partielle complexe

Troubles de la mémoire
 L’ Apoplexie hypophysaire
• C est un infarcissement nécrotico-hémorragique de la glande hypophysaire

• Clinique: tableau brutal

-céphalées intenses ,
-vomissements
peut simuler une méningite , une compression chiasmatique ou une ophtalmoplégie

• Le pronostic vital peut être menacé en raison d’un hypopituitarisme aigu

• Macroadénome +++ et rarement microadénome,

• Facteurs favorisants:
- traumatisme crânien, trt anticoagulant
- grossesse, trt oestrogénique, ou par bromocriptine
 Aspect IRM
de l’ Apoplexie hypophysaire

B C D

Volumineuse masse intrasellaire à développement suprasellaire (B et C)

prenant un aspect « bouchon de champagne » (D) au passage du diaphragme sellaire
Elle comprime le chiasma, elle apparait hétérogène et hypo intense en T1 témoignant
de l’hémorragie intra lésionnelle. En T2 elle est hétérogène
Apres inj PDC rehaussement hétérogène avec aspect de surlignement de la paroi
 Principaux Dc différentiels des
adénomes hypophysaires
• Craniopharyngiome

• Kyste de la poche de Rathke

• Kyste colloïde
• Kyste arachnoïdien intra et suprasellaire

• Méningiome suprasellaire

• Hyperplasie hypophysaire

• Métastase hypophysaire

• Tumeurs à cellules granuleuses

• Abcès hypophysaire
• Chordome
• Chondrome

• Kyste dermoide
II-Tumeurs hypophysaires de l’enfant
 1/CRANIOPHARYNGIOME :
-Tumeur épithéliale bénigne développée dans la région sellaire et suprasellaire.

-Classiquement →3 contingents :
-tissulaire, de composition hétérogène mixte et charnue,
-kystique à composante liquidienne identique au LCR et/ou protéique
-calcifications mieux visualisées par un scanner,

-Les 3 contingents ne sont pas systématiquement présents :

Possibilité de craniopharyngiomes purement kystiques ou tissulaires.

-Extension supra-sellaire : rétrochiasmatique +++

refoulant l’hypophyse saine vers le bas.

-Dc ≠ : 1/calcifications d’un craniopharyngiome

2/calcifications pariétales d’un anévrysme
Dc= angio-IRM
 Aspects IRM

Clinique: Enfant+++
Blocage de la croissance  Retard de croissance
Sd polyuropolydipsique à urines claires par ↓ADH = Diabète insipide
 Sd TC / HIC
 IAH ++
Bilan hormonal = IAH complète ou dissociée
Dc: Imagerie / retentissement visuel souvent grave
Traitement:
-L’exérèse du craniopharyngiome par voie TS est souvent incomplète
-Radiothérapie complémentaire ou une intervention par voie trans-frontale
est parfois nécessaire pour limiter le risque élevé de récidive locale.
-Un panhypopituitarisme post opératoire est très fréquent
 2/Autres tumeurs HH de l’enfant

• Tumeur dermoide, tératome, lipome

• Gliome optochiasmatique
• Germinome
• Lésions granulomateuses
-Histiocytose X
-Sarcoidose
Pour les révisions:

Objectifs du cours