Syndrome de cushing

I. Manifestations cliniques :
Signes liés à l’hyper catabolisme protidique :
❖ Cutanés :
-Peau fragile, fine
-Vergetures rouges, pourpres ou roses, large (>1cm), verticales, aux racines des cuisses et des
bras et au niveau de l’abdomen
-Retard de cicatrisation des plaies
❖ Musculaires :
-Amyotrophie proximales (ceintures, sangle abdominale, quadriceps) → Aspect grêle des MI
≠ Obésité facio-tronculaire et abdomen protubérant
-Fatigabilité à la montée d’escalier + signe de tabouret
❖ Osseux : (aggravés par un éventuel hypogonadisme)
-Ostéoporose srtt au niv du rachis + Dl
-Fractures pathol chez le sujet âgé
-Tassement vertébraux → Perte de qq cm de la taille
Obésité acquise ou aggravée de topographie facio-tronculaire
-Visage lunaire, bouffis, arrondi
-Comblement des creux sus-clav et de l’espace péri-auriculaires + aspect en bosse de bison
-↑ tour de taille
Signes non spécifiques :
-HTA
-Colique néphrétique
-Tr de la fonction gonadique : tr de l’ovulation et oligo-spanioménorrhée chez ♀ /
Dysfonction érectile et dim libido chez ♂
-Aug risque infectieux et TE
-Signes neuropsychiques : bouffées de délire, dépression, anxiété, tr de sommeil
Signes en rapport avec l’étiologie :
-Mélanodermie : sécrétion accrue d’ACTH → Sd paranéoplasiques
-Sd tumorale intracrânien : Céphalées, tr visuels, signes d’Ice HP → Macro-adénome
corticotrope
-Hirsutisme : s’il est important → Tm maligne surrénalienne
II. Manif biologiques : Non spécifiques
-Prédiabéte ou diabète sucrée secondaire
-Hyperlipidémie
-NFS : hyperleucocytose à PNN, lymphopénie, éosinopénie, polyglobulie
-Hypercalciurie normocalcique
-Hypokaliémie modérée Alcalose hypokaliémique si hypercorticisme intense en cas de
cancer surrénalien ou sd paranéoplasique
-Ice gonadotrope et thyréotrope
III. Diagnostic positif :
Dosages statiques :
-Dosage plasmatique du cortisol matinal à 8h sans intérêt
-Dosage du CLU : si SC on le trouve > 3-4 fois la normale

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 Perte de rythme circadien
-Cortisolémie (ds le sang) à minuit : En hospitalisation
▪ < 1.8 μg/dl (18ng/ml ou 50 nmol/l) → Eliminer le dg
▪ > 7.2 μg/dl (72 ng/ml ou 200 nmol/l) → Confirmer le dg
-Cortisol salivaire à minuit (fraction libre plasmatique) : en ambulatoire si > 2ng/ml →
Confirmer le dg
Dosages dynamiques :
Test de freinage minute : Dépistage Test de freinage faible (standard ou de
En ambulatoire Liddle) : Confirmation
-Prise de 1mg de dexaméthasone (soit 2cp) -Prise de 1mg de dexaméthasone ttes les 6h
la veille à minuit pendant 2j
-Dosage du cortisol à 8h -Collecte des urines de 24h à partir du 2e
Si < 1.8 μg/dl → Freinage + jour
Si > 1.8 μg/dl → Freinage - -Mesure de CLU du 2e J et du cortisol 6h
après la dernière prise
Dg retenu si :
Cortisol > 1.8 μg/dl et CLU > 10 μg/j
III. Dg différentiels :
-Grossesse
-Obésité : Absence des signes de catabolisme (cutanées et musculaire) cortisol et test de
freinage normaux
-Ethylisme chronique : ↑ ACTH et absence de freinage mais régression des pb hormonaux
après le sevrage
-Dépression endogène : ↑ ACTH et absence de freinage mais absence des signes clin et
régression des anomalies avec la guérison
-Prise de corticoïdes : SC iatrogène signes clin + profil biologique de SC mais le cortisol
plasmatique est effondré
IV. Dg étiologique et topographique
ACTH dépendant
ACTH > 15pg/ml
Mdie de Cushing Sd paranéoplasique
-Sécrétion eutopique de cortisol -Sécrétion ectopique de cortisol
-ACTH modérément ↑ voire N avec -ACTH ↑↑↑
cortisol très élevé -K bronchique à petite c
-Femme jeune +++ -Carcinoïdes thymiques, bronchiques, digestives
-Micro-adénome HP +++ ou macro- ou pancréatiques
adénome -Phéochromocytome
-Signes d’hypercorticisme, -CMT
d’hyperandrogénie et mélanodermie -Absence de stimulation à la metopirone, la CRH
-Test de freinage fort + ou l’hypoglycémie
-Absence de sd tumoral -Freinage fort –
IRM HP : micro-adénome (<10mm) -Hypercorticisme intense + AEG + Mélanodermie
Cathétérisme des sinus pétreux inf (si -Hypokaliémie + alcalose
doute) : ↑ [ACTH] → Sd malin
Ex radiologique : échomammographie, TDM
thoracique, abd ...
Tets de freinage fort : Prise de 2mg de dexaméthasone / 6h puis mesure de CLU le 2e J et du
cortisol 48h après la 1e prise → Le test est dit + si ↓ Cortisolémie matinale de 50-80% et CLU
d’au moins 50%

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 ACTH indépendant
ACTH < 5pg/ml→ TDM surrénalienne
Masse SR unilat : S’accompagne d’une atrophie de la surrénale controlat
Adénome Corticosurrénalome
-Tableau clin et bio modéré -Tableau clin et bio sévère
-Pas d’hyperandrogénie, état générale -Hyperandrogénie, AEG, évolution rapide
conservée, évolution lente -Hypokaliémie
-Hypokaliémie absente ou modérée -TDM : tm >6 cm, hétérogène, hyperdense,
-TDM : tm < 3cm, homogène, densité faible, coque périphérique, envahissement régional,
contours fins réguliers métastases
-Scintigraphie à l’iodocholestérol : fixation -Scintigraphie à l’iodocholestérol : absence de
unitlat fixation
Masse SR bilat
-hyperplasie macronodulaire
-Dysplasie pigmentaire micronodulaire
-Sd de Mac Cune Albright (activation permanente des glandes endocrines)
-Autonomisation d’une hyperplasie SR au cours d’une mdie de Cushing

Examens de loc doivent être réalisés après les dosages hormonaux : IRM HT-HP, Cathétérisme des
sinus pétreux, scanner abd ou thoraco-abd ....

V. Formes cliniques :
-Chez l’enfant : les adénomes sont par def malignes
→ Obésité, cassure de la courbe de croissance, retard pubertaire
-Femme enceinte : dg difficile
-Formes associées : NEM1 (adénome HP, HyperPTH, tm pancreatique)
VI. TTT
Objectifs :
-Exérèse de la lésion tm
-Correction de l’hypercortisolisme
-Rétablissement d’une fonction corticotrope nle
-PEC des complications : diabète, HTA
Indications et moyens
▪ Mdie de Cushing
-Chir HP par voie trans-sphénoïdale + TTT substitutif par hydrocortisone après la chir
-Si échec ou récidive : RT ou TTT med , rarement surrénalectomie bilat
-Si SC très sévère : TTT med (Métyrapone, etomidate ou kétoconazole) + Op’-DDD et/ou
surrénalectomie bilat de sauvetage
▪ Tm endocrine avec sécrétion ectopique d’ACTH :
-TTT de la Tm : chir, RT ou CT
-PEC du SC : TTT med ou surrénalectomie bilat
-Si la tm est inextirable ou CI à la chir : anticortisoliques +/- RT
▪ Adénome corticosurrénalien : surrénalectomie unilat + substitution par hydrocortisone
▪ Cancer corticosurrénalien : Chir +++
▪ Dysplasie pigmentaire micronodulaire : surrénalectomie bilat
▪ Hyperplasie macronodulaire bilat : Chir si échecs des TTT spécifiques
(surrénalectomie bilat)

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