HYPERCORTISISMES

ENDOGENES

Dr FEDALA
 Plan
• Introduction
• Clinique
• Exploration Biologique
• Diagnostic étiologique
• Diagnostic différenciel
• Traitement
 Introduction
 Le syndrome de Cushing (sc) est une maladie rare mais sévère,
causée par une exposition pathologique et prolongée de
l’organisme à des glucocorticoïdes d’origine endogène.

 En l’absence de traitement, une morbi mortalité élevée, en

rapport avec des pathologies cardiovasculaires et métaboliques
(HTA, diabète, dyslipidémies…).

 Le traitement chirurgical est le traitement de 1ère intention,

après localisation précise de l’origine de l’hypercortisisme.

 Les complications sont en partie réversibles.

 Epidémiologie

 Le syndrome de Cushing a une incidence de 0,2-5/1 000 000 et une

prévalence de 39–79/1000 000.

 Le dg est généralement posé à un âge moyen de 40 ans,

prédomine chez les femmes avec un rapport de 3/1.

 Dans le Sd de Cushing d’origine endogène on distingue:

- une forme dépendante de l’hormone corticotrope (ACTH) (75%
des cas)
- une forme indépendante de l’ACTH (25% des cas).
Diagnostic clinique
 1- Obésité
• La prise de poids est le symptôme le plus fréquent
• Topographie faciotronculaire caractéristique:
- Visage arrondi, bouffi avec comblement de
l’espace pré-auriculaire et du creux sus-claviculaire
 1- Obésité
• Nuque: l’accumulation de tissu adipeux donne
l’aspect en « bosse de bison ».
• Territoire splanchnique: Tour de taille (TT) ↗
Obésité abdominale
• Amyotrophie des ceintures: signe du tabouret.
• Aspect grêle des MI contraste avec obésité FT
1- Obésité

Accumulation de tissu adipeux au niveau de la nuque

1- Obésité

Obésité abdominale
2- Signes cutanés
• Erythrose des pommettes, télangiectasies
• Fragilité cutanéo-capillaire: lenteur à la
cicatrisation
• Ecchymoses après trauma minimes, peau très
fine en papier à cigarette
• Vergetures cutanées caractéristiques: larges,
pourpres, horizontales ou radiaires
• Mélanodermie ( ACTH dépendant)
2- Signes cutanés
2- Signes cutanés
3 - Ostéopénie et ostéoporose
• L’hypercortisolisme diminue la formation et
augmente la résorption osseuse
• DL, fractures costales rachidiennes
• A rechercher systématiquement par DMO
 4 -Troubles gonadiques
• Hypogonadisme hypogonadotrope
• Femme
spanioménorrhée (SOPK), aménorrhée,
infertilité.
signes d’hyperandrogénie: acné, séborrhée,
hirsutisme , s.virilisme ( Corticosurrenalome CS)
• Homme
baisse libido, impuissance et parfois atrophie
testiculaire et gynécomastie (CS)
 5 - Troubles psychiatriques
• Dépression, troubles anxieux, trouble du sommeil
• Aggravation ou révélation d’1 trouble
psychiatrique latent
• Tableau aigu rare: psychose hallucinatoire,
tentative de suicide...
• Souvent régression après TRT
 Risque CV élevé: SM
• HTA
• Insulinorésistance: Trouble de la tolérance
glucosée, diabète
• Dyslipidémie
• Obésité abdominale
• Trouble de la crasse sanguine avec risque
trombotique+++: hypercoagulabilité et – de la
fibrinolyse
 Diagnostic biologique
A) Bilan non spécifique:
- Intolérance au glucose et diabète: 60 et 20%
(Obésité abdominale et insulinorésistance,
néoglucogénése et transport périphérique du
glucose)
- Dyslipidémie(Cholestérol, Triglycérides…)
- FNS: Hyperleucocytose, +PN, lymphopénie et
éosinopénie.
- Hypokaliémie
 Diagnostic biologique
B) Bilan hormonal
Met en évidence:
1) L’excès de sécrétion du cortisol
2) La perte du rythme circadien du cortisol
3) La résistance relative de la production de cortisol
au rétrocontrôle exercé par les corticoïdes exogènes
 1) L’excès de sécrétion du cortisol
• Cortisol libre urinaire des 24h (CLU) corrélé au
cortisol bioactif ayant circulé dans le nycthémère.
CLU X4: Diagnostic de SC

• Cortisol salivaire: corrélé au cortisol libre

plasmatique. Caractère non stressant, réalisé à
domicile.

• Cortisol 8h est peu informatif+++ car

chevauchement des valeurs Nl et pathologiques.
2) La perte du rythme circadien du cortisol

• Cortisol / 6h, Peu utilisé, hospitalisation

• Cortisol plasmatique à minuit excellent test Dg ,
très discriminant ( ↘ physiologiquement): repos,
cathéter en place
• C.salivaire à minuit
3) La résistance au rétrocontrôle exercé par les
corticoïdes exogènes
La perte du rétrocontrôle des GC éxogènes
(Dexaméthazone) est l’élément capital du Dg biologique
du SC.

 Freinage minute : Cortisol plasmatique après 1mg Dexa

à 23h (ambulatoire)
 Freinage faible: 0,5mg Dexa/6h pdt 48h puis dosage CP
et CLU
VN: CP < 50nmol/l (1.8 μg/dl)
Clu <10 μg/j
 Diagnostic étiologique
Le SC répond à deux grands cadres physiopathologiques:
- Hypercortisolisme ACTH dépendant: 80% des cas

Maladie de cushing: tumeur développée au dépend des cellules

corticotropes hypophysaires 80-85% des cas

Sécrétion ectopique d’ACTH ou SC paranéoplasique: tumeur

endocrine non hypophysaire 10-15% des cas

- Hypercortisolisme ACTH indépendant: 20% des cas

hypersécrétion autonome surrenalienne.
Syndrome de cushing ACTH dépendant

• Maladie de cushing

• Sécrétion ectopique ou SC paranéoplasique

 Maladie de cushing

• Etiologie la + frqt, microadénomes dans 90%

• Les cellules tumorales présentent les caractéristiques du
phénotype corticotrope exprimant les recepteurs à la CRH, V3 de
la vasopressine et récepteurs aux GC
 Clinique: svt femme, mélanodermie, manifestations cataboliques
modérées
 Biologie:
- Freinage fort à la dexaméthasone (8mg /j pdt 48h) positif:
Diminution ≥ 50%
- Test de stimulation par métopirone positif (bloque la conversion
du 11 désoxycortisol en cortisol)
- Test au CRH et desmopressine : positif
 Maladie de cushing
 Aspects radiologiques
IRM + Gadolinium: adénome de petite taille

 Cathétérisme des sinus pétreux

Réalisé si pas d’adénome à l’IRM, mise en évidence
d’un gradient de concentration d’ACTH de base et
après CRH entre les veines situées à proximité de
l’hypophyse (SPI) et une veine périphérique

ACTH sp/ ACTHp 2

+ Gradient droite, gauche pour guider le chirurgien
 Syndrome de cushing paranéoplasique

• Les tumeurs responsables de sécrétion ectopique

d’ACTH peuvent se développer dans de nbr organes:
poumon, thymus, pancréas, phéochromocytome,
thyroïde CMT.
• Mélanodermie +++, tableau clinique rapidement
évolutif , mélanodermie( ACTH+++)

• hypokaliémie Fréinage fort négatif

• TAP souvent tumeurs de petite taille

 Syndrome de Cushing ACTH indépendant

A) Tumeurs surrénaliennes unilatérales

B) Atteinte surrénalienne bilatérale
 A) Tumeurs surrénaliennes unilatérales
95% des SC non ACTH dépendants ( 2/3 adénome SR et 1/3
corticosurrénalome).
 Adénome cortisolique : Même tableau de la maladie de
cushing sans mélanodermie

 Corticosurrénalome: Mauvais pronostic

- clinque: installation rapide, syndrome tumoral, pas de
mélanodermie, AEG.
- Biologie: sécrétion panachée ( androgénes, oestrogénes,
MC), Cortisol, 17OHP, 4A, DOC, SDHEA, testo,
oestrogènes),
Freinage Fort -,
tests de stimulations -
B) Tumeurs surrénaliennes bilatérales

 Hyperplasie macronodulaire bilatérale: x

adénomes autonomes au sein d’une
hyperplasiesurrénalienne

 Hyperplasie micronodulaire bilatérale ou

hyperplasie micronodulaire pigmentée
bilat(PPNAD): nodules corticaux bruns avec
atrophie du cortex SR internodulaire
 Particularité SC de L’enfant
• Cassure de la courbe de croissance staturale associée
à une prise de poids paradoxale est le symptôme le
plus constant

• Les étiologies prédominantes sont les tumeurs

surrénaliennes
 Diagnostic différentiel

 Obésité

Hypercorticisme iatrogène

 Pseudo syndrome de Cushing

Anomalies du récepteur des glucocorticoïdes

CAT devant tableau clinique de cushing
 Traitement
• Objectifs
 Réduire l’hypercortisolisme
 Exérèse de la lésion tumorale primitive
Respecter ou rétablir une fonction antéhypophysaire
normale
 Corriger les complications métaboliques et
cardiovasculaires de l’hypercortisisme
 Traitement
1) Traitement médical: préparation à la chirurgie
ou patient inopérable
- op’DDD
- Kétoconazole
- Metopyrone
- Aminoglutethimide
- Mifepristone
 Op’DDD (lysodren)
• Dérivé du DDD( dichloro diphényl dichloroéthane)
insecticide : Adrénolytique, effet cytotoxique SR.
• Dose: 3-4g/j
• Effets secondaires: trb digestifs( anorexie, nausées,
diarrhées), cholestase hépatique, trb neurologiques(
ataxie, syndrome dépressif…), hypercholestérolémie ,
gynecomastie.
 Ketoconazole

• Dérivé imidazolé, ancien antifungique oral

• Inhibe la stéroidogénése: Desmolase(CYP11A1), 17
hydroxylase, 17,20 lyase(CYP17),
11ᵦhydroxylase(CYP11B1).
• Effets secondaires: Hépatite(rare), trbles digestifs,
gynécomastie, prurit….
 Metopyrone
• Bloque l’action de la 11ᵦhydroxylase
• Effets secondaires: Hirsutisme, HTA, hypokaliémie
 Autres
• Aminoglutéthimide: Anticonvulsivant, inhibe la
desmolase(CYP11A1)

• Etomidate: Anesthésique imidazolé ( voie

parentérale): SC sévères

• RU486: mifépristone anti progestérone doté d’une

action antagoniste du récepteur des glucocorticoïdes
 Traitement
2) Traitement étiologique: Chirurgie

 Chirurgie hypophysaire
Exérèse par voie trans-sphénoidale d’un adénome hypophysaire

 Chirurgie Surrénalienne
* Unilatérale: adénome et corticosurrénalome
* Bilatérale: Hyperplasie micronodulaire,
hyperplasie macronodulaire et
échec trt d’une maladie de cushing ou SC ectopique
 Radiothérapie hypophysaire

• Radiothérapie conventionnelle

• Radiochirurgie stéréotaxique( gamma knife)

svt complémentaire d’une chirurgie
 Conclusion
• Le diagnostic de SC reste l’un des diagnostic les
plus délicats de l’endocrinologie, malgré les
avancées considérables des moyens diagnostics.

• Le SC doit être diagnostiqué et PEC rapidement

pour éviter les complications cardio- cérébro
vasculaires, infectieuses, thromboemboliques et
métaboliques à l’origine d’une morbimortalité
élevée
MERCI