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par sba-medecine.com

Gynécologie : ITEM 41
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Hémorragies génitales chez la femme CN=sba-medecine.com,

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Objectif CNG : Généralités

o Diagnostiquer une hémorragie génitale chez la femme.
o Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi de la patiente. HEMORRAGIES GENITALES BASSES :
Recommandations : o Saignements en provenance de la partie terminale de l’appareil génital.
o Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF). o On distingue :
• Les hémorragies vulvaires.
NOTIONS CLÉS • Les hémorragies vaginales.
Généralités • Les hémorragies cervicales.
Règles normales entre 3 et 6 jours, entre 50 et 80 mL.
Bien connaître les définitions d’hémorragies génitales basses, hautes, ménorragies HEMORRAGIES GENITALES HAUTES :
et métrorragies. o Saignements en provenance de la cavité utérine, extériorisés par le col.
o Il est habituel de les classer en fonction de leur survenue par rapport aux règles.
Etiologies
er +++
Eliminer une grossesse en 1 lieu chez la patiente en âge de procréer . SAIGNEMENTS CONTEMPORAINS DES REGLES :
2 principales étiologies : Dysfonctionnement hormonaux et grossesse. o Règles normales : La durée des règles normales se situe entre 3 et 6 jours et
En période post-ménopausique, éliminer un cancer de l’endomètre. l’abondance entre 50 et 80 mL.
o Saignements anormaux pendant les règles :
Paraclinique • Ménorragies :
Examen essentiel : Échographie pelvienne .
+++ § Hémorragies génitales hautes contemporaines des règles.
Par voie abdominale, et surtout vaginale. § Concernent par définition les patientes en âge de procréer et non
L’IRM est particulièrement indiquée en cas de suspicion d’adénomyose. enceinte puisque réglées.
§ Ce sont des anomalies du cycle menstruel par augmentation de la
Traitement durée ou de l’abondance des règles.
Dépend de l’étiologie. § Selon le type de ménorragies, on distingue :
En période pré-pubertaire : Administration de progestatifs per os en continu. → Poly-ménorrhées : Anomalies de la durée et de
Au cours de la vie génitale : 3 moyens à disposition à TT. médicaux, destruction l’abondance
de l’endomètre et techniques chirurgicales. → Hyper-ménorrhées : Durée normale mais trop abondantes
er
En post-ménopause, si un THM est utilisé : L’interrompre dans un 1 temps puis le (> 80 mL).
+++
réajuster. Sinon toujours penser à éliminer un cancer de l’endomètre . → Macro-ménorrhées : Trop longue mais abondance normale
(> 6 jours).
• Pollakiménorrhées : Règles trop fréquentes, donc cycles trop courts.

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Hémorragies génitales chez la femme

SAIGNEMENTS NON CONTEMPORAINS DES REGLES = METRORRAGIES : • HGF de cause générale :
o Classification des métrorragies selon la cause : § Acromégalie.
• Métrorragies fonctionnelles : § Pathologies thyroïdiennes.
§ Se définissent par l’absence d’un substratum histo-pathologique o En période ménopausique :
utérin à l’étiologie du saignement. • En l’absence de THM : Atrophie de l’endomètre.
§ Dues à une altération permanente ou temporaire de l’endomètre • En présence de THM : Tout déséquilibre de la balance œstro-progestative.
provoquée par un déséquilibre hormonal de la balance œstro-
progestative. HEMORRAGIES GENITALES HAUTES ORGANIQUES :
• Métrorragies organiques : Par opposition, il existe une pathologie utérine, o Pathologies de l’endomètre :
tubaire, voire ovarienne à l’origine du saignement. • Pathologies endométriales.
o Classification des métrorragies selon le terrain : • Polypes endométriaux.
• La période pubertaire. • Hyperplasies.
• La grossesse. • Atrophies.
• La période d’activité génitale. • Cancer de l’endomètre.
• La période post-ménopausique. • Endométrites.
o Pathologies du myomètre :
• Fibromes.
Etiologie • Adénomyose.
• Sarcomes utérins.
HEMORRAGIES GENITALES FONCTIONNELLES (HGF) : o Pathologies annexielles :
o En période péri-pubertaire : • Salpingites aiguës.
• Trouble de l’hémostase : • Cancer de la trompe.
§ Déficits congénitaux en facteurs de coagulation. • Tumeurs de l’ovaire :
§ Thrombopénie congénitale. § En cas de métastase endométriale de tumeur ovarienne.
§ Maladies acquises de l’hémostase. § En cas de tumeur ovarienne sécrétant.
• Hyper-œstrogénies tumorales.
• Insuffisance lutéale liée aux anovulations.
o En période d’activité génitale :
• HGF contemporaines de l’ovulation.
• HGF prémenstruelles.
• HGF iatrogènes.
§ TT. œstro-progestatif.
§ TT. progestatif.
§ Œstrogénothérapie mal contrebalancée par les progestatifs.
§ Stérilet libérant de la progestérone.
§ Traitements anti-coagulants.

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Hémorragies génitales chez la femme

Examens complémentaires o Imagerie :
er
• En 1 intention :
INVESTIGATIONS PARA-CLINIQUES DES PATHOLOGIES DE L’ENDOMETRE : § Echographie pelvienne par voie sus-pubienne et endo-vaginale :
o Echographie pelvienne : → Recherche d’une pathologie utérine, tubaire ou ovarienne.
ère
• Examen complémentaire de 1 intention. → + Doppler pour caractériser les anomalies endométriales et
myométriales.
• Par voie endo-vaginale > Voie trans-abdominale. nd
o Hystéro-salpingographie : • En 2 intention :
§ Exploration endo-cavitaire par hystéroscopie ou hystéro-
• N’a plus d’indication dans l’exploration des méno-métrorragies.
sonographie.
o Hystéroscopie :
§ IRM pelvienne :
• Réalisable en ambulatoire.
→ Indiquée en cas d’utérus poly-myomateux volumineux, de
• Intérêt : Réalisation de biopsies dirigées et gestes endo-utérins à visée
suspicion d’adénomyose et lorsque la cavité utérine est
thérapeutique.
inaccessible.
o Hystéro-sonographie :
§ Place de la biopsie d’endomètre :
• Consiste à injecter du liquide dans la cavité utérine et réaliser une
→ Indiquée en cas de facteurs de risque de cancer de
échographie.
l’endomètre, ou chez toute patiente de plus de 45 ans.
• Le liquide permet d’ouvrir la cavité utérine et de mieux visualiser les
→ Réalisée à la pipelle de Cornier, après hystéroscopie
pathologies de l’endomètre.
diagnostique et hystéro-sonographie.


INVESTIGATIONS PARACLINIQUES DES PATHOLOGIES DU MYOMETRE :

o Echographie pelvienne :
• Examen de référence. Clinique
• Doit être réalisée par voie endo-vaginale et trans-abdominale.
o Hystéro-salpingographie : INTERROGATOIRE :
• N’a plus d’indication dans l’exploration des méno-métrorragies. o ATCD gynéco-obstétricaux :
o IRM. • Pathologie gynécologique connue.
• Ménarches.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES : • Troubles antérieurs du cycle.
o Bilan biologique : • Contraception actuelle.
• β-HCG : Afin d’éliminer une grossesse. o Date des dernières règles.
• NFS : Recherche une anémie microcytaire. o Facteurs de risque d’hypo-thyroïdie.
• Bilan d’hémostase = Plaquettes, TP-TCA : o Recherche trouble de l’hémostase :
§ Exploration spécifique en cas de maladie de Willebrand, avec dosage • ATCD familiaux d’hémorragie.
du facteur de Willebrand. • Epistaxis, gingivorragies, ecchymoses, hémorragies du post-partum ou
• Bilan thyroïdien = TSH, T3, T4 : En cas de suspicion d’hypo-thyroïdie. postopératoires.
• Bilan hormonal : Uniquement en cas d’irrégularité menstruelle associée. o Prise de contraceptif oral inappropriée.
o Frottis cervico-utérin : Pour éliminer une pathologie cervicale. o Prise de traitement : Anti-coagulants notamment.
o Intoxication tabagique.

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Hémorragies génitales chez la femme

• Un trouble de la coagulation (maladie de Willebrand, thrombopénie,

o Caractéristiques du saignement : thrombopathie…).
er
• Circonstances d’apparition. o En 1 lieu, il faudra identifier et traiter les coagulopathies.
• Métrorragies provoquées. o Le TT. est essentiellement symptomatique, avec pendant les règles :
• Relation chronologique avec les règles. • Anti-fibrinolytiques : Acide tranexamique pendant 5 jours.
• Abondance, durée… • ± AINS.
• Evaluation de la quantité des pertes sanguines : o Traitement étiologique :
§ Possibilité d’utiliser des pictogrammes menstruels ou « scores de • Prescription d’un progestatif lutéomimétique.
ème
saignements » tel que le score de Higham : • Ou progestérone 10 jours par mois en 2 partie de cycle.
→ Score > 100 points correspond à des pertes sanguines > 80 mL o Un contraceptif oral minidosé peut être une alternative thérapeutique.
= Hémorragie génitale. o En cas de maladie de Willebrand, la desmopressine peut être utilisée en cas
→ Score > 150 points permet de définir les patientes nécessitant d’urgence.
une PEC thérapeutique.
EN PERIODE D’ACTIVITE GENITALE :
er +++
EXAMEN CLINIQUE : En 1 lieu, toujours éliminer une grossesse .
o Examen gynécologique complet : o En cas de désir de grossesse :
• Palpation abdominale. • Prise en charge des méno-métrorragies idiopathiques :
ère
• Inspection vulvo-périnéale. § TT. médical en 1 intention :
• Pose d’un spéculum. → DIU au lévonorgestrel.
• Toucher vaginal. → Acide tranexamique : Anti-fibrinolytiques.
o Evaluation tolérance / recherche signes d’anémie : → Contraceptifs oraux oestro-progestatifs ou progestatifs 21
• Examen général avec TA, pouls. jours par mois.
• Sd. anémique : Pâleur, tachycardie, dyspnée d’effort. → AINS.
• En cas de désir de grossesse immédiat ou de CI aux TT. hormonaux :
Utiliser l’acide tranexamique.
Traitement • En cas de désir de grossesse, les possibilités chirurgicales sont limitées.
Seul le curetage peut être proposé (efficacité aléatoire et temporaire).

o Prise en charge des méno-métrorragies organiques :
DANS L’ENFANCE :
• Hyperplasie atypique de l’endomètre :
o Le plus souvent, les saignements sont en rapport avec :
§ Curetage biopsique.
• Une vulvovaginite à corps étranger.
§ + TT. médical 6 mois avec contrôle histologique à 6 mois.
• Iatrogène (prise de contraceptifs oraux de la mère).
→ Progestatifs per os ou analogues de la GnRH.
o Les anomalies endocriniennes sont exceptionnelles : S’accompagnent d’anomalies
nd • Polypes endométriaux : Résection hystéroscopique.
des caractères sexuels 2 R et de signes d’hyper-androgénie.
• Myomes :
EN PERIODE PERIPUBERTAIRE : § TT. médical.
§ Discuter myomectomie.
o Après avoir éliminé une grossesse, les 2 principales causes sont :
• Adénomyose :
• Une pathologie fonctionnelle.

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Hémorragies génitales chez la femme

§ Analogue de la GnRH + add back thérapie : Adjonction d’œstrogènes

nd
à faible dose pour traiter les effets 2 R liés à la ménopause induite
par le TT.
o En l’absence de désir de grossesse : CAS PARTICULIER : PATIENTE SOUS ANTICOAGULANT :
• Prise en charge des méno-métrorragies idiopathiques : o Réaliser un INR en urgence : Recherche un surdosage.
§ TT. médical per os : Acide tranexamique ± AINS. o En cas de surdosage : Mesures de correction de l’INR.
§ Progestatif per os. o Dans tous les cas, rechercher une pathologie gynécologique sous-jacente
§ DIU au lévonorgestrel.
§ TT. chirurgical conservateur (en cas d’échec des TT. précédents) :
→ TT. conservateur :
⇒ Techniques de destruction de l’endomètre de 2
ème
génération (Ballonets thermiques, micro-ondes,
radiofréquence).
ère
⇒ Ou de 1 génération (Endométrectomie, roller ball).
→ TT. non conservateur : Hystérectomie.
o Prise en charge des ménométrorragies organiques :
• Hyperplasie atypique de l’endomètre :
§ TT. chirurgical radical par hystérectomie du fait du risque d’évolution
vers le cancer de l’endomètre.
• Polypes :
§ Résection par endoscopie ± endométrectomie.
§ Ou pose de DIU au lévonorgestrel (si femme non ménopausée).
• Myomes :
§ TT. médical.
§ Embolisation artérielle (en alternative à la chirurgie).
§ TT. chirurgical : Hystérectomie ou myomectomie si refus.
• Adénomyose :
ère
§ 1 intention : Analogues de la GnRH ou DIU au lévonorgestrel ou
endométrectomie ou destruction de l’endomètre.
§ Hystérectomie en cas d’échec ou de refus.

EN PERIODE MENOPAUSIQUE :
er
o Eliminer une pathologie organique, en 1 lieu de l’endomètre.
o La principale cause est fonctionnelle : Notamment sous THM :
ère
• 1 étape : Arrêt du THM.
o En cas de diagnostic d’atrophie endométriale à l’échographie :
• Réaliser un prélèvement de principe (pipelle, curetage biopsique).

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Mon mémento
o

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