25 - Dépistage des grossesses à risque

I/- Introduction :

 Les progrès réalisés ces dernières années en matière de mortalité maternelle et néonatale sont
essentiellement le fruit de la prévention, du dépistage et de la surveillance des grossesses dites à
risque.
 La surveillance des grossesses à risque nécessite une collaboration pluridisciplinaire
(Obstétricien, néonatologiste, diabétologue, cardiologue etc.)

II/- Définition :

Il s’agit des grossesses au cours desquelles le fœtus et /ou la mère courent un risque accru de
mortalité ou de morbidité, avant, pendant ou après la naissance

Le danger se concrétise pour la mère par :

 l’aggravation d’une pathologie préexistante,

 l’apparition d’une pathologie nouvelle pendant la grossesse ( PE- DG)

Pour le fœtus, ce danger est triple :

 la prématurité ;
 la souffrance fœtale chronique et le retard de croissance intra utérin
 la mort in utero.

III/- Principales étiologies des morts fœtales et néonatales :

 La prématurité : responsable de 60% des morts néonatales.

 les syndromes vasculo-rénaux : responsables de 25% des morts fœtales
 Le diabète : dont la fréquence augmente régulièrement ;
 Les incompatibilités rhésus fœto-maternelles.
 Autres causes : placenta prævia , HRP , pathologies du cordon , dépassement de terme ( mort du
travail )
 Les malformations congénitales, qu’elles soient génétiques, infectieuses (entraînent aussi
fréquemment des morts fœtales et néonatales).

IV/- Principales causes de mortalité maternelle :

 Pendant la grossesse :Les syndromes vasculo rénaux ( HRP ,HELLP Sd )

 Pendant l’accouchement : rupture utérines ( utérus cicatriciel ) , les hémorragies de la délivrance.
 Apres l’ accouchement : accidents thrombo-emboliques , les infections du post –partum.
 les maladies maternelles antérieures à la grossesse : Sont responsables de 27% des décès, les
cardiopathies sont responsables de 10% des décès

Les types de grossesses à risque qui nécessitent un suivi spécialisé. Un grand nombre de grossesses
pathologiques demandent une prise en charge plus poussée. Certaines causes sont décelées avant la
conception, d’autres arrivent au cours de la gestation, on distingue principalement :

 les grossesses très précoces (avant l’âge de 15 ans) ou tardives (après 38 ans) ;
 les grossesses multiples.

1
 le fait d’avoir eu une césarienne lors d’un précédent accouchement ;
 avoir connu la prématurité pour l’un de ses enfants ;
 avoir des antécédents d'hémorragie, de prééclampsie, ou de malformation utérine…
 une infection maternelle (cytomégalovirus, toxoplasmose, rubéole...)
 une maladie génétique ;
 une maladie chronique (comme hypertension artérielle, diabète, épilepsie...) ;

V/- Le dépistage des grossesses à risque :

Il est réalisé grâce aux consultations prénatales obligatoires. Les consultations prénatales (CPN)
apparaissent ainsi comme étant un élément déterminant dans la prévention, le dépistage et le
traitement des pathologies gravido-puerpérales pouvant être causes de morbidité et/ou de mortalité
materno-fœtale.

1. Objectifs des CPN :

 faire le diagnostic de la grossesse ;
 surveiller et promouvoir l’état de santé de la mère ;
 surveiller le développement du fœtus ;
 dépister et prendre en charge les facteurs de risque et les pathologies de la grossesse ;
 préparer l’accouchement, en faire le pronostic
 éduquer et informer les mères.

2. Calendrier des CPN :

 Les normes et procédures recommandent au moins quatre (4) CPN -1ère CPN avant 3 mois ; -
2ème CPN vers le 6ème mois; -3ème CPN vers le 8ème mois; -4ème CPN vers le 9ème
mois.
 En effet la fréquence des consultations prénatales dépend du type de grossesses.
 En ALGERIE : généralement on examine les femmes chaque mois au cours de la grossesse.
 multiplication des examens permet le dépistage précoce des grossesses à risque.

3. Dépistage des GHR :

a) Interrogatoire :

rechercher - les cardiopathies (le rétrécissement mitral et les cardiopathies

l’existence congénitales
d’affections - l’hypertension artérielle
médicales -le Diabète ;
antérieures à la -les néphropathies, les insuffisances respiratoires, infections urinaires à
grossesse répétition, affection thyroïdienne etc.
Avortements à repetition (malformations utérines, béance cervico-
isthmique) ;
Les antécédents -mort fœtale in utero (toxémie, diabète) ;
gynéco – -mort néonatale (accouchement prématuré, traumatisme obstétrical,
obstétricaux malformation fœtale) ;
-existence d’un utérus cicatriciel (césarienne antérieure ou laparotomie
pour rupture utérine, myomectomie avec effraction de la cavité uterine )
Rechercher les autres antécédents chirurgicaux
L’interrogatoire recherche également
Autres - âge, inférieur à 18 ans ou supérieur à 40 ans,
- multipartite : (à partir de cinq accouchements),

2
 -obésité maternelle,
-poids de la femme inférieur à 45 kg
- notion de stérilité de longue durée,
-conditions de vie difficile.

b) L’examen général :
 Les signes généraux comme la fièvre, la pâleur conjonctivale, l’ictère,
 La recherche du trépied toxémique par la prise de la tension artérielle :
 excès pondéral ou œdème ;
 hypertension artérielle ;
 albuminurie (labstix , proteinurie des 24 h )
 La découverte d’une cardiopathie : signes fonctionnels (dyspnée) auscultation cardiaque (souffle,
arythmie)
c) L’examen obstétrical : recherchera,
1) présence de contractions utérines avec modifications cervicales signe d’une MAP
2) l’apparition de métrorragies même minimes peut faire évoquer
o une affection cervicale ;
o un placenta prævia ; un hématome retro placentaire ; une rupture utérine)
3) l’écoulement brutal et spontané de liquide clair, non sanglant par la vulve fait soupçonner une
rupture prématurée des membranes (RPM) : se complique le plus souvent :
 d’accouchement prématuré,
 de chorioamniotite
4) La mensuration soigneuse de la hauteur utérine ainsi que la palpation permettent de reconnaître
 un excès de volume utérin, lié à :
 un hydramnios (diabète, malformation fœtale, gémellité) ;
 une grossesse multiple (risque de prématurité) ;
 une macrosomie (risque de dystocie),
 une masse abdominale et/ ou pelvienne associées à la grossesse
 un défaut de développement utérin, (petite HU) au cours de l’hypotrophie fœtale
5) Enfin, l’examen obstétrical comporte toujours
 la palpation utérine
 toucher vaginal, permettant le dépistage d’une présentation fœtale dystocique (oblique,
transversale) ;
 d’un bassin osseux pathologique.
d) Echographie : Il est recommandé de faire au moins trois échographies :
 une première échographie, dite de datation (avant la 13SA + 6 J ) , clarte nuccale
 une seconde échographie, qui apprécie la morphologie et développement du fœtus et de ses
annexes, recherche les malformations (entre la 19ème et la 22ème semaines)
 une échographie de troisième trimestre (entre les 30ème et 32ème semaines) qui permet
d’estimer les biometries , le poids fœtal, de préciser le type de présentation et
éventuellement le degré de flexion de la tête fœtale ,liquide amniotique , localisation du
placenta .. Cette dernière échographie, combinée à l’examen clinique, permet de faire le
pronostic de l’accouchement.

3
e) Examens paracliniques :
 Le bilan prénatal : comporte
 le groupe sanguin –rhésus
 la numération de la formule sanguine (NFS)
 glycémie ; bilan rénal , +/-bilan thyroïdien
 la sérologie rubéole ; la sérologie toxoplasmose ; syphilis ;+/- HIV
 ECBU , chimie des urines ( proteinurie des 24 h )
 Dépistage du diabète gestationnel / HGPO

VI/- Les activités préventives :

 La Supplémentation : la gestation entraîne un accroissement des besoins en nutriments

notamment le fer et l’acide folique, les oligoéléments, les vitamines (A, D, C) qui interviennent
dans l’hématopoïèse et même dans l’ embryogenèse ( acide folique)
 Corriger une anémie ferriprive
 La vaccination antitétanique
 Traitement des infections génitales ou urinaires

VII/- Surveillance :

1. Surveillance clinique :
 La surveillance stricte de la grossesse permet d’apprécier l’importance du risque pour la mère et
le fœtus et d’établir le pronostic.
 Elle s’effectue en consultation ou en hospitalisation suivant les cas.
 Elle permet la recherche des signes de gravité chez la mère tels que :
 la défaillance cardio- respiratoire ;
 le déséquilibre d’un diabète ;
 la décompensation d’une néphropathie etc.…
 Elle permet aussi de suivre l’évolution d’une toxémie gravidique traitée avec amélioration des
courbes de tension artérielle, de poids, et de l’albuminurie.
 La mensuration régulière de la hauteur utérine permet d’apprécier le développement du foetus.
 La surveillance stricte des contractions utérines et de l’état du col permet le diagnostic d’une
MAP
2. Surveillance paraclinique :
 ERCF /BCF
 Echographie : biometries, poids du foetus, La contification du liquide amniotique, placenta
(aspect, localisation)
 Le score biophysique de MANNING
 la vélocimétrie doppler (SFC)

Lors d’une première grossesse, le risque de voir apparaître une

Hypertension
hypertension artérielle (HTA) est de 10 %. Ce risque est plus faible lors
artérielle ou Pré
des grossesses suivantes.
éclampsie
À partir de l'âge de 40 ans ce risque ré-augmente.

4
 La mesure de la pression artérielle est effectuée lors de chaque
consultation ainsi que la recherche d’albumine dans les urines. La mise
en évidence de chiffres élevés (supérieurs à 140 / 90 mmHg) peuvent
justifier la prescription de médicaments anti hypertenseurs. Les
complications peuvent être graves pour la mère et le bébé.
Il est donc très important que cette hypertension soit diagnostiquée pour
pouvoir la traiter.
La grossesse modifie le métabolisme du sucre. Certaines femmes
deviennent ainsi intolérantes au glucose voire diabétiques avec des taux
de glycémie élevé. Le dépistage du diabète gestationnel n’est pas
systématique. Il doit concerner uniquement les patientes à risques. En
cas de diabète, un régime spécial est institué et la prescription d’insuline
est parfois nécessaire. Si le diabète n’est pas pris en charge, des
Diabète gestationnel
complications pour le bébé peuvent survenir. Il peut en particulier être
trop gros et cela peut poser des problèmes lors de l’accouchement. Il
peut également présenter des hypoglycémies juste après la naissance.
Une surveillance spécifique permet d’éviter ces complications.
Ce type de diabète disparaît dans la grande majorité des cas après
l’accouchement.
La prématurité concerne environ 6 à 8 % des naissances.
Un prématuré est un bébé qui naît avant le début du 9e mois, soit avant
Menace
37 semaines d’aménorrhée (SA). Les conséquences de cette prématurité
d’accouchement
sont modérées entre 32 et 37 SA, sévères entre 28 et 32, et très sévères
prématuré
avant 28 SA. La prévention de la prématurité est donc fondamentale.
L’examen du col en consultation, l’échographie du col permettent de
dépister les menaces d’accouchements prématurés.
Certaines situations font que le futur bébé ne grossit pas suffisamment. Il
est important de les dépister.
Les antécédents, l’examen lors des consultations, l’échographie aident
Retard de croissance au diagnostic.
intra-utérin (RCIU) Ces futurs bébés sont considérés comme plus fragiles que les autres et
justifient donc d’une surveillance plus rapprochée.
Une naissance prématurée est parfois indiquée pour permettre à l’enfant
d’avoir une meilleure croissance.

Conclusion :

Dépistage des GHR permet de réduire les risques de morbi – mortalités materno -fœtales

Intérêt des CPN