2010 Hygiene Soins MNN

Hygiène et soins à la mère
et au nouveau-né
A
Avertissement.
Le présent syllabus constitue un résumé des différents sujets qui seront abordés
durant l’année, dans le cadre du cours d’hygiène et soins à la mère et au nouveau-
né.
Il ne doit en aucun cas être considéré comme suffisant en soi.
Des informations supplémentaires (détails, exemples, schémas, exercices …)
viendront s’y ajouter au fil des semaines.
Il ne saurait donc remplacer la présence et la participation active au cours, qui sont,
avec une étude régulière, la clé de voûte de toute réussite.
Ce syllabus se veut une aide pour l’étudiant qui se trouve ainsi dégagé de la
nécessité de prendre constamment des notes et peut se consacrer à la
compréhension de la matière enseignée.
Il a été conçu de manière assez aérée pour pouvoir être annoté au gré de chacun et
doit être utilisé comme un outil destiné à faciliter la compréhension et l’étude du
cours.
Bon travail !
Ces notes de cours sont mises à disposition des étudiants dans le cadre strict de leurs études
d'infirmier(e)s. Tout autre usage (reproduction, transfert à une tierce personne,...) ne peut avoir lieu
qu'avec l'autorisation écrite de l'auteur (droit à la propriété intellectuelle).
Hygiène et soins mère NN – 2

ème
IH Version sept. 2010 © Agnès Destrée
B
Table des matières

La grossesse .............................................................................................................. 1
1 Le diagnostic de grossesse. ................................................................................ 2
1.1 Signes et symptômes de grossesse .............................................................. 2
1.2 Durée d’une grossesse .................................................................................. 2
2 Stades de la grossesse ....................................................................................... 3
3 Modifications physiologiques de la femme enceinte. ........................................... 4
3.1 Modifications au niveau de l’utérus................................................................ 4
3.2 Modifications des seins. ................................................................................ 4
3.3 Modifications cardio-vasculaires. ................................................................... 4
3.4 Modifications urinaires. .................................................................................. 4
3.5 Modifications respiratoires. ............................................................................ 4
3.6 Modifications digestives ................................................................................. 5
3.7 Modifications de la peau et du squelette. ...................................................... 5
3.7.1 Peau ....................................................................................................... 5
3.7.2 Lombalgies et sciatalgies caractéristiques de la grossesse : .................. 5
3.8 Modifications au niveau génital. .................................................................... 6
3.9 Modifications pondérales. .............................................................................. 6
3.10 Divers ......................................................................................................... 6
4 La surveillance de la grossesse. ......................................................................... 7
4.1 Fréquence des consultations ......................................................................... 7
4.2 Consultation prénatale type. .......................................................................... 7
4.3 Examens sanguins. ....................................................................................... 7
4.4 Examens bactériologiques. ........................................................................... 8
4.5 Echographies de grossesse. ......................................................................... 8
4.6 Monitoring de contrôle. .................................................................................. 9
4.7 Amnioscopie. ................................................................................................. 9
4.8 Amniocentèse. ............................................................................................... 9
4.9 Cordocentèse. ............................................................................................. 10
4.10 Radio-pelvimétrie ou scan pelvimétrie...................................................... 10
5 Hygiène de vie de la grossesse. ........................................................................ 11
5.1 Alimentation. ................................................................................................ 11
5.2 Hygiène de vie. ............................................................................................ 12
5.3 Eléments nocifs à la grossesse. .................................................................. 13
5.3.1 La rubéole ............................................................................................. 13
5.3.2 La toxoplasmose ................................................................................... 13
5.3.3 Le cytomégalovirus ............................................................................... 14

ème
C
6 Diverses méthodes de préparation à l’accouchement ....................................... 16

6.1 Méthode Lamaze = accouchement psychoprophylactique. ......................... 16
6.2 Gymnastique prénatale ............................................................................... 16
6.3 Préparation aquatique. ................................................................................ 17
6.4 Yoga. ........................................................................................................... 17
6.5 Sophrologie ................................................................................................. 17
6.6 Haptonomie ................................................................................................. 17
6.7 Musicothérapie, chant prénatal.................................................................... 17
6.8 Acupuncture ................................................................................................ 18
6.9 Méthode Leboyer......................................................................................... 18
L’accouchement. ...................................................................................................... 19
1 L’entrée en travail .............................................................................................. 20
1.1 Signes d’entrée en travail. ........................................................................... 20
1.2 L’examen d’admission ................................................................................. 20
2 Le travail d’accouchement normal = eutocique ................................................. 22
2.1 La dilatation. ................................................................................................ 22
2.2 L’expulsion. ................................................................................................. 23
2.3 La délivrance. .............................................................................................. 27
2.4 La surveillance et l’assistance de la femme en travail ................................. 29
2.4.1 Prévenir les complications. ................................................................... 29
2.4.2 Assurer le confort physique et psychologique. ...................................... 29
3 Les présentations anormales ............................................................................ 30
4 Les différents types d’anesthésie et d’analgésie. .............................................. 32
4.1 La péridurale et la rachianesthésie. ............................................................. 32
4.2 L’anesthésie locale du périnée. ................................................................... 33
4.3 L’anesthésie générale. ................................................................................ 33
4.4 Les antidouleurs (= certains dérivés morphiniques) .................................... 33
5 Les manœuvres obstétricales. .......................................................................... 34
5.1 L’épisiotomie. .............................................................................................. 34
5.2 La ventouse suédoise. ................................................................................. 35
5.3 Les forceps. ................................................................................................. 35
5.4 La césarienne. ............................................................................................. 36
5.4.1 Généralités............................................................................................ 36
5.4.2 Indications ............................................................................................. 36
5.4.3 Voies d’abord ........................................................................................ 37
5.4.4 Nursing préopératoire d’une patiente césarisée.................................... 37
5.4.5 Nursing postopératoire .......................................................................... 37

ème
D
Le nouveau-né.......................................................................................................... 39
1 Introduction. ....................................................................................................... 40
2 L’examen et les soins du nouveau-né à la naissance. ...................................... 41
2.1 Les soins au nouveau-né ............................................................................ 41
2.1.1 Eviter que l’enfant se refroidisse ........................................................... 42
2.1.2 S’assurer de sa bonne vitalité ............................................................... 42
2.1.3 Dégager les voies respiratoires............................................................. 42
2.1.4 Prévenir certaines complications .......................................................... 42
2.2 L’examen du nouveau-né ............................................................................ 43
3 Les dépistages systématiques en maternité. ..................................................... 46
3.1 Le test de Guthrie. ....................................................................................... 46
3.2 Le T.S.H. ..................................................................................................... 46
3.3 La manœuvre d’Ortolani. ............................................................................. 47
3.4 Le BM-test. .................................................................................................. 47
3.5 Les tests d’audition. ..................................................................................... 47
3.6 Dosage de la bilirubine. ............................................................................... 47
4 L’ictère physiologique du nouveau-né (= jaunisse)............................................ 48
4.1 Définitions .................................................................................................... 48
4.2 Mécanisme .................................................................................................. 48
4.3 Facteurs favorisants. ................................................................................... 48
4.4 Complications .............................................................................................. 48
4.4.1 L’ictère nucléaire ................................................................................... 48
4.4.2 Autres complications ............................................................................. 49
4.5 Traitements ................................................................................................. 49
4.5.1 Photothérapie........................................................................................ 49
4.5.2 Exsanguino-transfusion ........................................................................ 50
4.6 Courbe de bilirubine .................................................................................... 50
4.7 L’iso-immunisation rhésus ........................................................................... 51
4.8 L’iso-immunisation ABO .............................................................................. 51
Le post-partum. ........................................................................................................ 52
1 La surveillance obstétricale. .............................................................................. 53
1.1 Le globe de sécurité .................................................................................... 53
1.2 L’involution utérine....................................................................................... 53
1.3 La douleur ................................................................................................... 53
1.4 Les lochies .................................................................................................. 53
1.5 Les petites complications du post-partum ................................................... 54
2 La surveillance générale.................................................................................... 55

ème
E
2.1 Les paramètres............................................................................................ 55

2.2 La mobilisation............................................................................................. 55
2.3 L’alimentation et l’hydratation ...................................................................... 55
2.4 Les éliminations ........................................................................................... 56
2.5 L’hygiène ..................................................................................................... 56
2.6 Le repos et le sommeil ................................................................................ 56
2.7 Les examens de routine .............................................................................. 56
2.8 Le baby-blues .............................................................................................. 57
L’allaitement maternel. ............................................................................................. 58
1 Anatomie et endocrinologie de l’allaitement maternel ....................................... 59
1.1 Structure externe du sein ............................................................................ 59
1.2 Composition de la glande mammaire .......................................................... 59
1.3 Arc réflexe de la lactation ............................................................................ 61
2 Physiologie de la lactation ................................................................................. 63
2.1 Dynamique de la tétée................................................................................. 63
2.2 Avantages et inconvénients de l’allaitement maternel ................................. 64
2.2.1 Pour la mère ......................................................................................... 64
2.2.2 Pour le bébé.......................................................................................... 64
2.3 Indications et contre-indications à l’allaitement maternel............................. 65
2.3.1 Indications médicales majeures ............................................................ 65
2.3.2 Contre-indications ................................................................................. 65
2.4 Petites astuces pour un allaitement réussi .................................................. 65
2.4.1 Les positions d’allaitement .................................................................... 65
2.4.2 La mise au sein précoce ....................................................................... 66
2.4.3 L’entourage psychologique ................................................................... 66
3 Les difficultés et complications les plus fréquentes ........................................... 67
3.1 Les crevasses.............................................................................................. 67
3.2 La congestion mammaire ............................................................................ 67
4 Le sevrage......................................................................................................... 68
Annexe 1 : Lexique ................................................................................................... 70
Annexe 2 : Compétences à atteindre ....................................................................... 72
Table des illustrations ............................................................................................... 74
Bibliographie ............................................................................................................. 75

ème
1
La grossesse
Compétences à atteindre
• L’étudiant assimilera le vocabulaire spécifique à l’obstétrique.

• L’étudiant saura énumérer et expliquer les différents examens subis au cours
de la grossesse.
• Il connaîtra les recommandations à suivre en cas de non immunisation contre
o La rubéole
o La toxoplasmose
o Le cytomégalovirus
• L’étudiant sera capable de cerner les particularités de chaque type de
préparation à la naissance
Objectifs
L’étudiante sera capable :

• De définir et d’expliquer les termes et abréviations figurants dans le lexique en
fin de cours.
• D’expliquer le déroulement de la 1ère consultation prénatale et des
consultations suivantes.
• D’énumérer les examens complémentaires pratiqués tout au long de la
grossesse, en expliquant leurs particularités et leur rôle.
• De conseiller une future mère sur l’hygiène de vie de la grossesse.
• De définir et de décrire les principes de base des préparations à la naissance
suivantes :
o Psychoprophylaxie ou « accouchement sans douleur »
o Haptonomie
o Sophrologie
o Yoga
o Préparation aquatique
o Relaxation
o Musicothérapie ou chant prénatal

ème
2
1 Le diagnostic de grossesse.
1.1 Signes et symptômes de grossesse
Aménorrhée = absence de règles (chez une femme jeune, bien portante et réglée
auparavant)
Toucher vaginal et palper abdominal : permet de sentir un utérus augmenté de

volume, globuleux et ramolli
Présence de signes secondaires de grossesse : pas toujours présents

• Nausées, vomissements surtout le matin
• Seins tendus, sensibles, augmentés de volume, aréole pigmentée
• Fatigue
• Troubles de l’humeur
Dosage de l’HCG (= hormone chorionique gonadotrope)

• Dans les urines (tests de grossesse vendus en pharmacie, fiables
après 1 semaine de retard de règles)
• Dans le sang (très fiable, très précoce)
Echographie précoce (entre 6 et 12 semaines d’aménorrhée)

• Permet d’estimer avec précision l’âge de la grossesse
• Permet d’exclure une grossesse extra-utérine
• Nombre d’embryons (grossesse multiple)
• Bonne vitalité de l’embryon (exclure un œuf clair ou une grossesse
non évolutive) ⇒ le rythme cardiaque est visible à l’écho dès 8
semaines
1.2 Durée d’une grossesse

266 jours à dater du jour de la conception.
Mais, celui-ci est difficile à déterminer sauf chez les femmes ayant un cycle régulier
de 28 jours ⇒ on compte à partir du début du cycle fécondant (1er jour des dernières
règles) et on ajoute 14 jours = 280 jours ou 40 semaines.
Exemple : Une femme réglée le 5 juin 2007

Date présumée de la conception : 19 juin 2007
Date estimée de l’accouchement : 12 mars 2008
Exercice : Une femme a ses dernières règles le 14 octobre 2007

Date présumée de la conception :
Date estimée de l’accouchement :
On parle de prématurité lorsque l’accouchement a lieu avant la 37ème semaine

révolue.
On parle de postmaturité lorsque l’accouchement a lieu après la 42ème semaine
révolue.
Entre 38 et 42 semaines, le nouveau-né est dit : à terme.

ème
3
2 Stades de la grossesse
On distingue 2 stades dans le développement du futur bébé.
¾ Période embryonnaire : de la conception à la fin du 2ème mois.

C’est la phase d’organogenèse : à la fin de cette période, les principaux organes
sont formés.
C’est la raison pour laquelle l’embryon est particulièrement sensible à tous les
facteurs extérieurs qui peuvent influencer son développement. On parle de
substances tératogènes (radiations, médicaments, virus...etc.).
La plupart des malformations congénitales ont leur origine pendant cette période.
A 8 semaines, l’embryon mesure environ 30 mm.
On distingue nettement les yeux, les oreilles, le nez, la bouche, les 4 membres
ainsi que les doigts. Son cœur bat.
¾ Période fœtale : du début du 3ème mois à la naissance.

Cette période est celle de la croissance et de la maturation : le fœtus grandit,
grossit, ses organes deviennent peu à peu capables d’assurer leurs fonctions.
Figure 1 : courbe de croissance fœtale

ème
4
3 Modifications physiologiques de la femme enceinte.

3.1 Modifications au niveau de l’utérus.
Durant la grossesse, l’utérus augmente en poids et en volume : il passe de 70 gr
(utérus non gravide) à 1kg500 à terme.
La hauteur utérine (hauteur utérine = distance entre le pubis et le fond utérin)
augmente progressivement : à 5 mois, le fond utérin se situe au niveau de l’ombilic.
A terme, la hauteur utérine est de 35 à 40 cm.
En début de grossesse, des douleurs dans le bas ventre peuvent être ressenties :
douleurs musculaires ou ligamentaires dues à l’augmentation de volume de l’utérus
(à ne pas confondre avec une menace de fausse couche : contractions utérines).
3.2 Modifications des seins.

• augmentation de volume
• augmentation du nombre des canaux galactophores et des acini
• Tension dans les seins : dues aux modifications hormonales
• pigmentation aréolaire (mélanine)
• à partir de la 28ème semaine de grossesse, les seins peuvent sécréter du
colostrum.
3.3 Modifications cardio-vasculaires.

• augmentation du volume plasmatique circulant pour assurer la perfusion
de l’utérus et du placenta
• augmentation de la circulation utéro-placentaire
• augmentation du débit cardiaque
• Tachycardie : le rythme cardiaque augmente de 5 pulsations par trimestre.
Exemple : de 70 puls/min à 85-90 puls/min en fin de grossesse
• compression des veines du petit bassin par l’utérus gravide pouvant
entraîner l’apparition de problèmes circulatoires au niveau des jambes qui
se traduisent par des crampes, des fourmillements, l’apparition de
varicosités ou de varices ⇒ éviter la station debout prolongée ! !
3.4 Modifications urinaires.

• l’utérus gravide exerce une pression sur la vessie, pouvant entraîner une
diminution de la capacité vésicale, une pollakyurie voire même une
incontinence d’effort.
• les hormones de grossesse favorisent l’apparition d’une stase urinaire qui
favorise les infections urinaires.
3.5 Modifications respiratoires.

• l’utérus gravide refoule le diaphragme vers le haut, ce qui diminue la
capacité pulmonaire.
• Apparition d’un essoufflement, d’une dyspnée vers le 6ème mois

ème
5
3.6 Modifications digestives

Les modifications hormonales provoquent :
• Nausées, vomissements surtout le matin : il faut éviter de rester à jeun,
grignoter un biscuit sec au lever, boire un peu de thé...
• Vomissements incoercibles (cas rares) : perte de poids, déshydratation,
hospitalisation, mise en perfusion + antiémétiques
• Ptyalisme = salivation excessive
• Modifications des habitudes alimentaires : envies, dégoûts...
L’utérus gravide comprime tous les viscères :

• Diminution de la capacité gastrique ⇒ pyrosis, reflux
• Ralentissement du transit intestinal ⇒ tendance à la constipation
3.7 Modifications de la peau et du squelette.

3.7.1 Peau
• augmentation de la production de mélanine ⇒ pigmentation brune au
niveau de l’aréole des seins, de la ligne de jonction entre les grands droits
de l’abdomen (= ligne brune) et risque d’apparition d’un masque de
grossesse (=chloasma) pouvant persister plusieurs mois après la fin de la
grossesse, si la femme s’expose au soleil.
• Apparition de vergetures sur le ventre et les seins : les vergetures sont la
rupture des fibres élastiques de la peau. Elles se présentent sous l’aspect
de stries violacées qui s’estompent avec le temps en prenant une
coloration blanc nacré mais ne disparaissent jamais. Elles sont souvent
dues à une prise de poids importante et brutale et sont aussi fonction du
type de peau (peaux blanches plus fragiles et plus prédisposées aux
vergetures que les peaux mates ou noires). Une bonne hydratation de la
peau et une prise de poids modérée et régulière peuvent diminuer le risque
de vergetures.
3.7.2 Lombalgies et sciatalgies caractéristiques de la grossesse :

• Augmentation d’une lordose lombaire : modification de la statique
répondant au déplacement du centre de gravité vers l’avant : la femme se
cambre en arrière pour compenser le poids de l’utérus qui l’entraîne vers
l’avant = lombalgies (Prévention : réaliser la bascule du bassin).
• Douleur de type sciatique : partant de l’articulation de la hanche et irradiant
vers la fesse, la cuisse, par compression du nerf sciatique. (un complément
en vit. B peut aider !)
La symphyse pubienne devient plus élastique pour se préparer à l’accouchement (le

bassin perd en stabilité, la marche peut être plus difficile)

ème
6
3.8 Modifications au niveau génital.

• augmentation des pertes et sécrétions vaginales.
• Milieu vaginal devient moins acide, donc plus propice aux infections
bactériennes
3.9 Modifications pondérales.

• augmentation de poids normale de 9 à 12 kg (1,5 kg par mois), si possible
de façon régulière.
• Une prise de poids importante associée à de l’albuminurie et une TA
élevée peut signer une pathologie de grossesse appelée pré éclampsie.
3.10 Divers
• Bouffées de chaleur : dues aux modifications hormonales
• Fatigue inexpliquée : due aux modifications hormonales du début de la
grossesse ⇒ « coups de pompe » durant la journée...
• Perturbations du sommeil : insomnies souvent dues à l’angoisse de
l’accouchement, de la douleur. « Mon bébé est-il normal ? » « Mon
accouchement va-t-il bien se passer ? »
• Troubles de l’humeur : irritabilité, humeur labile (alternance de joie et de
larmes...)

ème
7
4 La surveillance de la grossesse.
4.1 Fréquence des consultations
• 1 fois par mois jusqu’à 32 semaines
• 2 fois par mois de 32 à 36 semaines
• 1 fois par semaine de 36 semaines à l’accouchement
4.2 Consultation prénatale type.

• Examen clinique : présence d’œdèmes
• Paramètres physiques :
o Poids
o TA et pulsations
o Hauteur utérine
o urines : sucre et albumine
• Vitalité fœtale : rythme cardiaque fœtal (RCF) et mouvements fœtaux (MF)
• Examen gynécologique : toucher vaginal et palpation abdominale qui
permettent d’observer le volume de l’utérus, l’état du col et la présentation du
bébé, l’état de la poche des eaux, les pertes vaginales...
Il n’est pas nécessaire d’en réaliser à chaque consultation sauf cas particulier.
Cela dépend fort du praticien.
4.3 Examens sanguins.

• Examen hématologique complet
• Tests de coagulation (PTT, APTT, fibrinogène...)
• Groupe sanguin, rhésus, et coombs (recherche d’anticorps irréguliers)
• Examens de sérologie virale (rubéole, toxoplasmose, CMV, syphilis, HIV,
hépatites B et C...)
• Tri-test : examen sanguin maternel réalisé entre la 14ème et la 16ème semaine
de grossesse et qui permet d’évaluer un facteur de risque de malformation
chromosomique chez le fœtus.
Ce risque est évalué statistiquement à 1/1000 pour une femme de < 35 ans et
1 à 2/100 pour une femme de > 40 ans.
On dose les α-fœtoprotéines, l’œstriol et l’HCG qui sont nettement augmentés
en cas de malformations.
A partir d’un résultat de 1/350, on propose aux couples une amniocentèse et
un caryotype fœtal.
Le tri-test permet de détecter les 2/3 des trisomies 21, tous les cas
d’anencéphalie et les 4/5 des spina bifida.
• Dosage PAPP-A (= Pregnancy Associated Plasma Protéine A) : les
concentrations maternelles de PAPP-A, une glycoprotéine moléculaire
produite par le trophoblaste (ancêtre du placenta au 1er trimestre), augmentent
régulièrement au cours de la grossesse. Les taux de PAPP-A au cours du 1er
trimestre sont significativement plus bas dans le cas de grossesses
trisomiques (13 – 18 et 21) que pour les grossesses normales.
Une étude est en cours depuis 1992 et le test est utilisé depuis 2008.
En cas de risque élevé, on propose une amniocentèse avec caryotype.

ème
8
• Dépistage du diabète gestationnel : examen effectué lors de la 20ème

semaine pour dépister l’apparition d’un diabète de grossesse.
On fait absorber à la mère 50 gr de glucose et on dose sa glycémie après une
heure. Le taux obtenu doit être < 135 mg/100 ml.
Figure 2 : spina bifida
4.4 Examens bactériologiques.

• frottis vaginal à la 1ère consultation et à 36 semaines de grossesse. Plus
souvent si plaintes de la patiente (rechercher d’E.Coli, chlamydia, Proteus,
streptocoque B...)
• culture d’urines si plaintes (dysurie, pollakyurie...)
4.5 Echographies de grossesse.

On réalise normalement 3 échographies au cours de la grossesse.
• 1ère échographie : si possible avant 12 semaines.
Elle permet le calcul précis de l’âge gestationnel et donc de la date présumée
de l’accouchement.
Elle permet également de faire le diagnostic précoce d’une grossesse multiple
ou d’une grossesse extra-utérine.
• 2ème échographie : vers la 20-22ème semaine.
Elle permet une étude détaillée de la morphologie fœtale ⇒ dépistage
d’anomalies éventuelles.
Figure 3 : échographie du 3ème trimestre

ème
9
• 3ème échographie : vers la 32-34ème semaine.

Elle permet d’évaluer la croissance fœtale (dépister un éventuel RCIU, estimer
le poids de naissance), de localiser le placenta (dépistage du placenta
praevia)
4.6 Monitoring de contrôle.

Nous abordons ici les examens qui ne sont pas réalisés de façon systématique pour
toutes les grossesses. Ils sont fonction des problèmes particuliers rencontrés par les
futures mères.
Le monitoring consiste en un enregistrement du rythme cardiaque fœtal (estimation
de sa bonne vitalité) ainsi que des éventuelles contractions utérines de la mère.
Il peut être réalisé à l’hôpital ou à domicile.
Les indications particulières sont :

• menace d’accouchement prématuré
• retard de croissance intra-utérin
• grossesse multiple
• diminution des mouvements fœtaux
• diabète de grossesse
• toutes les pathologies obstétricales
• tous les cas de souffrance fœtale chronique ou aiguë
• la surveillance de l’accouchement
4.7 Amnioscopie.
Elle permet de visualiser la couleur du liquide amniotique à travers les membranes,
en introduisant un appareil à fibres optiques par voie vaginale et intra-cervicale.
• liquide amniotique clair (LAC) = normal
• liquide amniotique verdâtre (LAMA = présence de méconium depuis
plusieurs heures) = souffrance fœtale chronique
• liquide amniotique brun (LAMF = présence de méconium frais) = souffrance
fœtale aiguë
4.8 Amniocentèse.
Il s’agit de prélever du liquide amniotique en introduisant une aiguille à ponction dans
la cavité amniotique par voie trans-abdominale, sous anesthésie locale et sous
contrôle échographique.
Cet examen permet de réaliser un caryotype (= analyse des chromosomes) sur les
cellules fœtales qui desquament dans le liquide amniotique après les avoir mises en
culture ⇒ dépistage des anomalies chromosomiques (ex. : trisomie 21).
Il permet aussi de doser la bilirubine dans le liquide amniotique (dépistage d’une iso-
immunisation fœto-maternelle) et de dépister une infection amniotique (= amniotite).
Il y a un risque non négligeable d’infection due à la ponction elle-même (= chorio-
amniotite) et un risque hémorragique en cas de lésion du placenta.

ème
10
Figure 4 : amniocentèse
4.9 Cordocentèse.
Il s’agit de ponctionner du sang directement dans le cordon ombilical. Le procédé est
le même que pour une amniocentèse et les risques (infection, hémorragie...)
dépendent de l’habileté de l’opérateur.
Les indications d’un tel acte hautement invasif sont :
• la nécessité d’obtenir un caryotype rapide (4 jours au lieu d’1 mois)
• la suspicion d’une anémie fœtale sévère (en cas d’iso-immunisation)
• transfusion sanguine in utero
4.10 Radio-pelvimétrie ou scan pelvimétrie.

Examen radiographique permettant de mesurer de façon précise les différents
diamètres du bassin osseux maternel.
Cet examen se fait toujours après 36 semaines de grossesse (pour éviter d’irradier
un fœtus jeune).
Il peut se faire par radiographie normale ou scanner.
Les principales indications sont :
• femme de moins de 1,50 m

• antécédent de fracture du bassin
• antécédent d’accouchement long et/ou difficile
• disproportion fœto-maternelle («gros bébé »)
• non engagement de la présentation fœtale en cours de travail

ème
11
5 Hygiène de vie de la grossesse.

5.1 Alimentation.
Les besoins énergétiques varient d’un individu à l’autre.
Ils varient aussi chez une même femme en fonction :
• de son âge
• de son poids
• de ses activités
• de son état de santé...
Il n’est donc pas possible de donner des chiffres valables pour toute future mère.
Des chiffres moyens ont été établis dans différentes études. Ils sont à adapter à
chaque femme en fonction :
• de son mode de vie
• de sa courbe pondérale
• de son âge (ex. : un supplément calorique plus important doit être prévu
pour les adolescentes enceintes dont la croissance n’est pas terminée).
Rations journalières :
Femme 2000 Kcal

Femme enceinte 1er trimestre 2100 Kcal
2ème trimestre 2200 Kcal
3ème trimestre 2300 Kcal
Femme allaitante 2500 Kcal
Dans nos pays où l’alimentation est riche et variée, on craint moins les insuffisances
caloriques et les carences que la surcharge pondérale.
Il est essentiel que la femme mange équilibré et varié plutôt que beaucoup.
On entend par alimentation variée :

• Protéines : on augmentera un peu la ration de protéines d’origine animale
(acides aminés) pour aider à la synthèse des protéines pour le fœtus et le
placenta.
• Lipides et glucides : s’il est nécessaire de diminuer la ration, on agira
surtout sur ces 2 postes.
• Fibres : pour prévenir la constipation
• Aliments frais : riches en vitamines
• Sels minéraux et oligo-éléments
• Apports liquidiens
On conseille de faire 3 repas et 1 collation (16 h.) par jour pour éviter toute
hypoglycémie qui serait préjudiciable au fœtus.
Calcium : on le trouve dans le lait et les laitages (fromages, yaourts...)

Il est indispensable à la croissance osseuse du fœtus.

ème
12
Vitamine D : elle permet la fixation du calcium au niveau du squelette.

Le soleil jouant un rôle important dans sa synthèse, il est nécessaire de
complémenter les femmes enceintes surtout en hiver.
Fer : formation des globules rouges du fœtus

On le trouve dans les viandes rouges, les abats (foie), les épinards, les lentilles...
La plupart des femmes étant régulièrement carencées en fer (à cause des pertes
menstruelles), un apport complémentaire en fer est conseillé à partir du 2ème
trimestre de la grossesse et durant le post-partum.
Les apports alimentaires ne suffisent pas à couvrir les besoins.
Vitamine B9 (acide folique) : une carence risque d’entraîner des malformations de la

colonne vertébrale (spina bifida...) ⇒ à complémenter
Fluor : formation des bourgeons dentaires

Source : eau de boisson, de distribution
On administre aussi des compléments de fluor aux nourrissons et aux jeunes enfants
En conclusion, à coté d’une alimentation saine et variée, on se contente

généralement de proposer aux femmes enceintes un complexe de vitamines et
d’oligo-éléments et des compléments de fer.
5.2 Hygiène de vie.

On peut conseiller aux femmes enceintes toute une série de petites règles de vie
dont la plupart relève du simple bon sens.
• Faire du sport avec modération, éviter les exercices physiques violents et

intensifs, les risques de chutes (sports de combat, moto, équitation...).
Préférer la marche, la natation, la gymnastique d’entretien...
• S’aérer régulièrement : ballade en forêt...
• Soleil : éviter les expositions au soleil car l’imprégnation hormonale modifie
les réactions de la peau au soleil ( ! masque de grossesse).
• Veiller à une bonne hygiène corporelle : la grossesse favorise les infections
notamment urinaires, vaginales, les mycoses...
• Veiller à une bonne hydratation de la peau : cela aide à prévenir les
vergetures. Utiliser une crème hydratante classique.
• Visite chez le dentiste + bonne hygiène dentaire : la grossesse favorise les
caries.
• Vêtements confortables et amples. Soutien-gorge adapté à l’augmentation
de volume de la poitrine avec de larges bretelles (meilleur soutien)
• Prévention des troubles circulatoires : éviter les stations debout prolongées,
surélever les jambes dès que possible, porter un collant de maintien...
• Dos : surveiller sa statique, bascule du bassin
• Fatigue : s’accorder des heures suffisantes de sommeil, une sieste, éviter
les excès...
• Rapports sexuels : sauf contre-indication formelle, la vie amoureuse peut se
poursuivre jusqu’à la fin de la grossesse. En fin de grossesse, le ventre
proéminent impose de trouver des positions différentes. Il faut aussi savoir
que la grossesse peut modifier la libido de la femme.

ème
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5.3 Eléments nocifs à la grossesse.

• Thé – café : à consommer avec modération car ils contiennent de la théine et
de la caféine qui sont des excitants et qui passent la barrière placentaire.
• Alcool : il passe la barrière placentaire et est toxique pour les cellules
cérébrales du bébé ⇒ à proscrire. On peut néanmoins autoriser un verre de
vin de temps en temps.
• Médicaments : prudence, ils passent la barrière placentaire et peuvent
provoquer des intoxications ou des malformations du fœtus (ex. : la
thalidomide = SOFTENON® qui a provoqué des phocomélies)
⇒ jamais d’automédication
⇒ toujours préciser qu’on est enceinte
⇒ toujours sur avis médical
⇒ en cas de traitement préalable à la grossesse, s’informer auprès de son
médecin.
• Tabagisme actif ou passif : il augmente le risque de fausse couche, de
prématurité ; il favorise le retard de croissance intra-utérin (RCIU) car le
placenta se calcifie et nourrit moins bien le bébé
• Drogues douces ou dures : provoque des problèmes neurologiques, des
syndromes de sevrage à la naissance ...
• Radiations : également tératogènes ⇒ toujours prévenir qu’on est enceinte si
on doit subir une RX : on place alors un écran de protection en plomb sur le
ventre.
• Certaines bactéries et virus : ils passent également la barrière placentaire et
peuvent infecter le fœtus. Dans bon nombre de cas, celui-ci est protégé par le
système immunitaire de sa mère (les anticorps maternels passant eux aussi la
barrière placentaire). Néanmoins, certaines maladies contractées par la mère
en cours de grossesse peuvent avoir un impact retentissant sur le fœtus :
c’est le cas de la rubéole, la toxoplasmose, le cytomégalovirus. Il faut donc, si
la femme n’est pas immunisée contre ces maladies, qu’elle prenne toutes les
précautions possibles pour ne pas les contracter en cours de grossesse.
5.3.1 La rubéole
La rubéole se présente sous forme d’une éruption cutanée bénigne accompagnée
d’une légère fièvre. Contractée durant la grossesse, elle est pratiquement toujours
suivie d’une atteinte virale du fœtus qui peut décéder in utero, présenter un retard
mental ou des malformations oculaires, auditives et cardiaques.
La plupart des jeunes filles sont vaccinées à l’âge de 12 ans mais lorsqu’on a un
projet de grossesse, il est important de faire vérifier son taux d’anticorps et de faire,
si nécessaire, un rappel de vaccination avant le début de la grossesse.
Si une femme enceinte n’est pas immunisée, on contrôlera sa prise de sang 1 fois
par mois pour s’assurer qu’elle ne développe pas la rubéole et on lui conseillera
d’éviter tout contact avec les enfants en bas âge.
5.3.2 La toxoplasmose
La toxoplasmose est une maladie généralement bénigne (s’apparente à un état
grippal et peut même passer inaperçue). Mais si elle est contractée pendant la
grossesse, elle peut atteindre le fœtus et provoquer de graves malformations (lésions
nerveuses et oculaires, hydrocéphalies).
Le toxoplasme est un parasite qui se trouve dans l’intestin du chat ou dans la viande.

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Il est possible de se contaminer de différentes manières :
• En mangeant de la viande insuffisamment cuite ou crue

• En mangeant des aliments souillés par les excréments (crudités)
• Par contact des mains souillées avec les muqueuses
En début de grossesse, on réalise donc une prise de sang pour contrôler l’immunité
de toutes les futures mères. Si elle n’est pas immunisée contre la toxoplasmose, elle
doit prendre une série de précautions durant toute sa grossesse :
• Ne pas manger de viande peu cuite ou crue (ex. filet américain)
• Laver abondamment fruits et légumes et éviter de consommer des crudités
ou des fruits non pelés.
• Eviter le contact avec les chats et leur bac ou porter des gants
• Se laver régulièrement les mains
En cours de grossesse, on fera des prises de sang régulières 1 fois par mois pour
vérifier que la femme n’a pas contracté la toxoplasmose. Si c’est le cas, des
examens complémentaires pourront déterminer si le fœtus est atteint, quelle est la
gravité de l’atteinte et décider de la conduite à tenir (traitement rovamycine® ou
interruption de grossesse).
5.3.3 Le cytomégalovirus
Le cytomégalovirus est un virus qui provoque une maladie généralement bénigne
mais qui peut, si elle est contractée durant la grossesse, atteindre gravement le
fœtus (retard mental, atteinte auditive).
Elle se transmet essentiellement par les urines et la salive des jeunes enfants.
Une prise de sang en début de grossesse permet de savoir si la femme est
immunisée (dosage du taux d’anticorps).
Si ce n’est pas le cas, des précautions s’imposent :
• Si la femme est, professionnellement, en contact avec de jeunes enfants

(puéricultrices, institutrices, …), elle bénéficiera d’une mesure d’écartement
prophylactique.
• Bien se laver les mains après avoir changé un enfant, l’avoir aidé à aller aux
toilettes, vidé le petit pot, l’avoir mouché, … (ou porter des gants)
• Ne jamais goûter le biberon, la cuillère, sucer la tétine, …
• Ne pas prendre de bain avec l’enfant

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Figure 5 : malformations congénitales d'origine infectieuse

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6 Diverses méthodes de préparation à l’accouchement

6.1 Méthode Lamaze = accouchement psychoprophylactique.
Ou accouchement sans douleur
On devrait plutôt dire «accouchement sans peur »

Cette technique de préparation qui date des années ’50, est basée sur le constat que
durant des siècles, la femme a été conditionnée à associer accouchement avec
douleur et danger (mort maternelle et infantile).
De plus, les femmes étaient très ignorantes de ce qui se passe réellement dans leur
corps au cours de la grossesse et de l’accouchement.
Peur et ignorance provoquent un stress important et une contracture musculaire qui
amplifient la perception de la douleur.
Lamaze a eu l’idée de supprimer ce conditionnement négatif et de le remplacer par
un conditionnement positif.
Comment ?
• Diminuer la peur de l’inconnu en informant les femmes sur l’anatomie

féminine et la physiologie de l’accouchement tout en les rassurant.
• Associer l’accouchement, non plus à la douleur et au danger, mais à sa
finalité = la naissance d’un enfant (⇒ douleur mieux acceptée car «utile »)
• Faire participer la femme à son accouchement en lui proposant :
o Des exercices respiratoires (lorsque la femme est concentrée sur sa
respiration, elle pense moins à la douleur ⇒ déplacement de
l’attention)
o Des exercices de relaxation (la détente musculaire accélère le travail
et diminue la douleur)
o Des exercices pour l’expulsion (économie d’énergie, meilleure
participation de la femme)
6.2 Gymnastique prénatale

Descendante directe de la psychoprophylactie de Lamaze, cette technique de
préparation encore très en vogue propose :
• Des exercices physiques pour entretenir la forme (sorte de gym. d’entretien

de la femme enceinte) à partir de 5 ou 6 mois de grossesse.
• Des exercices d’expulsion à partir de 37 semaines
• Des exercices de relaxation (type Jacobson)
• Une information sur l’anatomie et la physiologie de la grossesse.
Elle est essentiellement prodiguée en groupes pour des kinésithérapeutes dont

certains proposent un accompagnement plus personnalisé lors de l’accouchement.
Actuellement, de plus en plus de sages-femmes (accoucheuses) prennent le relais et
proposent différents types de préparation associées ou non à une prise en charge
globale de la grossesse et de l’accouchement.

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6.3 Préparation aquatique.

Très en vogue ces dernières années.
Son intérêt est double :

• L’eau supprime les effets de la pesanteur ⇒ la femme enceinte retrouve
dans l’eau un soutien, une mobilité qu’elle peut avoir perdue
• L’eau favorise le développement du souffle par des exercices
respiratoires facilement réalisables
Ces séances se font en piscine suffisamment chauffée, une à deux fois par semaine,
à partir du 5ème mois de grossesse ; les papas y sont les bienvenus.
Certains centres proposent le lien avec des séances de bébés nageurs.
6.4 Yoga.
Technique de relaxation et de méditation par le biais de postures et d’exercices.
Le yoga permet à la femme enceinte de mieux connaître son corps, de se relaxer, de
contrôler sa respiration.
Pour profiter pleinement des séances, il faut «s’investir » : ce n’est pas une simple
gymnastique mais une philosophie destinée à renouer le dialogue avec son corps, à
être à l’écoute de celui-ci.
6.5 Sophrologie
Il s’agit à la fois d’une technique de relaxation et d’autosuggestion.
La future mère apprend à se mettre dans un état proche du sommeil en se
concentrant sur la détente progressive de tous ses muscles. Elle peut ainsi influencer
sur le ressenti des contractions durant la dilatation.
Ces 2 techniques de relaxation et de contrôle de soi sont surtout à recommander aux

femmes qui les pratiquent déjà en dehors de la grossesse car elles demandent un
apprentissage, un entraînement, une technique non négligeable, qui ne s’acquièrent
pas en quelques séances.
6.6 Haptonomie
C’est une technique basée sur la science du toucher. Elle permet à la future mère
ainsi qu’au père d’entrer en contact, en relation, en communication avec leur bébé à
travers le corps maternel en caressant, en massant, en soutenant le ventre de la
maman. Et ce, dès le 4ème – 5ème mois.
Cela permet de créer un lien affectif père/mère/enfant.
Lors de l’accouchement, l’haptonomie permet de maîtriser sa douleur en l’acceptant
et en la contrôlant (suppression de la crispation musculaire) ; sécurise le bébé.
6.7 Musicothérapie, chant prénatal

La femme enceinte apprend à respirer, à poser sa voix.
Le chant maternel produit des vibrations chargées d’émotions qui sont transmises au
fœtus.
Cette méthode crée un climat propice à l’accueil du nouveau-né et à la
communication parents/enfant.

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6.8 Acupuncture
Forme de médecine chinoise pratiquée à l’aide de fines aiguilles plantées en des
points anatomiques très précis. Elle peut traiter des petits problèmes de la grossesse
comme les nausées, la fatigue, les troubles du sommeil....Elle peut aussi être utilisée
comme forme d’analgésie durant l’accouchement.
Cette méthode est indolore et inoffensive pour le bébé.
6.9 Méthode Leboyer

Il ne s’agit pas d’une méthode de préparation à l’accouchement mais bien d’une
méthode d’accouchement qui vise à éviter toute agression au nouveau-né :
pénombre, calme, peu de bruits, peu de personnes, on évite toute intervention
inutile.
Le bébé est posé directement sur le ventre de sa maman (sauf si problème) et le
papa coupe lui-même le cordon lorsque celui-ci a cessé de battre (pour laisser le
temps au bébé de s’adapter à la vie extra-utérine).
Le bébé reçoit son premier bain salle d’accouchement et est mis au sein très
rapidement (si la maman a choisi ce mode d’alimentation).

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L’accouchement.
• L’étudiant connaîtra les différentes phases de l’accouchement normal,

comprendra les méthodes de surveillance et les moyens d’aide utilisés en
cours de travail et lors de la phase d’expulsion.
• L’étudiant maitrisera les indications de la césarienne.
Objectifs
L’étudiant(e) sera capable :

• De décrire l’admission de la patiente en maternité
• De décrire le déroulement d’un accouchement normal (verbalement et sur des
schémas)
• De comprendre comment doit s’effectuer la surveillance en cours de travail
• De décrire les différentes techniques d’aide possibles
o En cours de travail
o En cours d’expulsion
Épisiotomie
Ventouse obstétricale
Forceps
Césarienne
• De définir le terme « césarienne » et d’en donner les indications les plus
courantes
• D’effectuer le nursing préopératoire et postopératoire d’une patiente ayant
subi une césarienne

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1 L’entrée en travail
1.1 Signes d’entrée en travail.
• Contractions utérines : rythmées, régulières, rapprochées, douloureuses ou
non. Pour une primipare : on conseille de venir à la maternité après 2
heures de CU / 5min. Pour une multipare : après 1 heure.
• Rupture spontanée de la poche des eaux (2 femmes/10) qui peut être
brutale ou insidieuse (petites pertes de liquide régulières) ⇒ il faut venir à la
maternité même en cas de doute car le fœtus n’est plus protégé contre les
infections. Il est important qu’il naisse dans les 24 à 36 heures qui suivent la
RSPE.
• Perte de sang rouge, frais : elles peuvent être dues à des contractions non
ressenties mais qui font saigner le col car il commence à se dilater. Mais
elles peuvent aussi être le signe d’un placenta prævia qui saigne ou d’un
DPPNI = urgences obstétricales ⇒ venir le plus rapidement possible à la
maternité.
• Perte du bouchon muqueux : perte de quelques glaires sanguinolentes qui
peut précéder de quelques heures le début du travail. Il s’agit des glaires qui
fermaient le canal cervical.
1.2 L’examen d’admission

• Interrogatoire : antécédents de la patiente, détecter les risques potentiels
• Examen général : exclure une pathologie associée (TA, T°, Pls, HU =
évaluer poids du bébé, analyses d’urines...)
• Echographie si nécessaire (si on a un doute par rapport au terme, à la
présentation...)
• Prises de sang si nécessaire (par ex. : s’il manque des résultats ou si la
patiente désire une péridurale)
• Toucher vaginal ⇒ modification de l’état du col utérin, dilatation
• Monitoring ⇒ enregistrement qui renseigne sur :
o la bonne vitalité fœtale (rythme cardiaque fœtal)
o permet d’objectiver la présence de contractions utérines, leur rythme,
leur intensité, leur régularité.
En cas de faux début de travail ⇒ retour à domicile
En cas de travail avéré ⇒ installation de la parturiente (= femme en travail) en salle

de travail ou d’accouchement selon les hôpitaux.

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Figure 6 : monitoring cardio-tocographique

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2 Le travail d’accouchement normal = eutocique

On distingue 3 phases : la dilatation
l’expulsion
la délivrance
2.1 La dilatation.
C’est la période qui s’étend depuis l’entrée en travail jusqu’à la dilatation complète du
col utérin (=10 cm), sous l’effet des contractions du muscle utérin.
Cette phase est la plus longue. Chez la primipare, on compte en moyenne 1 cm/h
⇒ 10 heures environ.
Figure 7 : phases de la dilatation du col utérin
Le partogramme permet d’évaluer la rapidité de dilatation d’une parturiente et de

détecter les anomalies.
Il comprend 2 courbes, une pour les primipares et une pour les multipares (plus
rapide).
Si le travail est trop lent, on parle de dyscinésie et on peut être amené à prendre des
mesures pour accélérer la dilatation.
• RAPE (rupture artificielle de la poche des eaux) : augmente l’intensité des
contractions et favorise l’engagement de la tête fœtale.
• Bain de dilatation : l’eau chaude favorise la détente musculaire donc la
dilatation du col et diminue la douleur

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• Dilatation ambulatoire : faire marcher la parturiente

• Médicaments : SYNTOCINON® en IV (ocytocique de synthèse qui induit ou
accentue les contractions utérines). A utiliser avec une très grande
prudence, au goutte à goutte, à la pompe. Egalement utilisé pour le
déclenchement artificiel du travail.
Figure 8 : partogramme
2.2 L’expulsion.
Lorsque le col est dilaté à 10 cm, la phase de dilatation est terminée.
La phase d’expulsion commence.
C’est une phase beaucoup plus courte : de quelques minutes à 1 heure, mais très
exigeante physiquement pour la mère et le fœtus.
En fin de grossesse, celui-ci s’est positionné plus ou moins bas dans le bassin
maternel : il doit maintenant descendre à travers celui-ci et franchir l’obstacle
constitué par le pubis et les muscles du périnée.
L’accouchement dit eutocique (= normal) se réalise en 6 phases :
• Engagement de la tête fœtale dans le détroit supérieur du bassin.

• Rotation interne : la tête se met dans la position la plus favorable pour
franchir les détroits suivants (détroit moyen et détroit inférieur) dont l’axe est
différent de celui du détroit supérieur.
• Déflexion de la tête autour du pubis, celui-ci servant de point d’appui
• Rotation externe, la tête se remet dans le prolongement de la colonne
• Dégagement de l’épaule antérieure
• Dégagement de l’épaule postérieure

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Le bébé est dit « engagé » lorsque le plus grand diamètre de la tête fœtale (diamètre
bipariétal) a franchi le plan du détroit supérieur. Celui-ci est limité par le bord
supérieur de la symphyse pubienne en avant, la ligne innominée = crête oblique
située sur l’os iliaque latéralement et le promontoire du sacrum vers l’arrière. Il a une
forme ovale dans le sens transversal et est incliné vers l’avant car le promontoire est
plus haut que la symphyse.
Figure 9 : engagement au détroit supérieur
Le reste du corps est facilement dégagé, il glisse hors du corps maternel.

Il reste à clamper (poser 2 pinces) le cordon et à le couper entre les 2 pinces.
Pourquoi ?
• éviter d’exsanguiner le fœtus

• garder du sang fœtal dans le placenta pour les prélèvements. Cela évite de
piquer le bébé.
• On prélève généralement au moins un groupe + rhésus, un dosage de
bilirubine, et selon les cas : toxo, rub, BW (syphilis), HIV...

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Figure 10 : accouchement eutocique

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Figure 11 : accouchement par le siège

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2.3 La délivrance.
La délivrance est la période qui s’étend de la fin de l’expulsion du fœtus à celle des
annexes (placenta et membranes).
Elle dure de quelques minutes à ½ heure.
Après l’expulsion, les contractions utérines ont cessé : c’est le repos physiologique.
Elles reprennent de façon atténuée pour faciliter la délivrance.
Le placenta se décolle de la paroi utérine laissant une plaie béante qui saigne.
Dès que le placenta et les membranes ont été expulsés, l’utérus se contracte sur lui-
même pour assurer l’hémostase (éviter l’hémorragie) de cette plaie placentaire.
Il forme une masse ronde, dure comme une pierre, grosse comme le poing,
parfaitement palpable au niveau de l’ombilic : c’est le globe de sécurité.
Il est impératif de s’assurer de la présence du globe de sécurité et de sa tonicité tout

au cours des 24 premières heures de post-partum = prévention des hémorragies !
Pour faciliter la délivrance, on administre souvent à l’accouchée 5 ou 10 U de
syntocinon® en IM après l’expulsion.
Il est important de vérifier si la totalité du placenta et des membranes ont bien été
expulsés, sous peine de voir la femme continuer à saigner et courir le risque de
développer une infection dans les heures ou les jours qui suivent.
Après un accouchement, les pertes de sang normales sont comprises entre 200 et
500 cc
Au-delà de 500 cc, on parle de délivrance «hémorragique ».

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Figure 12 : placenta

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2.4 La surveillance et l’assistance de la femme en travail

Cet accompagnement est essentiellement du ressort de la sage-femme, le médecin
arrivant souvent à la dernière minute.
La surveillance de la femme en travail va viser à :
• éviter ou prévenir les complications pour la future mère et son bébé

• assurer le confort physique et psychologique de la future mère, et du couple
2.4.1 Prévenir les complications.

• S’assurer de la bonne évolution du travail :
o Examens vaginaux réguliers mais suffisamment espacés (confort de
la parturiente, risque infectieux...) pour s’assurer que la dilatation du
col évolue et que le bébé progresse bien
o Surveillance des CU : à la main (palpation utérine) ou à l’aide d’un
monitoring (capteur mécanique)
• S’assurer de la bonne vitalité fœtale :
o Surveillance du RCF : à l’aide d’un stéthoscope de Pinard
(trompette), à intervalles réguliers ou en continu par un monitoring
externe (capteur à US) ou interne (électrode placée directement sur
la tête fœtale) lorsque la poche des eaux est rompue.
o Le monitoring permet également d’obtenir un tracé papier où sont
enregistrés les CU et le RCF ce qui permet d’étudier comment le
bébé réagit au moment des CU.
• S’assurer de la bonne vitalité maternelle : Surveillance régulière des
paramètres : TA, Pls, T° (infections)
• Effectuer ou faire effectuer tout examen complémentaire jugé nécessaire
(écho, PS, RX...)
2.4.2 Assurer le confort physique et psychologique.

• Assurer une présence discrète (ne pas s’immiscer dans le couple, respecter
leur intimité) mais continue et rassurante.
• Veiller à une installation confortable de la parturiente
• Permettre à la parturiente d’adopter la ou les positions qui lui conviennent
• Répondre aux questions, informer, expliquer...
• Proposer ou donner accès aux méthodes d’analgésie qu’elle souhaite (bain
de dilatation, péridurale, techniques respiratoires, massages...)
• Faire participer le futur père si le couple le souhaite

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3 Les présentations anormales
Figure 13 : Présentations du siège et de l'épaule

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Figure 14 : présentations du front et de la face

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4 Les différents types d’anesthésie et d’analgésie.

4.1 La péridurale et la rachianesthésie.
Méthode d’anesthésie locorégionale qui permet d’anesthésier le bas du corps
(abdomen et jambes) sans affecter la conscience de la parturiente qui peut
pleinement participer à son accouchement.
Elle consiste à introduire une aiguille entre 2 vertèbres lombaires pour atteindre
l’espace péridural et à y injecter un produit anesthésique. La mise en place d’un fin
cathéter permet de réinjecter du produit anesthésique si nécessaire en cours de
travail.
Figure 15 : anesthésie péridurale
Cette technique est intéressante pour le bébé car les produits anesthésiques ne
passent pas dans la circulation sanguine maternelle et donc n’atteignent pas le
fœtus.
La péridurale est utilisée de façon préférentielle pour les césariennes programmées
ou non urgentes : en effet, la patiente peut assister à la naissance de son bébé, a
moins d’effets secondaires (nausées...), et le bébé ne reçoit aucun produit
anesthésique (pas de risque de dépression respiratoire à la naissance).
Après l’accouchement, la patiente doit rester allongée durant 6 heures pour éviter
l’apparition de maux de tête. Il est important de surveiller les mictions car les
patientes ainsi anesthésiées ne ressentent plus le besoin d’uriner (⇒ risque de globe
vésical).

ème
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4.2 L’anesthésie locale du périnée.

Elle est réalisée par infiltration de la peau et du tissu musculaire avec un produit
anesthésique (cf. : anesthésie locale lors d’une suture de plaie).
Elle est utilisée lors de la pratique et surtout lors de la suture de l’épisiotomie.
4.3 L’anesthésie générale.

Elle est utilisée essentiellement pour les césariennes lorsque la péridurale est contre-
indiquée (problème de dos, urgence vitale...).
Le risque majeur pour le bébé est de recevoir trop de produit anesthésique ⇒
dépression respiratoire à la naissance. Il faut donc aller vite et parfois administrer des
antidotes au bébé.
Elle peut également être utilisée lorsqu’il faut faire une révision ou une délivrance
manuelle et que la patiente n’a pas de péridurale efficace (de nouveau, en cas
d’urgence).
4.4 Les antidouleurs (= certains dérivés morphiniques)

Très controversés car il passe dans le sang du bébé via le placenta ⇒ dépression
respiratoire à la naissance.
Les Anglo-saxons utilisent encore beaucoup le protoxyde d’azote (= gaz hilarants)

lors des accouchements.
Vous en connaissez l’usage en pédiatrie (sous forme de MEOPA = mélange
équipotentiel d’O2 et de protoxyde d’azote).

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5 Les manœuvres obstétricales.

5.1 L’épisiotomie.
Il s’agit d’une incision des muscles du périnée (zone s’étendant entre l’orifice vaginal
et l’anus) visant à faciliter l’expulsion du bébé tout en protégeant le sphincter anal
des déchirures spontanées.
L’incision se fait selon un angle de 45° par rapport à la ligne médiane et est longue
de ± 4-5 cm.
La suture se fait avec des fils résorbables ou à enlever (après 5 jours), sous
anesthésie locale (infiltration de xylocaïne®).
Il y a quelques années, l’épisiotomie était pratiquée de manière systématique pour
toute primipare. Actuellement, les praticiens respectent plus la compliance naturelle
du périnée et ne pratiquent plus l’épisiotomie qu’en cas de nécessité absolue.
En post-partum, la cicatrice d’épisiotomie peut provoquer des douleurs, notamment

lors des rapports sexuels (dyspareunie) et lors d’un accouchement ultérieur, le
périnée cicatriciel sera moins souple et se déchirera plus rapidement.
Figure 16 : épisiotomie médio-latérale

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5.2 La ventouse suédoise.

Technique qui permet de faciliter ou d’accélérer l’expulsion du bébé.
Une cupule métallique ou en caoutchouc (φ de ± 5 cm) est placée sur la tête du bébé
(via le vagin maternel).
Une dépression est créée dans la cupule grâce à une pompe d’aspiration ce qui
permet d’exercer une traction sur la tête fœtale.
Figure 17 : différents types de ventouses suédoises
5.3 Les forceps.

Deux branches métalliques en forme de cuillères creuses se placent de part et
d’autre sur la tête du bébé. Articulées entre elles, elles permettent d’exercer une
traction sur la tête fœtale.
Figure 18 : extraction par forceps

ème
36
5.4 La césarienne.
5.4.1 Généralités
Intervention chirurgicale consistant à inciser l’abdomen et l’utérus pour sortir le
fœtus.
Elle peut être programmée = prévue.

Dans ce cas, généralement, la patiente est hospitalisée le soir et la césarienne est
réalisée le lendemain matin, le plus souvent sous péridurale ou rachianesthésie.
Elle peut aussi être effectuée en urgence sous anesthésie générale.
Figure 19 : différentes phases d'une césarienne
5.4.2 Indications
Les indications d’une césarienne se retrouvent dans les principales complications de
la grossesse et du travail d’accouchement.
Certaines de ces indications sont absolues, d’autres sont relatives ; certaines
relèvent du bébé, d’autres de la maman :
• Souffrance fœtale aiguë ou chronique

• Procidence du cordon
• Disproportion fœto-pelvienne
• Présentation anormale (ex : transverse)
• Grossesse multiple (à partir de triplés, césarienne d’office)

ème
37
• Absence d’engagement
• Dyscinésie rebelle
• Prématurité sévère
• Placenta prævia
• Hémorragie maternelle (par DPPNI ou placenta prævia)
• Pré-éclampsie ou éclampsie
• Pathologie maternelle préexistante (ex : pathologie cardiaque)
• Antécédent de chirurgie (col = conisation ; vaginale ; utérus cicatriciel)
5.4.3 Voies d’abord

L’abdomen peut être incisé de 2 manières :
• Transversalement (incision segmentaire basse, de Pfannenstiehl), à la limite
du slip. C’est le cas le plus fréquent. C’est une incision plus esthétique (car
à la limite de la pilosité pubienne) mais cet abord est plus lent car plus
vascularisé (nécessite de réaliser une bonne hémostase) et plus
douloureux.
• Longitudinalement (incision médiane sous-ombilicale) en cas d’urgence
vitale car c’est la voie d’accès la plus rapide. Cette incision est nettement
moins esthétique mais elle est moins hémorragique, moins douloureuse (la
ligne de jonction des muscles grands droits est peu vascularisée et peu
innervée).
L’utérus est toujours incisé horizontalement, à la jonction du corps et du segment

inférieur, selon le sens des fibres musculaires, de manière à en sectionner le moins
possible et à assurer une cicatrisation correcte en vue d’une grossesse ultérieure.
5.4.4 Nursing préopératoire d’une patiente césarisée

• A jeun à partir de la veille à minuit si césarienne programmée
• Préparation cutanée classique (voir post op cours de CT / PP chirurgie)
• Vérification des résultats sanguins (groupe – rhésus – coagulation pour
péridurale …)
• Commander 3 unités de sang compatibles
• Préparation intestinale (fleet, microlax). Cette préparation est utilisée
également avant un accouchement par voies basses.
• Pas de prémédication car elle passe la barrière placentaire
• Placement d’une sonde vésicale pour vider la vessie et pouvoir atteindre
l’utérus (la vessie se situe devant l’utérus)
• Placement d’une perfusion en vue de l’anesthésie péridurale ou générale
5.4.5 Nursing postopératoire

• Régime léger (thé et biscottes) jusqu’à émission de gaz puis régime pauvre
en déchets jusqu’à émission de selles. Ensuite régime normal.
• Gestion de la douleur selon que la patiente allaite ou pas (si patiente
allaitante : paracétamol ou maintien du cathéter de péridurale en
postopératoire)
• Retrait de la sonde vésicale au J1 et surveillance de la première miction (6 à
12 heures après)
• Retrait de la perfusion généralement au J2

ème
38
• Lever précoce au J1
• Si patiente allaitante : mise au sein aussi précoce que possible ou tire-lait
selon l’état du bébé (si AG : tirer et jeter le lait pendant 24 heures)
• Surveillance post-op classique (paramètres, plaie, contrôle hémato, …)
• Surveillance des lochies, du globe de sécurité et de l’involution utérine … cf.
post-partum classique

ème
39
Le nouveau-né.
• L’étudiant aura assimilé la matière du programme de puériculture.

• L’étudiant sera apte à définir et à expliquer brièvement les pathologies
dépistées à la maternité.
Objectifs

• D’expliquer quels sont les soins réalisés auprès du nouveau-né en salle
d’accouchement et leurs indications.
• D’expliquer en quoi consiste le 1er examen du nouveau-né.
• De citer les différents examens de dépistage réalisés en maternité, leur rôle et
leurs indications.
• De décrire les soins et la prise en charge du nouveau-né à la maternité.
• D’expliquer les phénomènes qui conduisent à l’ictère physiologique ou
pathologique (mécanismes physiologiques, complications, traitements)
• D’expliquer le phénomène d’iso-immunisation Rhésus.
• De compléter correctement une courbe de bilirubine et de l’interpréter.

ème
40
1 Introduction.
Pendant la vie intra-utérine, le fœtus est entièrement dépendant de sa mère en ce
qui concerne tous ses besoins vitaux : oxygénation, alimentation, régulation
thermique.
C’est également sa mère qui le protège contre les agressions microbiennes.
Au moment de la naissance, il va devoir assumer toutes ces fonctions et ce, de façon

assez brutale. En effet, il n’a que quelques minutes pour :
• acquérir une autonomie respiratoire
• modifier totalement son système circulatoire et l’adapter à la vie extra-
utérine
• assurer son homéostasie (c’est-à-dire stabiliser ses constantes biologiques)
Tout retard, absence ou imperfection dans la mise en route de ces processus peut
aboutir au décès du nouveau-né ou à la survenue de séquelles définitives au niveau
d’un organe particulièrement vulnérable = le cerveau.
Autonomie respiratoire.
Les premiers mouvements respiratoires apparaissent en général dans les secondes
qui suivent le clampage du cordon ombilical.
Lors du passage dans la filière génitale, le thorax du bébé a été comprimé au rythme
des contractions et les alvéoles pulmonaires se sont vidées du liquide amniotique
qu’elles contenaient.
La baisse d’apport d’oxygène et l’augmentation du taux d’acide carbonique dans le
sang réalisent une petite acidose sanguine qui va stimuler le centre respiratoire.
De plus, les stimuli physiques au niveau de la peau (sensation de froid, contact...)
vont également stimuler les mouvements respiratoires.
Modifier son système circulatoire

Voir cours de puériculture et cours de pathologie pédiatrique (la circulation fœtale,
ses spécificités et les adaptations au moment de la naissance).
Assurer son homéostasie
Il s’agit essentiellement, pour le nouveau-né :

• de maintenir constante sa T° corporelle (on l’y aide en veillant à ce qu’il ne se
refroidisse pas - voir paragraphe suivant)
• de maintenir son taux de glycémie dans les normes
• de démarrer certaines fonctions physiologiques très « demandeuses »
d’énergie (ex. fonction digestive, fonction respiratoire, …)

ème
41
2 L’examen et les soins du nouveau-né à la naissance.

2.1 Les soins au nouveau-né
Les premiers soins donnés au nouveau-né vont avoir pour but de :
• Dégager ses voies respiratoires
• S’assurer de sa bonne vitalité
• Eviter qu’il se refroidisse
• Pratiquer le premier examen physique
• Prévenir certaines petites complications
Figure 20 : soins au nouveau-né

ème
42
2.1.1 Eviter que l’enfant se refroidisse

Installation de l’enfant sur une table chauffante (table Ohio) pour éviter le
refroidissement
2.1.2 S’assurer de sa bonne vitalité

Réalisation du test d’Apgar, parallèlement à la réalisation des autres soins.
Le test d’Apgar vise à s’assurer de la bonne vitalité du nouveau-né, immédiatement
après la naissance.
Il est basé sur 5 critères, chiffré chacun 0 1 2 selon qu’ils sont
remplis ou non.
• Le rythme cardiaque
• La respiration
• La coloration
• Le tonus musculaire
• Les réflexes
L’évaluation pour chacun des 5 critères se fait à 1’ 5’ et 10’ de vie.
0 1 2
Rythme cardiaque Absent < 100 > 100
Respiration Absente Irrégulière Régulière
Coloration Pâle Cyanosé Rose
Tonus musculaire Flasque En flexion Tonique
Réflexes aucun ébauche Présents
Un score d’Apgar à 8,9 ou 10 et qui s’améliore au cours du temps est signe d’une
bonne vitalité.
Un score d’Apgar < 7, surtout s’il ne s’améliore pas, nécessite le transfert immédiat
du nouveau-né vers un centre néonatal.
2.1.3 Dégager les voies respiratoires

Aspiration des mucosités : il s’agit d’une aspiration douce pour ne pas blesser les
muqueuses, réalisée avec une petite sonde.
On aspire les fosses nasales, ce qui permet de vérifier la perméabilité des choanes
(= orifices postérieurs des fosses nasales qui font communiquer le nez avec le
pharynx).
On aspire également la cavité rhinopharyngée par voie buccale.
2.1.4 Prévenir certaines complications

Ligature du cordon ombilical : le cordon ombilical est blanc et gélatineux.
Il mesure ± 50 cm de long. Il est constitué de gelée de Wharton et contient les 3
vaisseaux ombilicaux (= 2 artères et une veine). Il faut en vérifier la présence car une
anomalie des vaisseaux du cordon peut signifier d’autres anomalies chez le bébé et
il faut faire des examens pour les rechercher.
L’accoucheuse pose une pince (dite pince de Barr) sur le moignon à environ 1 cm de
la peau et réalise une section nette du cordon au-dessus après désinfection.
Selon les hôpitaux, des soins particuliers et un pansement du moignon sont réalisés
ou pas.

ème
43
Après la ligature, il commence à sécher et devient brunâtre. Il se ratatine peu à peu,

noircit et finit par tomber aux environs du 5ème jour mais il faut environ 3 semaines
pour que l’ombilic soit totalement fermé.
L’omphalite est une inflammation du cordon se présentant comme un liséré rouge et
tuméfié à la base du cordon. Plusieurs traitements sont possibles, se référer à la
prescription du pédiatre.
Prévention des hémorragies intracrâniennes : dues aux traumatismes que la tête

fœtale a pu subir durant l’expulsion.
Par injection d’1 mg de Konakion® (vitamine K), qui « booste » la coagulation.
C’est une obligation légale en Belgique.
Prévention des conjonctivites congénitales : dues à des infections qui pourraient être
contractées par le nouveau-né durant son passage dans la filière génitale maternelle.
Par instillation dans les yeux d’1 goutte de nitrate d’Ag (désinfectant) ou d’une
pommade antibiotique à usage ophtalmique.
C’est également une obligation légale en Belgique.
2.2 L’examen du nouveau-né

Il doit être complet et précis et s’accompagne de la prise des paramètres (poids,
taille, périmètre crânien, température rectale, rythme cardiaque et fréquence
respiratoire).
Il vise à :
• Rechercher tous les symptômes ou signes anormaux
• Découvrir les éventuelles malformations
• Evaluer l’état neurologique du nouveau-né
Le pouls se situe entre 120 et 140 pulsations par minute
Le rythme respiratoire se situe entre 30 et 60 par minute

Des périodes d’apnée d’une durée de moins de 15 sec sont normales et la
respiration peut être irrégulière quand bébé dort, pleure ou boit.
La température du nouveau-né se prend en rectal. Elle se situe entre 36.5 et 37.5 °C.
A la naissance, le bébé se refroidit très vite car il vient d’un milieu à 37°c.
Il faut prendre toutes les mesures pour empêcher cette déperdition de température
(t° ambiante, lampe chauffante, habillage rapide, bonnet, bouillotte...)
Le poids normal d’un nouveau-né à terme se situe entre 2700 et 4000 g

Dans les 2 ou 3 jours qui suivent la naissance, le bébé perd du poids à cause de la
faible quantité de liquide ingéré, de la perte du liquide extra cellulaire superflu (il vient
d’un milieu aqueux) et de l’émission de méconium.
Cette perte de poids ne peut pas dépasser 10 % du poids de naissance.
Si la chute de poids excède 10 %, soit le bébé maigrit, soit il se déshydrate. Dans les
2 cas, il faudra avertir le pédiatre et passer à une alimentation dirigée, au rythme de
toutes les 3 à 4 heures.
Le poids de naissance est récupéré au bout de 10 jours environ.
La taille normale se situe entre 46 et 54 cm avec une moyenne de 50 cm.

ème
44
Le périmètre crânien est la plus large circonférence du crâne. Elle se mesure avec
un mètre ruban placé juste au-dessus des sourcils et varie, chez le nouveau-né à
terme entre 32 et 36 cm.
Les fontanelles sont situées à l’intersection des os du crâne et sont au nombre de 2.

La grande fontanelle en forme de losange vers l’avant et la petite fontanelle en forme
de triangle vers l’arrière.
Elles doivent être souples et planes.
Si elles sont incurvées, c’est un signe de déshydratation.
Si elles sont bombées, c’est un signe d’œdème cérébral ou d’hydrocéphalie.
Elles se referment vers l’âge d’un an. Si elles se referment plus tôt, cela provoque
une microcéphalie.
Figure 21 : structure osseuse du crâne du nouveau-né
On peut également observer sur la tête une bosse séro-sanguine : c’est une masse
molle, sous-cutanée qui se forme au niveau de la présentation de la tête (c’est-à-dire
la partie de la tête que le fœtus présente en avant lorsqu’il s’engage dans le bassin
maternel). Elle disparaît en 1 ou 2 jours.
Elle est d’autant plus marquée que le bébé est né avec une ventouse suédoise.
On recherche toutes les malformations visibles (membres, bouche, spina bifida, …)
L’examen neurologique consiste à observer le comportement du bébé, ainsi que les

réflexes :
• Le réflexe des points cardinaux
• Le réflexe de succion
• Le grasping ou agrippement
• Le réflexe de Moro : mouvement d’abduction des bras
• La marche automatique
• Le réflexe de Babinski

ème
45
La manœuvre d’Ortolani permet de dépister la luxation congénitale de la hanche.
Figure 22 : manoeuvre d'Ortolani
L’anus : il faut vérifier sa perméabilité (émission de méconium ou intromission du

thermomètre lors de la prise de la t°). En effet, l’imperforation anale ou l’atrésie anale
(absence congénitale d’anus) sont des urgences chirurgicales.

ème
46
3 Les dépistages systématiques en maternité.

3.1 Le test de Guthrie.
Il s’agit d’un test sanguin réalisé en prélevant quelques gouttes de sang au talon sur
un buvard.
Ce test permet de détecter une maladie héréditaire due à un déficit enzymatique = la
phénylcétonurie. L’enfant ne possède pas l’enzyme nécessaire à la dégradation d’un
acide aminé essentiel = la phénylalanine. A la suite de quoi, le taux de phénylalanine
augmente dans le sang et peut provoquer de graves altérations mentales et des
troubles du comportement.
Le traitement consiste en l’administration d’un régime sans phénylalanine pendant
plusieurs années et est d’autant plus efficace qu’il est instauré de façon précoce.
C’est pourquoi le dépistage se fait en maternité.
3.2 Le T.S.H.
Associé au test de Guthrie, ce test permet le diagnostic précoce de l’hypothyroïdie
congénitale.
Il s’agit d’une insuffisance totale ou partielle de fonctionnement de la glande thyroïde
pouvant provoquer différents troubles tels que le nanisme et le retard mental.
Le traitement consiste en un apport d’extrait thyroïdien.
Figure 23 : papier buvard pour TSH - Guthrie

ème
47
3.3 La manœuvre d’Ortolani.

Dépistage de la luxation congénitale de la hanche (voir précédemment).
3.4 Le BM-test.
C’est un test de dépistage précoce de la mucoviscidose basé sur la recherche
d’albumine dans le méconium.
La mucoviscidose est une maladie héréditaire dans laquelle le mucus sécrété est
anormalement épais. Elle atteint principalement les bronches (= troubles
respiratoires) et le pancréas (= insuffisance pancréatique avec diarrhées).
Le BM-test n’étant pas fiable à 100 % (faux positifs et faux négatifs), certains
hôpitaux y ont renoncé et effectuent un autre test (= test à la sueur) si l’enfant
présente des symptômes alarmants.
3.5 Les tests d’audition.

Ils permettent le dépistage précoce de la surdité congénitale.
Pratiqués de façon systématique il y a une vingtaine d’années, ils ont été
abandonnés peu à peu en raison des faux résultats obtenus. Depuis quelques
années, un test beaucoup plus fiable a été mis au point et une campagne de
sensibilisation a eu lieu pour convaincre les parents de soumettre leur bébé à ce test,
lequel n’est pas encore systématisé dans tous les hôpitaux.
3.6 Dosage de la bilirubine.

Ce dosage sanguin permet de détecter les ictères physiologiques et pathologiques
du nouveau-né (voir paragraphe suivant).

ème
48
4 L’ictère physiologique du nouveau-né (= jaunisse).

4.1 Définitions
L’ictère est la coloration plus ou moins marquée de la peau et des muqueuses due à
la présence de pigments biliaires dans les graisses sous-cutanées.
L’hyperbilirubinémie est l’accumulation dans le sang d’un pigment jaune qui provient
de la dégradation des globules rouges = la bilirubine.
4.2 Mécanisme
Tous les nouveau-nés présentent une hémolyse plus ou moins marquée durant les
premiers jours de vie (destruction des globules rouges surnuméraires d’origine
placentaire, reçus au moment de la naissance)
Cette hémolyse produit un déchet : la bilirubine qui est en principe transformée et
éliminée par le foie via les selles.
Presque tous les nouveau-nés présentent un ictère physiologique qui sera bénin
pour la plupart d’entre eux.
Certains nouveau-nés présentent, soit une hémolyse massive (dépassant les

capacités normales de résorption du foie), soit une immaturité hépatique (le foie n’est
pas encore capable d’assurer la totalité de ses fonctions).
La bilirubine qui est liposoluble va alors s’accumuler dans les graisses.
Le bébé prend un teint abricot : il a l’air bronzé !
4.3 Facteurs favorisants.

Tout ce qui peut augmenter l’hémolyse ou influencer la maturité hépatique va
favoriser l’apparition d'un ictère.
Diminution de la maturité hépatique : c’est essentiellement la prématurité (naissance

d’un bébé à moins de 37 semaines de gestation)
Augmentation de l’hémolyse : tous les facteurs qui vont, soit augmenter le nombre de
globules rouges à hémolyser, soit augmenter les processus d’hémolyse proprement
dits.
● ↑ hémolyse : ▪ iso-immunisation rhésus ou ABO
▪ hyperthermie
● ↑ nombre de GR à hémolyser : ▪ Polyglobulie
▪ Grosse bosse sérosanguine
4.4 Complications
4.4.1 L’ictère nucléaire
Au-delà d’une certaine concentration sanguine, la bilirubine devient capable de
franchir la barrière cérébro-méningée (barrière protectrice du cerveau) et provoque
un kernicterus ou ictère nucléaire (intoxication des cellules cérébrales par la
bilirubine) pouvant laisser des séquelles irréversibles (retard mental profond...)

ème
49
Le seuil de tolérance de la barrière cérébro-méningée augmente progressivement

dans les jours qui suivent la naissance jusqu’à atteindre 20 mg bili/100 ml sang
⇒ ce qui implique qu’un taux de bilirubine dangereux pour un bébé de 6 h. de vie
peut ne plus l’être pour un bébé de 2 jours.
Cela veut dire aussi qu’il faut intervenir très rapidement si on soupçonne un risque
d’ictère néonatal car les premières heures peuvent être décisives.
4.4.2 Autres complications

La fatigue : l’ictère endort le bébé, le rend moins réactif, hypotonique, il
«s’économise »
Diminution du réflexe de succion ⇒ moins bonne alimentation
Déshydratation liée à l’hypotonie, à la moins bonne alimentation et à la chaleur des
lampes de traitement
4.5 Traitements
4.5.1 Photothérapie
On place le bébé sous des lampes émettant une lumière bleue ou blanche. Sous
l’effet de la lumière, on stimule une autre voie de dégradation de la bilirubine. Celle-ci
est dégradée au niveau de la peau, transformée en urobilirubine et éliminée dans les
urines (qui prennent une coloration foncée).
Figure 24 : bilibed et lampe de photothérapie

ème
50
4.5.2 Exsanguino-transfusion
Elle consiste à enlever le sang de l’enfant par petites quantités (5 à 10 ml à la fois)
pour le remplacer par du sang compatible jusqu’à changement complet. On «épure »
le sang de la bilirubine. C’est une technique assez dangereuse (risque d’infections,
de choc...) réservée aux cas graves.
4.6 Courbe de bilirubine

Pour établir correctement la courbe d’un bébé et ainsi savoir s’il convient de le traiter
ou pas, il faut connaître :
• Son âge gestationnel (courbes de référence différentes pour un prématuré et

un bébé né à terme)
• La date et l’heure de la naissance
• La date et l’heure du prélèvement
• Le résultat du prélèvement (taux sanguin de bilirubine)
Exercice : un bébé né à terme le 6 sept.99 à 08 h, présente un taux de bilirubine de

11 mg/100 ml le 8 sept. à 16 h.
Nécessite-t-il un traitement ? Et si oui, lequel ?
Et si ce bébé était né à 35 semaines de gestation ?
Figure 25 : courbe de bilirubine

ème
51
4.7 L’iso-immunisation rhésus

Elle ne survient que chez les mères de groupe sanguin Rh –
Elle survient uniquement si la mère a un bébé Rh +
Lors de l’accouchement, il peut y avoir passage d’hématies fœtales dans le sang
maternel. Ces hématies sont perçues par l’organisme maternel comme des
antigènes ⇒ la mère produit des anticorps anti-Rh +
Lors d’une grossesse suivante, si le bébé est encore Rh +, les anticorps anti-Rh + de
la mère vont passer la barrière placentaire et provoquer une destruction des
hématies fœtales, libérant de la bilirubine.
Cette destruction est plus ou moins grave selon le taux d’immunisation de la mère,
elle commence plus ou moins tôt dans la grossesse et peut même conduire à la mort
in utero du fœtus.
L’immunisation de la mère peut être empêchée en lui administrant après chaque

naissance de bébé Rh +, des immunoglobulines (anticorps) anti-Rh+ = RHOGAM®.
Celles-ci vont détruire les hématies fœtales passées dans la circulation maternelle et
ainsi empêcher la mère de s’immuniser.
Le Rhogam® doit être impérativement administré dans les 72 h. qui suivent
l’accouchement.
Il doit aussi être administré après chaque fausse couche, chaque avortement ou si
on n’est pas certain du groupe sanguin du bébé.
4.8 L’iso-immunisation ABO

Elle survient le plus souvent chez les mères de groupe O qui ont des bébés de
groupe A ou B, sans effet du Rh et ce, dès la première grossesse, puisque dans ce
cas, les anticorps sont déjà présents dans le sang maternel.
Groupe sanguin Groupe A (40%) Groupe B (10%) Groupe AB (5%) Groupe 0 (45%)
A la surface des Antigène type A Antigène type B Antigènes type Pas d’antigène
hématies A et type B
Dans le plasma Anticorps type B Anticorps type A Pas d’anticorps Anticorps type A
et type B
Groupe de la
mère A B AB O
(anticorps B) (anticorps A) (pas d’anticorps) (anticorps A et B)
Groupe du bébé
A OK Hémolyse OK Hémolyse
(antigène A) (même groupe) (mais groupe rare) (mère pas d’anticorps)
B Hémolyse OK OK Hémolyse
(antigène B) (mais groupe rare) (même groupe) (mère pas d’anticorps)
Impossible
AB Hémolyse Hémolyse OK génétiquement
(antigène A et B) (mais groupe rare) (mais groupe rare) (même groupe)
Impossible
O OK OK génétiquement OK
(pas d’antigène) (BB : pas d’antigène) (BB : pas d’antigène) (même groupe)

ème
52
Le post-partum.
• L’étudiant pourra, sur base de ses connaissances, expliquer et justifier la prise

en charge du post-partum.
Objectifs

• D’énumérer et de justifier les différents éléments de la surveillance
obstétricale au cours du post-partum.
• D’énumérer et de justifier les différents éléments de la surveillance générale
au cours du post-partum.
• D’expliquer ce qu’est le baby blues

ème
53
1 La surveillance obstétricale.
1.1 Le globe de sécurité
Après l’accouchement et la délivrance, l’utérus se contracte pour former le globe de
sécurité. Ce faisant, il comprime les vaisseaux sanguins laissés béants suite au
décollement du placenta et assure l’hémostase de la plaie placentaire.
A la palpation, l’utérus est dur comme une pierre et situé approximativement au
niveau de l’ombilic.
La présence et la tonicité du globe de sécurité sont vérifiées régulièrement les 24

premières heures qui suivent l’accouchement (les plus à risques). Ensuite, il sera
palpé au moins une fois par jour (ex. : à l’occasion de la toilette vulvaire du matin)
pour vérifier sa tonicité et sa place dans la cavité abdominale.
Lorsque l’utérus est mou au toucher, qu’il ne se contracte pas bien, on parle
d’hypotonie utérine (contracture insuffisante) ou d’atonie utérine (absence totale de
contracture). La plaie placentaire n’étant pas comprimée, la patiente continue à
saigner.
C’est une des urgences obstétricales majeures car la patiente va très rapidement
perdre beaucoup de sang. Il faudra donc tout mettre en œuvre très rapidement pour
que l’utérus se contracte (massage utérin, administration d’utéro-contractants tels
que le syntocinon® ou les prostaglandines, révision utérine...).
1.2 L’involution utérine

Au cours des jours qui suivent l’accouchement, l’utérus va diminuer de taille jusqu’à
retrouver ses dimensions d’avant la grossesse. C’est l’involution utérine.
En principe, il descend d’un travers de doigt par jour de post-partum.
Au jour 0 (J0), jour de l’accouchement, il se trouve à hauteur de l’ombilic = HU 0/0
Au jour 4 (J4), il devrait se trouver 4 travers de doigt sous l’ombilic = HU 0/4
En cas de mauvaise involution utérine, les risques infectieux et d’hémorragie tardive

augmentent. Il faudra donc également prendre des mesures pour favoriser cette
involution (décubitus ventral, utéro-contractants comme la méthergine®...)
1.3 La douleur
Dans les jours qui suivent l’accouchement, des contractions utérines douloureuses
peuvent encore survenir de façon régulière (surtout chez les multipares ou lors des
mises au sein ...)
Ce sont les tranchées utérines. Elles permettent à l’utérus de reprendre sa place et
sa taille initiales.
Si elles sont trop inconfortables, on peut administrer du dafalgan® per os.
1.4 Les lochies

Les lochies sont les écoulements vaginaux qui surviennent dans les jours qui suivent
l’accouchement. Elles proviennent de la cicatrisation de la plaie placentaire.
Les 24 à 48 premières heures, elles sont sanglantes et physiologiquement très
abondantes (plus que des règles).

ème
54
Ensuite, elles deviennent sérosanglantes puis séreuses et se réduisent à un simple

filet au bout de 2 à 3 semaines en moyenne.
Elles sont normalement d’odeur fade.
Elles sont plus abondantes chez les multipares que chez les primipares et lors des
mises au sein.
Des lochies trop abondantes doivent faire penser à une hypotonie ou à une atonie
utérine.
Des lochies malodorantes sont un signal d’infection.
Les symptômes d’une endométrite (infection de l’endomètre = la paroi interne de

l’utérus) sont :
• des lochies malodorantes
• de la température
• un retard dans l’involution utérine
• des douleurs abdominales
1.5 Les petites complications du post-partum

La plaie périnéale peut résulter d’une épisiotomie ou d’une déchirure spontanée du
périnée. Lors des toilettes vulvaires, on vérifie la suture et l’évolution de la
cicatrisation. Il est ainsi possible de détecter et de traiter rapidement les éventuelles
complications : œdèmes, hématomes, lâchage de suture...
Les fils non résorbables sont enlevés au 5ème jour.
Les fils résorbables (type catgut ou vicryl rapide) ne s’enlèvent pas sauf pour le
confort de la patiente.
Les hémorroïdes sont également surveillées lors de la toilette vulvaire.

Fréquentes chez la nouvelle accouchée suite aux efforts expulsifs, elles peuvent être
bénignes, indolores et diminuer en quelques jours. Dans le cas contraire, le médecin
prescrira un traitement local (pommade type ultraproct®) et/ou général (daflon®)
Les seins font aussi l’objet de soins et d’une surveillance particulière et ce, que la
maman allaite ou pas. Ceux-ci seront développés dans le chapitre sur l’allaitement
maternel.

ème
55
2 La surveillance générale.
2.1 Les paramètres
Tension artérielle : les hypotensions sont fréquentes au premier lever. C’est pourquoi
celui-ci doit toujours être accompagné.
Pulsations
Température : 36 à 37°C, voire 37,5°C après l’accouchement.
Lors de la «montée de lait », la t° peut monter transitoirement jusqu’à 38°C sans que
cela soit inquiétant. Elle se normalise dans les 24 heures.
La respiration : une patiente qui se plaint de douleurs au niveau de la cage
thoracique, d’angoisse, qui transpire, est toujours suspecte d’une embolie
pulmonaire.
Toujours prévenir le médecin !
2.2 La mobilisation
Les femmes enceintes et accouchées présentent un risque accru de phlébites
superficielles ou profondes. Cela est lié notamment au climat hormonal de la
grossesse.
C’est pourquoi elles doivent être encouragées à se lever précocement et à marcher
régulièrement de façon à prévenir ce risque.
Le premier lever peut avoir lieu dans les heures qui suivent l’accouchement.
Après une péridurale, il faudra attendre 6 heures après la dernière injection avant de
lever la patiente, pour lui permettre de récupérer la sensibilité au niveau de ses
jambes.
Après une césarienne, le premier lever se fera le lendemain matin (J1) pour
s’installer au fauteuil.
Il est important d’observer les jambes régulièrement (lors des soins) pour détecter
tout signe annonciateur de phlébite (cordon rouge, tuméfié, chaud et douloureux au
toucher).
Les femmes qui ont des varices porteront des bas de contention dès avant
l’accouchement et pendant tout leur séjour en maternité.
Des exercices de kinésithérapie et des massages sont proposés à chaque

accouchée.
2.3 L’alimentation et l’hydratation

Dès après l’accouchement, les mères peuvent recommencer à boire et à manger
pour autant que le globe de sécurité soit présent et que les lochies soient normales.
En cas de péridurale, elles commenceront par boire des petites gorgées d’eau pour
voir si elles n’ont pas de nausées.
En cas de césarienne, on donnera d’abord un régime léger (thé, biscottes), puis un
régime pauvre en déchets jusqu’aux premières selles et ensuite, un régime normal.
Les mères qui allaitent n’ont pas de régime particulier si ce n’est un régime varié,
équilibré et une hydratation correcte (1,5 à 2 litres/jour). L’alcool est à proscrire car il
passe très bien dans le lait maternel, ainsi que les excitants et les médicaments.

ème
56
2.4 Les éliminations

Il est important que la patiente urine dans les 6 à 12 heures qui suivent
l’accouchement. L’accouchement, et surtout la péridurale, peut diminuer la sensation
de besoin et entraver l’élimination de l’urine. Il faut donc surveiller qu’il ne se forme
pas de globe vésical et encourager la femme à uriner dès que possible.
La plupart des accouchées reçoivent un petit lavement (type microlax®) avant

l’accouchement. De plus, elles restent à jeun durant toute la durée du travail.
Elles ne présenteront leurs premières selles que vers le 2ème ou 3ème jour.
La reprise de l’activité intestinale sera plus lente chez les patientes qui ont eu une
césarienne. Elle commence par l’émission de gaz, comme pour un opéré.
2.5 L’hygiène
Les mères sont souvent autonomes. Idéalement, on leur conseille de préférer les
douches au bain pendant un mois pour éviter la macération et l’infection de la plaie
périnéale et favoriser sa cicatrisation.
Les patientes césarisées sont lavées au lit le premier jour postopératoire.
Ensuite, elles participent à leur toilette dans la mesure de leurs moyens et très vite,
elles sont à même de se laver seule au lavabo ou sous la douche (protéger le
pansement).
L’hygiène intime est assurée par les toilettes vulvaires réalisées 1 à plusieurs fois par
jour selon les maternités.
Il est conseillé aux mamans de changer régulièrement de bande hygiénique pour
éviter la macération au niveau de la plaie périnéale. Et également de se laver et de
s’essuyer en allant toujours du pubis vers le périnée et du périnée vers l’anus pour
éviter les infections ascendantes.
2.6 Le repos et le sommeil

La première nuit qui suit l’accouchement est rarement bonne car la jeune accouchée
est encore sous le coup de l’émotion générée par son accouchement (décharge
d’adrénaline).
Les nuits suivantes seront souvent entrecoupées par les besoins du bébé,
perturbées par l’inconfort ou la douleur éventuelle et les visites défilent parfois toute
la journée sans tenir compte de l’état de fatigue de la mère.
Il faut donc protéger au maximum le repos de la maman : grouper et organiser les
soins en fonction du rythme du couple mère-enfant, encourager à faire de petites
siestes, limiter éventuellement les visites avec l’aide du papa...
2.7 Les examens de routine

Au cours d’un post-partum sans complication, le seul examen prévu est une analyse
de sang (EHC, CRP...).
D’autres examens peuvent être réalisés si des symptômes inquiétants apparaissent
(ex. : analyses d’urines, RX pulmonaire...)

ème
57
2.8 Le baby-blues
L’accouchement est la cause d’une série de bouleversements physiques et
psychologiques :
• Les modifications hormonales (expulsion du placenta, hormones de la
lactation)
• Les modifications physiques, de l’image corporelle,
• Le passage de l’état de femme enceinte « chouchoutée » à l’état de mère d’un
bébé qui devient le centre d’intérêt de toute la famille,
• Le bébé qui ne correspond pas toujours au bébé rêvé, imaginaire,
• Les nombreux apprentissages à faire,
• La fatigue, les nuits entrecoupées, les pleurs du bébé,
• L’angoisse de ne pas être une bonne mère
Tout cela peut conduire la maman à un état de dépression particulier, fréquent vers
le 2ème-3ème jour du post-partum = le baby-blues.
La jeune accouchée pleure sans toujours savoir pourquoi. Il faut l’entourer, la
rassurer, l’écouter, la réconforter.
En principe, cela passe avant le retour à domicile.
Si cet état persiste, il faut alerter le psychiatre ou le psychologue.
En effet, certains baby-blues peuvent dégénérer en une véritable psychose du post-
partum qui est une véritable pathologie psychiatrique, nécessitant un traitement et
une hospitalisation en unité psychiatrique, la mère pouvant avoir un comportement
dangereux pour elle-même et/ou son bébé.

ème
58
L’allaitement maternel.
• L’étudiant aura intégré le mécanisme de la sécrétion lactée et pourra citer les

avantages et les difficultés propres à l’allaitement maternel.
Objectifs
L’étudiant(e) sera capable de :

• De décrire l’anatomie et la physiologie du sein.
• De décrire le schéma d’une tétée standard.
• D’énumérer les avantages de l’allaitement maternel pour la mère et pour le
bébé.
• De citer les indications et contrindications à l’allaitement maternel.
• D’aborder les principales complications et difficultés liés à l’allaitement
maternel et de proposer des solutions simples et pratiques.
• D’établir un plan de sevrage en rapport avec l’âge de l’enfant et le planning de
diversification alimentaire recommandé par les pédiatres.

ème
59
1 Anatomie et endocrinologie de l’allaitement maternel

1.1 Structure externe du sein
Le sein est composé de plusieurs parties distinctes :
• L’aréole est la partie centrale foncée dont la pigmentation se modifie pendant

la grossesse. Elle fonce et s’élargit chez presque toutes les femmes.
• Sur l’aréole, on voit des petites tubérosités, les tubercules de Montgomery.
Ceux-ci émettent une odeur caractéristique de la mère qui attire et guide le
nouveau-né vers le mamelon.
• Au centre de l’aréole se trouve le mamelon au niveau duquel se terminent les
canaux galactophores. Le mamelon est érectile, il réagit au toucher, au froid
… ce qui facilite sa préhension par le bébé.
Figure 26 : sein - aspect extérieur
1.2 Composition de la glande mammaire

• Un arbre sécrétoire qui se développe pendant la grossesse. Il se compose des
alvéoles ou « acini » qui sont en quelque sorte « l’usine » de fabrication du
lait ; et des canaux galactophores qui permettent l’éjection du lait vers
l’extérieur.
• Un arbre vasculaire qui assure la vascularisation des seins et amène les
matières premières jusqu’aux alvéoles. Ce réseau augmente pendant la
grossesse et forme un lacis veineux parfaitement visible à la surface du sein.
• Les canaux galactophores ont, à leur extrémité, un petit renflement, le sinus
lactifère. Contrairement aux idées reçues, c’est la seule unité de stockage de
lait au niveau du sein. Ils permettent de stocker 15 à 25 ml de lait maximum
par sein.
• Le tissu conjonctif est le tissu de soutien de la glande
• Les fibres myoépithéliales sont des fibres musculaires lisses qui permettent la
contraction des alvéoles et donc, la formation et l’éjection du lait.
Le tissu graisseux donne sa forme au sein et constitue une réserve
énergétique.

ème
60
Figure 27 : structure de la glande mammaire
Jusqu’à l’accouchement, le placenta relâche dans la circulation maternelle des doses

croissantes d’œstrogènes et de progestérone. Ces deux hormones bloquent l’action
de l’hormone de la lactation : la prolactine.
Après la délivrance, les taux sanguins d’œstrogènes et de progestérone chutent et le
taux de prolactine augmente.
Figure 28 : modifications hormonales lors de l'accouchement

ème
61
1.3 Arc réflexe de la lactation

Lorsque le bébé tète, il happe le mamelon et une grande partie de l’aréole.
Il effectue avec sa langue de rapides mouvements d’avant en arrière qui étirent le
mamelon.
Cet étirement du mamelon est un stimulus neuro-sensoriel qui arrive au cerveau, au
niveau de l’hypothalamus.
L’hypothalamus envoie un message à l’hypophyse : celle-ci va sécréter et relâcher
deux hormones dans la circulation sanguine = la prolactine et l’ocytocine.
Ces deux hormones arrivent au niveau des seins par les capillaires sanguins.
• La prolactine agit sur les cellules cubiques qui forment la paroi des acini :
celles-ci vont fabriquer du lait à partir des matières premières qui passent par
filtration des capillaires vers les acini.
• L’ocytocine agit sur les fibres myoépithéliales qui entourent les alvéoles. En se
contractant, ces fibres facilitent la filtration au travers des alvéoles et éjecte le
lait formé vers les canaux galactophores.
Le lait arrive en flux d’éjection dans la bouche du bébé, l’encourageant à poursuivre

la tétée.
Cet ensemble de phénomènes constitue ce qu’on appelle l’arc réflexe de la lactation.
Figure 29 : arc réflexe de la lactation

ème
62
Figure 30 : endocrinologie de la lactation – résumé

ème
63
2 Physiologie de la lactation
2.1 Dynamique de la tétée
On observe 4 temps distincts lors de la tétée.
• Les préliminaires : le bébé s’éveille, s’agite, pleure. Sa mère, sensible à ces
signaux, le prend contre elle, le berce, lui parle. Le bébé l’entend, la sent,
cherche le sein … Tous ces gestes de tendresse, tous ces signaux sonores,
visuels, olfactifs, tactiles, constituent l’indispensable prélude à la mise au sein.
Ils « accordent » la mère et l’enfant l’un à l’autre.
• La mise au sein proprement dite : le mouvement de va-et-vient de la langue
du bébé sous l’aréole produit l’étirement du mamelon et constitue le signal
neurosensoriel qui va déclencher l’arc réflexe. De la qualité de ce signal va
dépendre la qualité de la réponse maternelle, c’est-à-dire la lactation. C’est
pourquoi il est très important de ne pas modifier la succion du bébé en lui
administrant des compléments au biberon.
• Le temps de latence : c’est le temps de réponse de l’hypothalamus au signal
envoyé par le bébé. Il est d’autant plus court que la mère est plus détendue,
bien installée, confiante en elle. Durant ce temps, le bébé reçoit le lait des
sinus lactifères, ce qui l’encourage à continuer à téter.
• Les flux d’éjection : l’action conjuguée de la prolactine et de l’ocytocine
provoque la production massive et l’éjection du lait sous forme de flux
puissants. Ceux-ci sont nettement perceptibles par la mère qui entend son
bébé déglutir avec bruit. Il y a 4 à 5 flux sur une tétée complète.
Une tétée efficace dure environ 20 minutes (temps de demi-vie de la prolactine).

Après quoi, le bébé peut encore rester au sein, mais c’est plus pour un câlin que par
faim. Mais cette durée ne doit pas devenir une règle en soi : il ne faut pas allaiter
« montre en main ». C’est à la mère et au bébé de trouver, ensemble, la durée
suffisante et nécessaire.
Figure 31 : dynamique de la tétée

ème
64
2.2 Avantages et inconvénients de l’allaitement maternel

2.2.1 Pour la mère
Avantages :
• Meilleure involution utérine (grâce à la libération régulière d’ocytocine, qui a

une action utéro-contractante)
• Modifications hormonales moins brutales qu’en cas d’alimentation artificielle
• Amaigrissement facilité, à condition de ne pas « manger pour deux »
• Retour de règles retardé et fécondité diminuée
• Facilité : les seins sont toujours « prêts » et disponibles
Inconvénients :
• La mère doit être disponible 24 h/24

• La mère n’a aucun contrôle de la ration prise par le bébé (ce qui peut générer
de l’anxiété)
• Le démarrage est parfois difficile (problème de congestion mammaire ou de
crevasses, le plus souvent)
2.2.2 Pour le bébé
Avantages :
• Le lait maternel est plus digeste (il contient des enzymes qui aident à sa
digestion). Il est de meilleure qualité que le lait artificiel. Il est toujours adapté
aux besoins du nouveau-né car sa composition se modifie avec la croissance
de l’enfant.
• Le lait maternel confère une meilleure immunité au nouveau-né puisque les
anticorps maternels passent dans le lait maternel.
• Les bébés nourris au sein ont un meilleur équilibre pondéral : pas de problème
d’obésité.
• Le lait maternel est hypoallergénique : il n’y a pas d’allergie au lait maternel.
• L’allaitement maternel favorise les contacts entre la mère et son bébé,
favorise la création de liens affectifs.
Inconvénients :
• L’allaitement maternel peut retarder la disparition d’un ictère pathologique

ème
65
2.3 Indications et contre-indications à l’allaitement maternel

2.3.1 Indications médicales majeures
• Antécédents d’allergie dans la famille et/ou dans la fratrie
• Prématurité
2.3.2 Contre-indications
• Mère HIV + ou Hbe +
• Traitement médicamenteux incompatible avec l’allaitement maternel (anti-
épileptique, méthadone, antidépresseurs …)
• Antécédent de chirurgie mammaire touchant aux canaux galactophores et à
l’aréole
• Galactosémie congénitale (aucune forme de lait n’est autorisée)
• Fente labiale et palatine mais le lait maternel peut être donné à la sonde ou
avec un biberon spécial selon le cas
2.4 Petites astuces pour un allaitement réussi

2.4.1 Les positions d’allaitement
Le bébé doit ouvrir une grande bouche, pour « happer » le mamelon mais aussi une
grande partie de l’aréole. Sa bouche doit être face au sein. Sa tête doit être dans le
prolongement de son corps (c’est difficile de manger avec la tête tournée sur le côté).
La mère doit être installée confortablement : son dos, ses bras, ses jambes doivent
être soutenus par un dossier, des coussins …
Varier les positions permet une meilleure stimulation des mamelons et la prévention
des lésions de peau comme les crevasses.
Le bébé « happe » une bonne partie de

l’aréole, sa lèvre inférieure est
retroussée.
Les mouvements de la tétée se voient
(mâchoires, tempes).
Dès que le flux d’éjection est déclenché,
les mouvements de déglutition sont
clairement audibles.
Figure 32 : positions d'allaitement

ème
66
2.4.2 La mise au sein précoce

Le réflexe de succion est très fort durant les premières heures après la naissance. Il
diminue après les 24 premières heures de vie.
Il peut être perturbé suite aux manipulations réalisées en salle d’accouchement
(aspiration …) ou par l’administration de biberons de complément.
Actuellement, on essaie de mettre le bébé au sein lorsque le réflexe de succion est le
plus fort, soit dans la première heure de vie, s’il est en bonne santé, éveillé et
disponible.
De même, on administre préférentiellement les compléments à la tasse, au godet ou
à la seringue pour éviter de perturber le bébé dans son apprentissage du sein.
Des tétées fréquentes, aux deux seins, peuvent stimuler le démarrage de la
lactation : on conseillera donc, dans un premier temps, de présenter alternativement
les deux seins à l’enfant, à chaque tétée.
2.4.3 L’entourage psychologique

Il faut respecter l’intimité du couple mère / enfant.
La maman doit apprendre à faire confiance à son bébé et à son propre corps : il faut
l’encourager, la rassurer.
A la maternité, il faut un personnel bien formé à l’accompagnement de l’allaitement
maternel car les premiers jours sont souvent difficiles et décisifs.
En conclusion : allaiter est un choix personnel et libre, et non le fruit d’une mode,
d’une obligation culturelle ou familiale. Quelque soit le choix de la mère, il convient
de le respecter !

ème
67
3 Les difficultés et complications les plus fréquentes

3.1 Les crevasses
Ce sont des lésions plus ou moins douloureuses, saignantes ou pas, situées sur le
mamelon ou son pourtour.
Elles sont généralement dues à une mauvaise position du bébé au sein, ou à une
mauvaise technique de succion du bébé qui ne prend que le bout du mamelon en
bouche.
Plusieurs traitements sont possibles :

• La mise au repos du sein en ne donnant qu’un seul sein à chaque tétée
• Laisser les seins à l’air après avoir appliqué une goutte de lait maternel
(favorise la cicatrisation)
• Huile de Déméter® : s’applique sur les seins après la tétée. Ne doit pas être
nettoyé pour la tétée suivante.
• Pommade cicatrisante type murazyme® ou néo-cutigénol® : s’applique aussi
sur les seins après la tétée mais doit être enlevée à l’eau claire avant la tétée
suivante pour éviter son absorption par le bébé.
3.2 La congestion mammaire

Elle survient généralement le 2ème ou le 3ème jour de l’allaitement maternel.
Elle n’est pas due, comme beaucoup le pense, à une accumulation de lait dans les
seins (d’où l’appellation erronée « montée de lait ») mais à une congestion de l’arbre
vasculaire du sein suite à la demande accrue de matières premières.
Les vaisseaux sanguins des seins sont congestionnés et cela provoque une tension
douloureuse au niveau mammaire.
La seule façon de diminuer la tension consiste à attirer les liquides hors de l’arbre
vasculaire.
Ce qui se réalise spontanément lors de la mise au sein : les seins sont ensuite plus
souples, moins tendus, ce qui renforce l’idée fausse d’une accumulation de lait dans
un sein qui « se remplit » entre les tétées et « se vide » lorsque le bébé boit.
Il faut donc mettre le bébé au sein régulièrement même si la tétée est un peu
douloureuse.
Des douches chaudes, un massage doux de la glande mammaire pour aider à
l’éjection du lait ou l’application de compresses chaudes peuvent également aider à
la décongestion.
D’autres complications comme l’engorgement, la lymphangite, la galactophorite ou

l’abcès peuvent également survenir. Mais elles sont relativement rares et ne seront
pas décrites dans ce cours.

ème
68
4 Le sevrage
Dans les pays occidentaux, la plupart des sevrages sont des sevrages « par
méconnaissance ».
Parmi les raisons invoquées, on retrouve :
• Les pleurs du bébé sont automatiquement associés à la faim et la mère en

conclut, à tort, que son lait n’est plus assez nourrissant ou en quantité
insuffisante.
• Le poids du bébé stagne.
• Tous les problèmes de santé du bébé sont imputés à l’allaitement
(dermatoses, régurgitations …)
• La reprise du travail
• Toutes les maladies de la mère, même bénignes, la fatigue … sont également
imputées à l’allaitement.
• La croissance de l’enfant (ses dents poussent, il marche … il devient « trop
grand » pour encore prendre le sein)
• La mère a peur que l’enfant devienne « dépendant » d’elle, de devenir son
« esclave » …
Le sevrage devrait être une initiative commune, de la mère et du bébé, lorsque tous
les deux y sont prêts.
Jusqu’à l’âge de 6 mois, le lait maternel peut parfaitement satisfaire tous les besoins
nutritionnels de l’enfant.
Ensuite, il faut diversifier les repas, introduite progressivement les légumes, les fruits,
les protéines. Mais le bébé peut parfaitement continuer à prendre le sein jusqu’à 1
an, voire 2 ans.
Lorsque le sevrage est décidé, il faut diminuer progressivement le nombre de tétées,

supprimer une tétée par semaine, deux si la mère le supporte. Il ne faut pas vouloir
aller trop vite pour éviter l’inconfort et préserver l’avenir esthétique des seins.
On remplace les tétées par des repas lactés ou des panades en fonction de l’âge de
l’enfant (voir le calendrier d’introduction des aliments).
Ne pas faire de restrictions hydriques pour la mère.

ème
69
Figure 33 : diversification alimentaire - tableau récapitulatif

ème
70
Annexe 1 : Lexique
Aménorrhée = absence de règles
Amniotite ou chorio-amniotite = infection du liquide amniotique et/ou des membranes
Test d’Apgar = test mesurant la bonne vitalité du nouveau-né
Atonie utérine = absence totale de contracture de l’utérus en post-partum
Baby blues = dépression du post-partum, due aux modifications hormonales

Bosse séro-sanguine = masse molle, sous-cutanée qui se forme au niveau de la
présentation de la tête
Bouchon muqueux = bouchon de glaires fermant le canal cervical durant la
grossesse
BW = réaction de Bordet-Wasserman = dépistage de la syphilis
Caryotype = analyse des chromosomes

Choanes = orifices postérieurs des fosses nasales qui font communiquer le nez avec
le pharynx)
Délivrance = expulsion du placenta et des membranes

Délivrance ou révision manuelle = introduction de la main dans l’utérus pour ôter le
placenta ou vérifier si toutes les annexes ont été évacuées
Diabète gestationnel = trouble de la tolérance glucidique, de gravité variable,
survenant ou diagnostiqué pendant la grossesse, quelque soit le traitement
nécessaire et l’évolution après la grossesse.
Dilatation = ouverture du col de l’utérus à 10 cm pour permettre le passage de la tête
fœtale
DPPNI : décollement prématuré d’un placenta normalement inséré
Dyscinésie = dilatation trop lente
Dyspareunie = douleur lors des rapports sexuels
Dystocie = accouchement pathologique
Eclampsie ou toxémie gravidique = crise convulsive survenant sur un tableau de

prééclampsie et pouvant conduire au décès du bébé et de la mère.
Endomètre = la paroi interne de l’utérus
Endométrite = infection de l’endomètre
Engagement = passage du plus grand diamètre de la tête fœtale (= diamètre
bipariétal) dans le détroit supérieur du bassin osseux.
Episiotomie = incision des muscles du périnée
Eucinésie = dilatation normale
Eutocie = accouchement normal
Expulsion = sortie du bébé
Fontanelle = absence de soudure des os du crâne
Gestation = grossesse
Globe de sécurité = contraction massive de l’utérus après la délivrance pour assurer
l’hémostase de la plaie placentaire.
Gravide = en gestation – enceinte

ème
71
HCG =hormone chorionique gonadotrope : hormone sécrétée par le corps jaune en

début de grossesse
Homéostasie = stabilisation des constantes biologiques
Hypotonie utérine = contracture insuffisante du globe de sécurité
Involution utérine = diminution de la taille de l’utérus
Lanugo = fin duvet qui recouvre le corps du nouveau-né à partir du 4ème mois de
gestation.
Lochies = écoulements vaginaux qui surviennent dans les jours qui suivent
l’accouchement
Malformation congénitale = malformation présente à la naissance (mais pas

forcément d’origine génétique)
Méconium = premières selles émises par le nouveau-né, noires et collantes
Omphalite = inflammation du cordon ombilical

Organogenèse = formation des différents organes
Parturiente = femme en travail d’accouchement

Période embryonnaire : de la conception à la fin du 2ème mois
Période fœtale : du début du 3ème mois à la naissance
Placenta praevia ou margina : placenta inséré sur ou près du col utérin.
Pré éclampsie = maladie caractérisée par l'association d'une hypertension artérielle
(HTA), d'une protéinurie, d'une prise de poids avec œdèmes, chez une femme
enceinte.
Présentation = partie de la tête que le fœtus présente en avant lorsqu’il s’engage
dans le bassin
Procidence du cordon : suite à la rupture de la poche des eaux, le cordon s’engage
avant la tête fœtale. Il va alors être comprimé entre 2 plans osseux (os du bassin et
tête fœtale) et le fœtus ne sera plus oxygéné
Ptyalisme = salivation excessive
RAPE = rupture artificielle de la poche des eaux

RSPE = rupture spontanée de la poche des eaux
Spina bifida. C’est un défaut de fermeture du rachis sur une distance variable (1 ou
plusieurs arcs vertébraux).
Substance tératogène = substance qui provoque des malformations

Tranchées utérines = contactions douloureuses de l’utérus en post-partum
Vergetures = rupture des fibres élastiques de la peau

Vernix caseosa : couche de matière graisseuse blanche qui recouvre le corps du
bébé durant la grossesse et joue un rôle protecteur.

ème
72
Annexe 2 : Compétences à atteindre

1. Quels sont les symptômes et examens qui permettent de poser un diagnostic
de grossesse ? Décrivez brièvement.
2. Madame X a un cycle régulier de 28 jours. Ses dernières règles datent du
……………
Quelle est la date présumée de la conception ?
Quelle est la date présumée de son accouchement ?
3. La femme enceinte subit différentes modifications physiologiques durant la
grossesse. Décrivez les modifications qui concernent l’utérus, le vagin, les
seins, le poids.
4. La grossesse peut être la cause de divers désagréments, notamment au
niveau cardio-vasculaire, urinaire, respiratoire, squelettique et digestif.
Quels sont ces désagréments ?
Justifiez-les d’un point de vue anatomique.
5. On réalise normalement 3 échographies au cours de la grossesse.
Idéalement, à quels moments de la grossesse ces échographies ont-elles lieu
et quelles sont leurs indications particulières ?
6. Que savez-vous du tri-test ? Développez.
7. Qu’est-ce qu’une amniocentèse ? A quoi sert-elle ?
Quelle est la différence entre une amniocentèse et une cordocentèse ?
8. Hygiène de vie de la femme enceinte. Citez et développez 5 éléments nocifs
pour la grossesse.
9. Quels sont les signes qui permettent de diagnostiquer le début du travail
d’accouchement ?
10. Le travail d’accouchement comporte 3 phases. Lesquelles ?
Développez ce qui se passe au cours de ces 3 phases.
11. Qu’est-ce qu’un monitoring obstétrical ? Que mesure-t-il ? Quelle est son
utilité durant la grossesse et durant l’accouchement ?
12. Etre capable de remettre en bon ordre les 6 phases de l’accouchement
eutocique sur un schéma muet.
13. Que savez-vous de l’épisiotomie ?
14. Que savez-vous de la péridurale ?
15. Que savez-vous de la césarienne ?
16. Qu’est-ce que le test d’Apgar ? A quoi sert-il ? Développez.
17. Quels sont les différents soins qui sont réalisés lors de la naissance du
nouveau-né, en salle d’accouchement ?
18. Comment évolue le poids d’un nouveau-né dans les 1ers jours de vie ?
Quel est le poids normal d’un nouveau-né à terme ?
19. Qu’appelle-t-on test de TSH et Guthrie ? A quoi ces tests servent-ils ?
20. Quels sont les facteurs favorisants une hyperbilirubinémie ?
21. Quelles sont les complications (majeure et mineures) d’une
hyperbilirubinémie ?
22. Expliquez le phénomène d’iso-immunisation Rhésus ?
Pourquoi ces nouveau-nés présentent-ils un ictère marqué ?
Comment peut-on prévenir cette réaction d’iso-immunisation ?
23. Pourquoi le placement d’un nouveau-né ictérique sous photothérapie va-t-il
diminuer son taux de bilirubine (2 voies de dégradation de la bilirubine).

ème
73
24. Le bébé X est né à ….. semaines de gestation, le ……. à …….h00.

Le …… à ……h00, il présente un taux de bilirubine de …… mg/100 ml.
Nécessite-t-il un traitement et si oui, lequel ?
Etre capable de compléter correctement et d’interpréter une courbe de
bilirubine.
25. Que savez-vous de la surveillance du globe de sécurité (description,
complications, traitement, …) ?
26. Que savez-vous des tranchées utérines ?
27. Que savez-vous de la surveillance des lochies (description, complications) ?
28. Que savez-vous de la surveillance de l’involution utérine (description,
complications, traitements, …) ?
29. Qu’est-ce qu’une endométrite ? Quels sont les symptômes ?
30. Qu’est-ce que le baby blues ?
31. Décrivez les différentes structures qui composent le sein en insistant sur
celles qui interviennent dans la lactation. Etre capable de les situer sur un
schéma muet.
32. Décrivez l’arc réflexe de la lactation en précisant le rôle des différentes
hormones qui interviennent.
33. La tétée comporte plusieurs phases. Décrivez-les en vous aidant ou non d’un
schéma.
34. Quels sont les avantages et les inconvénients de l’allaitement maternel pour la
mère et le bébé ?
35. Quelles sont les indications et les contrindications à l’allaitement maternel
pour la mère et le nouveau-né.
36. Que savez-vous des crevasses et de la congestion mammaire ?
Que peut-on faire pour prévenir ou résoudre ces problèmes ?
37. Quelles mesures peut-on mettre en œuvre pour qu’un allaitement maternel ait
toutes les chances d’aboutir (réfléchissez à tous les aspects du problème) ?
38. Etre capable de définir les termes et abréviations figurants dans le lexique en
fin de cours (minimum 5 termes à l’examen).

ème
74
Table des illustrations

Figure 1 : courbe de croissance fœtale ...................................................................... 3
Figure 2 : spina bifida ................................................................................................. 8
Figure 3 : échographie du 3ème trimestre .................................................................. 8
Figure 4 : amniocentèse ........................................................................................... 10
Figure 5 : malformations congénitales d'origine infectieuse ..................................... 15
Figure 6 : monitoring cardio-tocographique .............................................................. 21
Figure 7 : phases de la dilatation du col utérin ......................................................... 22
Figure 8 : partogramme ............................................................................................ 23
Figure 9 : engagement au détroit supérieur .............................................................. 24
Figure 10 : accouchement eutocique ........................................................................ 25
Figure 11 : accouchement par le siège ..................................................................... 26
Figure 12 : placenta .................................................................................................. 28
Figure 13 : Présentations du siège et de l'épaule ..................................................... 30
Figure 14 : présentations du front et de la face ........................................................ 31
Figure 15 : anesthésie péridurale ............................................................................. 32
Figure 16 : épisiotomie médio-latérale ...................................................................... 34
Figure 17 : différents types de ventouses suédoises ................................................ 35
Figure 18 : extraction par forceps ............................................................................. 35
Figure 19 : différentes phases d'une césarienne ...................................................... 36
Figure 20 : soins au nouveau-né .............................................................................. 41
Figure 21 : structure osseuse du crâne du nouveau-né ........................................... 44
Figure 23 : manoeuvre d'Ortolani ............................................................................. 45
Figure 22 : papier buvard pour TSH - Guthrie .......................................................... 46
Figure 24 : bilibed et lampe de photothérapie........................................................... 49
Figure 25 : courbe de bilirubine ................................................................................ 50
Figure 26 : sein - aspect extérieur ............................................................................ 59
Figure 27 : structure de la glande mammaire ........................................................... 60
Figure 28 : modifications hormonales lors de l'accouchement ................................. 60
Figure 29 : arc réflexe de la lactation ........................................................................ 61
Figure 30 : endocrinologie de la lactation – résumé ................................................. 62
Figure 31 : dynamique de la tétée ............................................................................ 63
Figure 32 : positions d'allaitement ............................................................................ 65
Figure 33 : diversification alimentaire - tableau récapitulatif ..................................... 69

ème
75
Bibliographie
Gynécologie Obstétrique
Par B. Courbiere – X. Carcopino
Editions Vernazobres-Greco
Paris - 2006 – 2007
Manuel d’obstétrique
Par Kenneth Niswander
Ed. Medsi – Collection Spirales
Paris – 1982
Les Compétences du Nouveau-Né

Par Docteur Marie Thirion
Editions Albin Michel
Paris 1994
Pédiatrie
Par A. Bourrillon
Editions Masson (3ème édition)
Paris – 2000
Prévention et petite enfance : Guide de médecine préventive du nourrisson et

du jeune enfant
O.N.E.
Edité par la Communauté française de Belgique
1997
La Puériculture
Par Madeleine Hennaux et Jacqueline Gassier
Editions Jacques Lanore (4ème édition)
Paris – 1993
Puériculture pratique
Par Claire Jardy-Masson
Editions Masson (2ème édition)
Paris 1999

ème

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Hygiène et soins à la mère

Hygiène et soins mère NN – 2

Table des matières

Hygiène et soins mère NN – 2

6 Diverses méthodes de préparation à l’accouchement ....................................... 16

Hygiène et soins mère NN – 2

Hygiène et soins mère NN – 2

2.1 Les paramètres............................................................................................ 55

Hygiène et soins mère NN – 2

• L’étudiant assimilera le vocabulaire spécifique à l’obstétrique.

L’étudiante sera capable :

Hygiène et soins mère NN – 2

Toucher vaginal et palper abdominal : permet de sentir un utérus augmenté de

Présence de signes secondaires de grossesse : pas toujours présents

Dosage de l’HCG (= hormone chorionique gonadotrope)

Echographie précoce (entre 6 et 12 semaines d’aménorrhée)

1.2 Durée d’une grossesse

Exemple : Une femme réglée le 5 juin 2007

Exercice : Une femme a ses dernières règles le 14 octobre 2007

On parle de prématurité lorsque l’accouchement a lieu avant la 37ème semaine

Hygiène et soins mère NN – 2

¾ Période embryonnaire : de la conception à la fin du 2ème mois.

¾ Période fœtale : du début du 3ème mois à la naissance.

Figure 1 : courbe de croissance fœtale

Hygiène et soins mère NN – 2

3 Modifications physiologiques de la femme enceinte.

3.2 Modifications des seins.

3.3 Modifications cardio-vasculaires.

3.4 Modifications urinaires.

3.5 Modifications respiratoires.

Hygiène et soins mère NN – 2

3.6 Modifications digestives

L’utérus gravide comprime tous les viscères :

3.7 Modifications de la peau et du squelette.

3.7.2 Lombalgies et sciatalgies caractéristiques de la grossesse :

La symphyse pubienne devient plus élastique pour se préparer à l’accouchement (le

Hygiène et soins mère NN – 2

3.8 Modifications au niveau génital.

3.9 Modifications pondérales.

Hygiène et soins mère NN – 2

4.2 Consultation prénatale type.

4.3 Examens sanguins.

Hygiène et soins mère NN – 2

• Dépistage du diabète gestationnel : examen effectué lors de la 20ème

Figure 2 : spina bifida

4.4 Examens bactériologiques.

4.5 Echographies de grossesse.

Figure 3 : échographie du 3ème trimestre

Hygiène et soins mère NN – 2

• 3ème échographie : vers la 32-34ème semaine.

4.6 Monitoring de contrôle.

Les indications particulières sont :

Hygiène et soins mère NN – 2

4.10 Radio-pelvimétrie ou scan pelvimétrie.

Les principales indications sont :

• femme de moins de 1,50 m

Hygiène et soins mère NN – 2

5 Hygiène de vie de la grossesse.

Femme 2000 Kcal

On entend par alimentation variée :

Calcium : on le trouve dans le lait et les laitages (fromages, yaourts...)

Hygiène et soins mère NN – 2

Vitamine D : elle permet la fixation du calcium au niveau du squelette.