RPC 2023

Prééclampsie non sévère

Induction du travail et voie d’accouchement

Aurélien MATTUIZZI
Gynécologue-Obstétricien, Bordeaux

Recommandations pour la pratique clinique

Pari(s) Santé Femmes
Lille, 2023
Absence de lien d’intérêt
Question 4.5.1 - Chez les femmes avec une prééclampsie non sévère
diagnostiquée entre 34 SA et 37 SA, l’induction de naissance immédiate
permet-elle de réduire la morbidité maternelle et/ou néonatale en
comparaison à l’expectative ?
Introduction

• 30% de prééclampsie non sévère entre 34 et 37 SA

Chappell et al. Trials. 2019.

• 3 essais évaluant la stratégie d’induction de naissance

o PHOENIX
Chappell et al. The Lancet. 2019

o HYPITHAT II
Broekhuijsen et al. The Lancet. 2015

o Owens et al.
Owens et al. J Miss State Med Assoc. 2014
Essai PHOENIX
• Essai contrôlé randomisé ouvert
• Prééclampsie non sévère diagnostiquée entre 34 SA et 37 SA
• Groupes d’étude
o 448 femmes : accouchement planifié ≤ 48h
o 451 femmes : expectative et surveillance rapprochée

• Co-critère de jugement principal

o Critère composite maternel
 Morbidité maternelle composite ou survenue d’une HTA systolique ≥ 160 mmHg
 Hypothèse de supériorité
o Critère composite néonatal
 Mortalité périnatale ou admission en néonatologie
 Hypothèse de non-infériorité

Chappell et al. Planned early delivery or expectant management for late preterm pre-eclampsia (PHOENIX): a randomised controlled trial. The Lancet. 2019
Essai PHOENIX

• Résultats : en cas d’accouchement planifié en comparaison à l’expectative

o ↓ significative morbidité maternelle composite ou HTA systolique ≥ 160 mmHg

65% vs 75%, RRa = 0,86 IC95% [0,59-0,98], p = 0,0005 – analyse en ITT

o ∅ non-infériorité pour la mortalité périnatale ou l’admission en néonatologie

42% vs 34%, RRa = 1,40 IC95% [1,18-1,66], p < 0,0001 – analyse PP

Chappell et al. Planned early delivery or expectant management for late preterm pre-eclampsia (PHOENIX): a randomised controlled trial. The Lancet. 2019
Etude ancillaire PHOENIX
• Devenir neurologique à 2 ans des nouveau-nés inclus dans PHOENIX

• 59% des femmes ayant participé à l’essai

• Résultats
o En cas d’accouchement planifié en comparaison à l’expectative

o ∅ non-infériorité pour score neurodéveloppemental PARCA-R à 2 ans

89,5 versus 91,9, ≠ moy ajustée de -2,4, IC95% [-5,4 à 0,5], p = 0,147

Beardmore‐Gray et al. Two‐year follow‐up of infant and maternal outcomes after planned early delivery or expectant management for late preterm pre‐
eclampsia (PHOENIX). BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2022
 Essai HYPITAT II
• Essai contrôlé randomisé ouvert
• Troubles hypertensifs de la grossesse diagnostiquée entre 34 SA et 37 SA
• Groupes d’étude
o 352 femmes : accouchement planifié ≤ 24h
o 351 femmes : expectative et surveillance rapprochée

• Co-critère de jugement principal

o Critère composite de morbidité maternelle (≥1)
 Mortalité maternelle
 Morbidité maternelle sévère : éclampsie, HELLP syndrom, hématome rétro-placentaire,
œdème aigue du poumon, accident thrombo-embolique
o Survenue d’une détresse respiratoire néonatale

Broekhuijsen et al. Immediate delivery versus expectant monitoring for hypertensive disorders of pregnancy between 34 and 37 weeks of gestation (HYPITAT-II):
an open-label, randomised controlled trial. The Lancet. 2015
 Essai HYPITAT II

• Résultats : en cas d’accouchement planifié en comparaison à l’expectative

o ∅ différence significative sur la morbidité maternelle composite

1% vs 3%, RR = 0,36 IC95% [0,12-1,11], p = 0,069

o ↑ significative détresse respiratoire néonatale

5,7% vs 1,7%, RR = 3,3 IC95% [1,4-8,2], p = 0,005

Broekhuijsen et al. Immediate delivery versus expectant monitoring for hypertensive disorders of pregnancy between 34 and 37 weeks of gestation (HYPITAT-II):
an open-label, randomised controlled trial. The Lancet. 2015
 Essai HYPITAT II
• Limites : population ≠ PHOENIX
o HTA gravidique ou une détérioration d’une HTA préexistante incluses
o 39,8% de la population (n = 280/703)

Moins à risque de complication

• MAIS analyse en sous-groupe : groupe prééclampsie

o En cas d’accouchement planifié en comparaison à l’expectative
o Pas de différence sur la morbidité maternelle composite

1,2% vs 2,5%, RR = 0,48 IC95% [0,09-2,59]

Broekhuijsen et al. Immediate delivery versus expectant monitoring for hypertensive disorders of pregnancy between 34 and 37 weeks of gestation (HYPITAT-II):
an open-label, randomised controlled trial. The Lancet. 2015
Etudes ancillaires HYPITAT II
• Devenir neurologique à 2 ans et à 5 ans des nouveau-nés

• 61% et 46% des femmes ayant participé à l’essai

• À 2 ans : après ajustement sur le niveau d’éducation maternelle

o En cas d’expectative en comparaison à l’accouchement planifié
o Meilleur développement neurologique (score ASQ normal)

ORa = 0,48 IC95% [0,24-0,96], p = 0,03

• À 5 ans : pas de différence (MAIS pas d’ajustement)

Zwertbroek et al. Neonatal developmental and behavioral outcomes of immediate delivery vs expectant monitoring in mild hypertensive disorders of pregnancy: 2-year outcomes of
the HYPITAT-II trial. AmJOG. 2019
Zwertbroek et al. Neonatal developmental and behavioral outcomes of immediate delivery vs expectant monitoring in mild hypertensive disorders of pregnancy: 5-year outcomes of
the HYPITAT II trial. EurJOGRB. 2020
 Synthèse : prééclampsie non sévère entre 34 SA et 37SA

• Essai PHOENIX : meilleure validité interne et externe

• Bénéfice maternel à l’accouchement immédiat vs expectative

• ↑ significative admission en néonatologie (∅ décès néonatal)

Faut-il induire la naissance après discussion partagée avec le couple sur

le surrisque d’admission en néonatologie ?

Chappell et al. Planned early delivery or expectant management for late preterm pre-eclampsia (PHOENIX): a randomised controlled trial. The Lancet. 2019
Synthèse : prééclampsie non sévère entre 34 SA et 37SA
• ↓ critère composite maternel
o ↓ Survenue ≥ 1 épisode d’HTA systolique ≥ 160 mmHg +++
o ∅ critères cruciaux/importants : décès, HRP, éclampsie, AVC (rares)

• Conséquences à moyen/long terme d’une naissance entre 34 SA et 37 SA

o Peu évaluées dans cette étude → démontrées dans d’autres études
o Données neurologiques à 2 ans : plutôt en faveur d’une expectative

HTA maternelle
sévère
Prématurité
modérée
Recommandation 4.5.1

• Chez les femmes présentant une prééclampsie non sévère, l’induction de

naissance entre 34 SA et 37 SA permet de réduire uniquement l’HTA
maternelle sévère mais augmente l’incidence de la prématurité modérée.

• En tenant compte de la balance bénéfices/risques pour la mère et pour

l’enfant, il est recommandé de ne pas induire systématiquement la naissance
chez les femmes présentant une prééclampsie non sévère entre 34 SA et 37 SA.

Recommandation forte
Qualité de la preuve élevée
Question 4.5.2 - Chez les femmes avec une prééclampsie non sévère
diagnostiquée entre 37 SA et 41 SA, l’induction de naissance permet-elle
de réduire la morbidité maternelle et/ou néonatale en comparaison à
l’expectative ?
Essai HYPITAT
• Essai contrôlé randomisé ouvert
• HTA gravidique ou prééclampsie non sévère entre 36 SA et 41 SA
• Groupes d’étude
o 379 femmes : accouchement planifié ≤ 24h
o 397 femmes : expectative et surveillance rapprochée

• Critère de jugement principal composite de morbidité maternelle (≥1)

o Mortalité maternelle
o Morbidité maternelle sévère
 Éclampsie, HELLP syndrom, hématome rétro-placentaire, œdème aigue du poumon, accident
thrombo-embolique
 Aggravation vers une HTA sévère (TAs ≥ 170 mmHg et/ou TAd ≥ 110 mmHg)
 Aggravation vers une protéinurie sévère (≥ 5 g/24h)
 Survenue d’une hémorragie du post-partum sévère (> 1000 mL)
Koopmans et al. Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks’ gestation (HYPITAT): a
multicentre, open-label randomised controlled trial. 2009
Essai HYPITAT
• Résultats : en cas d’accouchement planifié en comparaison à l’expectative

o CJP :︎↓ significative morbi-mortalité maternelle composite

31% versus 44%, RR = 0,71 IC95% [0,59-0,86], p < 0,0001

o CJS : absence de différence

 Taux de césarienne
14% versus 19%, RR = 0,75 IC95% [0,55-1,04], p = 0,085
 Morbidité néonatale composite
6% versus 8%, RR = 0,75 IC95% [0,45-1,26], p = 0,276

o Analyse médico-économique ancillaire : ↓ significative coûts

-831€ IC95% [-1561€ à -144€]

Koopmans et al. Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks’ gestation (HYPITAT): a
multicentre, open-label randomised controlled trial. 2009
Limites d’HYPITAT - Synthèse

• ↓ Critère composite maternel

o ↓ Aggravation vers une HTA sévère +++
o ∅ critères cruciaux/importants : décès, HRP, éclampsie, AVC (rares)

• Population
o 36SA à 37SA

Faible proportion (n = 75/756) & absence de ≠ sur CJP dans ce ss-groupe

o HTA gravidique +++ (n = 496/756) > prééclampsie non sévère

 Limite l’interprétation des résultats / qualité de la preuve

 Sous groupe prééclampsie non sévère : ↓ significative morbi-mortalité maternelle
composite
33% versus 54%, RR = 0,61 IC95% [0,45-0,82]

Koopmans et al. Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks’ gestation (HYPITAT): a
multicentre, open-label randomised controlled trial. 2009
Synthèse : prééclampsie non sévère entre 37SA et 41SA

• Poursuite de la grossesse après 37 SA en cas de pré-éclampsie

o ↑ Incidence des complications sévères (éclampsie ++)
o 0,12 ‰ éclampsie avant 37 SA vs 0,33 ‰ après 37SA
Lisonkova et al. Incidence and risk factors for severe preeclampsia, hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count syndrome, and
eclampsia at preterm and term gestation: a population-based study. Am J Obstet Gynecol. 2021

• Durée d’exposition à une prééclampsie :︎↑ risque HTA essentielle

Boucheron et al. Hypertensive disorders of pregnancy and onset of chronic hypertension in France: the nationwide CONCEPTION study. Eur Heart J. 2021
Recommandation 4.5.2

Chez les femmes avec une prééclampsie non sévère diagnostiquée

entre 37 SA et 41 SA, il est recommandé d’induire la naissance pour
réduire la morbidité maternelle.

Recommandation forte
Qualité de la preuve basse
Question 4.5.3 - Chez les femmes avec une prééclampsie non sévère, la
césarienne programmée comparée à une tentative de voie basse permet-
elle de réduire la morbidité maternelle et/ou néonatale ?
Littérature manquante

• Aucun essai contrôlé randomisé

• Une étude observationnelle américaine de qualité limitée ++

o 25% de prééclampsie sévère
o Étude rétrospective (biais de sélection)
o Étude de registre (biais d’indication)
o Manque de puissance
Kawakita et al. Maternal and Neonatal Outcomes of Induction of Labor vs Planned Cesarean Delivery in Women with Preeclampsia at 34 WG or Longer.
Am J Perinatology 2018
Données en population générale

• En cas de césarienne en comparaison à la voie basse

o ↑ du risque d’asthme et d’obésité pour l’enfant

o En cas de grossesse ultérieure : ↑ du risque

 Mort fœtale in utero
 Prématurité
 Anomalie d’insertion placentaire
 Rupture utérine
 Hystérectomie d’hémostase

Keag et al. Long-term risks and benefits associated with cesarean delivery for mother, baby, and subsequent pregnancies: Systematic review and meta-
analysis. PLOS Med. 2018
Zhang et al. Mode of delivery and preterm birth in subsequent births: A systematic review and meta-analysis. PLOS ONE. 2019
Recommandation 4.5.3

Chez les femmes avec une prééclampsie non sévère, il est

recommandé de réaliser une tentative de voie basse en l’absence de
contre-indication obstétricale.

Recommandation forte
Qualité de la preuve très basse
Merci pour votre attention
 RPC 2023

Prééclampsie non sévère

Induction du travail et voie d’accouchement

Aurélien MATTUIZZI
Gynécologue-Obstétricien, Bordeaux

Recommandations pour la pratique clinique

Pari(s) Santé Femmes
Lille, 2023