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INTRODUCTION
1. ETAT DE LA QUESTION
Naître et donner naissance sont les actes les plus naturels qui existent
depuis toujours(Rouzbeh-Senuma, 2004a). Mais ce n’est pas parce qu’ils sont naturels et
vieux comme le monde qu’ils sont sans danger. Avant l’introduction des techniques de
l’asepsie au 19ème siècle, la mortalité maternelle et enfantine était très élevée (de l’ordre de
50%) (Sepou et al., 2000).
Aujourd’hui, la mortalité maternelle demeure encore un problème
important de santé publique, surtout dans les pays en voie de développement où surviennent
98% des décès maternels(Robitaille et al., 2004). Les immenses progrès réalisés en chirurgie
obstétricale, en anesthésient, en asepsie et dans le matériel opératoire font que, de nos jours, la
césarienne est devenue une intervention standardisée, beaucoup plus sûre et, grâce à des
procédures bien précises, ses complications sont devenues exceptionnelles(Mongbo et al.,
2016).

Depuis près de 30 ans, la communauté internationale de la santé

considère que le taux de césarienne idéal se situe entre 10 % et 15 %. Ce seuil avait été retenu
par un groupe d’experts en santé génésique à l’occasion d’une réunion organisée par
l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) en 1985 à Fortaleza, Brésil, qui avait déclaré : « il
n’y a manifestement aucune justification pour que dans telle ou telle région géographique,
plus de 10-15 % des accouchements soient pratiqués par césarienne » (organisation mondiale
de la Santé, 2015). Le groupe d’experts était parvenu à cette conclusion en se fondant sur
l’examen des données limitées disponibles à l’époque, provenant principalement de pays
d’Europe du Nord qui enregistraient de bons résultats maternels et périnatals avec ce taux de
césarienne(Ancel et al., 2010).
Depuis cette époque, l’accouchement par césarienne est de plus en plus
fréquemment réalisé aussi bien dans les pays développés que dans les pays en développement
et ce, pour de multiples raisons (GÉNITAL and PROGRESSION, n.d.). Lorsqu’elle est
médicalement justifiée, la césarienne peut prévenir efficacement la mortalité et la morbidité
maternelles et périnatales(Koné, 2013).
Toutefois, aucune donnée ne montre que l’accouchement par césarienne
ait un effet bénéfique chez la femme ou le nourrisson lorsqu’il n’est pas nécessaire. Comme
toute intervention chirurgicale, la césarienne est associée à des risques à court et à long termes
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pouvant perdurer plusieurs années après l’accouchement et affecter la santé de la femme et de

son enfant ainsi que les grossesses ultérieures.
Ces risques sont accrus chez les femmes ayant un accès limité à des
soins obstétricaux complets(Or et al., 2009).
Le pourcentage de césariennes au sein d’une population permet de
mesurer le niveau d’accès et de recours à cette intervention. Il peut servir d’indicateur pour les
décideurs politiques et les gouvernements afin d’évaluer les progrès réalisés en santé
maternelle et infantile et de surveiller les soins obstétricaux d’urgence et l’utilisation des
ressources(Picotin, 2013). Ces dernières années, les gouvernements et les cliniciens ont
exprimé leur préoccupation face à l’augmentation du nombre d’accouchements par césarienne
et aux conséquences négatives potentielles pour la santé maternelle et infantile (Diallo, 2012).
Les césariennes représentant une dépense significative pour des systèmes de santé surchargés,
et souvent affaiblis, leur coût constitue aussi un facteur majeur pour améliorer l’accès
équitable aux soins maternels et néonatals(Witter et al., 2008b).
En France, le taux de césariennes était de 6% en 1972 et de 11% en
1981(Sepou et al., 2000). Il atteignait près de 16% en 1995 et 17(Sepou et al., 2000).5% en
1999 et ne cesse d’augmenter. Donc le taux de césariennes a triplé en vingt-sept ans(Robitail
et al., 2004).

La césarienne est une intervention obstétricale majeure largement

reconnue comme un moyen efficace pour réduire la mortalité´ maternelle et périnatale quand
son utilisation est appropriée (Rouzbeh-Senuma, 2004a). Son taux est encore faible dans de
nombreux pays la maternité sans risque constitue l'une des priorités actuelles visant à
améliorer la santé maternelle et infantile. C'est ainsi que l'Organisation Mondiale de la Santé
(OMS) avait adopté la surveillance du travail et la détection précoce des dystocies comme
l’une des approches les plus appropriées pour réduire la morbimortalité maternelle et
infantile(Rouzbeh-Senuma, 2004a).
La césarienne, une des chirurgies majeures les plus pratiquées dans le
monde, est devenue en quelques années un mode d’accouchement habituel dans les maternités
des pays industrialisés. En Suisse, un enfant sur 3 naît par césarienne en 2017, avec un taux de
32,3% qui a doublé en 30 ans (Office Fédéral de la Statistique (OFS), 2019). Les progrès
médicaux ont contribué à l’élargissement de ses indications, à tel point que la césarienne tend
à être banalisée par les professionnel-le-s et par les usagères (Sabatino, 2019).
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Ce phénomène s’observe également au niveau mondial, avec des

variations importantes du taux de césarienne: en 2015, 44,3% en Amérique latine et Caraïbes,
dont 55,6% au Brésil, contre 4,1% en Afrique centrale, (Boerma et al., 2018). En Suisse, en
2009, la Conseillère aux Etats Liliane Maury Pasquier alerte le Conseil fédéral sur
l'augmentation du nombre de césariennes, ses effets néfastes pour les mères et les enfants,
mais aussi l’élévation des coûts de la santé (Assemblée fédérale, 2009). Face à ce problème de
santé publique, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) recommande un taux optimal de
césarienne entre 10 à 15 %. Au-delà, le taux de mortalité maternelle et néonatale ne serait pas
diminué, ni les risques de morbidité à court et long terme (WHO, 2015).
D’après une étude faites dans le pays en voie de développement, du
prénatal au post-partum, il ya eu des constantes représentations liées à la césarienne, passant
quelquefois de la banalisation à la dépréciation. Plusieurs femmes nous ont parlé d’une
césarienne plus facile, moins douloureuse, voire plus sécurisante, que l'accouchement par voie
basse, La peur de l’accouchement, des contractions douloureuses ou encore la volonté de
préserver leur corps des déchirures pour continuer une vie sexuelle y prédominent (RTS,
2018).

Au contraire, pour des femmes souhaitant un accouchement naturel, la

césarienne semble effrayante, parfois contre-nature, Ainsi, après une césarienne en urgence,
certaines femmes se perçoivent négativement, reportant leurs émotions sur leur enfant
(Sabatino, 2019). Elles peuvent se sentir dévalorisées dans leur rôle de mère, voire
incompétentes, avec l’impression de n’avoir pas été capables d’accoucher (CGNOF, 2014).
D’autres encore témoignent de la difficulté à accepter leur corps « tranché », à redevenir des
Femmes ou à prendre soin de leur enfant de manière autonome (RTS, 2018).

En 2018, l’émission Temps présent diffuse un documentaire intitulé «

Césariennes, une épidémie contre nature » pour présenter ce sujet d’actualité. Lors
d’indications médicales, telles qu’une hémorragie ante-parfum, une détresse fœtale, une
présentation fœtale dystocique ou encore une pathologie hypertensive, la césarienne est une
intervention vitale (Boerma et al., 2018). Or, depuis plusieurs années, l’accroissement des
facteurs de risques (âge maternel, obésité, procréation médicalement assistée, etc.) et un
changement d’attitude obstétricale ont augmenté sa pratique. En Suisse, 70 à 90% des
césariennes électives sont réalisées lors d’un faible risque obstétrical maternel, sur une
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indication relative ou de convenance (Société Suisse de Gynécologie et obstétrique (SSGO),

2015).
Pourtant, les risques associés, physiques et psychiques, restent nombreux :
syndrome de détresse respiratoire chez les nouveau-nés, puis, asthme et obésité ;
complications per- ou post-opératoires (hémorragie, infections, thrombose, douleurs, etc.)
chez les mères, et lors d’une prochaine grossesse, augmentation du risque de grossesse extra-
utérine, placentation anormale, rupture utérine ou encore accouchement prématuré (Keay et
al., 2018 ; Sandall et al., 2018). A cela, peut s’ajouter un risque accru de mauvais vécu de la
césarienne, de dépression du post-partum, voire de syndrome de stress post-traumatique, avec
comme conséquence possible, une relation mère-enfant affectée (Sabatino 2019).

La mortalité maternelle se présente de nos jours comme un problème

majeur de santé mondiale (Bongo, 2015).
En effet, on estime qu’une femme sur seize vivant en Afrique
subsaharienne (ASS) risque de mourir pendant la grossesse ou lors de l’accouchement
comparativement à une femme sur 2800 en Europe(Traoré, 2014). Avec un ratio de mortalité
maternelle estimé à 629 (508–787) décès pour 100.000 naissances
vivantes, l'Afrique occidentale représente la région la plus concernée par ce fléau(Bader and
Koskas, 2008).
Le ratio de mortalité maternelle en Afrique Subsaharienne estimé à 920
décès pour 100 000 naissances vivantes montre que cette région est la plus touchée
Dans le monde contre 24 décès pour 100 000 naissances vivantes en Europe.
Le Mali ne fait pas exception.
Selon les résultats de l’Enquête démographique et de santé (EDSIII) de
2001 la mortalité maternelle est de 587 décès pour 100 000 naissances vivantes soit un décès
maternel toutes les trois heures(Grimal, 2020). L’EDS IV de 2006 a estimé ce taux à 474
décès maternels pour 100 000 naissances vivantes (Bader and Koskas, 2008).
Les chiffres sont certes en régression, mais constituent toujours un problème
Majeur de santé publique au Mali.
A deux ans de mise en œuvre de la stratégie césarienne gratuite, une
étude à visée évaluative des différents paramètres s’avère nécessaire. Elle permettra d’étudier
les ressources engagées dans la production des soins, le processus d’offre des soins ainsi que
les résultats obtenus.
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Au Sénégal et Mali, le ratio de mortalité maternelle est estimé 392 et 368

pour 100 000 naissances vivantes respectivement (Nizard and Horovitz, 2012). Dans ces pays,
les femmes les plus à risque de mortalité́ maternelle sont les plus pauvres, celles qui résident
loin des services de santé et les moins instruites.
Pourtant, les causes de ces décès sont connues et les solutions existent
En effet, une large proportion des morts maternelles résulte d’une prise en charge
inappropriée.
De l’accouchement, en particulier lorsque survient une complication obstétricale telle qu’une
dystocie, une hémorragie, une hypertension sévère ou une infection(Meurisse, n.d.). Les
difficultés liées à l’accès aux services de santé et la qualité des soins globalement insuffisante
dans les formations sanitaires conduisent à des délais trop longs dans la prise de décision et
dans le traitement des complications ainsi la mortalité́ maternelle hospitalière reste très élevée
en ASS, autour de 1 % des parturientes (Koné, 2013).
La communauté internationale s’est mobilisée depuis presque trente ans
pour réduire la mortalité maternelle en lançant l’initiative pour une maternité sans risque
(MSR) en 1987 à Nairobi au Kenya ; puis en élaborant dans chaque pays une feuille de route
qui détermine les grands axes d’intervention; en suivant les six (6) indicateurs de processus
proposés par les Nairobi au Kenya ; puis en élaborant dans chaque pays une feuille de route
qui détermine les grands axes d’intervention; en suivant les six (6) indicateurs de processus
proposés par les Nations unies en 2002 pour l’évaluation des programmes (OUEDRAOGO et
al., n.d.); en fixant les objectifs du Millénaires pour le développement (OMD).
Plusieurs initiatives africaines ont été également entreprises parmi
lesquelles on peut citer : le forum sur la réduction de la mortalité maternelle en Afrique de
l’Ouest et du Centre à Bamako en 2001 (Vision 2010 des premières Dames d’Afrique) ; le
forum régional sur l’enseignement de la santé de la reproduction dans les facultés de
médecine et écoles de santé d’Afrique centrale et occidentale, tenu à Ouagadougous en 1996
et à Cotonou en 2002 ; la feuille de route africaine en 2004 ; la campagne pour l’accélération
de la réduction de la mortalité maternelle en Afrique
(CARMMA), lancée en 2009 à ADDIS ABEBA par l’Union Africaine.
Ces différentes initiatives ont conduit principalement à la mise en œuvre
de politiques de santé visant un meilleur accès aux soins obstétricaux et néonataux d’urgence
(SONU) pour améliorer l’accessibilité financière aux (SONU), la plupart des pays d’ASS
Ont adopté des politiques de subvention ou de gratuité de ces soins. Au Sénégal, l’exemption
De paiement des frais des césariennes a été introduite en 2005 dans tous les hôpitaux de
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La politique a ensuite été étendue aux hôpitaux de référence (à l'exception de Dakar)

(Bundesrat, 2013).
Au Mali, la gratuité de la césarienne a été adoptée à l’échelle du pays en
2006. Dans les deux pays, le financement de la mesure se fait à partir du budget de l’Etat à
travers la fourniture des Kits de césarienne aux hôpitaux de district et la subvention des coûts
directs aux hôpitaux régionaux.
Au Mali, cette politique comporte une exonération du coût de l’acte
chirurgical trois pays d'Afrique subsaharienne dont la République démocratique du Congo,
le Nigéria et l'Éthiopie faisaient partie des six pays responsables de plus de 50% des décès
maternels dans le monde(Malonga et al., 2018). Selon les récentes estimations, le ratio de
mortalité maternelle s'établit à 846 décès pour 100.000 naissances vivantes et le taux de
mortalité néonatale à 28‰ en République Démocratique du Congo (RDC) (Koné, 2013).
Ces taux élevés de mortalité du couple mère-enfant sont révélateurs de
l'absence de suivi de grossesse ou de mauvaise qualité des soins péripartaux (Sabine, n.d.).
Une récente étude menée à Lubumbashi par Maleya avait trouvé que 21,23% des accouchées
n'avaient suivi aucune consultation prénatale et que 50,29% en avaient suivi moins de
4(Laghdir, 2007). Une nullipare est une femme qui n'a jamais eu une expérience
d'accouchement et ses performances obstétricales ultérieures dépendront de la façon dont la
première parturition grossesse sera gérée (Malonga et al., 2018).
L'accouchement chez la nullipare est associé à des nombreuses
complications et par conséquent, la multiparité est considérée comme étant un facteur à haut
risque en raison des préoccupations maternelles et fœtales (Chaine, 2012). Les nullipares sont
sujettes aux dystocies surtout mécaniques. Selon la littérature, plus de 50% des césariennes
réalisées chez les nullipares sont indiquées pour dystocie (AHMED and Bagayoko, n.d.).
Les premières grossesses sont ainsi à risque accru des complications
pendant la grossesse et l'accouchement. Lorsqu'elles ne sont pas correctement suivies, ces
complications peuvent entraîner une augmentation de la morbidité et de la mortalité du couple
mère-enfant (Vatier, 2020). Le risque intrapartum chez toutes les nullipares est fondé
principalement sur l'absence d'antécédents obstétricaux (Laghdir, 2007). Dépister, au cours
des consultations prénatales et/ou avant le travail, les nullipares à risque de dystocie et les
référer en temps opportun à un hôpital mieux équipé pour accouchement est l'une des
stratégies contribuant à la réduction de la morbidité et de la mortalité maternelles et
périnatales (Sabatino, 2019).
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Cela avait conduit au développement et à l'utilisation de l'imagerie

médicale (échographie, imagerie par résonance magnétique) dans la pelvimétrie en tant que
méthode pour améliorer la prédiction des résultats de l'accouchement (Grimal, 2020).
Dans l'intérêt d'améliorer la qualité des soins périnataux afin de réduire
la morbi-mortalité maternelle et périnatale (Bundesrat, 2013). Par ailleurs, les pays en
développement d'une manière générale et la RDC en particulier, font face à plusieurs défis
telles que le plateau technique déficient, la sous-qualification du personnel œuvrant dans les
maternités périphériques, l'insuffisance des services de santé ou leur mauvaise répartition, les
difficultés d'accès aux structures de référence ainsi que la recrudescence des maternités
périphériques de fortune et non viables (Leviland, 2014).

2. PROBLEMATIQUE

Le travail dystocique constitue dans 8 à 40% des cas l’une des causes de
la césarienne. D’après l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) (Meta et al., 2018), cette
intervention multiplie par trois les risques de décès maternels par rapport à un accouchement
classique. D’après la même source, le travail dystocique et la complication de l’accouchement
figurent parmi les causes de la mortalité par causes directes après les hémorragies du post-
partum, l’infection, l’éclampsie, certaines interventions et traitements incorrects. En
conséquence, cette intervention nécessite d’être pratiquée par un spécialiste en gynécologie-
obstétrique dans les infrastructures appropriées avec un équipement et un matériel adéquats et
de qualité. L’une des stratégies mondiales de la santé exige que les agents de santé
compétents et motivés soient au bon endroit et au bon moment et qu’ils puissent compter sur
l’infrastructure, les médicaments, le matériel et les règlements nécessaires (Richard et al.,
n.d.).

D’après leur rôle défini par l’Organisation des Nations Unies, les sages-
femmes qualifiées coordonnent les soins dispensés dans la communauté ou dans une
maternité et assurent la continuité des soins essentiels durant la grossesse, l’accouchement et
après celui-ci. d’où aux état unie on a noté que 5-6 % en 1970 ;21,8% en 1983 puis 25% en
1987 les enfant naissent dans le meilleur condition Elles facilitent également le transfert de la
mère et du nouveau-né depuis son domicile jusqu’à la maternité du centre de santé, et ensuite
à l’hôpital où ils sont pris en charge par des obstétriciens, des pédiatres et d’autres spécialistes
si besoin en est (Monferino, 2013).
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La naissance et la mort sont aux antipodes, mais se retrouvent parfois,

malheureusement, intimement liées. Depuis toujours, les femmes donnent la vie, mais il arrive
par moment que cette vie soit interrompue trop tôt, avant même que l'enfant ait vu le jour. Le
fait de perdre un bébé est éprouvant, mais autrefois, cette situation était gardée secrète, ou
encore banalisée et diminuée par la société. Nombreuses sont les femmes qui n'ont jamais fait
mention à leur entourage de ces enfants qu'elles ont portés, mais qu'elles n'ont pas vus grandir.
À une certaine époque, on jugeait ce phénomène courant sans conséquence et surtout, sans
importance ainsi on a fait un constant en France ,ou le taux de la césarienne est passe de 6%en
1972 à 10,9% en 1981 ;14,3% 1989 ;15,9% en 1995 et 17,5% 1998 (Lambert,2001.).

De ce qui précède, la compétence ou le savoir-faire, l’expérience des

sages-femmes et des obstétriciens sur les manœuvres à appliquer peuvent aider à résoudre le
problème au cours d’un travail ou un accouchement dystocique avant de décider la solution de
dernier recours qui est la césarienne (Fuchs and Benhamou, 2015).
Face à cette préoccupation, il est fort probable que les sages-femmes
qui assistent les parturientes dans certains milieux urbano-ruraux soient moins qualifiées et ne
possèdent pas des capacités nécessaires pour faire face à l’accouchement dystocique. Il est
aussi possible que ces dernières travaillent seules, c’est à dire sans la supervision d’un
médecin généraliste ou d’un obstétricien, rencontrant certaines difficultés au cours des
dystocies.

La mortalité maternelle et néonatale au Mali reste très élevée malgré les interventions d’une
césarienne le taux d’une césarienne variée d’un pays à l’autre d’où l’Allemagne avait un taux
qui était de 7% en 1970, a atteint les 16% en 1987(Maureen, 2018).
Au Mali, une femme meurt toutes les 3 heures par suite de
complication de la grossesse ou de l'accouchement, 80 nouveau-nés décèdent
quotidiennement faute de soins appropriés tandis que aux bénin la fréquence du taux d’une
césarienne était de 8,63% en 1989 contre 10,93% en 1999 de femme qui mourrait après une
césarienne (Fuchs and Benhamou, 2015) .
Les différentes recherches ont prouvé que la majorité des décès
maternels est due à des causes évitables fort de ce constat peu réjouissant d’une part et d’autre
part le souci de faire face à ses responsabilités et compte tenu des objectifs du millénaire, le
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gouvernement du Mali a décidé le 23 juin 2005, l’institution de la prise en charge gratuite de

la césarienne à tous les niveaux de la pyramide sanitaire.
L’objectif de cette initiative est de rendre accessible la césarienne à
toutes les femmes enceintes pour lesquelles une indication de césarienne est posée, en vue
de contribuer à la réduction de la mortalité maternelle et néonatal(Fabien, 2016). Pour la mise
en œuvre de l’initiative, plusieurs stratégies ont été développées. Il s’agit entre autres du
renforcement de capacité des structures de prise en charge par l’affectation du personnel et
leur formation, l’équipement, la dotation en médicaments, consommables et réactifs. Aussi,
une sensibilisation soutenue et dirigée vers les communautés a été menée.
C’est dans ce contexte et pour une large information du personnel
socio sanitaire que le Ministère de la Santé a fait une lettre circulaire n°1003 MS/SG du 27
juin 2005 explicitant les modalités de mise en oeuvre de la gratuité de la césarienne. Elle a été
suivie par le décret n°05-350/P-RM du 04 août 2005 relatif à la prise en charge de la gratuité
de la césarienne pris en conseil des ministres (CISSE, 2006). C’est ainsi que l’Etat intervient
dans le processus par la prise en charge des coûts liés aux médicaments, aux consommables,
aux réactifs, aux frais d’actes.
Les autres coûts récurrents doivent faire l’objet de prise en charge
communautaire locale. Cet état de fait implique une bonne organisation de la communauté
autour d’un système de référence renforcé. En vue de préciser les directives pour les acteurs
impliqués dans la mise en œuvre de la gratuité de la césarienne, un guide a été élaboré et
disséminé.
L’objectif majeur visé par l’initiative est de rendre effectivement
gratuite la césarienne de qualité dans toutes ses étapes. Depuis son lancement, plusieurs
mécanismes de supervision, de monitorage ont été mis en place à différents niveaux pour
suivre la mise en œuvre de l’initiative.
Ces différents mécanismes de suivi ne permettent pas d’étudier
l’initiative dans tous ses aspects, d’où la nécessité d’aborder la question à l’échelle
opérationnelle en vue de la cerner. Ainsi notre étude tentera d’apporter à son issue, la réponse
à certaines

Au début des années 1980, la communauté scientifique s'est mise à faire

plus de recherches sur le sujet, reconnaissant alors que la perte d'un enfant à venir entrainait
bel et bien un deuil et beaucoup plus de conséquences qu'on le croyait par le passé(Leviland,
2014).
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Les études explorant les impacts du deuil périnatal faites auprès de femmes, d'hommes, de
familles et même auprès des grands-parents sont depuis ce temps de plus en plus nombreuses.

Cependant, les études sont souvent réalisées auprès de gens qui ont vécu
une perte avancée en grossesse. En fait, puisque la grossesse était plus avancée, l'annonce de
la venue de cet enfant ainsi que de son départ, touche d'avantage les gens. De plus,
considérant que les femmes doivent accoucher d' un enfant mort-né, cela donne l'impression
qu'il est plus difficile de vivre ce type de perte versus un avortement spontané en début de
grossesse (Jean-Pierre, 2010). alors qu'il en est tout autrement (DEMBELE, 2008).

Également, les femmes vivent une perte plus avancées sont prises en charge par des
professionnels qui trouvent souvent ces situations éprouvantes et difficiles.

Or, les statistiques confirment que ce type de perte est beaucoup plus rare
et moins fréquent que le sont les fausses-couches en début de grossesse. En effet, comme le
mentionne (Rouzbeh-Senuma,2004), les pertes périnatales de 2e trimestre, entre la 12 e et la
24 e semaine de gestation, ne représentent que 4 % des complications de grossesse. En fait,
les pertes périnatales qui ont lieu au-delà de la 12e semaine de gestation ne représentent que 6
% de toutes les pertes périnatales. En d’autres mots, la grande majorité des pertes ont lieu au
cours du 1er trimestre. On estime que près de femmes vivront une fausse-couche. Donc, en
considérant le nombre très important de femmes vivant une fausse couche chaque année, il est
normal de se demander pourquoi si peu d'études se consacrent à cette population.

Et pourtant, les pays en développement dont la République

Démocratique du Congo (RDC), demeurent encore exclus de ces avancées scientifiques et
technologiques. Les différentes statistiques rapportées à travers toute l’Afrique subsaharienne
montrent que la césarienne reste une opération dangereuse pour le couple mère-enfant dans
nos conditions de travail avec une forte morbidité et mortalité maternelles et périnatales (Bron
et al., 2012). Une étude menée à l’hôpital Sendwe à Lubumbashi (République Démocratique
du Congo) avait trouvé des taux de létalité maternelle et périnatale spécifiques respectivement
de 1,6% et 19,51% (Kinenkinda et al., 2017). La présente étude s’est fixé comme objectif
d’identifier et d’analyser les facteurs de risque de mortalité maternelle et périnatale liées à la
césarienne à Lubumbashi, RDC. Une meilleure connaissance de ces facteurs de risque
contribuera à rendre la césarienne moins dangereuse pour le couple mère-enfant par la mise
au point d’une stratégie de prévention ou de contrôle de ces facteurs.
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La césarienne étant un accouchement artificiel après une ouverture

chirurgicale de l’utérus gravide par voie abdominale essentiellement. Elle est une intervention
majeure demandant à l’obstétricien l’expérience, la dextérité ainsi qu’une connaissance plus
stable de l’anatomie. L’importance de cette opération, paradoxalement a sa fréquence nous a
poussé à nous poser de questions suivantes :

- Est-ce que l’intervention césarienne est fréquente dans notre milieu et pourquoi ?
- Quelles sont les indicateurs de cette intervention jugées correctement posées ?
- Comment éviter d’arriver à la césarienne si possible ?
- Y-a-t-il des complications liées à l’opération césarienne et comment les éviter ?

3.METHODE

Nous allons mener une études descriptives transversale ; à visée analytique

4. LES HYPOTHESES

L’intervention césarienne est parmi des interventions gyneccoobstericale fréquemment

réalisées et ceci pour plusieurs raisons mais le coût de la césarienne varie d’une structure à
une autre tout en dépendant des complications liées à la grossesse lors de l’accouchement.

 L’utilité de la structure aurait un impact sur la tarification de prix sur la

césarienne ;
 La consultation prénatale irrégulière des gestantes influencerait plusieurs
complications lors de l’accouchement et qui peuvent avoir un impact sur le coût de
la césarienne.

5. OBJECTIF DU TRAVAIL

5.1. LOBJECTIF GENERAL

De façon générale, notre travail va évaluer la qualité de la césarienne dans le service

gynécologique obstétrique pour l’amélioration de la santé de la mère et de l’enfant (nouveau-
né) né par césarienne.
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5.2. OBJECTIFS SPECIFIQUES

De façon spécifiques, notre travail vise :

 Décrire les caractères sociodémographiques des césarisées.

 Déterminer la fréquence de la césarienne au service
gynécoobsétrique ;
 Déterminer le coût de la prise en charge d’une césarienne ;

6. CHOIX ET INTERET DU SUJET

Le choix de ce sujet se justifie en première lieu par l’incidence de croissante,

la gravité, la prévalence des accouchements par césarienne.

L’intérêt social de notre étude est de diminuer sensiblement le taux de la mortalité d’une
césarienne en contribuant à l’amélioration de la qualité des soins destines aux femmes
enceintes dans centre de santé de la zone de sante de kisanga.

L’intérêt économique, de notre étude a pour intérêt de favoriser une maternité paisible a
moindre coûts.

L’intérêt scientifique de ce travail nous permet d’approfondir notre connaissance sur les
normes de la césarienne ainsi que de l’utilisation de service de la CPN qu’une femme enceinte
doit suivre et aidera aussi les chercheurs qui aborderont ce sujet sous d’autre dimension de ses
compléter ou de pour une meilleure évolution de la science.

7. DELIMITATION DU TRAVAIL

Sur le plan spatial : notre travail est mené dans la zone de santé de kisanga cas du centre de
santé st Bernadette et centre de santé la grâce dans la commune de Lubumbashi en RDC.
Dans une période allant (du 2 Mai aux 2 Aout 2022).
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8. SBDIVISION DU TRAVAIL

Ce présent travail comporte deux grandes parties en plus de l’introduction

et la conclusion, qui sont : la partie théorique consacrée aux généralités sur l’évaluation du
coût de la césarienne (chapitre première) et la partie pratique aborde le matériel et méthodes
(chapitre deuxième). Les résultats (chapitres troisième) essst la discussion (chapitre
quatrième).

CHAPITRE PREMIER. DEFINITION DES CONCEPTES ET

GENERALITES SUR L’EVALUATION DU COUT DIRECT DE
LA PRISE EN CHARGES D’UNE CESARIENNES

I.1. DEFINITIONS DES CONCEPTS

Evaluation (Selon l’OMS) : C’est un processus systématique et scientifique
Visant à apprécier la mesure dans laquelle une activité ou une série d’activités a permis
d’atteindre des objectifs prédéterminés. Ce processus implique la mesure de l’adéquation, de
l’efficacité et du rendement des services de santé. Il aide à redistribuer les priorités et les
ressources en fonction de l’évolution des besoins(organisation mondiale de la Santé, 2015).

1.1.1. Généralité sur les différents coûts

1.1.2 Définition

L’économie de la santé est un cadre théorique pour aider des

professionnels de la santé, des décideurs des soins de santé, ou des gouvernements, pour faire
des choix sur la façon d'utiliser au mieux les ressources limitées de la santé L'économie santé
théorique santé, décideurs santé, façon limité. Elle fait partie intégrante de la santé publique.
Par conséquent, il s’agit d’un domaine qui fait appelle à plusieurs compétences pour répondre
efficacement aux besoins de la santé publique. Ainsi, le pharmacien peut bénéficier d’une
formation dans le cadre de l’économie de la santé et devenir un acteur potentiel d’un
processus d’évaluation économique. Les économistes définissent un coût comme étant la
valeur des ressources utilisées pour produire un bien ou un service. Toutefois, il y a
différentes manières d’évaluer les ressources. Les deux principales sont l’évaluation des coûts
financiers et celle des coûts économiques(Fuchs and Benhamou, 2015).
 14

Les coûts financiers correspondent aux dépenses réelles affectées aux

biens et aux services achetés. Les coûts sont donc décrits en termes de montant d’argent payé
pour les ressources utilisées pour un projet ou un service. Pour évaluer les coûts financiers
d’un projet, il nous faut connaître le prix et la quantité de toutes les ressources utilisées ou,
autrement, le niveau des dépenses affectées à ces biens et services.
Les économistes conçoivent les coûts de manière plus large. Ils
définissent les coûts par rapport aux utilisations possibles d’une ressource qui ont été
abandonnées du fait d’une utilisation spécifique de cette ressource.
Ces coûts de renonciation ou coûts économiques tiennent compte du coût de l’utilisation
des ressources, dans la mesure où elles sont alors indisponibles pour être utilisées de
manière productive ailleurs.
1.1.3. Economie de la santé
 Calcul du coût d’une maladie
Pour calculer les frais de maladie, on distingue lors d’évaluations d’économie de santé, trois
catégories fondamentales de coûts : les coûts directs, les coûts indirects et les coûts
intangibles (Somé, 2002).
1.1.4. Coûts directs/coûts indirects
1.1.5. Coûts directs

Il s’agit de l’ensemble des ressources consommées et des dépenses directement attribuables

au programme :
Mise en place et fonctionnement (investissement en bâtiments et en
équipements médicaux, honoraires, salaires, médicaments). On peut distinguer d’une part
des coûts variables, qui sont fonction du volume des services médicaux rendus (les
consommables) et d’autre part des coûts fixes qui ne varient pas en fonction de ce volume,
du moins à court terme (les infrastructures). Par ailleurs, on inclut dans les coûts directs
les dépenses médicales et non médicales couvertes par le patient lui-même ou par les
membres de sa famille qui l’accompagnent à l’hôpital ou qui, le cas échéant, le prennent
en charge à domicile. Exemple les frais de transport, de logement, de nourriture, de
l’équipement médical à domicile.
1.1.6. Coûts indirects : productivité perdue

Ces coûts désignent :

 15

- La perte de production liée au temps de travail perdu par le patient ou son entourage à
cause de la maladie ou de la participation à un programme médical (ex : temps pris sur
le travail pour se faire vacciner),

- Le coût d’opportunité du temps nécessaire aux patients pour se faire soigner, et

- Les coûts sociaux correspondant à une modification dans l’utilisation des ressources
économiques au-delà du champ des conséquences strictement médicales du
programme étudié (ex : aménagement des horaires et des conditions de travail d’une
femme enceinte dans le cadre d’un programme de lutte contre la prématurité nécessite
un surcroît d’investissement en matériel et en personnel).

D’autres économistes incluent également dans les coûts indirects les dépenses non médicales
mais qui sont nécessaires à la prise en charge.
1.1.7. Coûts intangibles : coûts humains et psychologiques

Les coûts intangibles sont liés au stress, à l’anxiété, à la douleur, et de

manière plus générale à toutes les pertes de bien-être et de qualité de vie vécues par le patient.
Leur prise en compte est souvent essentielle en évaluation médicale où cette dimension non
monétaire est décisive. La difficulté principale réside dans l’estimation quantitative, voire la
valorisation monétaire de coûts qui sont essentiellement de nature qualitative et subjective.
C’est pourquoi ils pourront être considérés, selon la perspective et le type
d’analyse retenus, tantôt comme des coûts à part entière, tantôt comme des conséquences du
programme étudié.
Il s’agit de pertes de bénéfice découlant d’une maladie, mais qui n’ont
pas de répercussions directes sur l’utilisation des ressources. En font partie les handicaps
physiques et psychiques, tels que douleurs et souffrance ou la perte de qualité de vie qui en
résulte ; difficile à appréhender d’un point de vue monétaire, car aucun impact mesurable sur
les ressources n’y est lié (Fuchs and Benhamou, 2015).

On peut distinguer d’une part des coûts variables, qui sont fonction du
volume des services médicaux rendus (ex : matériel à usage unique et médicaments) et d’autre
part des coûts fixes qui ne varient pas en fonction de ce volume, du moins à court terme
(Fauchera and Poitoua, 2016).
Les coûts fixes incluent par exemple les frais d'électricité, d'assurance, mais peuvent aussi
inclure les salaires ou d'autres coûts directs comme la cuisine, blanchisserie.
 16

La somme des coûts fixes et des coûts variables forme les coûts totaux.
Il est à noter que la notion de coût fixe n'a de sens que pour un horizon temporel donné.
En effet, sur le long terme, tous les coûts fixes sont variables (Hohlfeld
and Marty, 2004).
Coût moyen est le nom donné au coût par unité de résultat produit. L'unité de résultat est
choisie pour convenir à chaque cas individuel. Le coût moyen est le coût total de
l'intervention divisé par le nombre total d'unités de résultat produites (Zongo, 2015).
Le coût marginal est le nom donné au coût supplémentaire de la production d'une unité
supplémentaire de résultat par le même programme (Rouzbeh-Senuma, 2004b).
Le coût réel représente la somme réellement dépensée par les patients le coût facturé est la
somme facturée par l’hôpital.
1.1.8. Coût moyen/coût total

1.1.9. Coût total

Il correspond au coût de production d’une certaine quantité de services par
un projet ou un programme donné ou à son rendement. Le coût total peut être déterminé soit
par une analyse d’ensemble soit par une analyse des coûts additionnels.

Coût moyen
Le coût moyen correspond au coût total par unité de rendement, et se calcule
en divisant le coût total par le nombre d’unités de rendement ou de service produites.

1.1.10. Coût marginal

Le coût marginal correspond au coût additionnel de production d’une unité
de rendement supplémentaire. Il ne doit pas être confondu avec le coût additionnel, qui
correspond au coût de l’adjonction d’un projet ou d’un service tout entier, alors que le coût
marginal concerne les différences de coût à l’intérieur d’un service ou d’un projet.

1.1.11. Coût d’investissement/coût de fonctionnement

Il s’agit d’une classification selon les apports. Les apports sont considérés
soit comme des éléments nécessaires au fonctionnement (ceux qui sont utilisés pendant la
durée d’une année et font l’objet d’achats réguliers) et les investissements (capitaux investis
dont les effets se font sentir sur plus d’une année)(Somé, 2002).
 17

II.2. Principes d’évaluation des coûts

Le choix de l’utilisation d’une approche financière, d’une approche économique ou des deux
dépend des objectifs de l’analyse(Chaine, 2012).
 Si l’objet de l’évaluation des coûts est de comparer les dépenses par rapport aux
affectations budgétaires, ou d’étudier le caractère financièrement abordable d’un
projet, alors seules les dépenses réelles du projet doivent être prises en compte. Dans
ce cas, le coût financier d’une ressource utilisée pour laquelle rien n’a été payé, un
bien donné par exemple, est égal à zéro.

 Si par ailleurs l’objet de l’évaluation est d’étudier la durabilité du projet ou la

possibilité de le reproduire ailleurs, la préoccupation sera d’enregistrer les coûts de
toutes les ressources utilisées, qu’elles aient été payées ou non sur le budget du projet.
Dans ce cas, le coût économique des biens et des services donnés, évalué à leur prix
marchand, est utilisé dans l’analyse. « Les démarches analytiques fondées sur les coûts
de renonciation, plutôt que de se substituer à celles qui font appel aux coûts financiers,
leur amène un complément d’information utile pour la prise de décision ».

2.2.1. Les dépenses supportées par la patiente

2.2.2. Coût des consultations
C’est le coût des différentes consultations pré opératoires chez les différentes catégories de
personnels médicaux qualifiés: médecin spécialiste/généraliste pour le diagnostic, sage-
femme pour la CPN, médecin anesthésiste pour la CPA.
2.2.3. Coût des examens complémentaires
C’est le coût des examens complémentaires pré ou post opératoire: analyses biologiques,
imageries médicales, explorations fonctionnelles de la mère ou du nouveau-né (en cas d’OC).
 18

2.2.4. Coût du traitement médico-chirurgical

Ce sont les dépenses liées aux achats des médicaments et des consommables médicaux
utilisés pendant tout le séjour: le kit opératoire, les autres consommables à faire acheter à
l’extérieur, tous le traitement pré- opératoires et post- opératoires ainsi que le coût de l’acte
pour les salles payantes.

2.2.5. Frais d’hospitalisation et acte médicale

Pour les salles payantes.
2.2.6. L’alimentation
Ce sont les dépenses liées aux nourritures de la patiente en salle d’hospitalisation et/ou de ses
accompagnants; y compris les dépenses pour le lait du nouveau-né (cas de OC).
2.2.7. Le transport
Ce sont les frais de transport liés aux déplacements de la patiente et/ou de ses accompagnants
(carburants ou frais de taxi ou frais d’ambulance ou autre) durant tout le séjour hospitalier.
(Duquette, 2016).
III. LES VOIES D’ACCOUCHEMENT
3.3.1 Définitions
D’après Merger et al. (2001, p.233), l’accouchement se définit par l’«
ensemble des phénomènes ayant pour conséquence la sortie du fœtus et de ses annexes hors
des voies génitales maternelles », dès 22 semaines d’aménorrhée (SA). Il est dit « à terme
lorsque la naissance a lieu entre 37 et 42 SA. Avant 37 SA, l’accouchement est considéré
comme prématuré. S’il y a une indication médicale, l’accouchement peut être provoqué pour
éviter des complications materno-foetales.
L’accouchement par voie basse, ou accouchement par voie vaginale, se distingue de
l’accouchement par voie haute qui résulte d’un acte chirurgical, la césarienne. Cette dernière
peut être élective (ou programmée) quand elle est pratiquée avant le début du travail pour des
indications étrangères à ce dernier. En dehors de cette définition, on parle de césarienne en
urgence (Bosshart and Pugin, 2021).
 19

En cas de présentation dystocique, une intervention manuelle ou

instrumentale à l’aide de ventouse ou de forceps est nécessaire pour extraire le foetus
(HOUDJILI and SEGBEDJI, 2020). L’accouchement spontané signifie une naissance par voie
basse sans adjonction médicamenteuse, ni interventions médicales. Il est synonyme
d’accouchement naturel, physiologique ou eutocique (Allyn and Mercier, 2006).
La dystocie se définit comme « une anomalie dans la progression du travail » qui allonge
excessivement sa durée(Meda et al., 2018). Les étiologies se répartissent en deux catégories,
les dystocies mécaniques et les dystocies dynamiques : la disproportion foeto-pelvienne, les
anomalies de la présentation, les obstacles prævia et les anomalies de la dynamique utérine
(hypocinésies, hypercinésies) (Leviland, 2014).

3.3.1. Complications de l‘accouchement par voie basse

Après la naissance du nouveau-né par voie basse, certaines complications
peuvent générer des douleurs ou des gênes fonctionnelles chez la mère. Une partie des
complications se retrouvent également dans les suites de couches des césariennes, à une
intensité plus grande. D’autres sont spécifiquement liées au mode d’accouchement (Picotin,
2013). Selon Marpeau et al. (2013), les principales complications sont l’hémorragie, les
maladies thromboemboliques, la rétention urinaire, l’infection urinaire, l’incontinence urinaire
ou anale, les douleurs périnéales, les hémorroïdes et les dyspareunies.
En 2017, la majorité des accouchements par voie basse était non
instrumentée (83,4%). La ventouse a été le moyen le plus utilisé (> 90%), les forceps étant le
moins utilisé (8,3%) (OFS, 2019). L’utilisation de la ventouse affecte peu le périnée de la
femme. En revanche, les complications néonatales sont plus fréquentes : bosse séro-sanguine,
céphalhématome, hématome du pli cutané. Quant aux forceps, ils peuvent provoquer des
plaies vaginales, source d’hémorragies, et des déchirures complètes du périnée, liées à une
incontinence anale. Les complications chez le nouveau-né vont de légères à traumatiques :
éraillures, ecchymoses, arrachement, voire énucléation(GBAGBA and LAFARGE, 2014).

Souvent associée à l’instrumentation, l’épisiotomie concernait 49,6% des

accouchements vaginaux instrumentés en 2017 (OFS, 2019). Les recherches actuelles réfutent
l’utilisation systématique de l’épisiotomie pour préserver du risque de déchirures périnéales,
sauf lors de périnée court. Chez la mère, l’épisiotomie est un risque de pertes
 20

caractère opératoire d’une césarienne, il y a plus de risque de maladies thromboemboliques

veineuses, d'adhérences intra-péritonéales et de douleur chroniques abdomino-pelvienne
(GUINDO, 2008). Il est à noter que ces incidences sont encore plus importantes dans les
césariennes en urgence en comparaison aux césariennes électives (GBAGBA and LAFARGE,
2014).
Pour les grossesses suivantes, plusieurs articles (Racinet & Vendittelli,
2013 ; Keag et al., 2018) évoquent une majoration du risque de mort foetale in utero et
grossesse ectopique au niveau de la cicatrice. Le risque d’anomalies d’insertion placentaire
(placenta praevia et accreta) est plus important. Enfin, ils décrivent un lien avec de potentiels
problèmes de fertilité. En contrepartie, le risque d’incontinence urinaire et de prolapsus est
diminué (Keag et al., 2018).
Les complications néonatales sont plus controversées. De manière générale, les issues
respiratoires sont les plus étudiées, notamment le risque de syndrome de détresse respiratoire
qui est augmenté, comme le risque d’hypothermie et d’hypoglycémie (Racinet & Vendittelli,
2013). D’un autre côté, le taux d’infection néonatale, un APGAR et un pH au cordon différent
de l’AVB n’est pas significatif (Bodner et al., 2011). Les issues néonatales seraient
potentiellement surtout liées au contexte de l’accouchement ; l’incidence serait plus basse lors
d’antécédent de césarienne, mais 3 fois plus élevée sans indication médicale à pratiquer une
césarienne.
Négative de la naissance. D’un autre côté, les premiers moments avec le nouveau-né sont
également présentés comme un élément important, qui peut être le siège de frustration si la
rencontre avec l’enfant est retardée (ARTIFICIELLE et al., 1998).
Le mode d’accouchement, notamment une césarienne d’urgence, un
accouchement vaginal instrumenté et un travail prolongé, pourrait également avoir un impact
négatif sur le vécu de l’accouchement. Cependant, Guittier et al. (2014) nuancent cette
dichotomie entre AVB et césarienne, qui proviendrait en grande partie de représentation des
soignant-e-s et des patientes. Pourtant, Chabbert & Wendland (2016) et Guittier et al. (2014)
s’accordent sur le fait que les femmes avec un vécu positif ont majoritairement accouché par
voie basse et, au contraire, celles avec un vécu négatif ont plus souvent eu des césariennes en
urgence
Le vécu négatif de l’accouchement peut avoir un impact dans le post-partum, notamment s’il
est aggravé par un SSPT. Il constitue un risque pour la dépression post-partum, mais peut
aussi avoir des conséquences sur le lien mère-enfant à plus ou moins long terme (Chabbert &
Wendland, 2016 ; Stuijfzand et al., 2020).
 21

IV. LES COMPLICATIONS DE LA NAISSANCE

IV.1. Les complications de l'accouchement par voie basse

IV.1.1. Les complications maternelles

1. La rétention d'urine, par atonie, surtout si l'accouchement a été long et difficile.

2. L'incontinence urinaire (21%) et fécale (35%), surtout si elle existait déjà en fin de
grossesse. La guérison peut nécessiter quelques semaines ou des mois, à l'aide de
médicaments et surtout une kinésithérapie adéquate. En cas de persistance, en particulier
lorsque l'accouchement a été dystocique du fait du volume de l'enfant ou d'une application de
forceps, il y a possibilité d'intervention chirurgicale correctrice qu'à partir de 6 mois après
l'accouchement si cela s'avère nécessaire.
3. Les complications hémorragiques graves, surtout lors de l'accouchement instrumental et de
la délivrance.
4. Les conséquences de l’anémie habituelle durant la grossesse.
5. Les complications infectieuses, parce que la cavité utérine avec sa grande surface
d'ouverture vers l'extérieur contient toujours quelques débris de membrane ou de placenta et
du sang et constitue un excellent milieu de culture dans les suites de couches.
6. Les complications thromboemboliques,
7. Les infections urinaires, fréquentes après l'accouchement, soit comme récidive d'une
infection déjà connue soit suite à un sondage intempestif réalisé au cours du travail.
8. Les lésions traumatiques de la mère survenant en cas d'accouchement difficile ; déchirures
périnéales et/ou vaginales, et rarement désinsertion du dôme vaginal, déchirure du col, rupture
du segment inférieur en cas d'extraction intempestive avant dilatation complète.
9. Les accidents consécutifs au forceps : le plus souvent déchirures vaginales, périnéales
simples ou complexes du col utérin. La déchirure périnéale complète comporte une lésion du
sphincter anal et peut être compliquée ou non compliquée (sans atteinte de la muqueuse
rectale). La déchirure étendue de la muqueuse vaginale, plaie urétrale ou de la vessie, apanage
des grandes rotations. La déchirure du col peut remonter sur le segment inférieur (rupture
utérine).
10. Les complications liées à l'épisiotomie ne sont pratiquement dues qu’à une erreur
technique.
11. Les complications psychiatriques sont rares. Il s'agit de psychoses confuso-délirantes
aiguës du post-partum marquées par l'apparition d'insomnies, de cauchemars, d'angoisses,
 22

puis de confusion mentale avec délire, hallucinations, et troubles de l'humeur. Des excès
maniaques, mélancoliques, des épisodes schizophréniques, des troubles névrotiques peuvent
avoir lieu également.
12. Les problèmes psychologiques suite à une mauvaise prise en charge, incompréhension de
la souffrance de la mère, brutalisation par les instruments comme le forceps, césarienne en
Urgence suite a une longue épreuve de travail, etc.

IV.1.2. Les complications fœtales

La souffrance fœtale ou l'asphyxie périnatale sont les états qui menacent la vie, la santé,
l'avenir fonctionnel ou psychomoteur de l'enfant. Elles se déclarent par de nombreux
symptômes : altérations du rythme cardiaque fœtal, altérations de l'équilibre acido-basique,
émission de méconium, etc.
Des lésions traumatiques de l'enfant peuvent survenir en cas d'accouchement difficile :
1. Mort fœtale par élongation du bulbe au cours d'une extraction brutale ou par anoxie
provoquée due à une prolongation excessive des manœuvres alors que la circulation materno-
foetale est interrompue.
2. Hémorragie cérébro-méningée, qui peut même rendre compliqué un accouchement
apparemment simple, en particulier chez le prématuré.
3. Fractures du fémur, de l'humérus, de la clavicule.
4. Paralysie radiculaire du plexus brachial qui peut être suivie d'infirmité permanente.
5. Hématome du sterno-cléido-mastoïdien.
6. Accidents de forceps, en dehors des excoriations qui sont évitables, toujours la
conséquence d'une erreur technique ou du non-respect des contre-indications : céphal
hématomes (hématome du périoste pariétal ou occipital); paralysie faciale due à une prise
asymétrique fronto-mastoïdienne, fracture du crâne.
V. Les complications de la césarienne
V.1.1. Les complications maternelles
Elles peuvent survenir pendant l'intervention :
 23

1. Anémie, suite à une hémorragie ou par défaut de contraction de l'utérus

2. Plaie de la vessie qui recouvre l'utérus. Cet incident pourra conduire à prolongation du
temps d’hospitalisation, avec mise en place d’une sonde urinaire à demeure.
3. Une blessure sur un autre organe voisin de l'utérus, comme l'uretère, les anses intestinales
Ceci est le plus souvent liée à des conditions opératoires difficiles, une césarienne en urgence
ou une intervention sur un ventre opéré à plusieurs reprises.
4. Complications anesthésiques (générale), elles sont les mêmes que toutes les interventions
mis à part le risque de broncho-aspiration, qui est plus fréquent en cours de césarienne
5. Complications infectieuses, surtout urinaire suite à la pose d’une sonde urinaire, moins
fréquemment au niveau de l'utérus s'il y a eu de la fièvre pendant le travail ou si le travail a
duré longtemps avant la césarienne essentiellement après rupture des membranes.
Très rarement, les infections se logent au niveau des poumons (régurgitation sous anesthésie
générale), de l'abdomen (poche de pus près de la zone opérée) ou de la peau (cicatrice).
6. Complications thromboemboliques, bien que rares (5%o à 10%o), elles sont graves par
leur risque vital.
7. Occlusion intestinale, par retard ou non reprise du transit (très rarement).
8. Rupture secondaire à une cicatrice de l'utérus, strictement si la patiente a présenté une
Endométrite du post-partum.

V.1.2. Les complications foetales

La mortalité périnatale par césarienne n'est pas plus élevée que la mortalité périnatale par
l'accouchement par voie naturelle. La nature de la pathologie ayant nécessité une césarienne
est très importante pour la survie fœtale et l'extraction chirurgicale ne permet pas toujours
d'assurer une issue favorable. La morbidité néonatale n'est pas nulle. Les traumatismes
foetaux comme la fracture de l'humérus ou la paralysie du plexus brachial surviennent
souvent dans le cas d'une césarienne en urgence, par la précipitation du médecin et/ou la
méconnaissance de la mécanique

VI. Dépression périnatale

La dépression périnatale est la survenue d’épisodes dépressifs plus ou
moins graves pendant la grossesse et/ou dans les 12 mois suivant la naissance. Elle concerne
6,5 à 12 % Il y a moins d’interactions entre la mère et l’enfant. Concernant la relation mère-
 24

enfant, on peut également observer des sentiments et des discours négatifs envers l’enfant,
l’impression d’avoir un enfant peu gratifiant, de l’incompréhension et un manque de plaisir
envers son bébé (Gavin et al., 2005).

VII. Douleur chronique

Les douleurs chroniques concernent autant les accouchements par voie
basse que les césariennes. Dans le post-partum immédiat, les douleurs peuvent déjà gêner la
reprise des activités quotidiennes. Elles ont ainsi un impact sur la qualité du sommeil, la
marche et la concentration(Fauchera and Poitoua, 2016).

DEUXIEME CHAPITRE : HISTORIQUE DE LA CESARIENNE

L’origine du mot " césarienne " a été l’objet de controverses. Selon la légende (interprétation
d’un texte de Pline l’ancien) (23-75 après J.C), ce mot provient du nom du premier des césars
Julius César, en raison de l’opération à laquelle il aurait dû sa naissance (Laforce and Lessard,
1985).
Cependant, selon Friedrich Osiander, Aurélia, mère de Julius César
survécut de nombreuses années après son accouchement (Soumouthéra, 2010) ; or une telle
opération à cette époque, couronnée d’un tel succès est invraisemblable. L’étymologie même
du mot César n’est pas claire :
 Pour certains, il s’agirait d’un mot d’origine punique désignant la grande
 Puissance d’un animal tel que l’éléphant.
 Pour d’autres, le nom de "césar " serait dérivé de l’adjectif " Caesius " qui
 Signifie " gris bleu " et aurait été attribué à l’un des césars en raison de la
 Couleur de ses yeux.
 Enfin, considéré comme dérivant du mot " Kesara " qui signifie longue
Chevelure, le nom de César aurait ses origines dans la notion très ancienne selon laquelle une
chevelure abondante était considérée comme un signe de mérite royal.
L’hypothèse la plus probable, semble être celle de Pundel qui rattache le mot " Césarienne "au
verbe caedère" qui signifie couper (Shinga, 2016). Quoi qu’il en soit, le terme de " césarienne
" a été utilisé pour la première fois par François Rousset dans un ouvrage publié à Paris en
1581 et intitulé "Enfantement césarien" se référant lui aussi aux circonstances que la tradition
prêtait à la naissance de César.
 25

Il existe les diffèrent types de césarienne :

 Césarienne programmée : dont les indications sont connues pendant la grossesse.
 La césarienne pratiquée dans un contexte d’urgence : réalisée avant ou au cours du
travail, avec des indications dont les degrés d’urgence peuvent être très différents.
 Césarienne convenance : elle n’a pas d’indications médicales mais est consécutives à
la demande de la patiente. Elle est dans la majorité des cas refusée par le médecin

I. LES PRINCIPALES INDICATIONS CHIRURGICALES EN GYNECO-

OBSTETRIQUE
I.1.1. DEFINITION:
La césarienne est une intervention chirurgicale qui consiste à extraire le fœtus après ouverture
de l’utérus, abordée généralement par voie abdominale, exceptionnellement par voie vaginale.
Cette définition exclut l’extraction d’un fœtus de la cavité abdominale après rupture de
l’utérus ou en cas de grossesse abdominale (TI et al., 2014).
I.1.2. DEFINITIONS OPERATIONNELLES :
Qualité des soins :
Selon l’OMS, la qualité des soins de santé consiste à exécuter correctement (en fonction des
normes) des interventions dont on sait qu’elles sont sans risques, d’un coût abordable pour la
société en question et susceptible d’avoir un impact sur la mortalité, la morbidité, les
invalidités et la malnutrition (Bonnet and Guillaume, 2004)

Selon DONABEDIAN A. : «la qualité des soins techniques consiste à appliquer des sciences
et des technologies médicales de manière à arriver au maximum des bénéfices pour la santé
sans augmenter les risques ».
« Le niveau de qualité est par conséquent la mesure par laquelle les soins fournis
Permettent d’arriver à l’équilibre le plus favorable de risque et de bénéfices ».

 Venue d’elle-même : gestante ou parturiente admise directement dans le

Service sans passer par un autre centre.
 Référée : toute gestante adressée par un personnel ou une structure de
Santé sans notion d’urgence.
 26

 Evacuée : toute gestante adressée par un personnel ou une structure de

Santé dans un contexte d’urgence.
 Placenta prævia: insertion partielle ou toSStale du placenta sur le segment inférieur
de l’utérus
 Patiente: gestante ou parturiente

 Primigeste: 1ère grossesse

 Pauci geste: 2 à 4 grossesses

 Multi geste: 5 à 6 grossesses

 Grande multi geste: ≥ 7 grossesses

 Primipare: 1er accouchement

 Pauci pare: 2 à 4 accouchements

 Multipare: 5 à 6 accouchements

 Grande multipare: ≥ 7 accouchements

 Hystérorraphie: suture de l’utérus

 Hystérectomie : ablation partielle ou totale de l’utérus

 Hystérotomie: ouverture de l’utérus par une incision

 Auto référence : patiente venue d’elle-même

 Référence : c’est le transfert d’une patiente d’un service à un autre au sein d’une
même formation sanitaire ou d’un centre à un autre pour une meilleure prise en charge
sans la notion d’une urgence.

 Evacuation : c’est le transfert d’une patiente d’une structure sanitaire à une autre plus
spécialisée avec un caractère urgent nécessitant une hospitalisation.

 Phase de latence du travail d’accouchement : c’est le travail d’accouchement avec

dilatation cervicale ≤ 3 cm.
 27

 Phase active du travail d’accouchement : c’est le travail d’accouchement avec

dilatation cervicale ≥ 4 cm.

 Césarienne prophylactique : césarienne programmée lors des CPN et faite avant le

début du travail d’accouchement.

 Césarienne d’urgence : césarienne réalisée chaque fois que le pronostic maternel,

foetal et/ou maternel est engagé.

 Etat de mort apparent: score d’Apgar allant de 1 à 3.

 Apgar morbide: nouveau-né ayant un Apgar à la 1ère minute entre 4 et 7.

 Pronostic materno-foetal : issue de la grossesse pour la mère et le foetus en terme de

mortalité et de morbidité.

 Morbidité maternelle : elle se définit comme toute pathologie, chez une femme
enceinte (quelles que soient la localisation et la durée de la grossesse) ou accouchée
depuis moins de 42 jours, due à une cause liée à la grossesse ou aggravée par elle ou
sa prise en charge, mais sans lien avec une cause accidentelle ou fortuite.

 Mortalité maternelle : selon l’OMS elle se définit par le décès d’une femme survenu
au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle
qu’en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou
aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivé, mais ni accidentelle, ni
fortuite.

 Mortalité périnatale : elle regroupe la MFIU et la mort néonatale précoce.

 Mortalité néonatale précoce : elle se définit par le décès du nouveau-né de sa

naissance au 6ème jour de vie.

 Mortalité néonatale : elle se définit par le décès du nouveau-né de sa naissance au

28ème jour de vie.

 L’admission : elle concerne les patientes venues d’elles-mêmes ou adressées par un

agent de santé sans qu’il y ait évacuation.

• Auto référence : ce sont les patientes venues d’elles même.

 28

• Référée : toute gestante adressée par un personnel ou une structure de santé

avant le début du travail.
 L’évacuation : elle concerne les patientes en travail, référées en urgence ou non ou
qui n’est pas en travail mais présentant une complication grave nécessitant une
hospitalisation d’urgence.
 La parité : c’est le nombre d’accouchement ;
• Primipare : il s’agit d’une femme qui est à son premier accouchement.
• Pauci pare : il s’agit d’une femme qui a fait entre 2 - 3 accouchements.
• Multipare : il s’agit d’une femme qui a fait entre 4 - 6 accouchements.
• Grande multipare : il s’agit d’une femme qui a fait au moins 6 accouchements.
 La gestité : c’est le nombre de grossesse ;
• Primigeste : il s’agit d’une femme qui est à sa première grossesse.
• Pauci geste : il s’agit d’une femme qui a entre 2 - 3 grossesses.
• Multi geste : il s’agit d’une femme qui a entre 4 - 6 grossesses.
• Grande multi geste : il s’agit d’une femme qui a au moins 6 grossesses.

 Les indicateurs :
Permettent une évaluation de la qualité à partir d’un recueil systématique de données
médicales appropriées que le prestataire de santé doit constituer afin d’éviter qu’elles ne lui
soient imposées.la pratique de l’évaluation de la qualité des soins a été entérinée avec la
Création de l’Agence Nationale pour le Développement de l’évaluation médicale (ANDEM)
et la loi de la réforme hospitalière.
Nous allons aborder notre travail sur la qualité de la césarienne à la lumière de ces définitions
suscitées. La pensée constante de l’accoucheur de faire naître l’enfant dans le meilleur état
possible et sans préjudice maternel, contribue à une hausse de la fréquence de la césarienne
tant dans les pays développés que dans les pays en développement.
- Ainsi, en France, le taux de césarienne est passé de 6% en 1972 à 10,9% en
- 1981 ; 14,3% en 1989 ; 15,9% en 1995 et 17,5% en 1998 (mondiale de la Santé,
2015).
- Aux Etats Unis, on note 5-6% en 1970 ; 21,8% en 1983 puis 25% en 1987(Borghi,
- 2001a),
- En Allemagne ce taux qui était de 7% en 1970, a atteint les 16% en 1987 (Dewez,
2018),
- Au Bénin la fréquence était de 8,63% en 1989 contre 10 ,93% en 1999 (HOUDJILI
and SEGBEDJI, 2020).
- Au centre hospitalier universitaire IGNACE DEEN de Conakry, il a été rapporté
3,61% en 1984 ; 4% en 1996 ; 7,23% en 1987 ; 16,87% en 1992 et enfin 17,5% selon
une dernière étude en 1998 (Razanakolona, n.d.).
 29

- Au CHU du POINT « G », les fréquences ont varié de 13,80% en 1988 à

- 20,88% en 1991 pour atteindre 24,05 % selon une étude réalisée par Téguété.
(CHEBOU, 2006) en 1996 et 23,1% en 2005 par Koné A.I. (Ley, 2010)
- A la maternité de l’Hôpital Régional de Kayes, une étude réalisée par Cissé
B. en 2001 rapporta 7,5 % (Devadasan et al., 2008).

I.1.3. L’opération césarienne (OC)

La césarienne est une intervention chirurgicale qui permet d’extraire le
fœtus par voie abdominale après incision de la paroi abdominale (laparotomie) et de l’utérus
(hystérotomie). La décision de césarienne peut être prise en fin de grossesse en dehors ou
pendant le travail, en urgence ou programmée.

I.1.4. Les indications

I.1.5. La césarienne programmée
C’est quand l’accouchement est contre-indiqué par les voies naturelles que la
césarienne est planifiée à l'avance en fin de grossesse.
Les principales indications (Soors et al., 2008) sont :
Le placenta prævia de stade III ou IV
Macrosomie > 4500g et 4250g en cas de diabète associé
 Antécédent de dystocie des épaules compliquées
 Antécédent de rupture utérine
 Présentation du siège avec une anomalie de la confrontation foeto-pelvienne, déflexion
de la tête ou non coopération de la patiente
 Patiente HIV + avec réplication virale
 Patiente avec primo-infection HSV
 Utérus cicatriciel dont les situations suivantes doivent être évaluées au cas par cas :
 Cicatrice corporéale verticale ou segmento-corporéale
 Utérus pluri-cicatriciel
 Cicatrice d’origine gynécologique
 Cicatrices utérines traumatiques Cicatrice de césarienne segmentaire avec
complications postopératoires (endométrite, abcès de paroi...).
 30

I.1.6. La césarienne en urgence

La césarienne en urgence peut être indiquée soit au cours de la grossesse soit au cours du
travail et peuvent se repartir en urgences absolues et en urgences relatives.
II. Les urgences absolues
Elles doivent être effectuées dans les plus brefs délais car elles ont un caractère vital soit pour
le nouveau-né, soit pour la mère.
L’urgence fœtale est essentiellement due à une hypoxie dont les étiologies sont :
Pathologie funiculaire,
 Hypo perfusion foeto-placentaire,
 Hypertonie utérine,
 Hypoxie maternelle,
 Pathologies associées : retard de croissance intra-utérine (RCIU), pathologie
placentaire, post-terme …
 Echec de forceps pour anomalie du rythme cardiaque foetal (ARCF) sévère
 Echec de grande extraction sur le deuxième jumeau.
L’urgence maternelle est représentée par une hémorragie ou des complications
particulièrement graves d'une pathologie maternelle de la grossesse ou associée à la grossesse
 Décollement placentaire,
 Crise éclamptique, HRP,
 Hémorragie utérine (DPPNI, placenta prævia, ...),
 Suspicion de rupture utérine...

II.1.1. Les urgences relatives

Les urgences relatives laissent un délai de 10 minutes pour permettre soit l'extension d'une
péridurale analgésiante, soit la pratique d'une rachianesthésie.
Dans les indications non vitales, on retrouve :
 Echec d'une épreuve du travail,
 Dystocie dynamique : arrêt de la dilatation rebelle à toute thérapeutique,
 Souffrance fœtale compensée entre les contractions utérines,
 Présentation dystocique en cours de travail.
 31

II.2.2. La césarienne de « convenance »

La césarienne de convenance est une césarienne programmée à terme à la demande de la
patiente sans indications médicales ni obstétricales.
II.2.3. Les voies d’abord et techniques
La césarienne peut s’effectuer sous anesthésie locorégionale ou générale.
Deux voies d’abord sont possibles : la voie médiane et la voie transversale. La technique de
base utilisée à l’HUGOB est celle de MISGAV-LADACH (Maureen, 2018).
II.2.4. L’hystérectomie
L’hystérectomie est une intervention fréquente. C’est une intervention
chirurgicale consistant en l’ablation de l’utérus. Elle est dite totale quand il y a ablation de
l’ensemble de l’utérus et du col utérin. Elle est subtotale quand il y a ablation de l’utérus avec
conservation du col utérin. Elle est dite interannexielle ou conservatrice quand
l’hystérectomie est totale ou subtotale avec conservation des annexes (trompes et ovaires).
Elle est dite non conservatrice quand il y a une hystérectomie totale associée à une
annexectomie.
III. Les indications
Elles sont nombreuses et en constante évolution regroupant les pathologies carcinologiques
gynécologiques mais également des pathologies bénignes à l’origine de gêne plus ou moins
importante dans la vie quotidienne des patientes altérant ainsi leur qualité de vie.
III.3.1. D’ordre fonctionnel
Ce sont les pathologies bénignes dont les symptômes (des saignements
abondants, ou des douleurs invalidantes, ou encore une compression d’organes du voisinage
comme la vessie avec signes urinaires insupportables) sont gênants et modifient la qualité de
vie des patientes, et dont la disparition pourrait améliorer cette dernière. La décision d’une
hystérectomie serait toujours précédée par une tentative de traitements médicamenteux ou une
intervention moins invasive par hystéroscopie.
Ces indications sont :
- les fibromes ou léiomyomes utérins symptomatiques;
 32

- les endométrioses en présence de symptômes graves ne répondant aux autres traitements ;

- les lésions précancéreuses de l’endomètre (hyperplasie adénomateuse ou glandulo-kystique,
hyperplasie atypique, les polypes) ;
- le prolapsus utérin : une solution chirurgicale par une hystérectomie vaginale.
II.3.2. Pour des raisons carcinologiques
Au cours :
- D’un cancer du col de l’utérus,
- D’un cancer de l’endomètre,
- D’un cancer de l’ovaire.
II.3.3. Pour des raisons obstétricales
En milieu obstétrique, l’hystérectomie est une décision lourde de
conséquences découlant d’une situation menaçant la survie de la patiente, donc réalisée le
plus souvent dans un contexte d’extrême urgence. Dans les pays développés, l’hystérectomie
obstétricale est devenue très exceptionnelle (Esperat, n.d.), du fait que les complications
graves au décours d’un accouchement sont très rares. Mais elle reste encore fréquente dans les
pays en voie de développement et constitue le dernier geste salvateur possible des femmes
(Jean-Pierre, 2010).
Ses indications sont :
- La rupture utérine,
- L’hémorragie de la délivrance ou l’hémorragie du post partum réfractaire lorsqu’un
traitement conservateur n’a pas parvenu à enrayer le saignement et dont les étiologies
sont surtout l’inertie utérine, le placenta accreta, le placenta prævia, le trouble de la
coagulation (CIVD),
- Les abcès tubo-ovariens rompus qui ne répondent pas aux antibiotiques peuvent être
traités par une hystérectomie et une salpingo-ovariectomie bilatérale dans des cas
choisis.
II.3.4. Les techniques
L’hystérectomie s’effectue sous anesthésie générale ou locorégionale. Le choix de la
technique dépend de la maladie.
 33

III.3.5. La voie abdominale ou la laparotomie

Elle permet d’avoir un accès facile aux différentes zones anatomiques, au prix d’une douleur
post-opératoire intense, d’une plus longue durée d’hospitalisation (7 jours ou plus), et d’une
longue convalescence (1 mois).
III.3.6. La voie vaginale ou la voie basse
Découverte par Dargent au cours des années 70 (DJIBRIL and DIENE,
n.d.). Elle est plus compliquée par l’étroitesse de l’accès et n’offre pas une vision complète de
la cavité abdominale. Les douleurs post-opératoires sont moins importantes et permettent une
diminution de jours d’hospitalisation et de la convalescence.
III.3.7. La coelioscopie
Développée dans les années 80 (Sangaré, 2008). Le chirurgien a un bon
champ de vision, mais il est limité dans ses gestes car l’accès à certaines parties anatomiques
risque de se révéler délicat. La patiente reste hospitalisée deux à trois jours. Les douleurs sont
modérées, et il faut compter deux à trois semaines de convalescence. Les suites opératoires
sont plus simples, les douleurs post-opératoires sont moins intenses.
III.3.8. La myomectomie
Le myome ou fibrome est une tumeur bénigne oestrogèno-dépendante
développée au dépend des cellules musculaires lisses de l’utérus. L’incidence augmente avec
l’âge et elle survient fréquemment après la quarantaine, mais parfois plus précocement en
raison de facteurs favorisants familiaux.(Gaudineau and Vayssière, 2014)

Selon la localisation du fibrome de l’utérus, on distingue les fibromes:

- Sous muqueux : soulevant l’endomètre ;
- Interstitiels cervicaux ou corporéaux : dans l’épaisseur du muscle utérin ;
- Sous séreux ou sous péritonéaux sessiles ou pédiculés: partie externe de l’utérus,
parfois rattaché à l'utérus par un pédicule (fibrome sous séreux sessile), parfois
enclavés dans le Douglas ou en localisation abdominale.
V. Les indications de la myomectomie
L'indication du traitement conservateur des fibromes est guidée par le désir de la patiente de
préserver sa fertilité. Elle est habituellement indiquée dans les cas suivants :
- Myomes sous-séreux pédiculés tordus ou en nécrobiose, responsable des douleurs
pelviennes ;
 34

- Myomes comprimant les organes de voisinage avec retentissement sur la vessie, le

rectum, les uretères ou responsable de thrombose veineuse profonde des membres
inférieurs ;
- Utérus myomateux volumineux responsable de pesanteur pelvienne ;
- Utérus myomateux associé à des ménometrorragies résistantes au traitement médical ;
- La présence d’un ou plusieurs fibromes volumineux pouvant être la cause d’une
infertilité(Mbeva et al., 2018).

V.5.1. Voie et technique

Quelle que soit la voie, l'intervention comporte une incision de la paroi de
l'utérus, l'ablation du/des fibrome(s) et la fermeture de la paroi de l'utérus. Elle est effectuée
sous une anesthésie générale ou loco régionale.(Thomas, 2021)

V.5.2. La grossesse extra-utérine (GEU)

La grossesse extra- utérine ou grossesse ectopique, est la nidation et le développement de
l’oeuf fécondé en dehors de la cavité utérine. La plupart des grossesses ectopiques sont
tubaires. Dans 75 % des cas, elle concerne l'ampoule, dans 20 % l'isthme et dans 3 % le
pavillon. La GEU peut être interstitielle, ovarienne ou abdominale (moins de 1 % des cas).
En France, sa fréquence a doublé au cours des 15 dernières années concernant 2 % des
grossesses soit 14 000 par an. La cause est la recrudescence des facteurs favorisants: la
salpingite, les IST, la chirurgie tubaire et les autres causes d’altération de la paroi tubaire
(endométriose, tuberculose, bilharziose), le tabagisme, le DIU et l’âge maternel avancé.
Elle est grave et est à l’origine habituellement d’accidents hémorragiques qui peuvent mettre
en jeu le pronostic vital de la patiente par leur abondance.
C’est la première cause de mortalité maternelle au premier trimestre de la
grossesse en représentant près de 10% des décès maternels (Borghi, 2001b).
C’est l'exemple même de l'urgence chirurgicale. Son diagnostic et sa prise en charge devraient
se faire le plus précocement possible, permettant des possibilités thérapeutiques moins
invasives : les traitements médicaux et la coeliochirurgie.
Le pronostic se pose plus souvent en termes de fertilité ultérieure chez les patientes ayant
présenté une grossesse extra-utérine.
 35

V.5.3. Diagnostic
Le diagnostic d’une grossesse extra- utérine n’est pas toujours évident car
elle peut mimer quasiment toutes les pathologies gynécologiques d’urgence. Aucun signe
clinique n’est suffisamment sensible ou spécifique. Le diagnostic repose donc sur le trépied
clinique-biologique-échographique. L’idéal serait d’arriver à faire le diagnostic à un stade
précoce possible avant la rupture.
V.5.4. LA GEU précoce o compliquée
A la clinique on retrouve: des troubles de règles, des douleurs
pelviennes, des métrorragies chez une femme en âge de procréer motivant le dosage de beta
HCG plasmatique et/ou urinaire et l’échographie pelvienne.
La bêta-hCG positive signifie l’existence d’une grossesse, mais la non multiplication par deux
de son taux tous les 48h signifie que la grossesse est anormale. Sa négativité permet d’exclure
une grossesse extra- utérine.
L’échographie retrouvera surtout des signes indirects comme la vacuité
utérine, pseudo- sac intra- utérin, épanchement liquidien dans le Douglas, ou des signes
directs comme la visualisation d’une formation latéro-utérine hétérogène d’hématosalpinx ou
la visualisation directe du sac ovulaire à la grossesse extra- utérine.
Dans certains cas, s’il persiste un doute diagnostic, on pourra être conduit à réaliser une
coelioscopie à visée diagnostic.

V.5.5. La GEU rompue

A l'interrogatoire on retrouve des signes pouvant faire évoquer un stade
précoce de grossesse extra-utérine. La douleur pelvienne est souvent apparue comme brutale,
en coup de poignard, diffusant rapidement à tout l'abdomen.
Le tableau clinique sera celui d'une hémorragie interne avec des signes généraux assez
importants avec signes de choc hémorragique. L’abdomen est ballonné avec une défense sus
pubienne sans contracture. Les touchers pelviens sont très douloureux induisant le cri du
Douglas.
Devant ce tableau la conduite à tenir serait de mettre deux voies veineuses pour rétablir en
urgence la volémie et une hémodynamique correcte, puis d’organiser dans un délai le plus
bref l’intervention chirurgicale.
 36

V.5.6. L’hématocèle retro- utérine

L'hématocèle retro-utérine est une forme de plus en plus rare qui correspond à une rupture
ancienne à bas bruit. La symptomatologie comporte des douleurs augmentant régulièrement
depuis plusieurs jours ou semaines accompagnées de :
- Métrorragies ;
- Signes de compression pelvienne: ténesme, épreinte, pesanteur pelvienne, dysurie,
dyspareunie profonde ;
- Signe digestifs : ballonnement nausées
- Signes généraux : état subfébrile, subictère, asthénie.
Au toucher vaginal, l'utérus est refoulé en avant par une masse douloureuse bombant dans le
cul-de-sac de Douglas. Au toucher rectal, on perçoit une masse antérieure sensible.
Le dosage de β-hCG plasmatique peut être positif. A l'échographie, il existe une masse
hétérogène au niveau du cul-de-sac de Douglas.
VI. Le traitement
Le traitement de la GEU fait appel à des moyens très différents, du moins invasif au plus
invasif.
VI.6.1. Traitement non chirurgical
VI.6.2. Abstention thérapeutique
La prise en charge d’une GEU par l’abstention thérapeutique est à
privilégier pour des patientes asymptomatiques ayant des taux décroissants de bêta hCG, si
l’hémopéritoine est absent ou minime, si le taux initial de bêta-hCG est inférieur à 1000 UI/L
ou en cas d’incertitude diagnostique entre GEU et avortement spontané. Une diminution du
taux de bêta-hCG doit être observée en 48 heures et sera contrôlé jusqu’à sa négativation
(Godet, 2021).
VI.6.3. Traitement médical
Le traitement de référence est le Métothrexate. Il s’administre de 2 façons : l’injection
intramusculaire et l’injection in situ sous contrôle échographique (Bundesrat, 2013).
VI.6.4. Traitement chirurgical
La coeliochirurgie est le traitement de référence dans les pays développés
puisque les avantages sont démontrés en termes de pertes sanguines, de risque d’adhérence,
de consommation d’analgésiques, de durée d’hospitalisation et de convalescence. Mais dans
les pays en voie de développement, c’est toujours la laparotomie qui est le traitement de
référence.
Le traitement chirurgical est indiqué devant:
 37

- Une rupture tubaire suspectée cliniquement par une syncope, une défense, une
scapulalgie, une anémie biologique et un épanchement péritonéal abondant ;
- Une GUE avec activité cardiaque ;
- Une GUE hétérotopique ;
- En cas de récidive de GUE ;
- Une contre-indication médicale au traitement médical ;
- Une mauvaise observance du traitement ;
VI.6.5. La coeliochirurgie
Le premier temps opératoire est un temps diagnostic: confirmation, localisation puis
traitement de la GEU.
* le traitement conservateur consiste en une salpingotomie, indiquée :
- Chez les patientes jeunes désirant une grossesse ultérieure,
- Quand la trompe atteinte n’est pas trop altérée,
- Quand la trompe controlatérale est absente ou obstruée.
*la salpingectomie est le traitement radical, indiquée :
- Chez la patiente âgée non désireuse de grossesse ultérieure ;
- Quand la trompe est altérée ;
- Quand l’hémostase est impossible ;
- En cas de récidive homolatérale de GEU ;
- Quand la trompe controlatérale est saine ;
- chez une patiente non observant dont la surveillance postopératoire est impossible.
VI.6.6. La laparotomie
La laparotomie peut être conservatrice ou radicale.
Ses indications sont :
- Un hémopéritoine massif avec instabilité hémodynamique;
- Une contre-indication à la cœlioscopie;
- Une opération non expérimente ou un coelioscopique insuffisant ;
5.1.6. Surveillance du traitement chirurgical
Si un traitement conservateur est réalisé, un suivi par bêta-hCG doit être
effectué afin de dépister une persistance du trophoblaste qui justifie un traitement
complémentaire par Métothrexate. Dans le cas où la patiente ne pourra pas réaliser les
contrôles sanguins prescrits, il peut être envisagé un traitement prophylactique par
Métothrexate.
 38

En cas de traitement radical, la surveillance par bêta-hCG est le plus souvent inutile (dans le
cas où l’on observe en per opératoire une greffe trophoblastique péritonéale, on demande un
dosage de bêta- hCG 15 jours après l’intervention).

VI.6.7. La chirurgie de l’ovaire et des annexes

La pathologie annexielle constitue l’un des motifs les plus fréquents de
consultation et de chirurgie gynécologique. En effet, 5 à 7 % des femmes développent une
tumeur ovarienne au cours de leur (Gédéon et al., n.d.).
Les kystes ovariens ne constituent pas des lésions pré-néoplasiques et peuvent être :
 Fonctionnels favorisés par les inductions de l’ovulation (gros follicules pré-
ovulatoires ou anovulatoires, corps jaunes kystiques). Une prévalence de 20% chez les
femmes en période d’activité génitale et 5% après la ménopause (ALLAH, n.d.). Ces
kystes régressent spontanément dans 90% des cas, en quelques semaines.
 Organiques. Ils sont le plus souvent bénins car seules 5 % des masses annexielles
organiques diagnostiquées avant la ménopause sont néoplasiques et environ 15% après
la ménopause (Ansay, n.d.).
VII. Diagnostic
Les tumeurs ovariennes sont de découverte fortuite lors d'une échographie, d'un examen
radiologique (ASP), voire d'une coelioscopie ou d'une laparotomie ou au cours d'un examen
gynécologique systématique. Elles peuvent parfois être responsables de signes fonctionnels:
gêne, pesanteur pelvienne, troubles du cycle menstruel (dysménorrhées, spanioménorrhée
voire aménorrhée, plus rarement métrorragies), signes de compression vésicale ou rectale.
(Akilimali et al., 2015). Parfois elles sont relevées par une complication douloureuse : torsion,
rupture ; ou par une carcinose péritonéale diffuse avec ascite.
L’interrogatoire recherchera les signes d'accompagnement, les facteurs de
risque, le désir ou non de grossesse, l’âge, les antécédents personnels et familiaux, la date de
la dernière règle, la notion d’éventuelle prises hormonales, l’allure évolutive des signes
fonctionnels éventuels.
L'échographie pelvienne est l'examen de base, réalisée par voie abdominale (vessie pleine) et
vaginale (sauf si la patiente est vierge). L'échographie permet de rechercher des signes
évocateurs de malignité devant une masse latéro-utérine.
VII.7.1. Indications chirurgicales
S’il n’y a pas d’argument de malignité, les indications opératoires sont :
 39

 L’existence de complications dont la torsion, l’hémorragie intra-kystique, la rupture

du kyste de l’ovaire, l’abcès ovarien, les compressions d’organes pelviens ;
 Devant une modification d’un kyste d’allure fonctionnelle.

VIII. Technique
VIII.8.1. L’abstention thérapeutique
L’abstention thérapeutique est indiquée en cas de kyste uniloculaire, anéchogène, à paroi fine,
sans cloison ni végétation mesurant moins de 50 mm de diamètre, associé à un CA 125
sérique normal (Laghdir, 2007).
VIII.8.2. La ponction écho guidée
Est indiquée en cas de kyste uniloculaire, anéchogène, à paroi fine, sans
cloison ni végétation mesurant moins de 50 mm de diamètre, associé à un CA 125 sérique
normal. Elle consiste en l’aspiration du contenu du kyste grâce à une ponction écho-guidée
permettant de faire une cytologie sur le contenu du kyste ainsi qu’un dosage du CA 125 et de
l’œstradiol dans le liquide du kyste (DE LA CESARIENNE and CHU, n.d.).
VIII.8.3. La cœlioscopie
La cœlioscopie est la méthode de prédilection. Elle débute par une exploration complète de la
cavité abdominale puis on procède au traitement du kyste par :
 Kystectomie chez les femmes non ménopausées,
 Ovariectomie ou mieux annexectomie chez la femme ménopausée ou en cas de kystes
volumineux (supérieur à 80 mm de diamètres) ;

Au moindre doute, il faut demander un examen extemporané en cas de kyste suspect, arrêter
la cœlioscopie si la nature maligne est confirmée et réaliser une laparotomie médiane qui
permettra de faire la stadification et le traitement de ce cancer (OUEDRAOGO et al., n.d.).
VIII.8.2. La laparotomie
La laparotomie est médiane avec exploration.
IX. Chirurgie des affections de la glande de Bartholin
IX.9.1. Diagnostic

Les affections de la glande de Bartholin constituent 2% des consultations

en gynécologie (Mudumbi Zabaday et al., 2019). Il s’agit d’une pathologie complexe dont le
diagnostic se base sur l’examen clinique. Une voussure dans la base de la grande lèvre peut
 40

correspondre à un kyste, un abcès ou plus rarement à une lésion solide résultant d’une
fibrosclérose bénigne, et de façon exceptionnelle à des lésions comme les carcinomes
glandulaires ou canalaires. Globalement, les abcès sont plus fréquents que les kystes : soit une
poussée initiale soit une récidive après un premier traitement dont il faudra connaître les
modalités.
L’atteinte peut être uni ou bilatérale, ce qui peut avoir une conséquence
sur les risques de séquelles fonctionnelles. L’infection est ascendante et les germes en cause
sont surtout des germes opportunistes comme le colibacille ou des germes anaérobies mais
peuvent rarement être des germes sexuellement transmissibles (Samaké, 2022).
Certaines causes favorisantes ont été évoquées ; l’épisiotomie pourrait expliquer l’apparition
de kystes rétentionnels du canal, mais ceci reste spéculatif. Il en est de même des relations
entre une vestibulité postérieure et une bartholinite (CHEBOU, 2006).

IX.9.2. Le traitement chirurgical

Pour toutes les techniques, la patiente est installée en position de
lithotomie. L’anesthésie peut être générale, locorégionale ou locale en cas de simple incision.
L’antibiothérapie est systématique et doit être débutée avant l’incision ; elle doit couvrir les
germes anaérobies et si nécessaire les germes sexuellement transmissibles. (Monsieur, 2010)
Alternatives existes :

 La vaporisation laser : après incision de l’abcès, on vaporise sa coque directement au

laser CO2 ; les risques hémorragiques sont réduits, mais les risques de récidive
semblent être du même ordre que dans les techniques chirurgicales traditionnelles
(HOUDJILI and SEGBEDJI, 2020).
 L’application de nitrate d’argent intra-cavitaire semble donner des résultats
équivalents à la marsupialisation avec des taux de récidive identiques (24 %) mais
moins de séquelles cicatricielles (Tenon, 1816).
La plupart des auteurs décrivent 2 voies d’abord, cutanée et vestibulaire; certains décrivent
une voie vaginale complémentaire (Sreng, 2014).
IX.9.3. La voie cutanée
L’incision est réalisée en pleine zone cutanée, verticalement, à la partie dorsale de la grande
lèvre ; c’est la voie qui laisserait le moins de séquelles douloureuses.
IX.9.4. La voie vestibulaire
 41

L’incision est réalisée à 5 ou 10 mm et parallèlement à la caroncule

hyménéale. C’est la voie la plus pratiquée et c’est la voie obligatoire en cas de
marsupialisation ou de fistulisation, car elle permettrait la reconstitution d’un canal
fonctionnel en situation anatomique.

IX.9.5. La voie supra-hyménéale

Il est chirurgicalement possible d’aborder la glande de Bartholin par une voie purement
vaginale.
X. LES AUTRES CHIRURGIES GYNECO- OBSTETRICALES
X.10.1. Le cerclage
Le cerclage du col utérin est une technique qui consiste à placer un fil autour
du col utérin dans le but de le maintenir fermé jusqu’à la fin du huitième mois de grossesse
afin d’éviter une fausse couche tardive ou un accouchement prématuré.
L’indication principale est la béance cervico-isthmique :
- A chaud ou cerclage thérapeutique : en urgence devant une menace de fausse couche
tardive, clinique ou échographique.
- Les autres indications sont :
- Femmes possédant un col utérin très court ou trop mou, qui a tendance à s'ouvrir
précocement,
- Femmes enceintes exposées à un risque élevé d'accouchement prématuré : grossesse
multiple, malformation utérine congénitale.
- Il est contre-indiqué en cas :
- D’hémorragie génitale,
- De ruptures prématurées des membranes,
- D’infection chorio-amniotique ou de contractions utérines.
- L’intervention est pratiquée sous analgésie péridurale ou anesthésie générale. Il existe
deux voies d’abord :
- La voie vaginale : cerclage cervico-isthmique et cerclage cervico-vaginale en
ambulatoire,
- La voie abdominale (technique de Benson) nécessitant une laparotomie, dans ce cas
l’accouchement ultérieur se fera par césarienne.
 42

X.10.2. Curetage utérin

Le curetage de l'utérus est une intervention qui consiste à prélever le contenu
de l'utérus ou de faire une abrasion de l'endomètre dans un but hémostatique ou afin de faire
des simples prélèvements de l'endomètre dans un but diagnostique (curetage biopsique).

Les indications du curetage sont nombreuses :

- Pour diagnostic : le cancer de l'endomètre, un polype, une hyperplasie... dans ce cas,
il s’agit d’un curetage biopsique
- Pour traitement : en urgence en cas de rétention placentaire au décours d’une fausse
couche ou d’un avortement clandestin.... - pour améliorer l'endomètre avant une prise
en charge de procréation médicalement assistée.
Le curetage utérin se fait par voie vaginale à l’aide de curettes et de bougies de différente
taille, sous anesthésie générale ou locorégionale. L’hospitalisation dure un à deux jours.(Kanj,
2017)

X.10.3. Laparotomie pour éviscération trans-vaginale post abortive

L’éviscération trans-vaginale est une complication rare mais grave des
avortements clandestins par manoeuvre endo-utérine. L’iléon sort par une brèche au fond
utérin et est généralement étranglé. Le traitement chirurgical consiste en une laparotomie, une
résection-anastomose iléale, un curage digital endo-utérine suivi d’un parage de la plaie
utérine et d’une hystérorraphie.

o Gratuité de la césarienne : c’est le non payement des frais liés à son transport
vers une structure de prise en charge, aux examens préparatoires et prescrits au
cours de l’hospitalisation, à l’acte opératoire, aux médicaments prescrits
utilisés pour réaliser l’intervention chirurgicale, au coût de l’hospitalisation.
(Keita, 2008)
o Césarienne : C’est une opération consistant à inciser l’utérus gravide, par voie
abdominale, pour extraire artificiellement le fœtus et le placenta (la voie
vaginale n’est plus utilisée).(AHMED and Bagayoko, n.d.)
o Dystocie : La dystocie du grec « Dystakos » désigne un accouchement difficile
quel que soit l’obstacle. Les dystocies sont divisées en:
Dystocie dynamique : par anomalie fonctionnelle de l’activité utérine.
Dystocie mécanique, en relation avec :
 43

 Un rétrécissement de la filière pelvienne,

 Une anomalie du fœtus,
 Un obstacle prævia, ou anomalie des parties molles.(“cout de la cesarienne memoire -
Google Scholar,” n.d.)

o Accouchements assistés : L’accouchement assisté est défini comme un

accouchement réalisé par du personnel qualifié (Accoucheuse auxiliaire,
infirmier/infirmière, sage-femme d’Etat, Maïeuticien d’Etat, Médecin).
o Consultation Prénatale (CPN) : La CPN est une pratique médicale qui
s’organise autour d’un ensemble de gestes techniques contribuant à trois. Fins
essentielles :
 Vérifier le bon déroulement de la grossesse et de dépister tous les facteurs de risques
antérieurs ou contemporains,
 Traiter ou orienter la femme dans le cas échéant vers une surveillance ou une
thérapeutique spécialisée en raison d’un des facteurs précédents,
 Etablir le pronostic de l’accouchement, prévoir les conditions d’accouchement et s’il
faut le transfert dans un centre équipé pour faire face à d’éventuelles
complications(Witter et al., 2008a).
o Besoins obstétricaux non couverts (BONC ou UON) : Le concept du besoin
non couvert réfère à la notion de différence entre les services que le système de
santé doit offrir pour répondre aux problèmes obstétricaux dans une population
donnée et les soins réellement prodigués.
En terme opérationnel, l'indicateur UON (Unmet Obstetricals need) est exprimé en nombre de
femmes qui auraient dû bénéficier d'une intervention obstétricale majeure et pour lesquelles
l'intervention n'a pas eu lieu. Il est possible d'estimer le besoin non couvert en interventions
obstétricales d'urgence sans avoir recours à de grands investissements dans de larges enquêtes
de populations.
Les indications d'urgence obstétricale sont les suivantes: l'hémorragie sévère antepartum
(placenta prævia et décollement du placenta), l'hémorragie sévère du post-partum, la
disproportion foeto-pelvienne (y compris la pré rupture et la rupture utérine), la présentation
de l'épaule ou transverse et la présentation du front. (Holroyd-Leduc and Straus, 2004)
 44

o Soins obstétricaux d’urgence (SOU) : Ce sont des soins réservés aux

gestantes, aux parturientes et aux accouchées présentant des
pathologies/complications gravido-puerpérales nécessitant un traitement
immédiat et sans délai.

o Fonctions essentielles des SOU : Il s’agit d’une liste succincte d’activités qui
devraient être disponibles dans un établissement de soins obstétricaux
D’urgence pour les femmes qui présentent des complications obstétricales dans
un contexte déterminé. Il ne s’agit pas toutefois d’une liste exhaustive de tous
Les services qui devraient être dispensés aux femmes présentant des
Complications de la grossesse. Ces fonctions essentielles doivent être
Pratiquées par un établissement pour qu’il soit reconnu comme établissement
De soins obstétricaux d’urgence (SOU). Ces fonctions fondamentales sont :
o L’administration d’antibiotiques par voie parentérale (intraveineuse ou
intramusculaire)
o L’administration de médicaments ocytociques par voie parentérale
o L’administration d’anticonvulsivants par voie parentérale en cas de pré éclampsie ou
d’éclampsie
o L’extraction manuelle du placenta (délivrance artificielle)
o L’évacuation des produits de conception
o L’accouchement par voie basse assisté (ventouse ou forceps)
o La pratique d’opérations chirurgicales (césariennes)
o La transfusion sanguine.
Soins obstétricaux d’urgence de base (SOUB) : Il s’agit des six premières fonctions
essentielles des Soins obstétricaux d’urgence (SOU).
Soins obstétricaux d’urgence complets (SOUC): Ils comportent, en plus des six services
des SOU de base, les deux autres fonctions des SOU : césarienne et transfusion sanguine. Les
Soins obstétricaux d’urgence complets comportent donc les huit (8) fonctions essentielles des
SOU. (Fauchera and Poitoua, 2016).
o Référence : La référence est le transfert d’un service à un autre au sein d’une
formation sanitaire ou d’un centre à un autre pour une prise en charge adaptée
sans la notion d’urgence.
 45

La SAGO (Dakar 1998) définit la référence comme concernant une parturiente pendant sa
grossesse, avant le début du travail pour un motif nécessitant soit une consultation spécialisée
soit une recommandation d’accouchement en milieu chirurgical (centre de référence) suite au
constat de facteurs de risque ou de pathologie de la grossesse. (Grimal, 2020)
o Evacuation : L’évacuation est le transfert d’une structure sanitaire à une autre
plus spécialisée avec un caractère urgent nécessitant une hospitalisation.

TROISIEME CHAPITRE : MILIEU, POPULATION ET METHODE

3.1. MILIEU (situation géographique et historique)
Notre étude est menée dans la ville de Lubumbashi a la zone de santé de kisanga aux centre
de santé sainte Bernadette, la grâce, dans la province du haut Katanga en République
Démocratique du Congo.
La zone de santé de kisanga a une population totale estimé à 345597 habitants repartie dans
15 aires de sante (AS). Elle a une superficie de 28km soit une densité de 12343 habitant/km.
Par rapport aux soins prénatals.
La zone de sante de kisanga est délimitée :
 Aux nord par la zone de sante de MUMBUNDA
 Aux sud par la zone de sante DE KIPUCHI
 A l’est par la zone de sante de KATUBA et de MIMBUNDA
 A l’Ouest par la zone de sante de KATUBA

Le centre de sante sainte Bernadette a été fondé en 1996 par une médiatrices Yvonne Antony
de la nationalité belge née en 1912 et mort en 1992. Cette dame Antony est née avec le souci
d’aider l’Afrique avec sa richesse c’est ainsi sa fille qui ne voulait pas se faire connaitre dans
le but d’honorer sa mère à réaliser cette ambition en envoyant des fonds dans un canal de
prêtres catholique afin de réaliser cette construction du centre de santé sainte Bernadette.
Par sa situation géographique nous pouvons dire que le centre de santé sainte Bernadette est
situer :

 AUX NORD : Les lignes de hautes tensions (rue 10)

 AUX SUD : Avenue nyemba (rue 13)
 A L’EST : Avenue des sports
 46

 A l’Ouest : Avenue upemba

3.2. TYPE ET PERIODE D’ETUDE

Nous avons mené une études descriptive transversale ; à visée analytique la colleté de
données s’est déroulée de l’année 2021 jusque à nos jours portant sur le nombres
d’accouchements par césariennes effectuée dans deux centre de santé de la zone de santé de
kisanga aux centre de sainte Bernadette et centre de santé la grâce.

3.3. POPULATION D’ETUDE

La population étudié est constituée par les parturientes venues directement dans le service.
Référée ou évacuée au centre de santé par d’autres formations sanitaires et ayant bénéficié
d’une césarienne.

 Description de la population d’étude :

La population d’étude est constituée par l’ensemble des parturientes admises en salle
d’accouchement du centre de référence au cours de la, période d’étude.
 ECHANTILLONNAGE :
 TAILLE DE LECHATILLONNAGE : la taille a été déterminée par un
enregistrement exhaustif de tous le cas de césarienne dans le service soit.
 CRITERES D’INCLUSION : toutes les femmes ayant accouché par césarienne
au cours de la période d’étude ont été incluses.
 CRITERES D’EXCLUSION : toutes les femmes ayant bénéficié d’une
césarienne en dehors du centre de santé et n’ont pas été incluses dans l études
les femmes ayant refusé entretien ou sorties de l’hôpital avant l’entretien.
 VARIABLES ETUDIEES : les variables extraites des dossiers obstétricaux
étaient ;les données sociaux démographique (âge, sexe, niveau
d’instruction ,profession situation matrimoniale ), les données obstétricales
(parité, gestité, âge gestationnel nombres de césarienne subies déjà passée) et
les données médicales (mode d’admission ,type et indication de
 47

césarienne ,complications, temps écoulé entre la décision de la césarienne et le

début de l’intervention ,durée du séjour ,issue de la césarienne pour les bébé et
la Méré les variables relatives au cout direct de la césarienne aux modalités de
paiement.

 COLLECTE DES DONNEES

Pour parvenir a collecté des donnés ; nous avons utilisé la technique de questionnaire servis
de fiches de collectes de donnés :

- Fiche d’enquête
- Dossiers d’hospitalisation
- Partogramme
- Fiche de référence et évacuation
- Carnet de CPN
- Le registre d’accouchement
- Le registres de césariennes
- Registre du protocole de la césarienne

3.4. GESTION ET ANALYSE DES DONNEES

La gestion de données se fait avec le logiciel Excel et analyse des données avec Epinfo7.

Variable d’études :

 Caractéristique sociodémographiques.
 Antécédents médicaux et obstétricaux.
 Mode d’admission.
 Aspect clinques.
 Suites opératoires.
 48

 Pronostic maternel et fœtal.

3.5. METHODE STATISTIQUES :

Nous avons utilisé différents tests pour traiter nos données :

1. Le test de Chi-Carré pour les proportions
2. Le test-t de Student pour les variables continues

3.6. ASPECT ETHIQUE ET DIFFICULTE RENCONTREES

Le recrutement de nos patientes a été fait selon leur consentement avec une explication du but
de études et les résultats n’ont pas fait l’Object d’aucune divulgation nominative.

- Le fiche de référence pauvre en renseignement

- Le carnet de CPN pauvre en renseignement puis que la consultation est assurée par les
matrones.
- Le retard dans la prise en charge des cas d’une césarienne
 49

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