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Base de connaissances sur les

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inégalités sociales de santé

PROBLÈMES DE SANTÉ ET ISS

La santé maternelle

Octobre 2016
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Introduction
La maternité est une étape de la vie souvent espérée, satisfaisante et
valorisante. Toutefois, de nombreuses femmes dans le monde
continuent à décéder ou à souffrir de séquelles graves suite à une
grossesse ou un accouchement. Avec les connaissances actuelles en
santé, la grande majorité de ces décès est pourtant évitable…

L’incidence de la mortalité maternelle est très fortement liée à l’état

de vulnérabilité des femmes touchées et au dysfonctionnement des
systèmes de santé (Bazuaye et Okonofua 2013). Elle est donc signe
d’importantes ISS.

« Les taux de mortalité maternelle reflètent les inégalités entre pays

riches et pays pauvres plus qu’aucune autre mesure d’ordre
sanitaire » (UNFPA 2012)
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L’ampleur du problème

• En 2013, 289 000 cas de mortalité maternelle

ont été estimés à l’échelle mondiale (OMS 2014).
• Chaque année, environ 16 millions de filles de 15 à 19 ans accouchent
dans le monde. La mortalité maternelle est la principale cause de
décès chez ce groupe d’âge (OMS 2014).
• En Afrique, pour chaque décès maternel, environ 20 autres femmes
souffrent de handicaps liés à la grossesse (Union africaine 2013).
• Les avortements risqués font aussi partie du problème. Chaque année,
dans le monde, 40 millions de grossesses se terminent par un
avortement. La moitié d’entre eux sont risqués et des dizaines de
milliers de femmes en décèdent (Milliez 2009).
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Les causes de la mortalité maternelle

La mortalité maternelle se définit par le décès d’une femme pendant la
grossesse, au cours de l’accouchement ou pendant les 42 jours suivant
l’accouchement, de cause liée de façon directe ou indirecte à cet état.
Ses principales causes sont (MSF 2012) :

Hémorragies sévères 24 %
Infections 15 %
Avortements risqués 13 %
Hypertension artérielle1 12 %
Dystocie2 8%
Autres causes directes 8%
Causes indirectes3 20 %
1.Pré-éclampsie/éclampsie
2.Obstructions, comportement anormal de l’utérus, placenta praevia, etc.
3.Maladies qui compliquent la grossesse ou sont aggravées pendant cette période
(paludisme, anémie, VIH/sida, affections cardiovasculaires, etc.)
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Les trois délais de réponse (Milliez 2009, Dumont 2012)

Les problèmes de santé maternelle peuvent être aggravés par trois
types de délais de réponse qui mettent en jeu la survie des mères :
1. Délai de détection d’un problème et/ou de la prise de décision
de recourir à des soins
2. Délai de transfert vers un centre de soins
3. Délai de réception des soins

Quelques déterminants :
• Un faible niveau d’éducation de la mère et de la famille et l’absence
de personnel qualifié pour suivre la grossesse et l’accouchement
peuvent retarder ou empêcher la détection de complications.
• L’éloignement géographique, des contraintes financières ou un
manque de soutien familial peuvent retarder ou empêcher le
transfert vers un centre de soins ou la réception des soins.
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Les avortements risqués

Un avortement dit « risqué » est pratiqué par un fournisseur de services
non qualifié (incluant la mère elle-même) et/ou dans un environnement
inadéquat et non sécuritaire (OMS 2011).

Quelques déterminants :
La pauvreté et l’éloignement
géographique freinent le recours
à des services d’avortement
sécuritaires, souvent trop chers
(Malarcher et al. 2010).

L’âge de la future mère (moins de 16 ans), la taille des fratries déjà

nées et la monoparentalité augmentent la tendance d’une femme de
recourir à l’avortement (Fusco et al. 2012), même risqué.
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Les avortements risqués

97 % des avortements risqués ont lieu dans les pays en
développement (Grimes et al. 2006) : le planning familial y est marginal,
les lois anti-avortement sont très strictes et l’accès aux services
d’avortement est très restreint (Hu et al. 2010).

100 - 110
80 - 89
30 - 39
20 - 29
10 - 19
1-9
Aucun

Décès maternels liés à un avortement risqué par 100 000

naissances vivantes en 2008 (OMS 2011)
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(Union Africaine 2013, OMS 2014, Bauserman et al. 2015)

Une répartition inégale des décès maternels… dans le monde

99 % de tous les décès maternels se produisent dans les

pays en développement

AFRIQUE SUB-SAHARIENNE (62 %)

Asie du sud (24 %)
Asie du sud-est (7 %)

Autres régions en développement (6 %)

Pays développés (1 %)
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Les pays qui présentent

les plus forts taux de
mortalité maternelle
(en bleu foncé)…
Taux de mortalité maternelle, 2013 (OMS 2014)

… sont également les

pays qui présentent les
plus faibles indices de
développement
humain (en vert pâle)

Carte de l’indice de développement humain (IDH) 2013, (PopulationData.net, 2013)

http://www.populationdata.net/indexcarte.php?
option=palmares&lid=1&mid=3378&nomcarte=idh-2013
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Une répartition inégale… dans le monde

La différence entre les taux de mortalité maternelle par 100 000 naissances
vivantes peut être très importante d’une région à l’autre
(OMS 2015) :
Amériques :
Canada : 7
7 États-Unis : 14
7 Haïti : 359
8
14 Europe :
121 62 France : 8
359 587 882 Belgique : 7
371 Afrique du Nord :
856
Maroc : 121
Tunisie : 62
290
Afrique sub-saharienne :
Mali : 587
Burkina Faso : 371
Tchad : 856
République centrafricaine : 882
Rwanda : 290
Taux de mortalité maternelle par 100 000 naissances vivantes,
données de 2015 (OMS 2015)
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(Crépin et Bréart 2010)

Une répartition inégale… en France

La France présentait un taux de mortalité maternelle de 8,4 par 100 000
naissances vivantes en 2010. La nationalité de la mère influence le risque
de décès :

chez les femmes de nationalité étrangère

X2 (maximal chez les femmes d’Afrique sub-saharienne)

En France, 50 % des décès maternels

sont pourtant ÉVITABLES
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(Amnesty International 2011)

Une répartition inégale… aux États-Unis

En 2010, les États-Unis se retrouvent au 50e rang mondial en termes de
mortalité maternelle avec 12,7 décès par 100 000 naissances vivantes.
Le coût d’accès aux soins de santé, la pauvreté et la discrimination raciale
des mères sont les principaux déterminants qui influencent le risque de
mortalité maternelle :

dans les régions à faible revenu comparé

X2 aux régions à revenu élevé

chez les femmes noires comparativement aux

X 3-4 femmes blanches

Cette disparité s’observe dans toutes les classes

sociales, pour tous les niveaux de revenus
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Quelques déterminants sociaux généraux…

Peu importe le revenu national ou le pays d’origine, la probabilité
qu’une mère décède ou reste invalide des suites d’une grossesse, d’un
accouchement ou d’un avortement est plus élevée si :
• Son niveau d’éducation est faible
• Elle est en situation de pauvreté
• Elle habite dans un lieu très reculé
• Elle vit dans un pays où l’avortement est illégal
• Elle n’a pas accès à la planification familiale ou à la contraception

Son statut social, de même que les normes et les valeurs de la culture
à laquelle elle appartient affectent son degré d’empowerment, donc
son pouvoir de décider d’avoir ou non des rapports sexuels, d’utiliser la
contraception, d’avorter ou d’accoucher dans le lieu de son choix.
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Certaines traditions sont sources de vulnérabilité

Certaines pratiques traditionnelles fragilisent les femmes et mettent
leur santé en péril :
• Les mutilations génitales féminines (excision) augmentent
significativement la fréquence des complications obstétricales. Il
semble également que le risque augmente avec l’ampleur de la
mutilation (OMS 2006).
• Les mariages précoces (avant 18 ans) augmentent l’incidence
des grossesses précoces et empêchent l’éducation et
l’empowerment des filles (Bazuaye et Okonofua 2013).

Quelques déterminants : Les filles et les femmes en milieu rural,

issues de familles pauvres et faiblement éduquées sont plus
vulnérables aux traditions et à leurs conséquences.
(Temin et Levine 2009, UNFPA 2012)
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Comment agir?

1. Favoriser l’accès aux soins

2. Favoriser l’accès à l’éducation sexuelle, au planning familial et à la
contraception
3. Éduquer les femmes et les filles
4. Réduire l’incidence des grossesses précoces (avant 18 ans)
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1. Favoriser l’accès aux soins

Un meilleur accès aux soins permet aux femmes de vivre une grossesse
et un accouchement sécuritaires. Il s’agit d’un suivi de grossesse
permettant de dépister les complications possibles, d’un accouchement
en présence de personnel médical qualifié (médecin, infirmière, sage-
femme) et des soins obstétricaux d’urgence en temps opportun.
• À peine plus d’un tiers des femmes de pays en développement
reçoivent 4 visites prénatales médicales en 2014 (OMS 2014).
• Seulement 46 % des femmes dans le monde accouchent en présence
d’un professionnel médical en 2014 (OMS 2014), même 20 % en Érythrée
(PNUD 2014).

• Aux États-Unis, le coût élevé des soins périnataux est la principale

cause de mortalité maternelle (Amnesty international 2011).

L’accès aux soins de santé est traité de façon plus détaillée dans le
document « Favoriser l’accès aux soins »
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2. Favoriser l’accès à l’éducation sexuelle, au planning familial

et à la contraception
L’éducation sexuelle permet aux femmes de faire des choix informés
et de rechercher des soins de santé appropriés (Hogan 2010, UNFP 2012)
Le planning familial contribue à réduire la mortalité maternelle de 4
manières (Ahmed et al. 2012, Bazuaye et Okonofua 2013) :
1. Réduit le nombre de grossesses
2. Réduit l’incidence des avortements risqués
3. Retarde une première grossesse et un premier accouchement
(donc en réduit le nombre de grossesses chez les adolescentes)
4. Réduit les dangers associés à de trop nombreuses grossesses

27 décès maternels seraient évités par 100 000 femmes qui utilisent
un moyen de contraception pendant une année
(Ahmed et al. 2012)
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2. Favoriser l’accès à l’éducation sexuelle, au planning familial

et à la contraception

• Dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, une fille sur 10 est
mère à l’âge de 16 ans, contre 3 sur 100 dans les pays développés
(Union africaine 2013)
• 222 millions de femmes dans le monde ont un besoin de
contraception non satisfait (Union africaine 2013)
• Les pays qui présentent de forts taux de mortalité maternelle ont
aussi une faible fréquence d’utilisation de la contraception (Ahmed et
al. 2012)

Quelques déterminants : Les besoins de contraception non satisfaits

sont plus élevés parmi les femmes les plus pauvres, les moins
instruites, les plus jeunes et celles vivant dans les zones rurales
(UNFPA 2012)
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3. Éduquer les femmes et les filles

L’éducation générale favorise une meilleure santé maternelle de
plusieurs façons (Union africaine 2013) :
• Mariages plus tardifs, grossesses moins nombreuses et plus espacées
• Elles sont capables et ont davantage tendance à solliciter des soins
médicaux en temps opportun en cas de problème
• Elles ont généralement une meilleure situation économique, ce qui
augmente leur capacité à accéder aux soins obstétricaux
• Elles ont une meilleure nutrition maternelle, ce qui diminue les risques
de complications et améliore la santé des nouveau-nés

Différentes études ont observé une forte corrélation entre

l’augmentation du nombre d’années d’éducation et la
réduction significative de la mortalité maternelle
(Hogan et al. 2010, Bhalotra et Clarke 2013)
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4. Réduire l’incidence des grossesses précoces (avant 18 ans)

La maternité précoce est la principale cause de décès chez les jeunes

femmes de 15 à 19 ans. Malgré le fait qu’elles ne comptent que pour
11 % des naissances à l’échelle mondiale, les grossesses précoces
causent 23 % de l’ensemble des décès maternels (Temin et Levine 2009).

plus de 150

100,1 - 150

50,1 - 100

moins de 50

aucune donnée

Nombre de naissance pour 1000 adolescentes âgées de 15 à 19 ans, 2008

(base de données en ligne de l’OMS) (Temin et Levine 2009)
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Quelques exemples d’actions

prometteuses

1. La formation d’accoucheuses dans les communautés de l’Érythrée

2. La légalisation de l’avortement en Afrique du Sud
3. Clinique Minowé : des soins maternels culturellement adaptés pour
la communauté autochtone de Val d’Or (Canada)
4. Les régimes communautaire d’assurance santé et le planning
familial au Rwanda
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(PNUD 2014)

La formation d’accoucheuses dans les communautés de l’Érythrée

En 1990, l’Érythrée affichait le taux de mortalité maternelle le plus élevé
au monde avec 1700 décès par 100 000 naissances vivantes. Des actions
simples ont alors été implantées :
• De l’information sur la santé maternelle dispensée en langue locale
• La formation de sages femmes et d’accoucheuses traditionnelles dans
chaque village, qui visitent les femmes à domicile avant, pendant et
après l’accouchement
• L’assignation d’au moins une prestataire de soins par communauté
En 2013, le taux de mortalité maternelle avait chuté à 380 décès pour
100 000 naissances vivantes.

Déterminant concerné : Ces mesures simples agissent

principalement sur le problème de l’éloignement géographique,
un facteur déterminant dans un pays rural comme l’Érythrée
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(Jewkes et al. 2005)

La légalisation de l’avortement en Afrique du sud

• L’avortement a été légalisé en Afrique du sud en 1997

• Grâce à cette légalisation, les femmes ont accès à des avortements
sécuritaires, des soins post-avortement et un service de planning
familial
• Le taux de mortalité suite à un avortement a chuté de 91 % entre
1994 et 1998-2000

Déterminants concernés : La légalisation favorise l’accès physique

aux services. Toutefois, elle n’est pas suffisante pour améliorer à elle
seule la santé maternelle (Grimes et al. 2006). Elle doit s’accompagner,
entres autres, de mesures facilitant l’accès géographique aux
services, l’acceptabilité sociale (normes et traditions) et la capacité
à payer pour les soins (lorsque applicable)
(Jewkes et al 2005, Grimes et al. 2006).
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(Agrément Canada 2012)

Clinique Minowé : des soins maternels culturellement adaptés

pour le communauté autochtone de Val d’Or (Canada)
• Les femmes autochtones ne fréquentent que très peu les soins de
santé offerts par l’État, à part pour les urgences obstétricales
• La clinique Minowé offre des services de périnatalité adaptés pour
mieux respecter les enjeux culturels des communautés autochtones :
suivis à domicile ou au centre culturel autochtone local,
collaborations multidisciplinaires (travailleur social - infirmière),
personnel sensibilisé à l’identité culturelle de la femme et de la
communauté autochtone, et à ses contraintes particulières
• La clinique Minowé a réussi à gagner la confiance de nombreuses
femmes qui se sentent comprises, en sécurité et valorisées

Déterminant concerné : La discrimination raciale est un enjeu très

important pour plusieurs communautés minoritaires et qui contribue à
limiter leur recours aux soins en périnatalité (Amnesty international 2011)
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(Naik et al. 2014 )

Les régimes communautaires d’assurance santé et le planning

familial au Rwanda
Le planning familial a été intégré aux services couverts par les régimes
communautaires d’assurance santé, ce qui a favorisé :
• Un meilleur accès au planning familial pour les familles défavorisées
et/ou éloignées des centres urbains
• Une meilleure éducation pour les couples sur la diversité des
méthodes de contraception à leur portée
• Des discussions sur les soins périnataux, contribuant à rehausser le
niveau de confiance des familles face aux services de suivis de
grossesse et aux services de périnatalité

Déterminants concernés : Un meilleur accès aux services et

l’éducation des familles sont les principaux moteurs favorisant
l’utilisation des contraceptifs
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• Agrément Canada. (2012). Clinique Minowé. Base de données des pratiques exemplaires. Repéré à
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https://accreditation.ca/fr/node/5998
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