CAT DEVANT UNE RPM

INTRODUCTION

L’évolution normale de la grossesse peut être compromise par la survenue d’accident pouvant
mettre en jeu le pronostic maternel et/ou fœtal : c’est le cas de la RPM

GENERALITES

1-Définition

La RPM est une solution de continuité qui apparaît au niveau de l’amnios et du chorion, mettant en
communication la cavité amniotique avec le milieu extérieur, ceci avant tout début de travail
d’accouchement. Le siège de cette rupture peut être le pôle inférieur de l’œuf ou tout autre endroit
haut situé.

2-Intérêts

 Fréquence : 6-15% dans la littérature, 4,2% CUGO en 2004, 11,63 HOMEL 2001
 Complications fœtale et/ou maternelles

II-DIAGNOSTIC

1-Diagnostic positif

1-1 TDD : Rupture franche des membranes dans les derniers mois de la grossesse

a)Clinique

 Circonstances de découverte
 Gestante consultant ou référée pour perte de liquide

 Interrogatoire
 Renseignements généraux : nom, prénom, âge, profession
 Antécédents familiaux : HTA, diabète
 Antécédents personnels
 Médicaux : HTA, diabète, cardiopathies….
 Chirurgicaux
 Gynéco-obstétriques : gestité, parité, déroulement des grossesses antérieures (ATCD
de GP ?), histoire de la grossesse actuelle (DDR, Infections, sérologies, incidents…)
 Signes fonctionnels :
 Perte de liquide : heure de survenue, caractère de l’écoulement (couleur, odeur…)
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  Fièvre, frissons
 Douleurs abdominales, pertes malodorantes…
 Signes généraux
 Prise TA, pouls, température, poids, taille
 Coloration des muqueuses, OMI ?

 Signes physiques
 Examen des seins
 Examen obstétrical
 Palpation utérus : CU ?
 HU, peut être diminuée
 Type de présentation
 Recherche des BDC fœtal
 Vulve : écoulement de liquide ?
 Signe de Tarnier : refoulement de la présentation laisse s’écouler le LA par la vulve
 Signe de Bonnaire : pression du fond utérin vers le pubis laisse s’écouler le LA par la
vulve
 Examen au spéculum :
état du col et parois vaginales
l’écoulement est objectivé au niveau de l’endocol et s’accumule dans le CDS
postérieur du vagin
 Toucher vaginal : retrouve l’absence de perception des membranes si le col est
perméable

 Examen des autres appareils

b) Examens complémentaires

 Visée diagnostique
 Amnioscopie : permet de voir directement les membranes et l’orifice de rupture

 Test à la diamino-oxydase (DAO) : La DAO est une enzyme synthétisée par le placenta.
Elle est présente dans le liquide amniotique et le sang dès 20 SA et ce jusqu’à terme.

 Mesure de pH vaginal : Elle peut être faite à l’aide de bandelettes et a d’autant plus de
valeur qu’elle est appliquée directement sur le liquide amniotique intra-cervical ou intra-
vaginal. Le pH endo cervical est habituellement entre 3,8 et 4 alors qu’en cas de rupture
prématurée des membranes il se retrouve entre 5,2 et 6,1.

 Test de cristallisation en feuille de fougère

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  Test d’évaporation : Les sécrétions endocervicales sont chauffées sur une lame de verre
afin d’obtenir une évaporation complète. Le résidu est blanc en présence du liquide
amniotique et brun en son absence
 Dosage immuno-enzymatique de l’alfa-fœto-protéine : Elle est présente dans le liquide
amniotique dès 16 SA, date à laquelle son taux est le plus élevé ; sa concentration va
ensuite diminuer avec le terme de la grossesse.
 Test à la Fibronectine ou ROM test : La fibronectine étant absente des sécrétions
cervico-vaginales des gestantes de plus de 24 SA et dont les membranes sont intactes, sa
présence dans ces sécrétions avant le terme est un facteur significatif de risque de
prématurité.
 Dosage du facteur de croissance de l’insuline (IGF) : IGFBP1 (Insulin Growth Factor
Binding Protein de type 1) présent dans le LA pendant toute la gestation (10 – 350 mg / l).

 Dosage de l’hCG (procédé ELISA), Prolactine, HPL, fructose et glucose.

 Recherche des éléments figurés du liquide amniotique au microscope : Poil de lanugo,

coloration des cellules de vernix caseosa en orange par le bleu de Nil.

 L’échographie : permet de suspecter ou de confirmer le diagnostic devant un

oligoamnios. Elle permet aussi d’apprécier l’âge gestationnel, le poids fœtal, la
maturation placentaire et le bien être fœtal.

 Bilan infectieux
 CRP, NFS
 ECBU + antibiogramme
 PV + antibiogramme
 Prélèvement du LA + antibiogramme

 Vérifier le BPN
 GS-Rh, RAI, NFS
 Albumine et sucre dans les urines
 Sérologies : syphilis, toxoplasmose, rubéole…

1-2 Formes cliniques

 Grossesse extra-amniotique : Rupture isolée de l’amnios avant son accolement au chorion.

L’amnios va se rétracter et le fœtus poursuit son développement. Le diagnostic se fait à
l’examen du placenta : une seule membrane est retrouvée, l’amnios résiduel est rétracté
autour du cordon.

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  Grossesse extra- membraneuse : Lorsque la rupture se produit aux alentours du 5 ème mois
(lorsque chorion et amnios sont soudés et avant l’accolement des caduques) le fœtus
continue son développement au contact direct de la caduque.
 Fissuration haute : Il s’agit d’une rupture des membranes qui ne se produit pas au pôle
inférieur de l’œuf.

2-Diagnostic différentiel

 Incontinence urinaire d’effort : diagnostic facilement confirmé par le test au bleu de

méthylène
 Pertes vaginales abondantes
 Hydrorrhée déciduale : le liquide provient de l’utérus. Elle est peu abondante. Elle n’est pas
modifiée par les mouvements de la femme et du fœtus et le liquide est habituellement rosé.
 Rupture de la poche amnio-choriale : qui est une ouverture de l’épanchement liquidien
développé, entre l’amnios et le chorion au pôle inférieur de l’œuf. Elle se manifeste par une
hydrorrhée amniotique unique et brusque ou intermittente, mais dans tous les cas
transitoire. On ne retrouve pas de lanugo, ni d’éléments fœtaux au microscope.
 Rupture précoce des membranes : C’est une rupture des membranes qui survient en début
du travail

3- Diagnostic étiologique (FDR)

 Infection cervicovaginale
 Infection urinaire
 Placenta bas inséré
 Grossesses multiples
 Hydramnios
 Béance cervico-isthmique
 Présentations irrégulières

4- Evolution

 Bien traitée, évolution généralement favorable

 Non traitée, évolution vers les complications :
 Fœtales
 Infection ovulaire
 Prématurité
 Procidence du cordon
 Oligoamnios
 Maternelles : elles sont dominées par les infections. Elles peuvent aller d’une simple
infection à la mort maternelle par choc septique

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III- TRAITEMENT

1-Buts

 Préserver autant que possible le fœtus des complications particulièrement de l’infection.

 Eviter l’accouchement prématuré s’il n’existe pas de signe d’infection.

2-Moyens

 Expectative : repose sur les règles d’hygiène

 Hospitalisation et repos au lit (avec garnitures stériles) obligatoire
 Respecter les règles d’asepsie et éviter les TV répétés.
 Pratiquer l’ablation des fils de cerclage (car source d’infection)
 Médicaux
 Tocolytiques
 β mimétiques : Salbutamol
 Inhibiteurs calciques
 Vasodilatateurs
 Antibiotiques
 β lactamines
 Macrolides
 C3G
 Bétaméthasone : pour la maturation pulmonaire

 Obstétricaux
 Déclenchement du travail d’accouchement
 Césarienne

3-Indications

 Indications du déclenchement:
 Infection amniotique,
 souffrance fœtale,
 mort fœtale,
 la grossesse jeune (<26SA).
 Indications de la césarienne : elle intervient uniquement lorsque l’accouchement par voie
basse présente un risque infectieux accru par la contraction utérine avec l’existence d’une
positivité bactériologique
 Protocole CUGO : la PEC est fonction de l’âge de la grossesse, de la durée de la RPM, de
l’existence ou non d’une infection amniotique et de l’état du fœtus.

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  En absence d’infection
 Terme < 34 SA
Antibiotiques : β lactamines, macrolides
Maturation pulmonaire : Célestène 12mg en IM, 2 doses à 24 heures d’intervalle
Tocolyse si opportune
 Terme ≥ 34SA et <37 SA
Antibiotiques
Tocolyse si opportune
Si CU laisser évoluer le travail
 Terme > 37 SA
Antibiotiques
Apprécier l’état du col utérin
 Si col favorable ie Bishop ≥ 7 : déclenchement du travail par perfusion
d’ocytocine
 Si col défavorable : maturation cervicale par prostaglandines puis mise en
place d’une perfusion d’ocytocine ou faire OC si indiquée

 En présence d’une infection amniotique

 Antibiotiques si possible adaptés aux germes en cause jusqu’à l’accouchement
 Voie d’accouchement sera fonction des conditions obstétricales, l’antibiothérapie
sera poursuivi an moins 5 jours après l’accouchement
 Assurer la PEC du nné

4-Surveillance

 Température : 3fois/j
 Aspect du LA 2fois par jour, odeur
 Dépister la survenue des CU
 ERCF
 Ecouter les BDCF 2 fois/j
 PV 2 fois par semaine

IV-PRONOSTIC

 Pronostic fœtal : Il dépend essentiellement du degré de prématurité. Il est donc réservé

avant 7mois et demi (34SA). L’existence d’une infection amniotique constitue un facteur
défavorable.
 Pronostic maternel : Il est bon en cas de RPM isolée. S’il existe une infection amniotique, il
est menacé par le risque d’un choc septique fonction de la gravité de l’infection. Le pronostic
maternel peut être par la suite aussi entaché par le risque de stérilité secondaire à une
endométrite.

V-PREVENTION
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Sensibiliser les gestantes

 au suivi régulier de leurs grossesses par des spécialistes (gynécologue, sage-femme)

 à la réalisation des examens paracliniques demandés (bilan prénatal, ECBU et PV avec
antibiogramme systématiques au moindre signe suspect)
 respect de la thérapeutique prescrite (respect de la posologie et de la durée du traitement si
ATB prescrit)
 au respect des règles d’hygiène élémentaires
 être vigilantes au moindre écoulement vulvaire et consulter au plus tôt.

CONCLUSION

La RPM est un accident fréquent (3 à 10% des grossesses) et grave pour le fœtus soumis au risque
d’infection (7%) et de prématurité. Son diagnostic fait, il faut prendre des mesures hygiéniques
adéquates pour éviter la survenue d’une infection ovulaire.

Dr HISSEIN ADANAO MAHAMAT/CAT RPM