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La grossesse prolonge est une grossesse dont la dure se

prolonge au del du terme thorique


La dure moyenne de la grossesse est :
de 267 jours partir de l 'ovulation .
de 284 jours compter du premier jour des dernires
rgles soit 40 SA plus 4 jours dans un cycle normal de
28 jours .

On ne parle de grossesse prolonge qu' partir du terme


thorique + 10 jours ou 294 jours aprs les dernires
rgles , soit 42 SA rvolues
Le mode de calcul qu tient compte de la date des
dernires rgles est trs imprcis puisque
l 'ovulation peut tre dcale de plusieurs jours ou
semaines au tour de la date thorique .
L' OMS et la FIGO dfinissent le dpassement du terme
comme une grossesse de 42 SA rvolues ( 294 jours ) .
Certains auteurs parlent du dpassement du terme ds la
fin de la 41 SA ( 287 jours ) .

Le problme est double :


ne pas porter tort le diagnostic de grossesse prolonge
, alors que la grossesse est simplement dcale du fait
d'une ovulation tardive .
ne pas ignorer une vraie grossesse prolonge avec ses
risques vitaux pour le foetus .

Pour toute grossesse, il est indispensable de calculer avec exactitude le


terme ds le 1er examen prnatal par l'examen clinique et l'chographie
faite avant 12 SA .

Le terme dpass vrai ( suprieur 42 SA ) est valu


10 % des grossesses .
La frquence est variable selon le mode de dtermination du
terme :
si le terme est calcul d 'aprs la date de dernires
rgles , on trouve 7,5% de terme suprieur 42 SA ,
si le terme est calcul par une chographie avant 20
semaines ce chiffre tombe 2,5 % et 1,1 % en cas
de concordance entre la DDR et une chographie de 12
SA .

La cause exacte du prolongement de la gestation n 'est pas


connue .
Certains facteurs favorisants :
l'anencphalie ( en l 'absence de l'hydramnios ) est une
cause classique ,
le facteur de primiparit ,
la macrosomie foetale ( poids de naissance
suprieur 4000 gr. ) ,
les mauvaises conditions locales terme ,surtout chez
les primipares .
Antcdents de dpassement du terme .

Le placenta garde son aspect normal dans 25 % des dpassement


du terme .
Dans les autres cas , il prend un aspect post mature :
l 'examen macroscopique :
des ncroses ischmiques en foyer ou massives
des dpts calciques et fibrineux .
l 'examen microscopique :
des lsions de " snescence " ,
des lsions d 'ischmie .
Ces altrations aboutissent une diminution de la valeur
fonctionnelle du placenta .

La diminution du volume , amorce ds 28 semaines , se


majore par une diminution du fonctionnement placentaire et
devient un vritable oligamnios en cas de SFC .
Les flocons de vernix en suspension diminuent de taille et
disparaissent .
La coloration en vert , par mission du mconium foetal est
un risque d 'hypoxie intestinale ( SFC ou SFA ) .

Hypoxie progressive et diminution des nutriments


conduisant la souffrance foetale chronique et la mise en
place des "circuits d'pargne " ( vaso - constriction des
territoires cutan , rnal et intestinal ) .
Dshydratation foetale responsable d 'un aspect fripp de
peau avec desquamation en plaques .
Diminution de la diurse foetale d 'o oligoamnios .

Diminution des facults d'adaptation l'hypoxie pendant


l'accouchement entrant une souffrance foetale aige .
le plus souvent , mme 42 SA , il n'y a pas de troubles
foetaux et l'enfant est normal .
on peut voir apparatre des complications , d'autant plus
frquentes que le terme est plus dpass .
Macrosomie : les enfants de plus de 4000 gr. aprs 42 SA
.

diminution de poids par dshydratation et amaigrissement .


aspect cutan caratristique avec
peau :
sche,
gristre ,
frippe .
desquamation de la peau au niveau des paumes des
mains et des plantes des pieds .
allongement des phanres ( ongles et cheveux )

tendance l'hypoglycmie ncessitant une surveillance


nonatale .
survenant habituellement au del de 42 SA et aussi plus
tt en cas de grossesse pathologique ( toxmie , RCIU ) .
Classification de Clifford :
- Degr I
: modifications cutanes ( peau frippe ,desquamante )
index pondrale faible .
- Degr II

: degr I + imprgnation mconiale de la peau et des


membranes .

- Degr III

: degr II + coloration jauntre de la peau et des


annexes foetales .

La maturit foetale dpend de divers facteurs .


A terme gal,il existe une avance de maturit :
des noirs par rapport aux blancs ,
des filles par rapport aux garons ,
des jumeaux ou tripls par rapport aux
singletons ,
des enfants des mres diabtiques .

L'accouchement des post mature est caractris par :


Elevation des taux de csariennes :
de dfaut de progression .
de la souffrance foetales .
Doublement de risque de souffrance foetale
La souffrance foetale aige se traduit par :
des anomalies de RCF ,
une mission de mconium ,
une augmentation non significative des coefficients
d 'Apgar < 7 1 mn. ,
une acidose foetale avec pH < 7,15 de la veine ,
un syndrome d 'aspiration mconial ( 1% des cas )

Risque de dystocie dynamique


hypotonie utrine aprs le terme .
Risque de la macrosomie
Les risques obsttricaux d 'un excs de volume foetale
sont :
allongement du travail ,
dystocies des paules ,
fractures de clavicule ,
paralysie du plexus brachial ,
lsions maternelles diverses .

Le risque associ au dpassement du terme concerne


essentiellement les dcs en cours de travail et durant la
priode nonatale .
Le dbut du travail dtermine la priode plus haut
risque .
En prsence d'un RCIU ou d'une pathologie maternellel
associs , elle est 4 7 fois suprieure .

La morbidit prinatale est lie aux consquences :


de l'insuffisance palcentaire ,
de la macrosomie ,
de la souffrance foetale aige ,
de l'aspiration de mconium ,
des traumatismes obsttricaux ,
de l'hypoglycmie ,
de l'hypothermie .

plus ou
pour la

moins 7 jours pour la date des dernires rgles ou


biomtrie foetale entre 12 et 20 SA .

plus ou moins 10 jours pour la biomtrie foetale au del


de 20 SA ou la DDR en cas de :
cycles longs et / ou rgulires ,
arrt rcent des contraceptifs ,
grossesse rcente ,
prise de traitement entrainant une amnorrhe
saignement en dbut de grossesse .

1.

Clinique
Interrogatoire prcis de la mre : diminution de la
perception des mouvements foetaux ( signe prcoce de
souffrance foetale ) ,
Diminution de la hauteur utrine 2 examens rapprochs
peut voquer un oligoamnios .
Evaluation des conditions locales et le score de Bishop :
lement important de la dcision obsttricale .

Amnioscopie :
prsence des flocons de vernix en suspension ,
disparition des flocons de vernix ,
coloration verdtre du liquide amniotique .

2.- Radiograhie foetale


n'est plus pratique .
prsence des points de Todt ( tibial suprieur ) et des
points de Bclard ( fmoral infrieur) partir de
38 SA .
prsence du point humoral 41 SA .

3. Echographie obsttricale
Elle est capitale dans le diagnostic du post mature .
tude du liquide amniotique :
prsence du vernix .
oligoamnios .
un grade placentaire III de grannum .
la biomtrie foetale : macrosomie , valuation du poids de
naissance .

4. Rythme cardiaque foetal


Les anomalies constates sont :
diminution des oscillations au dessous de 5 battements/
min. sur plus de 50 % des tracs .
ralentissements rpts ( prcoces , tardifs
ou variables ) .
tendance la tachycardie foetale ( acidose ) .

SURVEILLANCE
Les risques de mortalit et morbidit prinatales sont
augments 42 SA par rapport 40 SA , mais restent
tolrables .
Surveillance trs attentive de la vitalit foetale ds que la
grossesse atteint la 42 SA et provoquer l 'accouchement
, ds que les signes de souffrance foetale apparaissent .
Moyens de surveillance : chographie , doppler ombilicale ,
ERCF .

Un examen toutes les 48 heures partir de 41 SA .


Commencer la surveillance 41 SA au lieu de 42 SA .
Souvent le travail se dclenche spontanment.
La femme devra tre surveille troitement ds le tout
dbut du travail en raison des risques levs de souffrance
foetale .

En cas de suspicion de dpassement du terme , il est important


de recalculer le terme prcis partir de :
l'histoire menstruelle ,
dernire menstruation ,
date de conception ,
premiers mouvements de l'enfant ,
apparition de douleurs de descente de la prsentation ,
premier test srologique de grossesse positif ,
chographie prcoce ,

Indication dinterrompre la grossesse :


Lorsque l'amnioscopie montre un liquide teint ou s'il
existe un oligoamnios .
Lorsqu 'il y a des antcdents obsttricaux d'enfants
morts par grossesse prolonge , ou chez la primipare .
Aprs 10 jours de dpassement sous rserve de
l'exactitude du diagnostic .

Dclenchement du travail
Lorsque les conditions locales sont favorables .
Au cours du travail , recherche attentive des signes de
souffrance foetale par une surveillance instrumentale
permanente et au besoin par des micro - analyses du sang
foetal .
S'il y a de souffrance foetale , l'accouchement foetal doit
tre termin soit par forceps , soit par csarienne , selon
les conditions obsttricales .

Csarienne est indique :


d 'emble chez la multipare ge ou lorsque les conditions
obsttricales sont dfavorables ( myome , angustie
pelvienne , csarienne antrieure , sige chez la primipare,
syndrome vasculo - rnale , strilit antrieur etc ... )
si les signes de souffrance foetale apparaissent ou
s'aggravent ,
lorsque le dclenchement de travail choue ./

Le terme dpass vrai est rare si l'on calcule le terme ds


le dbut de la grossesse.
Vrification systmatique du terme daprs la DDR et
chographie prcoce .
Une surveillance renforce partir de 41 SA permet
d'viter les accidents ftaux sans majorer le risque
maternel.
Elle repose sur la surveillance du RCF couple
l'chographie .

RYTHME CARDIAQUE NORMAL

RALENTISSEMENTS PRECOCES

RALENTISSEMENTS TARDIFS

RALENTISSEMENTS VARIABLES

ralentissement tardif

ralentissement prcoce

Ralentissement variable typique


modr

Score de Bishop
0

Dilatation

ferm

1-2 cm

3-4 cm

5 cm

Effacement

0-30 %

40-60 %

60-70 %

80 %

Consistance

ferme

moyenne

molle

Position

postrieure

centrale

antrieure

Prsentation

mobile

amorce

fixe

engage

Grannum grade 0

Grannum grade I

Grannum grade 2

Grannum grade 3