PR CHAARA

 Savoir faire un diagnostic précoce de

grossesse gémellaire pour préciser la
chorionicité.et adapter une surveillance
adéquate.

 Reconnaitre les complications spécifiques et

non spécifiques de la grossesse gémellaire.

 Maitriser l accouchement.
 Introduction –définition.
 Analyses fondamentales.
 Facteurs favorisants.
 Diagnostic positif.
 Complications de la grossesse gémellaire.
 Diagnostics différentiels.
 Surveillance des GG.
 Accouchement de la grossesse gémellaire.
 Pronostic fœtal.
 Conclusion.
 La Grossesse gémellaire se définit par
développement simultané de deux
embryons dans la filière génitale,
 Fréquence variable 1%  5% (Afrique
occidentale)
 Fréquence en augmentation à cause du
traitement de l’infertilité (stimulation
ovulation+++, FIV+++)
 Grossesse a haut risque.
 Mortalité et morbidité périnatales
importante :
Mortalité 6à7 fois plus élevée
Morbidité gravidique accrue.
 Accouchement a haut risque maternel
et fœtal .
 Il y a deux mécanismes: QE

G.G. Dizygotes ou faux jumeaux

G.G. Monozygotes ou vrais jumeaux

 Trois types de placentation:

Bichoriale biamniotique(dizygotique ou
monozygotique).

Monochoriale biamniotique(toujours
monozygotique).

Monchoriale monoamniotique(toujours
monozygotique).
A- G.G. Biovulaire = Bizygotique = 2/3

› Prédisposition familiale.

› Le plus souvent provoquée,

› Fréquence importante.

› Age avancé, multiparité.

› Deux ovules différents fécondés par
deux spermatozoïdes différents.

2 œufs
›Deux œufssans
:
ressemblancephysiologique,
Sans ressemblance physiologique
caractères génétiques différents.
Caractères génétiques différents

› Placentation toujours Bichochriale Bi

amniotique.
 B- Mono-ovulaire –Monozygotique = 1/3

 Facteur racial et familial,

 Ovule unique fécondé par un seul
Spermatozoïde

Même sexe.
Même groupe sanguin
Même caractère génétique.
Œuf unique se divisant secondairement

 Selon stade de la division de l’œuf :

 Plusieurs types de grossesses mono-
ovulaire
Bi Choriale-
BiAmniotique

Mono choriale-
Bi amniotique

Mono Choriale-
MonoAmniotique

Conjoints
Bi choriale Mono choriale Mono choriale
bi amniotique bi amniotique Mono amniotique
 Mortalité et Morbidité directement
Corrélée avec la Chorionicité

Anastomoses Vasculaires
Placentaires / Grossesses
Monochoriales
 Race : Fréquente en Afrique.
 Hérédité :G.G. monochoriale.
 Mariage consanguin : risque x 4.
 Age parité : G.G. bizygotique.
 Contraception hormonale : quand arrêt
risque x 5.
 Inducteurs ovulation +++ Facteur plus
important.
 A- Dc clinique

Dc anténatal de G.G. échappe à

l’examen clinique 10 à 40%
 Au cours 1ère trimestre : éléments de
présomption

 Antécédents familiaux G.G.

 Signes sympathiques exagérés
 Utérus trop volumineux /AG
 En fin de grossesse

 HU > 40 cm
 Hydramnios
 4 pôles foetaux, 02 foyers cardiaques
distincts
 Odémes sus pubien - OMI
Echographie ++ clef diagnostic

PERIODE
Période idéaleIDEALE SE SITUE
réalisation ENTRE
se situe entre
11et 14 SA 11 ET 14 SA

 Suffisamment tôt pour surveillance

efficace
 Suffisamment tard pour éliminer la
lyse ou évanescence d’un embryon
++
 Echo. 1ère trimestre
Grossesse bichoriale biamniotique:

Avant 8SA : 2sacs ovulaires distincts; 2vv; puis un

embryon dans chaque sac

Apres 8SA: accolement des sacs et trophoblates

= masse unique signe de

lambda pathognomonique entre 8et 14 SA

Amnios
Grossesse bichoriale
Chorion
 Grossesse monochoriale:
1seul œuf:masse trophoblastique
unique avec 2 v.v puis 2 embryons.
Biamniotique:
Membrane interovulaire fine.
Raccordement anguleux,sans signe du
lambda.
Monoamniotique:
Absence de cloison:diagnostic d
élimination
Attention :ne pas définir l animocité
avant 9 SA.
 Echo. 2ème et 3ème trimestre

 Étude précise la vitalité des deux fœtus

 Étude précise la morphologie à 22 SA
avec recherche des malformations.
 Biométrie, hydamnios
 Insertion basse du placenta.
 Insertion velamenteuse des cordons.

.
2) Radio contenu-utérin

 Réalisé à terme  Dc G.G.

 Difficile parfois à Ech
A- Complications non spécifiques

1- Maternelles
-syndrome vasculo-rénal
-Anémie
- Pathologie infectieuse : infection
urinaire.
- Hémorragie délivrance
-Césarienne+++
2- Ovulaires

 Prématurité – 50% mortalité.

 P.P.
 Iso-immunisation Rh.
 Hydramnios.
 Procidence cordon
Malformations fœtales :5./.

 Pb pratique,
 éthique,
 psychologique
 MFIU:
Étiologies : Complications:
.Monoamniotique:
accidents funiculaires.+++ -lésions vasculaires de
type hypoxie-
.Monochoriale biamnio ischémie: collapsus pé
tique: mortem pour le
Sd transfuseur transfusé.+++ survivant.
(L’intéret de l’IRM)
.Bichoriale:Sd vasculo-rénaux.
 Fréquent
› 21 à 70% des grossesses gémellaires
 Clinique
› Métrorragies du 1er trimestre
› Asymptomatique
 Echo
 1 sac avec embryon normal
› 1 sac +/- aplati
+/- embryon sans activité cardiaque
 Pronostic bon pour l’œuf restant pour BiBi
› Au 1er trimestre : disparition complète
› Au-delà : fœtus papyraceus
 Deuxième grande complication
 Pathologie malformative genetique ou
non
 Insuffisance placentaire
 Anomalies d insertion cordonale
 Rciu constitutionnel
 Complications majeures spécifiques

 Syndrome transfuseur transfusé

STT ou TOPS
 RCIU sélectif
 TAPS
 Autres
• Jumeaux conjoints

• Séquence TRAP (acardiaque)

• Fœtus parasite
 Siamois:

• 1% des jumeaux monozygotes.

• Classé actuellement en huit grands
types selon le point d’union:
-ventral.
- latéral.
- dorsal.
 Après 14ème j : monstre double: 1/100000
 Craniopages: crane.
 Céphalopages : cerveau.
 Thoracopages : thorax.
 Omphalopages : abdomen.
 Rachipages : rachis.
 Pygopages : fesse.
 Ischiopages : hanche.
 Parapages : union latérale de la moitié
inferieure du tronc
Thoracopage

Diprosope

Thoraco-
omphalopage
 Épidémiologie: 1% grossesses
Monochoriale mono amniotique
ou bi amniotique.

 Fœtus dépourvu de cœur .

 Évaluation du jumeau “pompe”:

biométries, cœur, anémie, LA
 Evolution imprévisible
• Grossesse monochoriale biamniotique.
• Complique 10 à 15% DES MC
• Fréquence des STT:3à4/10000=.(France).
• Déséquilibre des anastomoses artério
veineuses entre les 2 territoires placentaires.
 A. UNIDIRECTIONNELLES : Artério - Veineuses
( 70% ) PROFONDES (rôle pathogène??).

 A. BIDIRECTIONNELLES : Surtout AA ( 75% )

VV + rares ( 20% ) → Sens de circulation
quelconque ( Gradients pressions )
 Superficielles(role protecteur??).

 S.T.T.:Nombre et Le diamètre et la répartition

des anastomoses
.
Le diagnostic échographique repose sur certains
critères considérés comme obligatoires :

 grossesse monochoriale biamniotique ;

 jumeaux de même sexe ;
 présence d'une masse placentaire unique ;
 différence de volumes vésicaux traduisant
l'asymétrie des diurèses foetales ;
 discordance entre les volumes de liquide
amniotique
Trois critères majeurs necessaires et
suffisants:
 GG monochoriale(biamniotique ou
monoamnitique
 Discordance du LA
 Grande citerne > 8 cm <20 SA
>10 cm >20 SA
ET < 2cm
 Discordance des vessies
D'autres ne viennent que conforter le diagnostic et
sont facultatifs :
 - discordance de croissance biométrique ;
 - possible différence d'échogénicité placentaire

 - diamètres funiculaires différents avec, parfois,

anomalie de nombre des vaisseaux ou insertion
vélamenteuse ;
- existence éventuelle de signes d'insuffisance
cardiaque chez le foetus receveur précédés
d'une
hypertrophie myocardique.
 -Déséquilibre entre les volumes amniotique
des 2 cavités: signal d’alerte.
. -discordance de taille des 2 vessies
-anomalies hémodynamiques chez le
donneur et le receveur.

Syndrome transfuseur transfuse

 URGENCE ++++ .

 GRANDS AXES ACTUELS :

LA PHOTOCOAGULATION LASER DES

ANASTOMOSES +++++
-LES AMNIODRAINAGES.

-L’ INTERRUPTION -SELECTIVE DE GROSSESSE ?

-L’ EXTRACTION FOETALE ?

 PC: d’autant plus grave que le terme est précoce.

 TAPS ( twin anemie polycetemie séquences

 Entité distincte du STT

 3 à 5 % DES GG MC
 10 à 20% APRES LAZER POUR STT
 Flux net transfusionnel d un jumeau survient
brusquement :thrombose vx.
 1er trimestre :
› Grossesse molaire,
› Utérus myomateux + grossesse
› Kyste ovaire + grossesse
 2ème trimestre :
› Macrosomie,
› hydramnios
› K.O. ou fibrome + grossesse
 GG MONOCHORIALES:
-Echo 2 fois par mois a partir de 16 SA avec
biométrie, vessies ,LA, doppler ombilical
cérébral jusqu’à extraction.
-Consultation mensuelle
-Avancée et plus rapprochée si
complications

 GG BICHORIALE:
- Consultation et Echo mensuelle ;biometrie;
courbe de croissance ;doppler ombilical.
 GG bichoriale biamniotique:
A partir de 38 SA sans dépasser 40SA

 GG monochoriale biamniotique
A partir du 36SA sans dépasser 38+6j

 GG monochoriale monoamniotique
A partir de 32 sans dépasser 36SA
Accouchement à haut risque mat-foet

 Présentations dystociques surtout 2em

jumeaux.
 Dystocies dynamiques .
 Procidence cordon.
 Hypotrophie.
 Prématurité.
 Césarienne prophylactique :  30 – 40%
Indication :
- dystocie osseuse,
- P.Proevia.
- Utérus cicatriciel.
- Présentation transverse J1.
- Autres :
- J1 siège.
- Prématurité 32 SA.
- Pathologie maternelle;
 Monitorage obstétricale systématique,

 Le travail doit se dérouler spontanément

: pas d’intervention avant la dilatation
complète,

 Accouchement 1er J est identique à

celui d’une grossesse unique
Extraction instrumentale nécessaire +++
 Mauvaise accommodation F.P.
 Accouchement 2ème J est difficile

› Nécessite intervention obstétricien

Le plus tôt possible
› Pronostic dépend essentiellement
intervalle entre accouchement J1 et
J2
› Plus intervalle est court +Pc meilleur
J2
› Retard  rétraction col  césarienne

› Intervalle <15 mn Bon Pc

>30 mn moins bon Pc
>60 mn Très mauvais pronostic

› Si J2 céphalique  mise en place de

perfusion de synto expulsion spontanée le
plus souvent
› Si J2 siège  Gde extraction siège
› Si J2 transverse  VMI suivie GES
 Délivrance : très hémorragique

 Utérotoniques
 Surveillance prolongée en salle de
travail,
 Risque d’atonie utérine
 X- PRONOSTIC FOETAL

 J2 est le plus exposé à la mortalité :

• Présentation dystocique plus
fréquente
• Procidence du cordon
• Poids plus bas
• Hypoxie fréquente
• Risque de la maladie: MMH
• Manipulation plus fréquente
• Fœtus malformé , macéré le plus
souvent en 2ème position
 G.G. est une grossesse à haut risque.

 Complications maternelles ,fœtales et

néonatales.

 DC PRECOCE D LA CHORIONICITE +++

 Surveillance rigoureuse clinique et

échographique.

 Recours à la césarienne est de plus en plus

augmenté.