CAT DEVANT UN ACCOUCHEMNT GEMELLAIRE

INTRODUCTION

La gémellité est une anomalie rare de l’espèce humaine. Les risques et complications liés à la
gémellité sont proportionnels à la précocité du diagnostic et de la bonne maitrise des principes
généraux de la grossesse et de l’accouchement gémellaire.

I-GENERALITES

1-Définition

La grossesse gémellaire est le développement simultané de deux fœtus dans la cavité utérine.
L’accouchement gémellaire est l’ensemble des phénomènes qui ont pour conséquence la sortie de 2
fœtus successivement et de leurs annexes hors des voies génitales de la femme lorsque la grossesse
atteint le terme théorique de 28 SA révolues.

2-Intérêts

 GG est la plus fréquente des grossesses multiples

 Incidence en augmentation avec l’avènement de la fécondation in vitro
 GG est une grossesse à risque de prématurité, d’hydramnios, de toxémie, d’anémie, de RCIU,
de placenta bas inséré, de malformations et de morbimortalité.
 Accouchement gémellaire est un accouchement à haut risque de complications maternelles,
fœtales et néonatales.

II-DIAGNOSTIC TRAVAIL D’ACCOUCHEMENT GEMELLAIRE

1- Clinique

 Circonstances de découverte
 Parturiente reçue ou référée pour HU excessive

 Interrogatoire
 Renseignements généraux : nom, prénom, âge, profession
 Antécédents familiaux :
 Antécédents personnels
 Médicaux : HTA, diabète, notion de luxation de la hanche, poliomyélite,
ostéomalacie…
 Chirurgicaux : lésions du rachis
 Gynéco-obstétrique

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 Gestité, parité
Déroulement des grossesses antérieures
Histoire de la grossesse actuelle (DDR, notion de GG, Infections, pathologies …..)
 Signes fonctionnels
 DLP
 Perte de bouchon muqueux, perte de liquide
 métrorragies

 Signes généraux
 Prise TA, pouls, température, taille
 Coloration des muqueuses, OMI

 Signes physiques
 Examen des seins
 Abdomen : vergetures, parfois œdème sus-pubien, ombilic déplissé
 Utérus :
 Inspection et palpation objective des CU
 HU : plus grande que l’âge de la grossesse
 Recherchera pôles fœtaux
 BDC fœtaux recherchés aux 2 foyers.
 Vulve : lésions herpès, condylome….
 Examen au spéculum : état col et parois vaginales
 TV apprécie :
 Col : effacement, degré d’ouverture
 Segment inférieur
 Membranes, présentation, Bassin
 doigtier
 Examen des mollets et des autres appareils

2- Examens complémentaires

 Echographie obstétricale : précise la présentation du J1 et J2, situation placentaire, quantité

de LA

 Sucres et albumine dans les urines

 Radiographie du contenu utérin : présentation

 NFS + Plaquette

 Vérification du BPN : GS-Rh, sérologies…

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III- CONDUITE DE L’ACCOUCHEEMENT

1-Matériel

 Abord veineux
 Produits sanguins
 2 boîtes d’accouchement
 Boîte d’épisiotomie et d’épisiorraphie
 Boîte de forceps
 Gants latex stériles
 Gants de révision utérine
 Ocytociques : SYNTOCINON*
 Antispasmodiques
 Misoprostol

2-Conditions d’acceptabilité de la voie basse

 Bassin cliniquement normal

 Présentation eutocique
 Utérus sain
 Absence de pathologies fœtales et maternelles associées

3-Déroulement de l’accouchement par voie basse

3-1 Accouchement de J1

Il se fait sans particularités si la présentation est céphalique, aboutissant à un accouchement normal

comme dans l’accouchement d’un fœtus unique.

Pourtant, malgré la petitesse de l’enfant, le forceps peut être indiqué pour défaut de rotation ou
arrêt de la progression du fœtus.

Après la naissance du J1, une pince hémostatique doit être laissée sur le CO sectionné à cause de la
possibilité d’anastomose entre les 2 circulations.

3-2 Temps de repos

Rémission clinique des CU qui dure 15 à 30mn (ce temps doit être respecté)

Contrôle attentif du J2 pour détecter une SFA ou une présentation anormale nécessitant une
intervention immédiate.

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3-3 Accouchement du J2

Après accouchement du J1, o étudie la position du J2

 Si position céphalique ou longitudinale

 Attendre la reprise des CU
 RAM
 Engagement et descente souvent facile surtout si fœtus en présentation du sommet,
dégagement se faisant en OP, OS ou oblique
 Si position transversale ou oblique
 Tenter de verticaliser par VME ou si échec
 VMI suivie d’une grande extraction de siège dont les conditions à remplir sont :
 DC, utérus souple, rupture extemporanée des membranes, fœtus petit
 Nécessité d’un obstétricien expérimenté
 Si SFA, procidence du cordon  OC

3-4- Délivrance

Se produit après l’expulsion des 2 fœtus même si les placentas sont séparés

La délivrance dans l’accouchement gémellaire est particulièrement sanglante voire hémorragique car
la masse placentaire est importante, le champ de décollement vaste, la contractilité et la rétractilité
sont moins bonnes sur cet utérus distendu.

Plusieurs moyens sont utilisés pour lutter contre l’HDD par inertie utérine lorsque l’utérus est vide
(Méthylegométrine en IM ou IV, Ocytocine en IM ou IV, Misoprostol 5cp en IR, Massage utérin) ou
par rétention cotylédonaire (RU systématique).

Examen macroscopique du placenta avec notification dans le dossier.

4- Indications de césarienne

 OC systématique
 Double présentation transversale
 J1 en présentation transversale
 J1 en siège : discuté (risque d’accrochage si J2 en céphalique)
 Double siège : discuté
 Procidence du cordon
 Toxémie gravidique ( PE sévère)
 Utérus cicatriciel

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  Placenta prævia
 Primipare âgée
 Prématurité sévère
 Rétention du second jumeau avec rétraction cervicale
 Hémorragie de fin de grossesse

 OC secondaire
 SFA
 Dystocie dynamique

IV- SURVEILANCE

 Accouchement par voie basse

 Travail d’accouchement : partographe
 Suites de couches : sera celle de toute accouchée (surveillance du post-partum
immédiat) : pouls, TA, saignement, globe utérin de sécurité ceci

 toutes les 15 mn pendant les 2 premières heures

 toutes les 30 mn pendant la 3ième heure

 toutes les heures les 3 dernières heures

 Césarienne : sera celle de toute opérée

V-EVOLUTION-PRONOSTIC

1-Evolution

 Bien PEC elle est favorable

 Dans le cas contraires et parfois malgré une bonne Pec des complications peuvent survenir
 Enroulement des CO dans les grossesses mono amniotiques =>mortalité fœtale +++
 Accrochage des pôles : exceptionnel. J1 en siège et J2 en céphalique. Il se produit lors de
l’accouchement de la tête dernière de J1,J2 en céphalique aboutissant à la mort de 2
fœtus, avec risque de rupture utérine
 Hémorragie de la délivrance

2- Pronostic

Bon pour la mère et les deux fœtus, cependant des complications sont possibles pouvant l’aggravé.
Le pronostic du second jumeau est en général plus sombre que celui du premier

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CONCLUSION

L’accouchement gémellaire est un accouchement à risque élevé, nécessitant une PEC rigoureuse
grâce à un diagnostic précoce, un suivi régulier et un accouchement dans les structures spécialisées.

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