Promotion El-Assil (2020-2021) Gynécologie (P3) Par AFAF OULD KHESAL

L’HÉMORRAGIE DU POST-PARTUM (HPP)

Postpartum Hemorrhage (PPH) - ‫نزيف ما بعد الوالدة‬
I- DÉFINITION :
🌼 Hémorragie de la délivrance* (HDD) = hémorragie du post-partum1 (HPP) Immédiat 2: est une urgence thérapeutique en
obstétrique qui se définit par une hémorragie utérine (lit d’insertion du placenta pour les auteurs classiques) dépassant
500cc (spoliation) survenant dans les premières 24 heures (souvent dans les 2H) qui suivent l’accouchement (par les voies
naturelles ou par césarienne).
NOTE : au-delà de 1000 cc de pertes sanguines, l’HPP est qualifiée de grave (le pronostic vital maternel est engagé).
🌼 La délivrance : correspond à la 3ème et dernière phase du travail. Elle est caractérisée par le décollement et l’expulsion
du placenta, du cordon et de membranes suite à la reprise des contractions utérines qui ont lieu quelques minutes après
l’expulsion du nouveau-né.
🌼 Le délivre : Placenta + 2 membranes (amnios et chorion) = 1/6ème du poids de fœtus.

II- RAPPELS :
🌼 L’utérus : est constitué de muscles lisses sous dépendance du SNA.
↪ Le fundus est le lieu de naissance des contractions utérines involontaires, intermittentes, douloureuses et progressives.
↪ Le contenant de l’utérus gravidique = fundus + segment inférieur + col utérin.
↪ Le contenu = fœtus + annexes fœtales (placenta et ses membranes - cordon ombilical - liquide amniotique).
🌼 L’accouchement : est l’ensemble de phénomènes dynamiques et mécaniques aboutissant à :
 L’Effacement et la dilatation du col utérin : les contractures du fundus se transmettent vers le col, aboutissant :
🞂 Chez la nullipare : à un raccourcissement du col puis son effacement ensuite commence la dilatation.
🞂 Chez la multipare : l’effacement et la dilatation se font au même temps.
NOTE 1 : La dilatation complète = 10cm 🠂 rien ne gêne l’ouverture des doigts.
NOTE 2 : Quand la dilatation complète est atteinte, on autorise le poussé.
 L’Expulsion du mobile fœtal hors de l’utérus :
🞂 La 1ère force : les contractions utérines (CU).
Engagement 🠆 Descente et rotation 🠆 Dégagement
🞂 La 2ème force : l’effort de poussée maternel.
 La délivrance : l’accouchement se termine par l’expulsion du placenta : on attend de 20 à 30 min en salle de travail :
🞂 La 1ère étape : le décollement du placenta.
🞂 La 2ème étape : la migration (quitter les lieux selon 2 forces : CU et la gravité).
🞂 La 3ème étape : l’hémostase (au niveau du lit d’insertion du placenta).

III- INTÉRÊT DE LA QUESTION – PROFILE ÉPIDÉMIOLOGIE :

🌼 Mortalité :
↪ Dans le monde : l’HPP demeure la 1ère cause de décès ou mortalité maternelle. Elle TUE une mère toutes les 4 minutes !
↪ En Algérie : au moins 16% / le dernier chiffre de mortalité maternelle = 48,5 pour 100000 naissances vivantes.
↪ En France : le décès maternel est évitable dans 80%.
🌼 Morbidité : l’HPP demeure la principale cause de morbidité maternelle en exposant l’accouchée :
↪ Aux complications de la transfusion sanguine.
↪ À l’infertilité définitive (hystérectomie d’hémostase).
↪ À l’insuffisance antéhypophysaire (Syndrome de SHEEHAN).
🌼 Incidence :
↪ 5% à 10% des accouchements selon la rigueur et la précision
de l’évaluation des pertes sanguines après l’expulsion de l’enfant
(sachet collecteur sous le siège de la patiente).
↪ 2% des accouchements (HPP grave ou sévère).

1
Post-partum : entre accouchement et réapparition des règle (6 à 8 semaines après).
2
L’hémorragie du post-partum immédiat (HPPi) : est une complication redoutable, imprévisible et sournoise de l’accouchement c'est-
à-dire qu’elle peut se déclarer souvent dans les 02 heures suivant l’accouchement alors qu’aucun facteur de risque évident n’a été
détecté pendant le suivi de grossesse ou pendant le travail.

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III- FACTEURS DE RISQUE (FDR) :
1- ATCD d’hémorragie de la délivrance.
2- ATCD d’anomalie de la coagulation : maladie de WILLEBRAND – PTI – thrombopénie gestationnelle…
3- La multiparité : accouchement d’au moins 05 enfants.
4- La surdistension utérine : macrosomie (gros enfant) – grossesse multiple – Hydramnios1
5- La prééclampsie (HTA gravidique + protéinurie massive) avec ses complications, SURTOUT :
↪ L’Hématome Rétro Placentaire (HRP) ;
↪ Le HELLP syndrome (Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low count Platelets) = hémolyse + cytolyse + thrombopénie ;
↪ La CIVD (HPP par troubles de la coagulation).
6- Un travail long laborieux (épuisement utérin).
7- Un travail trop rapide (usage médicamenteux fréquent : ocytocine, prostaglandine).
8- Un travail en climat fébrile (hyperthermie dans un contexte de RPM2 avec risque d’infection chorioamniotique).
9- Les fibromes utérins (anomalie dynamique = anomalie de la contraction utérine et de la rétraction utérine fréquentes).
10- L’existence d’une anémie le jour de l’accouchement constitue un facteur sérieux d’aggravation.
11- Les causes médicamenteuses : Abus d’ocytociques – Tocolyse3 récente – Certaines drogues anesthésiques (halogénés) –
Sans oublier que la prise d’antidépresseurs (psychotropes) pendant la grossesse augmenterait le risque d’HPP.

V- ÉTIOLOGIES :
 L’inertie ou l’atonie utérine :
🌼 C’est la cause la plus fréquente d’hémorragie de la délivrance, ses FDR se confondent avec les FDR suscités de l’HPP.
🌼 L’utérus est mou, relâché et il saigne.
🌼 La contraction utérine = 0 / La rétraction utérine = 0 et donc l’hémostase utérine = 0.
 La rétention placentaire :
🌼 Occupe le 2ème rang en fréquence. Elle se définit par l’absence de délivrance spontanée normale (expulsion du placenta
ou délivre hors des voies génitales maternelles) au bout de 30 minutes après l’expulsion de l’enfant. Elle peut être :
↪ Totale : tout le placenta est retenu dans l’utérus.
↪ Partielle : par rétention d’un cotylédon aberrant (bout de placenta) ou une rétention de membranes placentaires.
CAT devant une 🠆 Une délivrance artificielle sous anesthésie pour le premier cas.
rétention placentaire 🠆 Une révision utérine sous anesthésie au bloc opératoire pour le second cas.
 L’Enchatonnement / L’incarcération placentaire :
🌼 Résultent d’une hypertonie (spasme) localisée qui va emprisonner le placenta décollé amorçant sa migration au niveau :
↪ D’une corne utérine : c’est l’enchatonnement.
↪ Du segment inférieur : c’est l’incarcération.

 Les hémorragies du T3 de la grossesse :

🌼 Placenta prævia : est une localisation anormale du placenta.
🌼 Hématome Rétro Placentaire : est un décollement prématuré d'un placenta normalement inséré dans l'utérus.
🌼 Rupture utérine : déchirure spontanée de l'utérus qui peut provoquer une expulsion du fœtus dans la cavité péritonéale.
 Le Placenta Accreta :
🌼 C’est placentation anormale, vicieuse définie par la pénétration des
villosités placentaires dans le myomètre par défaut d’interposition de la
caduque basilaire rendant le clivage placenta-utérus impossible (placenta
incrusté, cimenté dans le myomètre).
🌼 Selon le degré d’envahissement du myomètre, on parle de :
↪ Placenta accreta (1/3 envahi).
↪ Placenta increta (2/3 envahi).
↪ Placenta percreta ou destruens (3/3) : plus grave avec possibilité d’envahissement de la vessie voire du rectum.

1
Hydramnios (Poly-amnios = Poly-hydramnios) : est un excès de liquide de liquide amniotique. Il se définit par la mesure de l’index
amniotique. Un index supérieur à 25 cm établit le diagnostic (plus de 2,5 litres de liquide amniotique à terme selon Dr. Brahimi).
2
Rupture Prématuré des Membranes : est l’ouverture de la poche des eau (libération du liquide amniotique) avant le début du travail.
3
Un Tocolytique : est un médicament qui diminue les contractions utérines. Il induit une « Tocolyse ». Il est utilisé dans les menaces
d’accouchement prématurés. Ex : les B2 mimétiques (SALBUTAMOL) – les inhibiteurs calciques (LOXEN® ou NICARDIPINE®) - voire les
benzodiazépines (VALIUM® ou DIAZEPAM®).

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🌼 Les FDR de cette pathologie sont dominés par :

↪ Les cicatrices utérines (l’augmentation du taux de Césariennes fait augmenter l’incidence du placenta accreta).
↪ Un placenta prævia sur utérus uni ou multicicatriciel surtout, la peur bleue du placenta accreta est réveillée.
🌼 Les autres FDR sont représentés par :
↪ Une mauvaise qualité de la caduque basilaire (ex endomètre) du fait d’endométrites du post-abortum / post-partum.
↪ Des curetages abrasifs itératifs.
🌼 Le diagnostic peut être confirmé par une IRM en anténatal : c’est-à-dire avant l’accouchement car l’IRM placentaire est
un examen radiologique non irradiant, donc permis pendant la grossesse si l’indication est bien pesée.
🌼 Le traitement radical de cette pathologie se base sur le gold-standard qui est la CÉSARIENNE suivie de l’HYSTERECTOMIE
emportant le PLACENTA ACCRETA.
 L’inversion utérine :
🌼 C’est un accident rarissime mais gravissime (état de choc d’installation rapide) défini
par le retournement en doigt de gant de l’utérus qui est extériorisé à la vulve.
🌼 Elle est favorisée par l’inertie utérine surtout chez la grande multipare (épuisement
utérin) mais souvent un facteur iatrogène est impliqué telle une traction intempestive
sur le cordon ombilical ou des expressions utérines « sauvages ».
🌼 Le traitement consiste en une réduction de l’inversion utérine par réintroduction de
l’utérus dans l’enceinte pelvienne sous anesthésie, au bloc opératoire et en cas d’échec
ou de récidive, une Hystérectomie est envisagée.
 Les plaies (lacérations) de la filière pelvi-génitale :
🌼 Des véritables lésions ou plaies ou déchirures traumatiques de l’accouchement pouvant intéresser le périnée, la vulve
(clitoris), le vagin et le col utérin. Il convient également de citer le thrombus vaginal (hématome important).
 L’HPP par trouble de la coagulation (CIVID et fibrinolyse secondaire) : Évoquée devant :
↪ Un syndrome hémorragique (placenta prævia, hématome rétro placentaire) avec retard à la prise en charge.
↪ Une prééclampsie sévère compliquée de HELLP syndrome.
↪ Un contexte de mort fœtale in utero en rétention prolongée (plus de 04 semaines).
↪ Une embolie amniotique (plus rare) : passage de gouttelettes de liquide amniotique ou de Ȼ fœtales dans la circulation
maternelle au moment de la délivrance, c’est une complication souvent mortelle.
↪ Les septicémies.

VI- TRAITEMENT :
 LE TRT PRÉVENTIF :
🖐 Le respect de la physiologie de la délivrance (20-30min).
🖐 L’examen systématique du délivre, par exemple la suspicion d’un cotylédon aberrant imposera rapidement une révision
utérine qui nous épargnera une hémorragie plus tard.
🖐 Promouvoir la délivrance assistée ou dirigée qui consiste à :
- Injecter de l’Ocytocine par voie parentérale (05 UI = 1 ampoule de Syntocinon®) en IV directe très lente ; OU
- La mise en route d’une perfusion IV de 10 UI d’Ocytocine lors du dégagement de l’épaule antérieure.
🖐 Le sondage vésical : insister sur la vidange ou la vacuité vésicale, car la rétraction utérine est gênée par un globe vésical.
🖐 La meilleure prévention réside dans la surveillance1 clinique en salle de travail pendant au moins 2H de toute accouchée.
 LE TRT CURATIF / HPP = URGENCE THÉRAPEUTIQUE :
🞂 Accompli par une équipe multidisciplinaire comportant :
- Médecin accoucheur ; - Médecin anesthésiste ;
- Sage-femme ; - Infirmière.

🞂 Il s’articule sur 03 grands piliers :

- La réanimation première ;
- Le TRT médico-obstétrical ;
- Le TRT Chirurgical.

1
Cette surveillance est très simple, elle consiste à évaluer l’état général de l’accouchée, sa conscience et sa coloration cutanéo-
muqueuse ainsi que le monitorage de sa TA et sa FC, sans oublier de palper le globe utérin de sécurité qui doit rester ferme et sous-
ombilical. On surveille également le saignement extériorisé à la vulve qui doit rester minime et sans retentissement hémodynamique
(TA stable, pouls régulier et bien frappé).

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🌼 La réanimation première :
↪ Correction de l’état de choc hypovolémique par remplissage vasculaire par des macromolécules (Plasmagel) dans un 1er
temps en attendant de récupérer des culots globulaires et du plasma frais congelé voire des plaquettes pour transfusion ;
↪ L’accouchée est mise en condition : position de TRENDELENBURG1. Bien couvrir la patiente (lutte contre l’hypothermie) ;
↪ Oxygénothérapie au besoin : 3 L/minute ;
↪ Monitorage avec scope pour mesurer les constantes (TA, FC, SPO2...Oxymétrie) ;
↪ Prise d’une double voie veineuse périphérique solide, sans oublier le sondage urinaire (aperçu sur le degré d’IRF) ;
↪ Un bilan biologique est lancé en urgence comportant au moins : groupage ABO Rhésus (double détermination), RAI (test
de COOMBS indirect), NFS, bilan rénal (urée+ créatinine), bilan de coagulation (TP, TCA, Fibrinogène, D dimères…).
🌼 Le TRT médico-obstétrical :
↪ Le traitement médical : repose sur l’usage des UTEROTONIQUES = OCYTOCIQUES :
🠆 AMP à 5 UI utilisé en IVD très lente, en IM, en intra mural mais surtout en perfusion IV.
Ocytocique mineur =
Ocytocine ou Syntocinon® 🠆 Faire passer 10 voire 15 UI dans 500cc de SGI 5% en 30 minutes (renouveler en fonction
de l’évolution de l’hémorragie).
Les PG ont une action plus puissante au prix d’effets secondaires et surtout un respect de
leurs contre-indications. On distingue :
🠆 PGE1 = Misoprostol (Cytotec®) : Cp à 200 microgrammes pouvant être utilisé :
- Per-os à raison de 2cp/6 à 8 h ; - Voie sublinguale ; - Voie vaginale ;
Ocytocique majeur =
- voie intra rectale (la meilleur) à raison de 4 à 5 cp durant la phase aiguë de l’hémorragie.
Prostaglandines (PG)
🠆 PGE1 = Sulprostone (Naldor®) : La molécule miracle ! AMP à 500 gamma utilisé :
- Perfusion IV : 1 AMP diluée dans 250 à 300 cc de SSI 9%◦ avec un débit de 20 gouttes/mn
à faire passer en plus d’une heure. À renouvelée sans jamais dépasser 3 ampoules par 24h !
- En IVSE : 1 AMP dans 50cc de SSI en 5h avec un débit de 100 microgrammes/h.
↪ Le traitement obstétrical : se conçoit ainsi :
On réalise au bloc opératoire, sous anesthésie loco régionale :
Devant une HPP avec 🠆 Une délivrance artificielle suivie d’une révision utérine (obligatoire devant toute HPP) ;
délivrance non encore fait Suivie d’une révision sous valves vaginales avec suture rapide de toute plaie ou déchirure
(Ex : Rétention placentaire totale) qui saigne (périnée = épisiotomie qui a filé, déchirure vaginale ou cervicale…)
🠆 Un massage utérin qui permet de maintenir le globe utérin bien rétracté.
Devant une HPP avec 🠆 On commence par une révision utérine (obligatoire) suivie d’une révision sous valves ;
délivrance déja fait 🠆 Sans oublier le massage utérin…
NOTE : En cas d’échec au TRT médico-obstétrical bien conduit, on bascule dans traitement chirurgical la PEC du médecin
anesthésiste fera appel aux transfusions de culots érythrocytaires ou globulaires iso groupe iso rhésus et de plasma frais
congelé (PFC) surtout en cas de CIVD.
L’usage de l’Acide Tranexamique (Exacyl®) = Antifibrinolytique = AMP injectable de 0,5g/5ml ou 1g/10ml : est recommandé
précocement avec un bolus initial (1ère h) de 2g en intraveineuse à la seringue électrique (IVSE) puis 0.5/h pendant 5h.
Parfois, il fera appel au fibrinogène (Facteur I de la coagulation) la dose de 1,5g en IVL (lente) et en dernier recours avant
l’hystérectomie, il peut recourir au Novoseven® (Facteur VII activé) dont le cout est très élevé.
🌼 Le TRT chirurgical : est envisagé en cas d’échec à toutes les procédures médicales suscitées et comporte essentiellement :
✃ Des ligatures vasculaires étagées 2:
↪ Ligature au fil résorbable des artères utérines, parfois associée à la ligature des petites artères du ligament rond et du
ligament utéro-ovarien / Ligature bilatérale des artères hypogastriques (iliaques internes).
↪ La reperméabilisation du vaisseau ligaturé est observée au bout de 07 à 10 jours et l’utérus ne subira pas une ischémie
importante ou une nécrose.
✃ La Radio-Embolisation : des artères utérines ou du tronc antérieur des hypogastriques est une bonne option de
traitement conservateur de l’utérus mais exige d’abord un état hémodynamique stable chez l’accouchée mais surtout une
équipe de radiologie interventionnelle bien entrainée.
✃ L’Hystérectomie d’hémostase : reste encore et souvent dans notre pays la solution radicale de dernier recours pour
préserver la vie de la patiente avec ses 02 conséquences négatives : aménorrhée définitive + stérilité définitive.
✃ Autres : Tamponnement utérin par sonde ou ballonnet gonflable/dégonflable en intra-utérin (Ex : Sonde de BAKRI).

1
Position de Trendelenburg (Décubitus déclive) : en 1873, Trendelenburg décrit l’installation déclive du corps à 45° : « tête en bas et
hanches vers le haut » afin de faciliter l’exposition du site opératoire lors de chirurgie abdominale basse ou pelvienne.
2
Le but espéré : est la diminution de l’apport de sang au niveau de l’utérus (lit d’insertion du placenta) en vue d’une maitrise de l’HPP.

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